КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНА ЗНАЧУЩІСТЬ СЕРЕДНЬОМОЛЕКУЛЯРНИХ СПОЛУК ПРИ ПОДАГРІ

Синяченко О.В., Єрмолаєва М.В., Федоров Д.М., Пилипенко В.В.

Резюме. Актуальність. Основним чинником патогенезу подагри є порушення пуринового обміну, зокрема сечової кислоти та її метаболітів, азотистих основ і ферментів, які мають взаємозв’язок із багатьма середньомолекулярними сполуками гормональної, пептидної й ліпідної природи, клініко-патогенетична значущість яких при різних варіантах перебігу артриту та нефропатії не з’ясована. Мета дослідження. Вивчити роль молекул середньої маси (МСМ) різних фракцій, средньомолекулярних гормонів і пептидів при суглобовому та нирковому синдромах у хворих на подагру. Матеріал і методи. Під наглядом перебували 105 хворих на первинну подагру, серед яких було 92% чоловіків і 8% жінок віком від 26 до 76 років (в середньому — 51 рік), причому жінки були на 8 років старші. Середня тривалість захворювання становила 12 років. Першою ознакою подагри у 91% хворих був суглобовий криз, а в інших випадках — ниркова коліка. Співвідношення частоти інтермітуючої та хронічної форм артриту становило 2:1, латентний тип нефропатії мав місце у 66% спостережень, уролітіазний — у 34%, при цьому співвідношення I, II, III і IV стадії хронічної хвороби нирок було 4:2:1:1. У сироватці крові вивчали вміст МСМ амінопептидної фракції, пептидної, нуклеотидної, хроматофорної, усередненого та інтегрального середньомолекулярного індексу, а також інсуліну, кальцитоніну, остеокальцину, ендотеліну-1, передсердного натрій­уретичного пептиду і мозкового. Хворі були обстежені поза загостренням артриту. Висновки. МСМ різних фракцій, середньомолекулярні гормони й пептиди беруть участь у патогенетичних побудовах суглобового та ниркового синдромів при подагрі і мають прогностичну значущість.

Резюме. Актуальность. Основным фактором патогенеза подагры являются нарушения пуринового обмена, в частности мочевой кислоты и ее метаболитов, азотистых оснований и ферментов, имеющих взаимосвязь со многими среднемолекулярными соединениями гормональной, пептидной и липидной природы, клинико-патогенетическая значимость которых при разных вариантах течения артрита и нефропатии не выяснена. Цель исследования. Изучить роль молекул средней массы (МСМ) разных фракций, среднемолекулярных гормонов и пептидов при суставном и почечном синдромах у больных подагрой. Материал и методы. Под наблюдением находились 105 больных первичной подагрой, среди которых 92% мужчин и 8% женщин в возрасте от 26 до 76 лет (в среднем — 51 год), причем женщины были на 8 лет старше. Средняя продолжительность заболевания составила 12 лет. Первым признаком подагры у 91% больных был суставной криз, а в остальных случаях — почечная колика. Соотношение частоты интермиттирующей и хронической форм артрита составило 2:1, латентный тип нефропатии отмечали в 66% наблюдений, уролитиазный — в 34%, при этом соотношение I, II, III и IV стадии хронической болезни почек было 4:2:1:1. В сыворотке крови изучали содержание МСМ аминопептидной фракции, пептидной, нуклеотидной, хроматофорной, усредненной и интегрального среднемолекулярного индекса, а также инсулина, кальцитонина, остеокальцина, эндотелина-1, предсердного натрийуретического пептида и мозгового. Больные обследованы вне обострения артрита. Выводы. МСМ разных фракций, среднемолекулярные гормоны и пептиды участвуют в патогенетических построениях суставного и почечного синдромов при подагре и обладают прогностической значимостью.

УДК 616-002.78+616.72-008.9:547.857]-07-092

Актуальность проблемы

Подагра является системным воспалительным заболеванием, развивающимся вследствие отложения в суставах, почках и других органах солей мононатриевого урата у лиц с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и генетическими факторами (Gonzalez-Rozas M. et al., 2013; Martillo M.A. et al., 2014; Steiger S., Harper J.L., 2014). Подагра относится к наиболее частым ревматическим болезням и занимает лидирующие позиции среди артрита у мужчин (Bolzetta F. et al., 2013; Manara M. et al., 2013; Robinson P.C. et al., 2013; Roddy E., Choi H.K., 2014), причем распространенность ее повсеместно растет (Crittenden D.B., Pil­linger M.H., 2012; Manger B., 2012; Hayward R.A. et al., 2013), достигая сейчас в популяции ≥6% (Kuo C.F. et al., 2016).

Основным фактором патогенеза подагры являются нарушения пуринового обмена, в частности мочевой кислоты и ее метаболитов (Pascual E. et al., 2009; Bobulescu I.A., Moe O.W., 2012; Treviño-Becerra A., 2018), некоторых металлов, пуриновых оснований и ферментов (Mehta T.H., Goldfarb D.S., 2012; Kim M.J. et al., 2016), которые имеют взаимо­связи со многими среднемолекулярными соединениями гормональной и пептидной природы (Carneiro L. et al., 2016; Kim J.H. et al., 2017; Vanheule V. et al., 2017), клинико-патогенетическая значимость которых при разных вариантах течения артрита и нефропатии окончательно не выяснена.

Цель и задачи исследования — определить роль молекул средней массы (МСМ) разных фракций, среднемолекулярных гормонов и пептидов при суставном и почечном синдромах у больных подагрой, оценить их патогенетическую значимость, выделить информативные прогностические критерии.

Объект и методы исследования

Под наблюдением находились 105 больных первичной подагрой, среди которых 92,4% мужчин и 7,6% женщин в возрасте от 26 до 76 лет (в среднем — 50,9±1,07 года), причем женщины были на 8 лет старше. Средняя продолжительность заболевания составила 11,7±0,80 года. Первым признаком подагры у 90,5% больных был суставной криз а у 9,5% — почечная колика (артикулярная патология в 61,9% случаях дебютировала с артрита первых плюснефаланговых сочленений, в 20,0% — с голеностопных, в 18,1% — с коленных). Соотношение частоты интермиттирующей и хронической форм артрита составило 2:1, латентный тип нефропатии отмечали в 65,7% наблюдений, уролитиазный — в 34,3%, при этом соотношение I, II, III и IV стадии хронической болезни почек было 4:2:1:1.

Периферические тофусы выявлены у 44,8% больных, костные — у 64,8%, метаболический синдром диагностирован в 70,5% наблюдений, артериальная гипертензия (среднее давление >115 мм рт. ст.) — в 45,7%. Гиперурикемия на момент обследования (>420 мкмоль/л у мужчин и >360 мкмоль/л у женщин) установлена в 68,6% случаев, гиперурикурия (>800 мг/сут) — в 60,0%, метаболический тип нарушения пуринового обмена имел место в 43,8%, почечный — в 10,5%, смешанный — в 45,7%.

В сыворотке крови изучали содержание МСМ разных фракций (аминопептидной — АФ, пептидной — ПФ, нуклеотидной — НФ, хроматофорной — ХФ, «усредненной» — УФ) и интегрального среднемолекулярного индекса (СМИ). Для определения МСМ применяли скрининговый спектрофотометрический метод, основанный на осаждении белков 10% раствором трихлоруксусной кислоты с последующим центрифугированием и определением спектров поглощения света кислоторастворимой фракции. Межфазную тензиометрию сыворотки крови в зоне среднемолекулярных веществ осуществляли с использованием компьютерного аппарата «MPT2-Lauda» (Германия). СМИ высчитывали по формуле:

8928359235

где ПН1 — поверхностное натяжение крови при времени существования поверхности, равном 100 с, ПН2 — при 1 с. Уровень в сыворотке крови остео­ассоциированных среднемолекулярных гормонов/пептидов (инсулина — Ins, кальцитонина — СТ, остеокальцина — ОС, эндотелина-1 — ЕТ1, предсердного и мозгового натрийуретического пептидов — соответственно ANP и BNP) изучали иммуноферментным методом (ридер «PR2100-Sanofi diagnostic pasteur», Франция).

Параметры среднемолекулярных соединений в крови были сопоставлены с факторами пуринового метаболизма (показателями мочевой кислоты — AU, оксипуринола — ОР, аденина — Ad, гуанина — Gu, ксантина — Xa, гипоксантина — НХа, ксантиноксидазы — ХО, ксантиндезаминазы — XD, аденозиндезаминазы — AD, 5-нуклео­тидазы — 5N, молибдена — Mo, свинца — Pb). Использовали спектрофотометр «СФ46» (Россия), биоанализатор «Olympus-AU640» (Япония) и атомно-­абсорбционный спектрометр с электрографитовым атомизатором «SolAAr-Mk2-MOZe» (Великобритания). Больные обследованы вне обост­рения артрита. Контрольную группу составили 30 условно здоровых людей, среди которых было 20 мужчин и 10 женщин в возрасте от 18 до 63 лет (в среднем — 35,7±1,84 года).

Статистическая обработка полученных результатов исследований проведена с помощью компьютерного вариационного, непараметрического, корреляционного, регрессионного, одно- (ANOVA) и многофакторного (ANOVA/MANOVA) дисперсионного анализа (программы Microsoft Excel и Statistica-Stat-Soft, США). Оценивали средние значения (M), их стандартные ошибки и отклонения (SD), коэффициенты параметрической корреляции Пирсона и непараметрической Кендалла, критерии множественной регрессии, однофакторной (D) и многофакторной дисперсии Уилкоксона — Рао, различий Стьюдента и достоверность статистических показателей, подсчитывали степень прогнозирования предлагаемого результата модели (PPV).

Результаты исследования

Уровень АФ в крови при подагрическом артрите составил 821,2±10,39 Е/л, ПФ — 281,6±7,60 Е/л, НФ — 276,7±9,98 Е/л, ХФ — 338,4±7,51 Е/л, УФ — 427,7±7,05 Е/л, СМИ — 40,1±0,85 о.е. По сравнению со здоровыми людьми установлено достоверное повышение в крови показателей АФ на 15%, ПФ на 16%, НФ на 31%, ХФ на 15%, УФ на 17% и СМИ на 10%, что (>M+SD контрольных значений) зарегистрировано соответственно у 66,7; 53,3; 63,8; 24,8; 61,9 и 31,4% обследованных больных. Кроме того, наблюдали повышение (на 92%) концентрации Ins в сыворотке крови (24,9±1,44 мкМЕ/мл), в 3,0 раза OC (15,9±0,40 нг/мл), на 43% ЕТ1 (5,7±0,18 пг/мл), на 31% ANP (5,5±0,18 пг/мл), на 79% BNP (12,2±1,16 пг/мл) при снижении содержания CT на 51% (7,8±0,38 пг/мл), что (<M±SD>) соответственно установлено в 53,3; 99,1; 74,3; 57,1; 50,5 и 82,9% случаев. Эти данные представлены на рис. 1 и 2.

Рис. 1.
111135
Рис. 1. Степень отличий показателей среднемолекулярных соединений в крови больных подагрой по сравнению с аналогичными параметрами у здоровых людей, которые приняты за 100%
222090325
Рис. 2. Частота отклонений показателей среднемолекулярных соединений в крови больных подагрой по сравнению с аналогичными параметрами у здоровых людей (<M±SD>%)

По результатам выполненного анализа множественной регрессии установлена прямая связь интегральных показателей МСМ разных фракций с длительностью заболевания. Как свидетельствует многофакторный дисперсионный анализ Уилкоксона — Рао, на интегральное состояние МСМ и среднемолекулярных гормонов/пептидов оказывают влияние тяжесть течения и форма подагрического артрита, характер костно-деструктивных признаков суставного синдрома, наличие периферических и костных тофусов.

Хроническая форма артрита отличается от интермиттирующей достоверно большим (на 14%) уровнем ОС в крови. Одновременно достоверным показателям однофакторного дисперсионного и непараметрического корреляционного анализа Кендалла соответствует связь тяжести течения подагрического артрита с уровнем в крови АФ, типа гиперурикемии — с НФ, тофусов — с ХФ. На формирование сужения суставных щелей, развитие субхондрального склероза, остеоузур и изменений менисков оказывает воздействие содержание в крови АФ МСМ, а на возникновение остеокистоза влияет уровень СМИ. Хронизация суставного синдрома при подагре сопровождается повышением концентрации в крови АФ, а развитие тофусов — значений АФ и СМИ. По результатам выполненной статистической обработки данных исследования, концентрация в крови АФ >930 Е/л (>M+SD больных) свидетельствует о тяжелом течении подагрического артрита (PPV=82,9%).

Также были выделены факторы, которые имели дисперсионно-корреляционные связи с показателями среднемолекулярных соединений пептидно-гормональной природы. Оказалось, что уровень в крови Ins зависит от наличия у больных периферических тофусов, OC — костных тофусов, ANP — метаболического синдрома. На тяжесть течения артрита оказывает влияние содержание в крови BNP, на формирование тофусов — концентрации СТ и ОС, на развитие эпифизарного остео­пороза — уровень инсулинемии, остеокис­тоза — содержание ОС и BNP, сужения суставных щелей — ANP. Анализ Кендалла продемонстрировал прямые связи формирования остеоузур с параметрами Ins и ANP, эпифизарного остеопороза — только с Ins, а сужения суставных щелей — лишь с ANP. По нашему мнению, показатель ANP >6 пг/мл (>M+SD больных) целесообразно использовать для оценки тяжести сужения артикулярных щелей, а Ins >27 мкМЕ/мл — для прогнозирования эпифизарного остеопороза (критерии PPV соответственно составили 71,4 и 67,6%).

Существуют корреляционные связи Пирсона показателей АФ, ПФ, НФ, ХФ, УФ и СМИ с содержанием урикемии, а обратные — с концентрацией плюмбемии. Установлены и другие достоверные корреляции показателей пуринового обмена с уровнем МСМ разных фракций, например значения AU и Ad — c АФ и ПФ, Gu — только с АФ, Xa — с ПФ и СМИ, XD и AD — с АФ и СМИ, Mo — с АФ, ПФ, НФ и СМИ. Все показатели среднемолекулярных гормонов и пептидов коррелируют с содержанием в крови Pb, причем, с концентрациями Ins, OC, ET1, ANP и BNP существуют обратные соотношения, а с СТ — прямые. Наблюдаются достоверные корреляции пептидов/гормонов с параметрами пуринового метаболизма (AU↔Ins, Gu↔OC, 5N↔CT, AD↔ET1). Естественно, можно было предположить существование корреляционных связей среднемолекулярных гормонов/пептидов в крови с интегральными показателями МСМ разных фракций. Такой анализ проведен и оказалось, что содержание Ins прямо соотносится с уровнем АФ, а ОС и ET1 — с ХФ.

По результатам многофакторного дисперсионного анализа Уилкоксона — Рао, на интегральные показатели МСМ в крови оказывает влияние тип нефропатии. Однофакторный анализ продемонстрировал связь с формой почечной патологии при подагре уровней ХФ и СМИ. Как видно (рис. 3 и 4), по сравнению с латентным вариантом подагрического поражения почек, при уролитиазном достоверно выше (на 6%) параметры АФ и на 14% — значения СМИ. На интегральные показатели среднемолекулярных гормонов/пептидов в крови оказывают воздействие тип подагрической нефропатии и стадия хронической болезни почек. Выделены факторы течения почечной патологии, которые одновременно имели дисперсионные и прямые непараметрические корреляционные связи Кендалла с показателями среднемолекулярных соединений пептидно-гормональной природы. Установлено, что степень уратурии связана с содержанием в крови СТ, оксалатурии — с ОС, нитритурии — с BNP, фибронектинурии и β2-микроглобулинурии — с ЕТ1.

335456
Рис. 3. Отличия показателей среднемолекулярных соединений в крови больных с уролитиазным типом подагрической нефропатией по сравнению с латентным (параметры приняты за 100%)
449090457
Рис. 4. Достоверность дисперсионного влияния на показатели среднемолекулярных соединений в крови у больных подагрической нефропатией (p D)

Дисперсионный анализ показал влияние АФ МСМ на степень уменьшения размеров почек, ПФ — на развитие нефрокальцинатов, НФ — на формирование конкрементов, ХФ — на возникновение нефрокистоза. В свою очередь, влияние стадии хронической болезни почек на МСМ касается НФ и ХФ, при этом с показателем НФ существуют обратные корреляционные связи Пирсона и Кендалла, а с уровнем ПФ — прямые (рис. 5 и 6). С учетом представленных результатов дисперсионного и корреляционного анализа сделано следующее заключение, имеющее практическую направленность: при подагрической нефропатии показатель НФ <175 Е/л (<M-SD больных) является прогнознегативным в отношении функции почек (PPV=77,1%).

550590
Рис. 5. Прямые корреляционно-регрессионные связи Пирсона стадии хронической болезни почек с уровнем ПФ в крови больных подагрой
6660903
Рис. 6. Обратные корреляционно-регрессионные связи Пирсона стадии хронической болезни почек с уровнем НФ в крови больных подагрой

На концентрацию в крови ОС влияет форма подагрической нефропатии, а на содержание ANP — стадия хронической болезни почек. Уролитиазный тип почечной патологии по сравнению с латентным сопровождается большими (на 19%) параметрами ANP и на 73% — BNP, но на 15% меньшими значениями ОС. На рис. 7 представлены различия трехмерных гистограмм интегральных показателей сосудистоассоциированных среднемолекулярных пептидов (ET1+ANP+BNP) в крови здоровых людей, больных с латентным и уролитиазным типами подагрической нефропатии.

7792835
Рис. 7. Различия трехмерных гистограмм интегральных показателей сосудистоассоциированных среднемолекулярных пептидов (ET1+ANP+BNP) в крови здоровых людей, больных латентным и уролитиазным типами подагрической нефропатии

Одновременно дисперсионные и непараметрические прямые корреляционные связи Кендалла касаются показателя ПФ с общей протеинурией и оксалатурией, а АФ — с уратурией и β2-микроглобулинурией. Уменьшение размеров почек имело дисперсионно-корреляционные связи с уровнями Ins, OC и ANP, развитие нефрокальцинатов и конкрементов — с показателем CT, формирование нефрокистоза — с концентрацией BNP. На скорость клубочковой фильтрации оказывает воздействие уровень в крови НФ, что продемонстрировал однофакторный дисперсионный анализ. В свою очередь, от параметра гломерулярной фильтрации зависят показатели НФ, АФ, ХФ и ПФ, причем с последним из них существует обратная корреляционная связь Пирсона. С учетом полученных данных можно считать, что содержание ПФ >360 Е/л (>M+SD больных) отражает снижение функции почек (PPV=72,4%). На содержание в крови ANP оказывает влияние скорость клубочковой фильтрации, но и последняя тесно связана с ANP. Степень гломерулярной фильтрации также зависит от BNP. Можно считать, что показатель ANP >6 пг/мл (>M+SD больных) у пациентов с подагрой является фактором риска снижения функции почек (PPV=81,0%).

Выводы

У больных подагрой возрастают в крови уровни АФ, ПФ, НФ, ХФ, УФ и СМИ, что наблюдается соответственно у 67; 53; 64; 25; 62 и 31% больных, при этом содержание АФ тесно связано с тяжестью течения суставного синдрома, определяет степень сужения суставных щелей и субхондрального склероза, развитие остеоузур и изменений менисков, обладает прогностической значимостью, а показатели МСМ разных фракций имеют корреляционные связи с параметрами пуринового метаболизма (AU, Ad, Gu, Xa, XD, AD, Mo, Pb). Интегральное содержание разных фракций МСМ в крови больных подагрой зависит от типа нефропатии, причем отдельные фракции определяют степень уменьшения размеров почек (АФ), формирование нефрокальцинатов (ПФ), развитие конкрементов (НФ) и нефрокистоза (ХФ), а также характер мочевого синдрома (уровни протеинурии, уратурии, оксалатурии, β2-микроглобулинурии), зависят от стадии хронической болезни почек, обратно коррелируя со скоростью клубочковой фильтрации (ПФ), что позволяет оценивать наличие почечной недостаточности.

Список использованной литературы

Адрес для переписки:
Синяченко Олег Владимирович
Украина, 84404, Донецкая обл.,
Лиман, ул. Привокзальная, 27
Донецкий национальный медицинский университет
Е-mail: synyachenko@ukr.net

No Comments » Додати свій
Leave a comment