Вступ

Відомо, що у значної частини пацієнтів з ювенільним ідіопатичним артритом (ЮІА) в дорослому віці утримується активність захворювання. Однак уніфікованих підходів до її вимірювання у дорослих з ЮІА досі не існує [3, 6, 10]. Так відомо, що в дитячому віці використовують для оцінки активності захворювання шкалу JADAS (Juvenile Arthritis Disease Activity Score) [8]. Ця шкала дозволяє визначати активність при ЮІА за допомогою оцінки суми таких показників: 1) загальна оцінка лікарем (від 1 до 10 см); 2) загальна оцінка батьками/пацієнтом (від 1 до 10 см); 3) оцінка стану 71, 27 або 10 певних суглобів, підрахунок стану 71, 27 або 10 певних суглобів і підрахунок кількості суглобів з активним артритом (JADAS71, JADAS27 і JADAS10 відповідно) (рисунок); 4) нормалізовані С-реактивний білок (СРБ) або швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ), визначена за методом Вестергрена. Останнім часом в педіатричній практиці почали використовувати шкалу активності JADAS3, яка не включає величину ШОЕ чи СРБ і обраховується за допомогою трьох вищенаведених клінічних показників:

JADAS3 = КАС + ЗОП + ЗОЛ,

де КАС — кількість суглобів з активним артритом; ЗОП — загальна оцінка батьками/пацієнтом; ЗОЛ — загальна оцінка лікарем.

Рисунок.

Підрахунок суглобів за шкалами JADAS71, JADAS27 та DAS28

Оцінюється активність у дитячому віці за шкалою JADAS10 так: для олігоартриту та поліартриту неактивна хвороба вважається при JADAS101, низька активність для олігоартриту вважається при JADAS102, а при поліартриті середня активність для олігоартриту вважається при JADAS10 2,1–4,2, а для поліартриту 3,9–10,5; висока активність вважається при олігоартриті >4,2 та при поліартриті >10,5 [5].

Критерії ремісії при ЮІА були запропоновані A. Ravelli, A. Martini (2006) [11]. Виділено нижченаведені поняття, такі як неактивна хвороба та клінічна ремісія.

Неактивним вважається ЮІА, коли:

1. Немає суглобів з активним артритом.

2. Немає лихоманки, висипу, серозиту, спленомегалії або лімфаденопатії, пов’язаних з ЮІА.

3. Немає активного увеїту.

4. Нормальні показники ШОЕ або СРБ.

5. Загальна оцінка активності захворювання лікарем свідчить про відсутність активності захворювання.

Для поняття «досягнення клінічної ремісії» запропоновано два варіанти:

1. Медикаментозна клінічна ремісія. Критерії для неактивного захворювання повинні бути виконані протягом мінімум 6 міс поспіль, поки пацієнт приймає лікарські засоби.

2. Безмедикаментозна клінічна ремісія. Критерії для неактивного захворювання повинні бути виконані протягом мінімум 12 міс поспіль за відсутності специфічного протиревматичного лікування та за відсутності лікування увеїту.

Однак проблемою є те, що при переході під спостереження від дитячого до дорослого ревматолога при досягненні відповідного віку не існує валідної шкали активності ЮІА у дорослих. У дорослій ревматології для оцінки активності ревматоїдного артриту (РА) використовують комплексну оцінку активності захворювання — DAS28 (Disease Activity Score). Для обчислення DAS використовують програмований калькулятор або комп’ютер (http://www.dasscore) із застосуванням таких формул:

DAS28 4 (4 параметри) = 0,56 • sqrt (КБС28) + + 0,28 • (КПС28) + 0,70 • ln (ШОЕ) + 0,014 • ЗСЗ

або

DAS28 3 (3 параметри) = 0,56 • sqrt (КБС28) + + 0,28 • (КПС28) + 0,70 • ln (ШОЕ) • 1,08 + 0,16,

де КПН — кількість припухлих суглобів; КБС — кількість болючих суглобів; ШОЕ — мм/год; Ln — натуральний логарифм; ЗСЗ — загальний стан здоров’я або загальна оцінка активності захворювання на думку пацієнта (10 см візуальна аналогова шкала).

Ця шкала корелює з рівнем активності захворювання та має велике значення для прийняття клінічного рішення, щодо подальшої терапії, в тому числі — для вирішення доцільності призначення біологічних препаратів [1]. Однак в її рахунок не входять деякі суглоби, які часто залучаються при ЮІА, а саме шийний відділ хребта, гомілковостопні та кульшові суглоби (див. рисунок). Для РА за DAS28 виділяють три ступені активності та поняття ремісії РА (табл. 1).

При тяжкому перебігу РА та величині DAS28 >5,1 бала дорослому пацієнту показана інтенсифікація терапії, в тому числі призначення біологічних препаратів. Проте, на відміну від шкали JADAS при ЮІА, DAS28 не включає суглобів, які часто вражаються при поліартикулярному варіанті ЮІА.

Мета дослідження — оцінити інформативність та діагностичну цінність DAS28 та JADAS у пацієнтів з ЮІА з метою доцільності їх використання у дорослих пацієнтів з різними варіантами ЮІА.

ОБ’ЄКТИ і МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Нами обстежено 124 дорослих пацієнти з ЮІА в анамнезі незалежно від наявності чи відсутності активного запалення на момент огляду. В цю групу ввійшли хворі з різних регіонів України, яким встановлено діагноз ЮІА у 1984–2013 рр. Критеріями включення були наявність верифікованого ЮІА за класифікаційними критеріями Міжнародної ліги асоціації ревматологів (International League of Associations for Rheumatology — ILAR) [10] та вік старше 18 років. При аналізі отриманих результатів виявлено, шо вік пацієнтів становив від 18 до 43 років, в середньому — 23,5 року (SD=7,1), з них чоловіків — 58 (46,8%), жінок — 34 (53,2%). Середній вік дебюту ЮІА становив 9,5±4,8 року, а середня тривалість захворювання була 12,9±8,5 року (табл. 2).

Усі пацієнти були обстежені амбулаторно або стаціонарно на базі Олександрівської міської клінічної лікарні, м. Київ, у період між квітнем 2015 та жовтнем 2016 р. Оцінювали кількість припухлих та болючих суглобів, загальну оцінку стану пацієнта лікарем та самим пацієнтом за візуальною аналоговою шкалою та ШОЕ за методом Вестергрена, нормалізовані за шкалою від 1 до 10. Після чого проводили підрахунок DAS28 та JADAS10 в усіх пацієнтів. Оцінювали наявність ремісії чи активного захворювання з урахуванням призначених протиревматичних лікарських засобів. ЮІА в ремісії вважали при DAS28 <2,6 та JADAS <2 [1, 5, 7]. Низька активність захворювання вважалась при величині індексу від 2,1 до 4,2 за JADAS10 для олігоартикулярного, а для поліартикулярного варіанта хвороби — до 3,8. При олігоартикулярному варіанті захворювання помірна активність вважалася при величині індексу 2,1–4,2 для JADAS-10, а при поліартикулярному варіанті — 3,9–10,5 JADAS10 [4]. У пацієнтів із поліартикулярним варіантом захворювання вважалася висока активність при індексі JADAS10 >10,5 та з олігоартритичними варіантами захворювання JADAS10 >4,2 [2, 5, 11].

Більшість пацієнтів отримували раніше або на момент огляду базисну терапію (n=114; 91,9%), з них — 57,9% (n=66) — метотрексат, крім того — системні ГК отримували 82,3% (n=102). На час обстеження цю терапію отримували 49,1 і 19,3% хворих відповідно. ІБТ в дитинстві або на момент огляду отримували 22 (17,7%) пацієнти.

Статистичні дослідження включали оцінку середніх величин, стандартну девіацію (SD) та достовірність відмінностей за допомогою U-критерію Манна — Уїтні для непараметричних вибірок із використанням оцінки коефіцієнта кореляції Пірсона. Сильний кореляційний зв’язок між рахунком активності захворювання за цим методом вважався при r>0,5; p<0,001.

Результати власних досліджень

Усі пацієнти були розподілені на 6 груп згідно з ILAR-класифікацією. Оцінку активності захворювання проводили одночасно всім хворим за шкалами DAS28 та JADAS (табл. 3). При аналізі активності захворювання брали до уваги показники, що свідчили про крайні точки, а саме — ремісія та висока активність, яка є поганим прогностичним маркером та потребує інтенсифікації терапії та призначення ІБТ.

При аналізі активності захворювання виявлено, що обидві шкали активності DAS28 та JADAS корелюють між собою в дорослому віці (див. табл  3) при різних варіантах ЮІА, окрім системного варіанта.

Однак при аналізі пацієнтів з високою активністю та ремісією за цими шкалами (табл. 4) було виявлено, що висока активність утримувалася у 11,2% всіх пацієнтів з ЮІА, з них — у 25% хворих з серопозитивним варіантом, 23,5% — із системним та 16,7% — із серонегативним ЮІА за шкалою JADAS. Однак за DAS28 висока активність відзначалась у дещо меншої частки пацієнтів (8,8%), з них — із серопозитивним — 30,8%, із серонегативним — 12,5%, а з системним варіантом — 11,8%.

Розбіжності виявлені і при оцінці ремісії захворювання за різними шкалами. Так, за шкалою JADAS ремісія розвинулася у 20,2% пацієнтів, а за DAS28 — у 33,06%. З них при олігоартриті поширеному — у 38,5% пацієнтів як за JADAS, так і за DAS28 розвинулася ремісія, при ентезит-артриті — у 50% за DAS28 та 30% — за JADAS, при персистувальному олігоартриті — у 44,1% за DAS28 та 20,5% — за JADAS.

Отже, при ранжуванні результатів DAS28 та JADAS з метою верифікації активності захворювання нами відзначено суттєву недооцінку активності за DAS28 як при визначенні ремісії, так і високої активності захворювання (див. табл. 4). Так, у 14 пацієнтів із високою активністю за JADAS10 (JADAS10 >16) тільки в 11 була висока активність за DAS28 (DAS28 >5,1). Зазначимо, що лише у 1 пацієнта з високою активністю за DAS28 >5,1 була виявлена помірна активність за JADAS10 <16. З іншого боку, виявлена невідповідність між DAS28 та JADAS при визначенні ремісії захворювання. Так, у 41 пацієнта за шкалою DAS28 (DAS28 <2,6) діагностували ремісію захворювання, однак за JADAS10 ремісія була лише у 25 хворих, а в решти — помірна активність ЮІА, що потребує медикаментозної терапії.

Обговорення результатів

В останні роки узгоджено та докладено важливих міжнародних зусиль з метою розроблення і валідації критеріїв активності та виходу при різних варіантах ЮІА. F. McErlane та співавтори (2013) провели системний огляд літератури з аналізом різних методів оцінки активності захворювання для рутинної медичної практики та клінічних досліджень у хворих на ЮІА [8]. У зв’язку зі збільшенням кількості клінічних досліджень і клінічних випробувань при ЮІА та появою цілої низки націо­нальних і міжнародних реєстрів важливо розповсюдити та уніфікувати знання з критеріїв оцінки активності. Автори відзначають, що необхідна подальша робота для вирішення відповідного використання оцінки активності у дорослих пацієнтів з ЮІА. Заходи, розроблені спеціально для ЮІА, ймовірно, будуть корисними в дорослій практиці для корекції подальшої терапії та для поліпшення розуміння довгострокових результатів. Хоча, на думку авторів, це потребує подальшої перевірки [8]. Крім того, широке впровадження загальноприйнятих кількісних методів оцінки активності й ураження захворювання мають потенційне значення для поліпшення догляду за пацієнтом шляхом прямого порівняння клінічних стандартів медичної допомоги та забезпечення кращого доступу для всіх пацієнтів у відповідних реєстрах, клінічних дослідженнях і клінічних випробуваннях [9].

Результати наших досліджень зіставні з іншими дослідженнями [3, 12, 13] та підтверджують думку, що шкала JADAS, розроблена для оцінки активності ЮІА в дитячому віці, в рахунок якої входять інші суглоби (в тому числі шийний відділ хребта, гомілковостопні та кульшові суглоби), є більш чутлива, ніж DAS28 у дорослому віці для визначення крайніх точок у лікувальному процесі — ремісії та високої активності. Тому, щоб не випустити з поля зору пацієнтів з активним процесом ЮІА в дорослому віці, слід використовувати шкалу JADAS, а не DAS28 для оцінки активності ЮІА. Однак у нашому дослідженні є певні обмеження, оскільки нами проводилася оцінка активності за DAS 28 при всіх ILAR-варіантах ЮІА в дорослих, а як відомо, в дорослому віці для оцінки активності анкілозивного та псоріатичного артриту ця шкала не є рекомендованою. Хоча в наше дослідження не ввійшли пацієнти із псоріатичним артритом, однак серед обстежених було 20 пацієнтів з ентезит-артритом, який у дорослому віці найчастіше трансформується в анкілозивний спондиліт. Тому подальші дослідження з метою оцінки індексів активності в дитячому та дорослому віці при цих варіантах ЮІА є доцільними з використанням більшої кількості пацієнтів.

ВИСНОВОК

Отже, у дорослих пацієнтів з РА слід враховувати вік початку захворювання. У разі виявлення ювенільного початку суглобового процесу або ж при переході пацієнта з дитячої до дорослої служби охорони здоров’я, для оцінки активності захворювання з метою оцінки необхідності призначення ІБТ доцільно використовувати не загальноприйняту в дорослій ревматології шкалу оцінки активності DAS28, а адаптовану шкалу JADAS3.

Список використаної літератури

• 1. Anderson J., Caplan L., Yazdany J. et al. (2012) Rheumatoid arthritis disease activity measures: American College of Rheumatology recommendations for use in clinical practice. Arthritis Care Res. (Hoboken), 64(5): 640–647.
• 2. Backström M., Tynjälä P., Ylijoki H. et al. (2014) Finding specific cut-off values of JADAS-10 and JADAS3-10 for disease activity levels in juvenile idiopathic arthritis: a finnish multicenter study. Pediatric Rheumatol., 12(1): 149.
• 3. Bulatovic M., Lara D. de Vries, Vastert S.J. (2014) Interpretation of the juvenile arthritis disease activity score: responsiveness, clinically important difference and levels of disease activity in prospective cohorts of patients with juvenile idiopathic arthritis. Rheumatology, 53: 307–312.
• 4. Consolaro A., Bracciolini G., Ruperto N. et al. (2012) Remission, minimal disease activity, and acceptable symptom state in juvenile idiopathic arthritis: defining criteria based on the juvenile arthritis disease activity score. Arthritis Rheum., 64: 2366–2374.
• 5. Consolaro A., Ruperto N., Bracciolini G. et al. (2014) Defining criteria for high disease activity in juvenile idiopathic arthritis based on the juvenile arthritis disease activity score. Ann. Rheum. Dis., 73(7): 1380–1383.
• 6. Dae Chul Jeong (2016) Assessment of Disease Activity in Juvenile Idiopathic Arthritis. J. Rheum. Dis., 21(6): 289–296.
• 7. Horneff G., Von Stackelberg S., Foeldvari I. et al. (2014) OP0183 Jadas remission and minimal disease activity upon first biologic in JIA. Ann. Rheum. Dis., 73: 131–132.
• 8. McErlane F., Beresford M.W., Baildam E.M. et al. (2012) Validation of JADAS in all ILAR subtypes of juvenile idiopathic arthritis (JIA) in the clinical setting. Arch. Dis. Child., 97: A124–A125.
• 9. McErlane F., Beresford M.W., Baildam E.M. et al. (2013) Recent developments in disease activity indices and outcome measures for juvenile idiopathic arthritis. Rheumatol., 52: 1941–1951.
• 10. Petty R.E., Southwood T.R., Manners P. et al. (2004) International League of Associations for Rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis: second revision, Edmonton 2001. J. Rheumatol., 31: 390–392.
• 11. Ravelli A., Martini A. (2006) Remission in juvenile idiopathic arthritis Clin. Exp. Rheumatol., 24(Suppl. 43): S105–S110.
• 12. Philomine van Pelt, Nico Wulffraat (2012) Transition of care in rheumatology: managing the rheumatic patient from childhood to adulthood, insights and perspectives in rheumatology, Dr. Andrew Harrison (Ed.), InTech, available from: http://www.intechopen.com/books/insights-andperspectives-in-rheumatology/transition-of-care-in-rheumatology-managing-the-rheumatic-patient-fromchildhood-to-adulthood
• 13. Wu Q., Chaplin H., Ambrose N. et al. (2016) Juvenile arthritis disease activity score is a better reflector of active disease than the disease activity score 28 in adults with polyarticular juvenile idiopathic arthritis. Ann. Rheum. Dis. 75(3): 635–636.

Адреса для листування:
Джус Марта Борисівна
01030, Київ, вул. Пирогова, 5, к. 6
E-mail: dzhusm@yahoo.co.uk

No Comments » Додати свій

Leave a comment

Name (required)

Mail (will not be published) (required)

Website

Введите цифры, изображенные на картинке *