Рекомендації Британського товариства ревматологів (BSR) щодо лікування АНЦА-асоційованих васкулітів (2025)

DOI: 10.32471/rheumatology.2707-6970.20538

АНЦА-асоційовані васкуліти (AAV) — це група рідкісних, але потенційно загрозливих для життя системних аутоімунних захворювань, що характеризуються некротизуючим запаленням дрібних і середніх судин та часто супроводжуються ураженням життєво важливих органів, зокрема нирок, легень, периферичної нервової системи та верхніх дихальних шляхів. До основних клінічних форм AAV належать гранулематоз із поліангіїтом (ГПA), мікроскопічний поліангіїт (MПA) та еозинофільний гранулематоз із поліангіїтом (EГПA). Незважаючи на відносно низьку поширеність, ці захворювання асоціюються зі значною захворюваністю та смертністю, особливо за відсутності своєчасної діагностики та адекватної терапії.

Протягом останніх двох десятиліть підходи до лікування AAV зазнали суттєвих змін. Впровадження таргетних імуносупресивних препаратів, зокрема ритуксимабу, оптимізація режимів застосування глюкокортикоїдів, а також поява нових терапевтичних стратегій, спрямованих на зниження стероїдного навантаження, значно покращили прогноз пацієнтів. Водночас накопичення нових клінічних даних, зокрема результатів рандомізованих контрольованих досліджень (PEXIVAS, ADVOCATE, MAINRITSAN, RITAZAREM та ін.), потребувало перегляду попередніх рекомендацій щодо індукції та підтримки ремісії, ролі плазмаферезу, оптимальних схем застосування глюкокортикоїдів і тривалості імуносупресивної терапії.

У 2025 р. Британське товариство ревматологів (British Society for Rheumatology — BSR) опублікувало оновлені клінічні рекомендації щодо ведення пацієнтів з AAV. Цей документ узагальнює сучасні доказові дані та пропонує практичні алгоритми лікування різних клінічних форм AAV, включаючи ГПА, МПА та ЕГПА. Особливу увагу приділено стратифікації тяжкості захворювання, сучасним підходам до індукції та підтримки ремісії, ролі нових терапевтичних агентів, а також організації мультидисциплінарної допомоги пацієнтам.

Важливою складовою сучасної концепції ведення пацієнтів із AAV є стандартизоване визначення активності захворювання. Згідно з консенсусом Європейського альянсу ревматологічних асоціацій (European Alliance of Associations for Rheumatology — EULAR), активний AAV визначається наявністю типових клінічних або лабораторних проявів васкуліту, тоді як ремісія характеризується відсутністю ознак активного захворювання незалежно від наявності або відсутності імуносупресивної терапії. Чітке визначення таких станів, як відповідь на лікування, рецидив або рефрактерний перебіг, має ключове значення для оцінки ефективності терапії та ухвалення клінічних рішень.

Коментар

• Ці рекомендації загалом узгоджуються з рекомендаціями BSR 2014 р., але були розширені, щоб рекомендувати застосування ритуксимабу або циклофосфаміду у всіх осіб, які живуть з активним захворюванням.
• Оскільки рандомізовані клінічні дослідження продемонстрували еквівалентну ефективність циклофосфаміду та ритуксимабу при новодіагностованому захворюванні, не рекомендується один препарат над іншим. Це узгоджується з рекомендаціями EULAR 2022 р., але суперечить рекомендаціям ACR, які умовно рекомендують ритуксимаб над циклофосфамідом при тяжкому активному захворюванні через кращий профіль токсичності, хоча це не підтверджується дослідженням PEXIVAS (рівень доказів 1A).
• В опублікованих рекомендаціях залишаються суперечки щодо переважного застосування ритуксимабу у пацієнтів із тяжким ураженням нирок (розрахункова швидкість клубочкової фільтрації (рШКФ) <30 мл/хв) через обмежене включення таких пацієнтів у дослідження. Однак обсерваційні аналізи не показують різниці в користі між циклофосфамідом та ритуксимабом. Як KDIGO, так і EULAR пропонують застосовувати будь-який із цих препаратів у цьому випадку.
• У рекомендаціях надається перевага ритуксимабу та циклофосфаміду над застосуванням тетотрексату або мікофенолату мофетилу через вищі показники стійкої ремісії та меншу експозицію глюкокортикоїдів, що узгоджується з EULAR 2022 р.
• Комбінацію циклофосфаміду та ритуксимабу можна розглядати при захворюваннях, що загрожують органам або життю, хоча дані щодо цього обмежені невеликим дослідженням RITUXVAS та неконтрольованими когортними дослідженнями; проте необхідно враховувати потенційну токсичність. Режим дозування в дослідженні RITUXIVAS включав ритуксимаб у дозі 375 мг/м²/тиж протягом 4 тиж поспіль та внутрішньовенне введення циклофосфаміду в дозі 15 мг/кг маси тіла під час першої та третьої інфузій ритуксимабу. Цей підхід не рекомендується ACR через занепокоєння щодо токсичності; KDIGO визнає його альтернативою 3–6-місячному введенню циклофосфаміду.
• Для пацієнтів із рефрактерним захворюванням після лікування ритуксимабом або циклофосфамідом слід розглянути можливість повторного перегляду діагнозу та переконатися, що виключені потенційні основні фактори, зокрема інфекція. Якщо вони виключені, рекомендується лікування альтернативним індукційним агентом, який раніше не застосовувався (циклофосфамід або ритуксимаб відповідно).
• Рекомендації ACR умовно рекомендують метотрексат замість циклофосфаміду або ритуксимабу для нетяжкого захворювання через кращий профіль токсичності, незважаючи на вищі показники довгострокових рецидивів.
• У дослідженні NORAM метотрексат застосовували як альтернативу циклофосфаміду. У цьому дослідженні пацієнтів із мінімальним захворюванням нирок або без нього (рівень креатиніну <150 мкмоль/л) метотрексат був таким самим ефективним, як і циклофосфамід, для індукції ремісії протягом року. Однак довгострокове спостереження показало, що ці пацієнти залишаються в групі вищого ризику рецидиву.
• EULAR не рекомендує рутинне застосування метотрексату як терапії 1-ї лінії навіть у пацієнтів із захворюванням, що не загрожує органам, через підвищений ризик рецидиву.
• Рандомізоване дослідження MYCYC, що виключало пацієнтів на діалізі або із захворюванням, що загрожує життю, показало, що мікофенолату мофетил не поступається циклофосфаміду для індукції ремісії при вперше виявленому ГПА або МПА. Хоча переваг мікофенолату мофетилу щодо безпеки не відмічено, а рівень рецидивів у PR3-позитивних пацієнтів був вищим, дослідження надало докази того, що мікофенолату мофетил є потенційною альтернативою циклофосфаміду для індукції ремісії при AAV, що не загрожує життю.
• Метааналіз показує, що мікофенолату мофетил може бути корисним для пацієнтів із антитілами до мієлопероксидази (MPO-ANCA) з легким та помірним захворюванням нирок.
• Однак існують суперечки щодо застосування мікофенолату мофетилу у рекомендаціях:
• – ACR рекомендує застосовувати як препарат останньої лінії;
• – EULAR пропонує застосовувати препарат 2-ї лінії;
• – KDIGO пропонує застосовувати його при захворюваннях, що не загрожують органам, з перевагою застосування при MPO-AAV порівняно з PR3-AAV.

Коментар

• Опубліковані найбільше рандомізоване конт­рольоване дослідження плазмаферезу при AAV (дослідження PEXIVAS) та метааналіз плазмаферезу при AAV.
• Дослідження PEXIVAS, в якому брали участь пацієнти з рШКФ <50 мл/хв та/або легеневою кровотечею, не показало жодної користі від плазмаферезу в поєднанні з пульс-метилпреднізолоном та пероральним глюко­кортикоїдом щодо комбінованої кінцевої точки термінальної стадії ниркової недостатності (ESKD) або смерті. Аналіз підгруп також не показав зниження розвитку ESKD при рівні креатиніну >500 мкмоль/л у тих, хто отримував плазмаферез.
• Цей висновок суперечив дослідженню MEPEX, яке продемонструвало, що плазма­ферез порівняно з метилпреднізолоном чинив позитивний вплив на ниркову виживаність протягом одного року у пацієнтів із тяжким захворюванням нирок (рівень креатиніну в сироватці крові >500 мкмоль/л або потреба в діалізі), але не впливав на виживаність.
• Метааналіз 9 досліджень плазмаферезу показав загальну користь від підтримки або відновлення незалежної функції нирок через рік після додаткового плазмаферезу. Це може бути особливо важливим для пацієнтів літнього віку з AAV, оскільки збільшення віку корелює з негативними результатами діалізу.
• Користь для виживання нирок необхідно зважувати з підвищеним ризиком серйозної інфекції — за оцінками метааналізу, ризик серйозної інфекції зростає на 20% при плазма­ферезі. Пацієнти з найвищими факторами ризику інфекції мали найвищий ризик (абсолютне зростання ризику на 13,5% через 12 міс порівняно з 2,7% у групі з найнижчим ризиком).
• Рекомендацію щодо використання додаткового плазмаферезу оновлено у пацієнтів із тяжким ураженням нирок (креатинін >300 мкмоль/л). Це відповідає рекомендаціям EULAR 2022 р. Однак ACR пропонує розглянути плазмаферез для певних осіб з активним гломерулонефритом або тих, хто перебуває у критичному стані та не реагує на лікування, а KDIGO пропонує практичний підхід до розгляду PLEX у пацієнтів з креатиніном >500 мкмоль/л або швидким зростанням рівня креатиніну, незважаючи на лікування.
• Дослідження PEXIVAS не підтверджує лікувального ефекту плазмаферезу у пацієнтів з легеневою кровотечею. Тому в представлених рекомендаціях не рекомендується плазмаферез пацієнтам з легеневою кровотечею без тяжкого ураження нирок, відповідно до рекомендацій EULAR 2022 р. Практичний підхід KDIGO щодо розгляду плазмаферезу у пацієнтів з дифузною альвеолярною кровотечею та гіпоксемією не є належним чином обґрунтованим.

Коментар

• У дослідженні LoVAS учасники з активним AAV без тяжкого ураження нирок або легеневої кровотечі продемонстрували ефективні режими лікування низькими дозами глюкокортикоїдів порівняно з режимами лікування високими дозами щодо часу до ремісії, смерті, частоти рецидивів. Усі учасники також отримували ритуксимаб. Систематичний огляд двох досліджень показав, що режими лікування глюко­кортикоїдами зі зниженими дозами можуть знизити смертність та інфекції.
• Відповідно до наданих рекомендацій, EULAR та KDIGO рекомендують режим поступового зниження дози глюкокортикоїдів для індукції ремісії при ГПА та МПА. Настанова ACR умовно рекомендує цей підхід.
• Незважаючи на відсутність підтверджувальних доказів клінічних досліджень, використання пульсів внутрішньовенного метилпреднізолону є поширеним явищем для індукції ремісії при ААV як у реальних умовах, так і в умовах досліджень, включаючи PEXIVAS. Дані спостережень свідчать про те, що схеми з вищими дозами глюкокортикоїдів, включаючи пульс метилпреднізолону, пов’язані з підвищеним ризиком інфекції без відповідної переваги ефективності. Однак нещодавнє дослідження реєстру, зіставлене за схильністю, показало перевагу застосування метилпреднізолону щодо зниження смертності від усіх причин.

Коментар. Авакопан (звичайна доза 30 мг двічі на добу) був введений після дослідження ADVOCATE як потенційна стратегія уникнення глюкокортикоїдів для уникнення побічних ефектів, пов’язаних з ними. Ефективність, виміряна стійкою ремісією, була подібною через 6 міс, але покращилася через 12 міс у групі, яка отримувала авакопан. Однак слід зазначити, що в групі ADVOCATE пацієнти, які отримували індукційну терапію ритуксимабом, не отримували підтримувальної імуносупресії після цього, що могло вплинути на результат через 12 міс. Побічні ефекти, пов’язані з глюкокортикоїдами, були значно нижчими в групі, яка отримувала авакопан.

Покращення рШКФ протягом 6 та 12 міс було найбільшим у когорті, яка отримувала авакопан. Учасники з рШКФ 15–20 мл/хв на момент включення мали найбільше покращення функції нирок.

• Нова рекомендація BSR щодо застосування авакопану відповідає EULAR 2022 р. У рекомендаціях ACR немає конкретних заяв щодо застосування авакопану, оскільки на момент написання вони не були схвалені. KDIGO розглядає застосування авакопану в індукційній терапії.
• Оскільки немає даних щодо застосування авакопану понад один рік терапії, рекомендована тривалість терапії авакопаном наразі не є чітко визначеною та не диктується місцевою / регіо­нальною політикою.

Коментар

• Клінічні дослідження MAINRITSAN та RITAZAREM показали, що ритуксимаб перевершує азатіо­прин для профілактики рецидивів. Тривале спостереження учасників MAINRITSAN додатково підтвердило зниження частоти рецидивів та зниження токсичності серед тих, хто отримував ритуксимаб.
• Після курсу індукції ремісії на основі ритуксимабу або циклофосфаміду, ритуксимаб є кращим засобом для підтримки ремісії. Це відповідає нещодавно опублікованим рекомендаціям EULAR та ACR. KDIGO пропонує застосовувати ритуксимаб або азатіоприн.
• Існує кілька схем дозування ритуксимабу, що використовуються для підтримки ремісії, включаючи фіксовані схеми (500 мг кожні 6 міс у дослідженнях MAINRITSAN та 1 г кожні 4 міс у RITAZAREM), а також індивідуально підібраний режим дозування на основі рівня ANCA у сироватці крові та репопуляції B-клітин. Показано, що індивідуально підібрана схема дозування має подібну ефективність порівняно з фіксованою схемою дозування у дослідженні MAINRITSAN2. Однак нещодавно опублікований об’єднаний аналіз досліджень MAINRITSAN показав, що частота великих рецидивів у 18-місячній групі індивідуально підібраної дози ритуксимабу була значно вищою, ніж у 18-місячній групі ритуксимабу з фіксованою дозою. Подальше дослідження показало, що повторне дозування ритуксимабу на основі репопуляції B-клітин порівняно з повторним дозуванням на основі підвищення титру ANCA призвело до меншої кількості клінічних рецидивів; однак до включення у дослідження пацієнти повинні були отримати курс 6-місячного лікування ритуксимабом протягом щонайменше 24 міс. Робоча група рекомендує фіксований діапазон доз 500–1000 мг кожні 4–6 міс відповідно до EULAR, ACR та KDIGO.
• Дослідження WEGENT та 10-річний аналіз спостереження показали, що азатіоприн та метотрексат еквівалентні за своєю ефективністю у підтримці ремісії.
• Застосування мікофенолату мофетилу як засобу для підтримки ремісії слід обмежити тими пацієнтами, які не переносять або мають протипоказання до застосування ритуксимабу, азатіоприну та метотрексату.

Коментар

• Оптимальна тривалість підтримувальної терапії залишається невизначеною.
• У дослідженні REMAIN порівнювали 48 міс та 18–24 міс підтримувальної терапії азатіоприном зі зниженням частоти рецидивів та підвищенням ниркової виживаності, але не смертності при довших термінах лікування за рахунок зростання рівня тяжких побічних ефектів.
• У дослідженні MAINRITSAN3 вивчали ефективність тривалої підтримувальної терапії ритуксимабом. У цьому невеликому дослідженні продовження 6-місячних інфузій ритуксимабу на додаткові 18 міс після початкового 18-місячного курсу підтримки ремісії знизило ризик рецидиву через 28 міс без виявлення підвищення токсичності. Однак нещодавно опублікований об’єднаний аналіз досліджень підтримки ремісії MAINRITSAN показав, що при тривалішому спостереженні протягом 84 міс не виявлено покращення загальної та великої безрецидивної виживаності протягом 36 міс порівняно з 18-місячною групою застосування ритуксимабу. Автори об’єднаного аналізу припустили, що 36-місячну терапію ритуксимабом слід резервувати для пацієнтів із високим ризиком рецидиву.
• Рішення щодо тривалості лікування має враховувати фактори ризику рецидиву та інфекції у пацієнта, а також його уподобання. Більш тривалий період лікування може бути розглянутий при часто рецидивуючих захворюваннях, але це слід збалансувати з ризиками продовження імуносупресії. Це узгоджується з рекомендаціями EULAR 2022 р. та оновленням KDIGO 2024 р., які пропонують продовжувати підтримувальну терапію ремісії щонайменше 18 міс, а у пацієнтів з підвищеним ризиком рецидиву — довше. Рекомендація ACR пропонує визначати тривалість підтримувальної терапії залежно від клінічного стану, уподобань та цінностей пацієнта. KDIGO також припускає, що пацієнти з MPO-AAV, які досягають ремісії після індукції, можуть не потребувати підтримувальної терапії через низький рівень рецидивів. Робоча група погодилася з тим, що немає достатніх доказів для підтвердження цього твердження, і не робить розмежування щодо тривалості підтримувальної імуносупресивної терапії між типами MПA та ГПA або ANCA.
• Підтримка ремісії може не знадобитися людям з обмеженою нирковою недостатністю, які залишаються або згодом стають залежними від діалізу. У осіб з перебігом діалізної залежності та попередніми ознаками позаниркових проя­вів, розгляд питання про продовження лікування для запобігання рецидивам слід збалансувати з ризиками імуносупресії. Це узгоджується з думкою експертів KDIGO.

Коментар. Метааналіз, опублікований у 2010 р., показав, що раннє припинення прийому глюкокортикоїдів — протягом 12 міс після встановлення діагнозу, пов’язане із підвищенням частоти рецидивів. Нещодавні попередні результати дослідження TAPIR показали, що повне припинення прийому глюкокортикоїдів через 6 міс після індукції ремісії не пов’язане з великими рецидивами, хоча в групі відміни відмічено більше незначних рецидивів. У пацієнтів, які отримували ритуксимаб для індукції ремісії, не виявлено різниці в загальній частоті рецидивів. Важливо зазначити, що ці попередні результати були представлені в абстрактній формі, але ще не опубліковані в повному обсязі (дослідження TAPIR, номер дослідження NCT01940094). Однак ці дані свідчать про те, що залежно від одночасної імуносупресії, повне припинення прийому глюкокортикоїдів може бути можливим протягом 6 міс після індукції ремісії. У рекомендаціях EULAR та ACR зазначається, що існує обмежена кількість доказів для рекомендації тривалості терапії глюкокортикоїдами під час підтримки ремісії, і вона повинна бути персоналізована відповідно до потреб пацієнта.

Коментар. Кілька досліджень продемонстрували, що трансплантація нирки забезпечує значне покращення виживання для осіб з AAV. Однак слід враховувати час трансплантації. Звіт про результати серед 107 реципієнтів трансплантатів нирок, які проживають з ESKD, пов’язаною з AAV, показав, що трансплантація протягом 12 міс після ремісії була пов’язана зі зростанням смертності. Однак у наступному звіті не виявлено жодного зв’язку між часом трансплантації після ремісії та смертністю чи виживанням трансплантата. Існують суперечливі повідомлення щодо зв’язку серопозитивності ANCA на момент трансплантації та ризику рецидиву. При сучасних режимах лікування імуносупресією рівень рецидивів після трансплантації дуже низький. Наявність циркулюючих ANCA не повинна затримувати трансплантацію за умови, що захворювання знаходиться у стабільній ремісії. Рекомендації відповідають KDIGO.

Коментар. Підголосовий стеноз (SGS) розвивається у 10–23% осіб із ГПA, тоді як ендобронхіальний стеноз відзначають у 6%. SGS частіше виявляють у жінок (70,5%), тоді як системний ГПA має рівний гендерний розподіл.

Коментар. Хоча бракує конкретних доказів щодо лікування ГПA-SGS, супутнє ендоскопічне хірургічне втручання та системне пригнічення імунітету забезпечують покращені результати зі зниженням частоти хірургічних втручань та встановлення трахеостоми.

Медикаментозне лікування не оцінювали у пацієнтів із ГПA-SGS. Загалом таких хворих слід лікувати стандартними індукційними схемами. Однак визнано, що захворювання ГПA-SGS з позитивною реакцією на метаболічному рівні може потребувати меншої імуносупресії для контролю захворювання, а перебіг SGS може відбуватися незалежно від системного контролю захворювання.

Більшість пацієнтів із ГПA-SGS лікували комбінаціями глюкокортикоїдів та/або імуносупресантів та хірургічної терапії. Терапія глюкокортикоїдами у високих дозах пов’язана зі зниженою ймовірністю невдачі ендоскопічної терапії. Однак лише медикаментозної терапії, як правило, недостатньо, при цьому місцева ендоскопічна терапія часто потрібна більшості пацієнтів, незважаючи на застосування глюкокортикоїдів та імуносупресантів. Здається, що комбінація імуносупресії та дилатації може знизити загальну частоту дилатації SGS. Додавання сиролімусу може допомогти зменшити потребу в глюкокортикоїдах у деяких пацієнтів, тоді як монотерапія ритуксимабом або терапія на основі циклофосфаміду пов’язана зі значним зниженням потреби в повторному хірургічному втручанні.

Коментар. Наявність захворювання пазух носа може передувати офіційному діагнозу AAV за місяці або роки, таким чином виявлене ушкодження часто є очевидним на момент встановлення діагнозу. Захворювання пазух носа пов’язане з рецидивом та рефрактерним до лікування захворюванням.

Термін «обмежений ГПA» використовується для опису захворювання, обмеженого верхніми дихальними шляхами, але цей термін може недооцінювати тяжкість захворювання. Адже симптоми здатні прогресувати до системного захворювання та потребувати моніторингу щодо ураження інших органів та систем. Перевага надається термінології, яка визначає місце ураження органів та ступінь тяжкості захворювання в кожній із цих локацій.

Коментар. Постійні або «рефрактерні» сино-назальні симптоми є поширеними; вони можуть відображати активність захворювання, встановлене пошкодження та/або додаткову інфекцію. Для визначення діагнозу, активності та ступеня захворювання, ролі імуносупресії, антибіотиків та місцевого лікування, а також часу хірургічних втручань необхідна ретельна міждисциплінарна оцінка. Під час оцінки слід враховувати низку хвороб, які можуть імітувати ураження носа та приносових пазух.

Захворювання, які імітують ураження носа та приносових пазух

1. Злоякісне новоутворення: NK-T-клітинна лімфома.

2. Інфекція: інвазивна грибкова інфекція, туберкульоз.

3. Інше аутоімунне або запальне захворювання: рецидивуючий поліхондрит, саркоїдоз, захворювання, пов’язане з IgG4.

4. Васкуліт, асоційований із лікарськими засобами:

4.1. Деструктивні ураження, викликані кокаїном (CIMDL): локалізовані ділянки запалення та ішемії внаслідок прямого подразнювального та ішемічного впливу інгаляційного кокаїну, що призводить до некрозу тканин та руйнування кісток, хрящів та м’яких тканин по серединній лінії. Переважає ураження передньої перегородки та кінчика носа, часто не уражуючи пазухи. Руйнування піднебіння, втрата крила носа більш типові для CIMDL, ніж для ГПA. Системні ознаки зазвичай відсутні. ANCA може бути наявним, однак наявність або серотип ANCA, ймовірно, не впливають на фенотип захворювання.

4.2. Васкуліт, індукований левамізолом: системний васкуліт, індукований левамізолом, антигельмінтним препаратом, розведеним з кокаїном. Часте ураження шкіри. Подвійна позитивність для PR3- / MPO-ANCA є навідною, але не патогномонічною.

Рекомендовані дослідження при підозрі на AAV з ураженням синo–назальної системи:

1. Мікробіологічне дослідження:

• назальні мазки для виявлення інфекції та носійства золотистого стафілококу;
• забезпечують цілеспрямоване застосування антибіотиків у випадках активної інфекції.

2. Серологія ANCA. Сино-назальний ГПА може бути ANCA-негативним (20–30%):

• подвійна позитивність MPO- / PR3-ANCA поширена при васкуліті, індукованому левамізолом;
• нейтрофільна еластаза (NE)-ANCA є ознакою кокаїн-індукованого деструктивного ураження (CIMDL) та левамізолом, але рутинно недоступні.

3. Токсикологічне дослідження:

• токсикологічне дослідження сечі на кокаїн та метаболіти;
• тестування є чутливим протягом 72 год після вживання наркотику (період напіввиведення з плазми крові короткий), але може залишатися позитивним до 14 днів залежно від вживання;
• аналіз волосся або нігтів може виявити вживання наркотиків протягом останніх 3 міс, але він не є широкодоступним;
• токсикологічне скринінгове дослідження слід пропонувати всім пацієнтам під час встановлення діагнозу, а повторне тестування слід розглядати у тих, хто має деструктивні ураження носа та резистентне до лікування захворювання.

4. Візуалізація:

• комп’ютерна томографія (КТ) пазух часто виявляє патологічні зміни та може допомогти у встановленні діагнозу, хоча результати часто неспецифічні (і поширені при хронічному рино­синуситі);
• оцінка ступеня ураження пазух може допомогти в ухваленні рішень щодо лікування;
• може допомогти відрізнити EГПA (поширене потовщення слизової оболонки, поліпоз) від ГПA (більш типові ерозія тонкої кістки та остеїт);
• ерозія твердого піднебіння не є типовою для ГПA та передбачає альтернативний діагноз (NK-T-клітинна лімфома, CIDML);
• інтервальна візуалізація відіграє обмежену роль в оцінці відповіді на лікування при ГПA.

5. Біопсія носа:

• може забезпечити гістологічне підтвердження захворювання (некроз, васкуліт, гранульоми);
• відносно неінвазивний метод;
• має низьку позитивну прогностичну цінність (>50% недіагностичних — неспецифічне хронічне запалення), може відображати неоптимальний відбір проб;
• може відігравати певну роль у виключенні злоякісних новоутворень та інвазивних грибкових захворювань.

Коментар. Вживання кокаїну стає все більш поширеним у Великій Британії; майже 3% людей віком 16–59 років вживають його. Вживання кокаїну може бути тригером або потенціювальним фактором для розвитку системного васкуліту. Утримання від вживання кокаїну є центральним у лікуванні. Слід запропонувати професійну підтримку для утримання від вживання психоактивних речовин. Глюкокортикоїдне або імуносупресивне лікування може знадобитися гостро (наприклад при ознаках захворювання, що загрожує органу) або у випадках персистуючого захворювання, незважаючи на підтверджене утримання від вживання кокаїну. Однак використання імуносупресії часто є марним при постійному вживанні кокаїну.

Коментар. Рекомендація BSR узгоджується з рекомендаціями EULAR 2022 р. Застосування альтернативних засобів, як-от метотрексат або мікофенолату мофетил, пов’язане з довшим часом до ремісії, вищим ризиком рецидиву та більшим навантаженням глюкокортикоїдами.

• Усім пацієнтам із сино-назальним захворюванням слід пропонувати місцеве симптоматичне лікування. Зрошення носа фізіо­логічним розчином та застосування гліцеринових або масляних лубрикантів можуть сприяти розчиненню кірочок, забезпечуючи симптоматичну користь та видаляючи вогнища інфекції в носових шляхах. Застосування інтраназальних глюкокортико­їдів може зменшити вираженість запалення носа та пов’язані з ним симптоми, і його можна продовжувати довгостроково, якщо 6-тижневий курс виявиться корисним.
• Хронічне носійство Staphylococcus aureus у носі може ідентифікувати пацієнтів із ГПА та високим рівнем рецидивів. Одне рандомізоване контрольоване дослідження продемонструвало, що лікування повною дозою котримоксазолу було кращим за плацебо у запобіганні рецидивам у пацієнтів із ГПА в стадії ремісії після терапії циклофосфамідом та глюкокортикоїдами.
• Однак нещодавній метааналіз та систематичний огляд виявили, що котримоксазол не пов’язаний зі зниженням ризику рецидивів. Котримоксазол не рекомендується застосовувати окремо для запобігання рецидиву захворювання, але може бути корисним при активності захворювання пазух носа, пов’язаній із інфекцією. Місцеве лікування антибіотиками може бути рекомендовано для запобігання або лікування вторинної інфекції. Спрямовану антибіотикотерапію слід застосовувати при підозрі на активну сино-назальну інфекцію, яка може проявлятися посиленням болю в пазухах, утворенням кірочок, гнійними або кров’янистими виділеннями, у поєднанні з позитивним мікробіологічним результатом (наприклад на стафілокок, стрептокок, синьогнійну паличку).

Коментар. Час проведення реконструктивної хірургії носа у пацієнтів із ГПA залежить від кількох факторів, включаючи місцеву та системну активність захворювання, тяжкість деформацій носа та лікування. Активне запалення підвищує ризик ускладнень, включаючи погане загоєння ран, інфекцію та прогресування деформації після операції. У пацієнтів, які отримують додаткову підтримувальну імуносупресію, її, як правило, слід підтримувати, а не намагатися припинити лікування в періопераційний період, враховуючи ризик потенційного загострення.

Коментар. Нові критерії класифікації для EГПA розроблені та затверджені у 2022 р. Вони не були створені з метою встановлення діагнозу EГПA і тому не повинні використовуватися як такі. Слід зазначити, що ANCA є позитивними лише у близько 40% випадків EГПA і частіше у осіб із нирковими та неврологічними проявами.

• Загальновизнано, що лікування EГПA має відповідати парадигмі індукції та підтримки ремісії. Інтенсивність лікування індукції ремісії повинна визначатися тяжкістю захворювання. Поточні оцінки тяжкості захворювання включають переглянуту прогностичну 5-факторну шкалу (FFS), яка стратифікує прогноз за віком та клінічними проявами при встановленні діагнозу.
• Тяжкість захворювання також може бути визначена наявністю або відсутністю проявів, що загрожують життю та/або органам. Використання цих критеріїв, які включають ширші прояви захворювання, ніж FFS, для стратифікації тяжкості (наприклад альвеолярна кровотеча), відповідає рекомендаціям ACR 2021, EULAR 2022 та EESG 2022.

Коментар. Ці рекомендації відповідають рекомендаціям ACR 2021, EULAR 2022 та EESG 2022, які визнають більшу кількість доказів та досвіду застосування циклофосфаміду при тяжкому перебігу захворювання.

• Блокада сигнального шляху IL-5 при EГПA протестована в дослідженні MIRRA, рандомізованому контрольованому дослідженні, яке порівнювало меполізумаб 300 мг кожні 4 тиж з плацебо при захворюваннях, що не загрожують життю та органам, та MANDARA, рандомізованому конт­рольованому дослідженні не меншої ефективності, яке оцінювало ефективність та безпеку бенралізумабу (30 мг), моноклонального анти­тіла, спрямованого проти рецептора IL-5 (IL-5R), порівняно з меполізумабом (300 мг), обидва препарати приймали кожні 4 тиж. Нещодавнє дослідження реєстру не повідомило про різницю в ефективності між меполізумабом у дозі 100 мг або 300 мг кожні 4 тиж, що свідчить про те, що доза 100 мг, ліцензована у Великій Британії для лікування тяжкої бронхіальної астми, може бути достатньою при EГПA.
• При нетяжкій активній формі EГПA дані, що підтверджують застосування альтернативних імуно­супресивних препаратів для індукції ремісії, обмежені. Проспективне контрольоване дослідження не показало користі від застосування азатіоприну на додаток до глюкокортикоїдів при нетяжкому EГПA. Рандомізованих контрольованих досліджень щодо застосування мето­трексату або мікофенолату мофетилу немає; докази обмежені невеликими ретроспективними когортами.
• Визнаючи, що терапія анти-IL-5 може бути доступною не в усіх випадках, ми умовно рекомендуємо застосовувати звичайні імуносупресанти разом із глюкокортикоїдами при нетяжкому EГПA залежно від клінічного фенотипу. Це узгоджується з ACR 2021 р., хоча й відрізняється від EULAR 2022 та EESG 2023 р., які не рекомендують використовувати традиційні імуносупресанти для індукції ремісії при нетяжкому захворюванні. Однак останні рекомендації не передбачають умов, коли терапія анти-IL-5 не є рутинно доступною для всіх пацієнтів.

Коментар

• У людей з ЕГПА, що загрожує життю або органам, які досягли ремісії після індукційного режиму на основі циклофосфаміду або ритуксимабу, ми рекомендуємо додаткову імуносупресивну терапію (з або без анти-IL-5/IL-5R) для мінімізації ризику рецидиву. Хоча бракує високоякісних даних для вибору лікування, аналогічні рекомендації містяться в ACR 2021, EULAR 2022 та EESG 2023.
• Особам із захворюванням, що не загрожує життю або органам, які досягли ремісії після лікування глюкокортикоїдами разом із мікофенолату мофетилом, метотрексатом або азатіоприном, продовжується імуносупресивна терапія та поступово знижується доза глюко­кортикоїду до найнижчої можливої ефективної дози.

Висновки

Опублікування оновлених рекомендацій Британського товариства ревматологів у 2025 р. стало знаковою подією, що підбила підсумок десятиліття інтенсивних клінічних досліджень у галузі системних некротизуючих васкулітів. Глибокий аналіз цього документа дозволяє констатувати фундаментальне зрушення у парадигмі ведення пацієнтів, яке трансформує АНЦА-асоційовані васкуліти з фатальних захворювань на хронічні стани, що піддаються ефективному контролю.

Одним із ключових аспектів, що випливає з оновлених даних, є остаточне утвердження ритуксимабу як еквівалентної, а в багатьох клінічних ситуаціях — і пріоритетної альтернативи циклофосфаміду для індукції ремісії. Вибір між цими засобами тепер базується на індивідуальному профілі безпеки: ритуксимаб стає пріоритетом для осіб репродуктивного віку з метою збереження фертильності, а також для пацієнтів із рецидивуючим перебігом захворювання, де кумулятивна доза циклофосфаміду може перевищити безпечні ліміти та призвести до неопластичних процесів. Також суттєвим нововведенням є впровадження інгібітора рецепторів комплементу авакопану. У випадках, коли він недоступний, рекомендації наполягають на використанні протоколів швидкого зниження доз пероральних глюкокортикоїдів.

Паралельно з цим, рекомендації 2025 р. вносять важливі корективи у використання інтенсивних методів лікування, зокрема плазмаферезу. На основі аналізу сучасних доказових даних британські експерти демонструють наукову стриманість, обмежу­ючи рутинне застосування плазмаферезу при легеневих кровотечах. Такий підхід підкреслює важливість ретельного відбору пацієнтів для інвазивних втручань, уникаючи надмірного лікування там, де воно не приносить клінічної вигоди.

У фазі підтримки ремісії рекомендації Британського товариства ревматологів встановлюють нові стандарти тривалості імуносупресивної терапії. На відміну від попередніх настанов, де стандартний термін становив 18 міс, оновлений документ пропонує подовження цього періоду до 24 або навіть 48 міс. Це рішення є визнанням того, що АНЦА-асоційовані васкуліти — це хронічні стани з високою схильністю до рецидивів, особливо у пацієнтів із ГПА та позитивним титром антитіл до протеїнази-3. Особлива увага приділяється мультидисциплінарному моніторингу пацієнтів, де участь отоларингологів, нефрологів та пульмонологів стає невід’ємною частиною лікувального процесу.

Завершуючи аналіз, необхідно підкреслити, що імплементація рекомендацій 2025 р. в практику охорони здоров’я України є критично важливою для подолання розриву між світовими стандартами та вітчизняною клінічною реальністю. Подальший розвиток галузі, імовірно, буде пов’язаний із пошуком ще більш специфічних біомаркерів, які дозволять точно визначати момент для безпечного припинення терапії, реалізуючи принцип максимальної користі при мінімальному втручанні.

Надійшла до редакції/Received: 10.03.2026
Прийнято до друку/Accepted: 12.03.2026

No Comments » Додати свій

Leave a comment

Name (required)

Mail (will not be published) (required)

Website

Введите цифры, изображенные на картинке *