Особливості діагностики, клінічний перебіг та лікування міокардитів. Сучасний стан проблеми

DOI: 10.32471/rheumatology.2707-6970.20334
УДК 616.12-07-036 616.127,002

Міокардит в Україні — не рідкісне явище, глобальні реєстри свідчать про 22 випадки на 100 тис. населення.

Міокардит — це запальний процес міокарда, що має декілька причин виникнення як інфекційного, так і неінфекційного походження. Є думка, що вірусна етіологія вважається найпоширенішою, хоча патогенна роль певних вірусів була поставлена під сумнів [13]. Міокардит може бути спричинений бактеріальною інфекцією, а також аутоімунними порушеннями або алергією. У зв’язку з чисельністю факторів, які ініціюють хворобу, та патологічних механізмів міокардит слід розглядати швидше як групу захворювань, ніж окрему нозологію.

У рутинній практиці міокардиту відмічають різні за етіологією, патогенезом та варіантами перебігу захворювання випадки, об’єднані наявністю запального процесу в серцевому м’язі, що не завжди корелює із клінічним станом пацієнта [4].

Золотий стандарт діагностики міокардиту — ендоміокардіальна біопсія (ЕМБ) використовується рідко.

За літературними даними, в процесі проведення ЕМБ для встановлення діагнозу міокардиту у 9–16% пацієнтів з не­ішемічною дилатаційною кардіоміопатією можна виявити гістологічні та імунологічні ознаки міокардиту — мононуклеарні клітини, гігантські багатоядерні клітини, еозинофіли та інші клітинні інфільтрати.

У пацієнтів з незначно вираженими симптомами зі збереженою чи мінімальною дисфункцією лівого шлуночка (ЛШ) міокардит часто зникає спонтанно, тоді як у пацієнтів зі зниженою фракцією викиду (ФВ) ЛШ, тяжкими аритміями, гемодинамічною нестабільністю прогноз негативний.

Хронічний міокардит, згідно з літературними даними, прогресує до дилатаційної кардіоміопатії (ДКМП) з негативним прогнозом [4].

ДКМП описується як тяжка кардіоміопатія, що характеризується збільшенням серця, розширенням камер шлуночків і систолічною дисфункцією. За відсутності ефективного лікування ДКМП вважається термінальною стадією захворювання, і хворі часто потребують трансплантації серця. Поки причини не будуть виявлені, єдиною рекомендованою стратегією залишається терапія серцевої недостатності (СН) згідно із сучасними рекомендаціями. У цьому напрямку проведені дослідження із застосуванням імуносупресантів, глюкокортикоїдів (ГК), препаратів інтерферону, стовбурових клітин, імуноабсорбції. Однак результати цих досліджень супере­чливі і, на думку більшості експертів, поки що не можуть бути впроваджені в повсякденну практику.

Лікування міокардиту становить серйозну проблему для клініцистів через неоднорідність клінічних проявів, нечасте використання ЕМБ, яка є діагностичним золотим стандартом, і обмежені варіанти лікування, підтверджені неоптимальними доказами. Розуміння міокардиту значно покращилося останніми роками, але на багато питань ще потрібно відповісти. Наразі незрозуміло, чому деякі пацієнти прогресують до ДКМП, тоді як інші спонтанно одужують. Терапевтичне значення та прогностична користь етіопатогенезу, генетичного фону пацієнтів та механізмів, що беруть участь в імунній відповіді, вивчені не повністю. Такі дані необхідні для розробки індивідуального лікування, оцінки прогнозу й аналізу етіопатогенетичних ризиків. Крім того, глибина розуміння механізмів розвитку захворювання необхідна для розробки нових терапевтичних стратегій та схем.

Матеріали та методи

Для вивчення особливостей діагностики, клінічного перебігу та лікування міокардитів вивчено пуб­лікації наукометричної бази даних «Scopus» за 2020–2025 рр. за ключовими словами «міокардит», «діагностика міокардитів», «клінічний перебіг міокардитів». Під час пошуку за словами «діагностика міокардитів» додано обмеження за категоріями «біо­псія» та «магнітно-резонансна томографія (МРТ)». Під час пошуку за словами «клінічний перебіг» додано обмеження за словами «гострий міо­кардит», «дилатаційна кардіоміопатія», «гіпертрофічна кардіоміопатія», «гостра серцева недостатність». Метою таких теоретичних досліджень було виявлення поширених сучасних теорій діагностики та лікування міокардитів, описаних у наукових статтях, в яких автори згадували особливості перебігу міокардитів. Під час пошуку встановлено, що за 5 років досліджень у цій галузі зібрано дуже багато матеріалу. За обмеженими критеріями з діагностики виявлено понад 2000 публікацій, за клінічним перебігом захворювання — понад 3000 публікацій, лікування — понад 5000. У цих статтях обов’язковими критерія­ми відбору були наявність даних з практичних досліджень або матеріал спирався на рандомізовані клінічні дослідження, або був квінтесенцією літературних даних. Практичних досліджень досить багато, але скрізь відзначається багатофакторність розвитку міокардитів. Підведено теоретичну базу з вивченого матеріалу з поясненням результатів лікування, діагностики та клінічного перебігу.

Результати та обговорення

Клінічний перебіг міокардитів

Міокардит має гетерогенну клінічну картину, оскільки може варіювати від легких симптомів (болю в грудях, серцебиття) до небезпечної для життя гострої СН, кардіогенного шоку та шлуночкових аритмій. Найчастіше відмічається у молодих чоловіків, однак у жінок частіше виникає складна клінічна картина. Згідно з даними реєстру, що відмічено у дослідженнях White Hansen [29], біль у грудях є найпоширенішою скаргою пацієнта, а задишка — другою. Лихоманка також наявна у більш ніж половини пацієнтів. У найбільшому на сьогодні реєстрі 26,6% пацієнтів мали прояви, ускладнені систолічною дисфункцією ЛШ, шлуночковими аритміями або кардіо­генним шоком, а 57,5% — підвищення сегмента ST на електрокардіограмі (ЕКГ), яка вважається найпоширенішою аномалією у пацієнтів з міокардитом. Тому слід зазначити, що у пацієнтів з міокардитом може імітуватися гострий інфаркт міокарда або гост­рий перикардит. До 80,5% випадків у пацієнтів виявляють продромальні симптоми, які часто вказують на інфекції дихальних шляхів або шлунково-кишкового тракту. Пацієнти з ускладненими проявами (зниженою ФВ ЛШ, шлуночковими аритміями) мають менш сприятливий прогноз і вищий ризик серцевих подій [3, 4, 14].

Міокардит може бути наслідком широкого спектру інфекційних або неінфекційних причин, як-от віруси, активація імунної системи при саркоїдозі або внаслідок імунної стимуляції, або впливу токсинів і ліків, включаючи ендогенні біохімічні сполуки, як це відзначають при амілоїдозі та тиреотоксикозі.

За J. Lasrado Reddy [22], дані про реальну поширеність вірусного міокардиту недоступні, оскільки ЕМБ та пошук вірусного геному рідко виконуються в рутинній практиці. Необхідно також враховувати сезонні, географічні та соціально-економічні відмінності та різне ставлення до вакцинації. Вірус­опосередкований міокардит може бути наслідком первинних кардіотропних вірусів, зокрема аденовірусів та ентеровірусів (coxsackievirus), васкулотропних вірусів (парвовірус B19), лімфотропних вірусів (цитомегаловірус, вірус Епштейна — Барр і вірус герпесу 6), кардіотоксичних вірусів (вірус гепатиту С, вірус імунодефіциту людини і вірус грипу), коронавірусів, включаючи тяжкий гострий респіраторний синдром, коронавірус SARS-CoV-2.

Про взаємозв’язок SARS-CoV-2 з міокардитом та серцевими захворюваннями написано багато статей. Головним чином, за даними Boykova [12], інфекція, спричинена SARS-CoV-2, клінічно виражається як вірусна пневмонія та гострий респіраторний дистрес-сидром. Однак «цитокіновий шторм», як вважають Kawakami [20], Ozeransky [25] та Gluckman [19], викликаний неконтрольованою SARS-CoV-2-інфекцією та виділенням проінфломаторних цитокінів, викликає ушкодження безлічі органів, у тому числі кардіоваскулярної системи. Інший механізм, за даними L. Johnson [21], L. Basso [9], J. Artico [8], викликає кардіоваскулярні маніфестації — це дискоагуляція та тромбоемболічні події. Найчастіше, за даними Castiello [13], Gauchotte [18], супутні захворювання відмічали у критично хворих, які проходять лікування у відділеннях інтенсивної терапії. Механізм виникнення хронічного коронарного синдрому у пацієнтів з COVID-19 достеменно не відомий. Передбачається, що це можуть бути спазм коронарних артерій, утворення мікротромбів на фоні системного запалення або розрив атеросклеротичної бляшки.

Міокардит може варіювати від легких симптомів (болю в грудях, серцебиття) до небезпечної для життя гострої СН, кардіогенного шоку та шлуночкових аритмій.

Біль у грудях при гострому міокардиті може імітувати типову стенокардію та бути пов’язаним з ЕКГ-змінами, включаючи підвищення сегмента ST. Рідко у пацієнтів з міокардитом може виникати біль у грудях, пов’язаний зі спазмом судин коронарної артерії. Крім того, біль у грудях може бути більш типовим для перикардиту, що свідчить про ураження перикарда. Порушення серцевого ритму не є рідкістю і можуть включати нові передсердні або шлуночкові аритмії або атріовентрикулярну (AV) блокаду високого ступеня злоякісності. Із 3055 дорослих пацієнтів з підозрою на гострий або хронічний міокардит, за даними B. Maisch [23, 29], які пройшли скринінг у Європейському дослідженні епідеміології та лікування запальних захворювань серця, у 72% виявлена задишка, у 32% — біль у грудях, у 18% — аритмії [5, 6, 15]. У пацієнтів із блискавичним міокардитом зазвичай відмічають серйозні симптоми СН, які можуть швидко призвести до кардіогенного шоку, у той час як у пацієнтів із гіпертрофічною кардіоміо­патією зазвичай виявляють симптоми СН, які невпинно прогресують до ймовірної ранньої смерті, незважаючи на оптимальне лікування.

Клінічні прояви у дітей відрізняються залежно від віку. Немовлята можуть мати неспецифічні симптоми, включаючи тривогу, нездужання, лихоманку, поганий апетит, тахіпное, тахікардію та ціаноз. Симптоми у дітей віком старше 2 років також можуть включати біль у грудях, біль у животі, міалгії, втому, кашель і набряки. Тяжкість симптомів залежить від віку дитини, оскільки новонароджені або немовлята часто страждають сильніше. У дослідженні за участю 31 дитини виявлено справжній міокардит у 16 або ймовірний міокардит — у 15 дітей. Найпоширенішими результатами під час первинного огляду у відділенні невідкладної допомоги були респіраторний дистрес (68%); тахікардія (58%); млявість (39%); гепатомегалія (36%); аномальні тони серця, включаючи шум (32%); лихоманка (30%) [16, 26, 27]. Діти, особливо немовлята, часто мають більш блискавичні проя­ви, ніж дорослі, і можуть потребувати прогресуючої підтримки кровообігу та дихання на ранніх стадіях захворювання.

S. Baumeyer [28] стверджує, що через складну природу та варіабельність між різними етіопатогенами вірусного міокардиту їх необхідно обговорювати в кілька етапів. Процес, що спричиняє пряме викликане вірусом пошкодження міокарда, ймовірно, здебільшого складається з кардіоміоцитарної інфекції, подальшої реплікації в інфікованих клітинах і, зрештою, загибелі клітин. Така поведінка проявляється аденовірусами та вірусами Коксакі, які десятиліттями асоціювалися з міокардитом, і обидва використовують рецептор вірусу Коксакі-аденовірусу (CAR) для інфікування кардіоміоцитів.

Лікування міокардитів

Лікування міокардиту становить серйозну проблему для клініцистів через неоднорідність клінічних проявів, нечасте використання EMБ, яка є діагностичним золотим стандартом, і обмежені варіанти лікування, підтверджені неоптимальними доказами. Розуміння міокардиту значно покращилося останніми роками, але на багато питань ще потрібно відповісти. У поточному стані незрозуміло, чому деякі пацієнти прогресують до ДКМП, тоді як інші спонтанно одужують. Терапевтичне значення та прогностична корисність етіопатогенезу, генетичного фону пацієнтів та механізмів, що беруть участь в імунній відповіді, досі не повністю вивчені. Такі дані, однак, необхідні для точного прогнозу, оцінки ризику та індивідуального догляду. Крім того, глибоке розуміння механізмів, що керують початком і прогресуванням захворювання, необхідне для розробки нових терапевтичних стратегій [23].

Сучасні терапевтичні стратегії лікування міокардиту та його ускладнень варіюють від стандартної терапії інгібіторами ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ), блокаторами бета-адренорецепторів, блокаторами мінералокортикоїдів, аміо­дарону, непрямих антикоагулянтів. При тяжкому перебігу міокардиту реєструється недостатнє підвищення зубця R та порушення внутрішньошлуночкової провідності, значна дисфункція ЛШ (достовірно збільшені кінцево-діастолічний розмір (КДР), кінцево-діастолічний об’єм (КДО), кінцево-систолічний об’єм (КСО), достовірно низька ФВ ЛШ. Пацієнтам з тяжким перебігом міокардиту призначалася імуносупресивна терапія. Наприклад, імуносупресія показана лише при певних формах гострого міокардиту, індукованого інгібіторами імунних конт­рольних точок, включаючи гігантоклітинний міокардит, еозинофільний міокардит, васкуліт, саркоїдоз серця. Однак наші погляди на лікування міокардиту значно змінилися за останні 2 десятиліття завдяки появі регенеративних клітин / тканин, а також систем доставки ліків та генів. Клітинна терапія зараз набуває все більшої популярності в будь-якій галузі медицини. Дослідження, що оцінюють терапевтичну ефективність різних стовбурових клітин у лікуванні гострого міокардиту та його хронічних ускладнень, показали, що, хоча експериментальні характеристики варіювали від дослідження до дослідження, загалом ці стратегії зменшували вираженість запалення та фіброзу міокарда , одночасно запобігаючи систолічній дисфункції та несприятливому ремоделюванню, викликаному міокардитом, на тваринних моделях.

Пацієнти з тяжкими формами, як-от пацієнти з фульмінантним міокардитом (fulminant myocarditis — FM) — гострим блискавичним перебігом із тяжкою СН, які негайно проходять EMБ (<48 год), мають прогностичну користь порівняно з пацієнтами з FM, які проходять EMБ пізніше. Результати EMБ дозволяють швидко ідентифікувати специфічні етіології, які пояснюють і підтримують використання імунодепресантів. Зокрема, міокардит із гігантськими клітинами (giant cell myocarditis — GCM) — рідкісна, але агресивна форма міокардиту, має гірший результат порівняно з еозинофільним і лімфоцитарним міокардитом.

Пацієнти з FM і GCM характеризуються високим рівнем ранньої смерті або ймовірної неперенесеної трансплантації (HTx) — до 62,5% через 60 днів, тоді як пацієнти з FM та еозинофільним міокардитом або лімфоцитарним міокардитом мають більш позитивний прогноз (HTx 26,3 і 21,0% через 60 днів відповідно). Специфічна імуносупресивна терапія, яка в основному включає введення імпульсних доз метил­преднізолону, може зменшити вираженість запалення міокарда, позитивно впливаючи на прогноз. Експертні консенсуси рекомендують імуносупресію при специфічних етіологіях, які можуть мати перевагу. Наприклад, еозинофільний міокардит, GCM, саркоїдоз, гострий міокардит, індукований інгібіторами імунних контрольних точок. У міжнародному рандомізованому контрольованому дослідженні терапії міокардиту ГК (MYTHS, дослідження NCT05150704), оцінювались ефективність і безпека раннього лікування високими дозами метилпреднізолону пацієнтів з тяжким лімфоцитарним гострим міокардитом, включаючи пацієнтів з FM. Це дослідження може надати докази звичайного застосування ГК у пацієнтів із лімфоцитарним міокардитом з гострою СН або кардіогенним шоком [10, 26, 28].

Висновки

Клінічний перебіг хвороби [4, 11, 15, 19] неод­норідний: може бути у гострій або хронічній формі. Перебіг міокардиту гострий, за відсутності лікування переходить у хронічну форму і у 9–16 % провокує дилатаційну кардіоміопатію.

Нині вірусна етіологія міокардиту вважається найпоширенішою в західних країнах. Питання міо­кардиту, що пов’язані із SARS-CoV-2, найбільше вивчаються, бо це є сучасною проблемою медицини. При цьому міокардит розвивається через виділення проінфломаторних цитокінів та пошкодження кардіо­васкулярної системи або через кардіоваскулярні маніфестації — це дискоагуляція та тромбоемболічні обставини.

Діагностика міокардиту базується на даних ЕКГ, де елевація сегмента ST є ключовим діагностичним аргументом. Використання МРТ [17, 19, 24] для діа­гностики міокардиту має певні недоліки через відсутність здатності підтверджувати або виключати наявність інфекційних агентів у міокарді. ЕМБ дозволяє виключити імітацію клініки гострого коронарного синдрому і вважається золотим стандартом діагностики міокардиту у спірних питаннях.

На початку лікування міокардиту призначають інгібітори АПФ, блокатори бета-адренорецепторів, мінералокортикоїдів, аміодарон за показаннями.

Список використаної літератури

• 1. Коваленко В.М., Лутай М.І., Сіренко Ю.М., Сичов О.С. (2020) Серцево-судинні захворювання: класифікація, стандарти діагностики та лікування. К: Моріон. 239 с.
• 2. Коваленко В.М., Несукай О.Г., Чернюк С.В. та ін. (2019) Імуносупресивна терапія у хворих на міокардит: обґрунтування для використання в клінічній практиці. Укр. кардіол. журн., 4: 7–18.
• 3. Коваленко В.М., Несукай О.Г., Воронков Л.Г. та ін. (2014) Діагностика та лікування міокардиту: рекомендації робочої групи з хвороб міокарда, перикарда, ендокарда та клапанів серця Асоціації кардіологів України (проєкт). Укр. кардіол. журн., 3: 15–21.
• 4. Рябенко Д.В. (2018) Современное состояние проблемы миокардитов. Серцева недостатність та коморбідні стани, 1: 36–42.
• 5. Чернюк С.В. (2019) Прогнозування ефективності імуносупресивної терапії у хворих із гострим міокардитом. Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія, 2 (86): 59–65.
• 6. Чернюк С.В., Козлюк А.С. (2018) Вивчення ефективності застосування глюкокортикоїдів у хворих з хронічним міокардитом. Вісник Вінницького національного медичного університету, 4: 686–690.
• 7. Ammirati E., Veronese G., Brambatti M.et al. (2019) Fulminant versus acute nonfulminant myocarditis in patients with left ventricular systolic dysfunction. J. Am. Coll. Cardiol., 74: 299–311.
• 8. Artico J., Shivani H., Moon J. et al. (2023) Myocardial involvement after hospitalization for COVID-19 complicated by elevated troponin levels: a prospective multicenter observational study. Circulation. ;147:364–374. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.060632.
• 9. Basso L., De Gaspari R., van der Waal A. et al. (2020) Pathological features of COVID-19-associated myocardial injury: a multicenter study of cardiovascular pathology. Eur. Heart J., 41: 3827–3835. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa664.
• 10. Brocomonte Baron W., Cihakova D. (2017) Cordiac Autoimmunity Myocarditis. Ady. Exp. Med. Biol., Vol 1003: 187–221. doi 10.1007/978-3-319-57613-810.
• 11. Brociek E., Tymińska A., Giordani A.S. et al. (2023) Myocarditis: Etiology, Pathogenesis, and Their Implications in Clinical Practice. Biology (Basel). Jun 17; 12(6): 874. doi: 10.3390/biology12060874. PMID: 37372158; PMCID: PMC10295542.
• 12. Boykova, Wagner, Shumlyakivska et al. (2020) SARS-CoV-2 infects and induces cytotoxic effects in human cardiomyocytes. Cardiovasc. Res., 116: 2207–2215. doi: 10.1093/cvr/cvaa267.
• 13. Castiello Т., Georgiopoulos G., Finocchiaro G. et al. (2022) COVID-19 and myocarditis: a systematic review and overview of current issues. Heart Failure. Re, 27: 251–261. doi: 10.1007/s10741-021-10087-9.
• 14. Colle J.P., Thiele H., Barbato E. et al. (2021) ESC 2020 guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients with non-sustained ST-segment elevation. Eur. Heart J., 42: 1289–1367. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa575.
• 15. Ammirati E., Cartella I., Varrenti M. et al. (2025) Acute myocarditis: 2024 state of the art, European Heart Journal Supplements, Volume 27, Issue Supplement_1, February: i56–i60. doi.org/10.1093/eurheartjsupp/suae105.
• 16. Esher F., Tschoepe C., Lassner D., Schultheiss H.P. (2015) Myocarditis and inflammatory cardiomyopathy from diagnosis to treatment. Turc. Cardiol. Dem. Ars., Vol. 43 (8): 739–748. doi. 10.5543/ikdo.2015.47750.
• 17. Escher F., Alescheva G., Pietsch H. et al. (2021) Transcriptional active parvovirus B19 infection predicts adverse long-term outcome in patients with nonischemic cardiomyopathy. Biomedicine, 9: 1898. doi: 10.3390/biomedicines9121898.
• 18. Gauchotte G., Venard V., Segondy M. et al. (2021) SARS-CoV-2 fulminant myocarditis: autopsy and histopathological case. Int. J. Legal. Med., 135: 577–581. doi: 10.1007/s00414-020-02500-z.
• 19. Gluckman T., Bhave N., Allen L. et al. (2022) 2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Cardiovascular Outcomes of COVID-19 in Adults: Myocarditis and Other Myocardial Injuries, Postacute Outcomes of SARS-CoV-2 Infection, and Return to Play: A Report of the American College of Cardiology Decision Pathway Oversight Committee. J. Am. Coll. Cardiol., 79: 1717–1756. doi: 10.1016/ acc.2022.02.003.
• 20. Kawakami R., Sakamoto A., Kawai K. et al. (2021) Pathological evidence of SARS-CoV-2 as a cause of myocarditis: a topic of the week in the JACC review. J. Am. Coll. Cardiol., 77: 314–325. doi: 10.1016/ acc.2020.11.031
• 21. Lala A., Johnson K., Januzzi J. et al. (2020) Prevalence and impact of myocardial injury in patients hospitalized with COVID-19 infection. J. Am. Coll. Cardiol., 76: 533–546. doi: 10.1016/ acc.2020.06.007.
• 22. Lasrado N., Reddy J. (2020) A review of immune mechanisms of viral myocarditis. Re. Med. Virol., 30: 1–14. doi: 10.1002/rmv.2131.
• 23. Maisch B. (2019) Cardioimmunology of myocarditis: focus on immune mechanisms and treatment options. Front. Cardiovasc. Med. 6: 48. doi: 10.3389/fcvm.2019.00048.
• 24. McDonagh T.A., Metra M., Adamo M. et al. (2021) ESC 2021 guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. Heart J., 42: 3599–3726. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368
• 25. Ozeransky K., Tyminska A., Yonik S. et al. (2021) Clinically suspected myocarditis in the course of severe acute respiratory syndrome Novel coronavirus-2 infection: fact or fiction? J. Cardiac. Failure. 27: 92–96. doi: 10.1016/ ardfail.2020.11.002.
• 26. Pietsch H., Escher F., Alescheva G. et al. (2020) Detection of parvovirus mRNA as markers of viral activity in the diagnosis of patients with unexplained heart failure based on endomyocardial biopsy. Sci. Rep., 10: 22354. doi: 10.1038/s41598-020-78597-4.
• 27. Sala S., Peretto G., Gramegna M. et al. (2020) Acute myocarditis presenting as reverse Tako-Tsubo syndrome in a patient with SARS-CoV-2 respiratory infection. Eur. Heart J., 41: 1861–1862. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa286.
• 28. Schultheiss H.-P., Baumeyer C., Aleshcheva G. et al. (2021) Viral myocarditis-From pathophysiology to treatment. J. Clin. Med., 10: 5240. doi: 10.3390/jcm10225240.
• 29. White J., Hansen R., Abdelhalim A. et al. (2019) Natural history of myocardial injury and chamber remodeling in acute myocarditis. Circ. Cardiovasc. Imaging.. 12: e008614. doi: 10.1161/CIRCIMAGING.118.008614/

Надійшла до редакції/Received: 28.10.2025
Прийнято до друку/Accepted: 15.12.2025

No Comments » Додати свій

Leave a comment

Name (required)

Mail (will not be published) (required)

Website

Введите цифры, изображенные на картинке *