КЛІНІЧНИЙ ПОРТРЕТ ПАЦІЄНТІВ ІЗ СИСТЕМНОЮ СКЛЕРОДЕРМІЄЮ

DOI: 10.32471/rheumatology.2707-6970.93.18174
УДК 616.5-004.1+ 616.24-004

Вступ

Системна склеродермія (CCД), складне ауто­імунне захворювання сполучної тканини, має різно­манітні клінічні прояви, які охоплюють різні системи органів. Виникаючи як клінічно гетеро­генна патологія, ССД характеризується васкуло­патією, фіброзом і дисрегуляцією імунної системи [1]. Центральним у його клінічній картині є наявність ураження шкіри, яке зазвичай виявляється у вигляді ущільнення шкірних покривів [2].

Важливо зазначити, що клінічні прояви ССД у різних пацієнтів можуть помітно відрізнятися, що призводить до виділення окремих підтипів на основі ступеня ураження шкіри. Обмежена шкірна форма (оССД) характеризується відносно локалізованими ураженнями шкіри, які часто уражують пальці, обличчя та дистальні відділи кінцівок, тоді як дифузна шкірна форма (дССД) характеризується більш поширеним ураженням шкіри, що охоплює тулуб і проксимальні відділи кінцівок [3]. Діагностичні критерії ССД також охоплюють наявність специфічних аутоантитіл, таких як антицентромерні та антитіла до топо­ізомерази I.

Окрім дерматологічних проявів, ССД демонструє схильність до ураження внутрішніх органів, що значно підвищує захворюваність та смертність. Слід зазначити, що фіброзний процес у пато­генезі ССД не обмежується лише шкірою, а поширюється на декілька систем, включаючи шлунково-кишковий тракт, легені, серце, нирки та опорно-руховий апарат [4]. Легеневі ускладнення, зокрема, мають значні клінічні наслідки, причому легенева артеріальна гіпертензія (ЛАГ) та інтерстиціальне захворювання легень (ІЗЛ) є основними причинами смертності при ССД [5].

Складна взаємодія васкулопатії, фіброзу та імунної дисфункції породжує гетерогенну клінічну картину, що відмічається при ССД. Ця складність, у свою чергу, зумовлює необхідність всебічного розуміння клінічних проявів захворювання, що дає змогу точно діагностувати, прогнозувати та проводити терапевтичне втручання. Вивчення складного поєднання різноманітних клінічних особливостей при ССД сприятиме кращому розумінню захворювання, сприяючи вдосконаленим стратегіям лікування та покращанню результатів лікування пацієнтів.

Мета

Це дослідження має на меті охарактеризувати особливості перебігу ССД серед когорти пацієнтів в Україні, проаналізувати їх клінічні параметри та порівняти з оприлюдненими даними з інших країн.

Методи дослідження

Ми проводили це дослідження в ретроспективному форматі, і для досягнення окресленої мети нами було проаналізовано медичні записи історій хвороб пацієнтів, що зберігалися в елект­ронній базі даних. Оскільки це дослідження було ретроспективним, ми не зверталися до пацієнтів з проханням надати письмову інформовану згоду. Усі аналітичні дослідження та опрацювання даних відбувалися у строгій відповідності з нормами конфіденційності інформації.

Ця наукова робота охоплювала дані 52 пацієнтів, у яких діагноз ССД встановлений за допомогою критеріїв класифікації Американського коледжу ревматології (American College of Rheumatology — ACR)/Європейського альянсу ревматологічних асоціацій (European Alliance of Associations for Rheumatology — EULAR) 2013 р. [6] та національних рекомендацій. Усі учасники дослідження були повнолітніми (віком старше 18 років) та перебували на стаціонарному лікуванні у відділенні ревматології КНП «Обласна клінічна лікарня Івано-Франківської обласної ради» протягом періоду 2018–2023 рр.

Під час проведення дослідження ми документували демографічні характеристики, клінічні симптоми та лабораторні показники. Наявність ураження легень підтверджено на підставі клінічних проявів (наявність задишки, типові хрипи при аускультації) та результатів інструментальних обстежень (виявлення фіброзних змін на рентгено­грамі або комп’ютерній томографії легень, рестриктивні зміни показників спірометрії). Гематологічні аномалії визначалися на основі аналізу змін загального аналізу крові, зразок якого збирали зранку натще. Для виявлення серцево-судинного ураження пацієнтам проведено електро­кардіографію (ЕКГ) у 12 відведеннях на ЕКГ-реєстраторі Yukard (Україна) та ехокардіографію (ехоКГ) у М- та В-режимах, а також імпульс­но-хвильову допплерографію міокарда на допплерографі «SIEMENS ACUSON Antares Premium EDITION» (Німеччина). Аналіз даних, отриманих в ході цих обстежень, проводили відповідно до вказівок Американського товариства ехокардіографії (ASE 2015). Рефлюкс-езофагіт діагностовано за допомогою ендоскопічного дослідження. Склеродермічний нирковий криз ідентифікували на підставі наявності принаймні 2 із 3 критеріїв: нещодавно розвинена гіпертензія без будь-якої альтернативної причини, підвищення рівня креатиніну в сироватці крові або мікро­ангіопатична гемолітична анемія. Початок і тривалість захворювання визначали за датою початку перших проявів хвороби, не пов’язаних із феноменом Рейно. Всі пацієнти, залучені у дослідження, були поділені на дві групи. 1-ша група включала пацієнтів, які відповідали критеріям для ІЗЛ, а 2-га група об’єднувала пацієнтів без ІЗЛ.

Під час статистичного аналізу даних визначено їх розподіл за допомогою методу Шапіро — Вілка. Категоріальні змінні представлені у вигляді частоти та частки, а неперервні змінні — у вигляді середнього значення та стандартного відхилення залежно від їх розподілу. Для порівняння двох груп використовувався критерій χ² для категоріальних змінних і критерій Манна — Уїтні — для неперервних. Статистично значущими вважали значення при p<0,05. Аналіз проведено за допомогою програми Statistical Package for the Social Sciences версії 26.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA).

Результати

У ході дослідження проаналізована когорта пацієнтів із ССД, що налічувала 52 особи, які були розподілені на дві групи залежно від наявності ІЗЛ. у 1-шу групу (з ІЗЛ) включили 23 пацієнти (44,2%). До 2-ї групи (без ІЗЛ) увійшли 29 пацієнтів (55,8%). Важливо відзначити, що пацієнти жіночої статі переважали у обох групах, а різниця в розподілі статей між групами була статистично незначущою (p=0,062). Вік учасників дослідження коливався у межах 33,4–62,5 року. Середній вік у пацієнтів із ІЗЛ становив 52,5 року, в осіб без ІЗЛ — 44,2 року (p=0,015). Тривалість захворювання до встановлення діагнозу коливалася в межах 1,0–5,4 року. У пацієнтів із ІЗЛ середній час до встановлення діагнозу становив 2,1 (1,0–3,8) року, у хворих без ІЗЛ — 3,3 (1,6–5,4) року. Втім, різниця за цим показником не була статистично достовірною (p=0,125). Додатково визначено загальний час тривалості захворювання, який коливався у діапазоні 2,4–15,7 року. Варто зазначити, що обидві групи мали схожий час тривалості захворювання (табл. 1).

Таблиця 1. Базові характеристики пацієнтів із ССД

Детальні результати обстеження та клінічні характеристики учасників дослідження представлені у табл. 2. Учасники із ІЗЛ мали істотно вищий рівень дифузного ураження шкіри (47,8 проти 24,1%) та вищий показник оцінки стану шкірних покривів за шкалою Роднана (11,0 (5,0–17,0) проти 7,0 (4,0–14,0)) порівняно з хворими без ІЗЛ (p=0,002 та p=0,010 відповідно). Крім того, у пацієнтів із ІЗЛ виявлено вищу частоту міокардіофіброзу (86,9 проти 62,1% p=0,015), проте індекс коморбідності між обома групами статистично не відрізнявся.

Таблиця 2. Характеристика клінічних параметрів пацієнтів із ССД

Обговорення

Для клінічних проявів ССД характерні варіації серед пацієнтів, які походять з різних географічних регіонів. Ці відмінності виникають через складну взаємодію між генетичними, екологічними та соціально-економічними факторами, що призводить до різних рівнів поширеності специфічних проявів, відмінностей у профілях аутоантитіл, гендерному розподілі в когортах пацієнтів, особливостях діагностики та терапевтичних підходах.

Розподіл за статтю в когортах пацієнтів із ССД демонструє помітні відмінності між країнами. Виявлена значна гендерна диспропорція в результаті ураження переважно жінок. Однак задокументовані варіації величини цього зміщення. Наприклад, повідомляється, що співвідношення жінок і чоловіків вище в когортах Північної Америки та Європи порівняно з когортами з азіатських країн [7–9]. Такі відмінності можна пояснити генетичними, гормональними та соціально-культурними факторами, що впливають на сприйнятливість до захворювання та його прояви. Серед когорти українських пацієнтів жінки становили абсолютну більшість.

ІЗЛ є важливою клінічною ознакою ССД, що демонструє чіткі закономірності в різних популяціях. Показники поширеності ІЗЛ значно відрізняються, причому дані вказують на вищу поширеність у певних етнічних групах. Наприклад, дослідження свідчать, що ІЗЛ є більш частим і тяжким у пацієнтів азіатського походження, особливо з Японії [10]. Крім того, в деяких етнічних групах населення, таких як афроамериканці, як правило, відмічають більшу поширеність дифузної шкірної ССД і більшу схильність до розвитку ІЗЛ [11]. Такі розбіжності підкреслюють потенційний вплив генетичної схильності на формування клінічних проя­вів ССД у різних популяціях.

Профілі аутоантитіл, які є ще одним аспектом клінічної мінливості, продемонстрували чіткі закономірності у пацієнтів із різних країн. Аутоантитіла, включаючи антицентромерні, антитопоізомеразу I та анти-РНК-полімеразу III, є ключовими маркерами, які зумовлюють гетерогенність захворювання. Дослідження вказали на географічні відмінності в розподілі цих аутоантитіл. Наприклад, антицентромерні антитіла частіше виявляють при обмеженій шкірній ССД, яка, як правило, є більш поширеною, тоді як антитіла до РНК-полімерази III пов’язані з дифузною шкірною ССД і частіше відмічаються у пацієнтів афроамериканського походження [12, 13]. Ці відмінні профілі ауто­антитіл ще більше підтверджують існування клінічних підтипів, що залежать від етнічного походження, у спектрі ССД.

На превеликий жаль, серед української когорти пацієнтів бракує узагальнювальних даних стосовно профілю антитіл. Особливістю менеджменту ССД в Україні є, здебільшого, встановлення клінічного діагнозу на основі типової симптоматики. Можливість імплементувати визначення антитіл в рутинну практику лікарів-ревматологів державних установ надасть змогу більш детально вивчати фенотиповий склад когорти пацієнтів із ССД і, як наслідок, прогнозувати тяжкість перебігу ССД у пацієнтів.

Затримка із встановленням остаточного діагнозу, яка є загальною проблемою при лікуванні ССД, може також демонструвати регіональні відмінності. На затримку діагностики впливають такі чинники, як обізнаність про хворобу, доступність медичної допомоги та клінічний досвід. У пацієнтів з регіонів з обмеженими ресурсами охорони здоров’я або низьким рівнем поінформованості про хворобу можуть виникати значні інтервали між появою симптомів і остаточним діагнозом. Ця затримка може вплинути на прогресування захворювання та терапевтичні результати. Зусилля, спрямовані на зменшення затримки діагностики, повинні бути спрямовані на усунення конкретних бар’єрів, поширених у різних регіонах. Середній час між появою перших симптомів та встановленням діагнозу серед нашої когорти пацієнтів становить 2,4 (1,4–4,6) року, що є набагато нижчим показником порівняно з іншими країнами [14].

Підсумовуючи, слід зазначити, що клінічні особ­ливості ССД у пацієнтів з різних країн свідчать про багатогранність цього складного захворювання. Поширеність і прояви ІЗЛ, розподіл аутоантитіл, гендерний склад когорт пацієнтів, затримка діагностики та підходи до лікування демонструють значні варіації, сформовані генетичними, екологічними та соціально-економічними факторами.

Розуміння цих відмінностей має першочергове значення для розробки ефективних стратегій лікування, зменшення термінів діагностики та покращання результатів лікування пацієнтів у глобальному масштабі. Спільні зусилля дослідників та клініцистів мають важливе значення для вирішення проблем ССД серед різних груп населення та сприятимуть оптимальному наданню допомоги.

Список використаної літератури

• 1. Doskaliuk B., Zaiats L., Yatsyshyn R. et al. (2020) Pulmonary involvement in systemic sclerosis: exploring cellular, genetic and epigenetic mechanisms. Rheumatol. Int.; 40(10): 1555–1569. doi: 10.1007/s00296-020-04658-6.
• 2. Di Battista M., Wasson C.W., Alcacer-Pitarch B. et al. (2023) Autonomic dysfunction in systemic sclerosis: A scoping review. Semin. Arthritis Rheum. Sep 26; 63: 152268. doi: 10.1016/j.semarthrit.2023.152268.
• 3. Desai R., Chawla H., Larin K. et al. (2023) Methods for objective assessment of skin involvement in systemic sclerosis. Curr. Opin. Rheumatol., Nov 1; 35(6): 301–308. doi: 10.1097/BOR.0000000000000968.
• 4. He H., Lai J., Zhou J. et al. (2023) The clinical characteristics and outcomes of patients with systemic sclerosis with myocardial involvement. Orphanet. J. Rare Dis., Apr 14; 18(1): 83. doi: 10.1186/s13023-023-02699-1.
• 5. Perelas A., Silver R.M., Arrossi A.V. et al. (2020) Systemic sclerosis-associated interstitial lung disease. Lancet Respir. Med.; 8(3): 304–320. doi: 10.1016/S2213-2600(19)30480-1.
• 6. van den Hoogen F., Khanna D., Fransen J. et al. (2013) 2013 classification criteria for systemic sclerosis: an American college of rheumatology/European league against rheumatism collaborative initiative. Ann. Rheum. Dis., Nov; 72(11): 1747–55. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204424.
• 7. Campochiaro C., Hoffmann-Vold A.M., Avouac J. et al. EUSTAR Collaborators (2023) Sex influence on outcomes of patients with systemic sclerosis-associated interstitial lung disease: a EUSTAR database analysis. Rheumatology (Oxford), Jul 5; 62(7): 2483–2491. doi: 10.1093/rheumatology/keac660.
• 8. Kassamali B., Kus K.J.B., Mazori D.R. et al. (2022) Race and gender differences in systemic sclerosis: a retrospective multicenter cohort. Int. J. Dermatol., Nov; 61(11): e437–e438. doi: 10.1111/ijd.15908.
• 9. Foeldvari I., Klotsche J., Kasapcopur O. et al. (2023) Gender differences in juvenile systemic sclerosis patients: Results from the international juvenile scleroderma inception cohort. J. Scleroderma Relat. Disord., Jun; 8(2): 120–130. doi: 10.1177/23971983221143244.
• 10. Kuwana M., Saito A., Sakamoto W. et al. (2022) Incidence Rate and Prevalence of Systemic Sclerosis and Systemic Sclerosis-Associated Interstitial Lung Disease in Japan: Analysis Using Japanese Claims Databases. Adv. Ther., May; 39(5): 2222–2235. doi: 10.1007/s12325-022-02078-5.
• 11. Dire Z., Ickinger C., Tikly M. (2023) Causes and predictors of mortality in South Africans with systemic sclerosis. Rheumatol & Autoimmun.; 3: 108–114. doi:10.1002/rai2.12080
• 12. Zanussi J.T., Zhao J., Wei W.Q. et al. (2023) Clinical diagnoses associated with a positive antinuclear antibody test in patients with and without autoimmune disease. BMC Rheumatol., Aug 7; 7(1): 24. doi: 10.1186/s41927-023-00349-4.
• 13. Liem S.I.E., Neppelenbroek S., Fehres C.M. et al. (2023) Progression from suspected to definite systemic sclerosis and the role of anti-topoisomerase I antibodies. RMD Open, Feb; 9(1): e002827. doi: 10.1136/rmdopen-2022-002827.
• 14. Fairley J.L., Hansen D., Ross L. et al. (2023) Clinical characteristics and survival of pulmonary arterial hypertension with or without interstitial lung disease in systemic sclerosis. Arthritis Res. Ther., 25: 77. doi.org/10.1186/s13075-023-03059-x.

Адреса для листування:
E-mail: yatsyshyn25@gmail.com

No Comments » Додати свій

Leave a comment

Name (required)

Mail (will not be published) (required)

Website

Введите цифры, изображенные на картинке *