СИСТЕМНА СКЛЕРОДЕРМІЯ ТА ІНТЕРСТИЦІАЛЬНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ: ГЕМАТОЛОГІЧНА КАРТИНА

DOI: 10.32471/rheumatology.2707-6970.92.17819

УДК: 616-072.5+ 616.24-004

Вступ

Системна склеродермія (ССД) — це рідкісне ауто­імунне захворювання сполучної тканини невідомої етіології, що характеризується мікросудинним ураженням, дисрегуляцією вродженого та адаптивного імунітету та генералізованим фіброзом шкіри та багатьох внутрішніх органів [1]. Він може уражувати багато органів та систем, включаючи шкіру, легені, серце, кровоносні судини, нирки, шлунково-кишковий тракт, що призводить до широкого спектру проявів захворювання. Характерною ознакою ССД є потовщення та ущільнення шкірних покривів, яке часто розпочинається на руках та обличчі та може прогресувати по всьому тілу. Перебіг захворювання значно варіює в окремих людей, у деяких пацієнтів ССД характеризуватиметься обмеженим ураженням органів, тоді як в інших можуть відмічати більш агресивні та швидко прогресуючі форми недуги.

При ССД легенева система може бути уражена в різний спосіб, що призводитиме до розвитку легеневих проявів, які відрізняються між собою. Найпоширенішим легеневим ускладненням при ССД є інтерстиціальне захворювання легень (ІЗЛ), яке характеризується запаленням і фіброзом легеневої тканини. ІЗЛ виявляють у значної частки пацієнтів із ССД (35–52%) і є причиною смерті у 20–40% випадків [2, 3]. На додаток до ІЗЛ, легенева гіпертензія (ЛГ) є ще одним важливим легеневим проявом ССД. ЛГ характеризується підвищенням тиску в системі малого кола кровообігу, особливо впливаючи на дрібні гілки легеневої артерії. ЛГ може виникати незалежно або разом із ІЗЛ, що призводить до гіршого прогнозу.

Наявність ураження легень при ССД істотно впливає на якість життя пацієнтів і загальний перебіг захворювання. Це зумовлює розвиток респіраторних симптомів, таких як задишка, кашель і непереносимість фізичних вправ. Прогресуючі легеневі ускладнення можуть спричинити серйозне порушення дихання та, зрештою, призвести до дихальної недостатності, якщо їх не лікувати.

Окрім цього, варто також акцентувати увагу на інших проявах ССД.

Одним з найбільш поширених гематологічних порушень при ССД є патологія периферичної крові, до якої належать анемія, лейкопенія та тромбоцитопенія [4]. Гематологічні розлади при ССД мають багатофакторний характер, на них впливає взає­модія імунної дисрегуляції, васкулопатії та інших факторів, пов’язаних із захворюванням. Наявність цих гематологічних аномалій може викликати зростання загального тягаря захворювання та ускладнювати менеджмент пацієнтів.

Саме тому для медичних працівників, залучених до менеджменту пацієнтів із ССД, важливо знати про потенційні гематологічні ускладнення та контро­лювати їх наявність. Для раннього виявлення та своє­часного втручання необхідне проведення ретельного гематологічного спостереження.

Наше дослідження має на меті розглянути мало­вивчений аспект гематологічних змін за наявності респіраторних порушень, асоційованих із ССД, та при ССД без залучення у її патогенез легеневої системи.

Матеріали і методи дослідження

Дизайн дослідження

Це дослідження було ретроспективним, а для досягнення його мети проаналізовано медичну документацію електронної бази даних пацієнтів. Зважаючи на ретроспективний характер аналізу, запит на письмову інформовану згоду пацієнтів та отримання згоди етичної комісії Івано-Франківського національного медичного університету (ІФНМУ)не проводилися.

Учасники

У це дослідження включили 52 пацієнти, яким верифіковано діагноз ССД на основі критеріїв класифікації Американського коледжу ревматології (American College of Rheumatology — ACR)/Європейського альянсу ревматологічних асоціацій (European Alliance of Associations for Rheumatology — EULAR) 2013 р. [5] і національних рекомендацій. Усі вони були віком старше 18 років та перебували на стаціонарному лікуванні в ревматологічному відділенні КНП «Обласна клінічна лікарня Iвано-Франківської обласної ради» у період 2018–2023 рр. Ще 30 відносно здорових осіб, рандомізованих за віком та статтю, склали контрольну групу. Критеріями виключення з дослідження були наявність супутньої аутоімунної патології (зокрема системного червоного вовчака та синдрому Шегрена); суплементація препаратами заліза; наявність інших супутніх соматичних хвороб, таких як лімфо-/мієлопроліферативні синдроми, різні типи онкологічних захворювань; печінкова/ниркова недостатність; період вагітності.

У ході дослідження ми реєстрували демографічні характеристики, клінічні прояви та лабораторні показники. Ураження легень верифіковане на основі клінічних даних (наявність задишки, характерні хрипи при аускультації) та інструментальних методів досліджень (фіброзні зміни при рентгенографії чи комп’ютерній томографії легень). Гематологічні порушення визначали за змінами показників загального аналізу крові (ЗАК), взятого зранку натще. Анемія встановлена при рівні гемоглобіну <110 г/л. ЗАК виконано на аналізаторі Abacus Junior (Угорщина). Розраховані також такі гематологічні індекси, як нейтрофільно-лімфоцитарне співвідношення (NLR), тромбоцитарно-лімфоцитарне співвідношення (PLR), моноцитарно-лімфоцитарне співвідношення (MLR).

Статистичний аналіз

Тип розподілу даних оцінювали за допомогою критерію Колмогорова — Смірнова. Статистичні дані представлені як M±SD (де M — середнє арифметичне, а SD — стандартне відхилення від середнього арифметичного) для нормально розподілених даних і Me (IQR: Q1–Q3), де Me — медіана, а IQR — інтерквартильний діапазон, для даних з розподілом, відмінним від нормального. Статистичну різницю між змінними аналізували за допомогою критерію Манна — Уїтні. Для порівняння трьох і більше груп змінних використовували ANOVA (критерій Краскела — Уолліса) з попарним порівнянням. Кореляційний аналіз Спірмена використовували для визначення асоціацій між досліджуваними показниками. Вибрані змінні оцінювали за допомогою однофакторного логістичного регресійного аналізу. Значення при p<0,05 вважалися статистично значущими. Для аналізу статистичних даних використано програмне забезпечення Statistical Package for the Social Sciences версії 26.0.

Результати

Під час проведення дослідження встановлено, що серед усіх пацієнтів дослідної групи зміни гематологічних показників виявлено у 36,5% (19/52). Структура гематологічної патології у пацієнтів була такою: анемія різного ступеня тяжкості — у 28,8% (15/52), лімфопенія — у 21,2% (11/52), лейкопенія — у 11,5% (6/52) та лише у 2 хворих — лімфоцитоз. Серед групи контролю відхилень від референтних значень показників крові не встановлено. Гематологічні індекси також статистично достовірно відрізнялися між контрольними учасниками та пацієнтами з ССД з та без ІЗЛ (табл. 1).

Таблиця 1. Характеристика гематологічних показників у контрольних учасників дослідження, пацієнтів із ССД та з/без ІЗЛ

При перевірці кореляційного зв’язку між особ­ливостями перебігу ССД та вираженістю гематологічних порушень доведено, що переважна більшість розглянутих показників характеризувалася наявністю прямого зв’язку (табл. 2). Кореляція між тяжкістю анемії та СРБ, ШОЕ становила r=0,75 і r=0,68 відповідно і була статистично достовірною.

Таблиця 2. Кореляційні співвідношення гематологічних показників та показників інтенсивності запалення

Окрім цього, в ході проведення логістично регресійного аналізу встановлено, що окремі з розглянутих попередньо показників характеризуються вищим ризиком виникнення серед пацієнтів із ССД-ІЗЛ. Так, рівень гемоглобіну <110 г/л асоціювався з майже вдвічі вищим ризиком ССД-ІЗЛ (ВШ 1,96 (1,54–2,47)), p=0,034. Абсолютний показник кількості лімфоцитів ≤1,9·10⁹/л та NLR ≥2,3 теж продемонстрували схожу тенденцію (ВШ 2,10 (1,34–3,14), р=0,022 та ВШ 2,43 (0,95–3,57), р=0.015 відповідно).

Обговорення

Наше дослідження репрезентує зміни окремих гематологічних параметрів у пацієнтів із ССД. Більше того, ця наукова робота надає дані щодо порівняння інтенсивності змін показників крові як серед загальної когорти пацієнтів із ССД, так і серед тих, у кого розвинулася ССД-ІЗЛ. Нами встановлено, що концентрація гемоглобіну, NLR, PLR прямо корелюють з інтенсивністю запалення. У той самий час абсолютний показник кількості лімфоцитів продемонстрував обернений кореляційний зв’язок середньої сили. Варто також зазначити, що серед пацієнтів із ССД-ІЗЛ виявлено достовірно нижчі показники гемоглобіну, лімфоцитів та індексу NLR порівняно з хворими без легеневої патології.

Отримані в ході дослідження результати підтверджують гіпотезу, що розвиток та прогресія анемії у пацієнтів з ССД значною мірою залежать від інтенсивності запального процесу. Проте окрім анемії хронічного захворювання, в осіб із ССД можуть відмічати й інші патогенетичні варіанти анемії. Так, G. Ruiter та співавтори [6] виявили дефіцит заліза у близько 40% пацієнтів із ССД. Авторами цього дослідження також встановлено, що показники функції легень у хворих на ССД із дефіцитом заліза були гіршими, ніж з його нормальним рівнем [6].

У літературних джерелах все частіше повідом­ляють про гематологічні індекси, що можуть бути маркерами системного запалення та його інтенсивності при різних аутоімунних ревматичних захворюваннях [7, 8]. M.R. Fawzy та співавтори встановили, що NLR є доцільним індексом запалення, що підвищується у пацієнтів із ревматоїдним артритом [9]. Лімфоцити та тромбоцити відіграють фундаментальну роль у процесах вродженого та адаптивного імунітету. Аномальне функціонування лімфоцитів призводить до розвитку аутоімунних процесів. Активні ж тромбоцити виділяють медіатори запалення та потенціюють вивільнення цитокінів. PLR вважається біохімічним маркером запалення при кількох аутоімунних захворюваннях [10].

Наші дані частково відповідають результатам дослідження Z. Yang та співавторів, які вивчали гематологічні індекси у 1139 пацієнтів із системними аутоімунними ревматичними захворюваннями (САРЗ). Вони підкреслили, що особливо NLR і MLR можуть відображати запальний статус при САРЗ [11]. У нашій роботі MLR не продемонстрував статистично достовірної кореляції з показниками інтенсивності запалення. Варто зазначити, що останніми роками виникає все більше зацікавленості щодо гематологічних індексів як можливих предикторів прогресування або оцінки активності аутоімунних захворювань. Накопичено достатньо доказів, що вказують на потенційно високу діагностичну та прогностичну цінність таких індексів для різних хронічних запальних захворювань [11–13].

У деяких дослідженнях аналізували зміни гематологічних показників і у пацієнтів із ССД-ІЗЛ. Jung та співавтори повідомили, що NLR можна використовувати як маркер для ССД-ІЗЛ. Дослідники визначили, що ССД-ІЗЛ можна спрогнозувати у пацієнтів із ССД з NLR >2,59 (чутливість 70%, специфічність 72%) [14]. N. Atilla та співавтори повідомили, що гемоглобін і кількість лейкоцитів і тромбоцитів не відрізнялися у пацієнтів із ССД з/без ІЗЛ, тоді як NLR >3,21 вказує на ІЗЛ (чутливість 81%, специфічність 81%) [15]. У нашому дослідженні не вивчали можливості використання гематологічних індексів як предикторів ССД-ІЗЛ, проте знижений рівень гемо­глобіну, абсолютної кількості лімфоцитів та зростання NLR частіше виявляли саме серед когорти пацієнтів ССД-ІЗЛ. Натомість М. Yayla та спів­автори оцінювали взаємозв’язок між ураженням органів, пов’язаних із ССД, та індекси NLR і MLR. Згідно з їхніми даними, жоден не показав суттєвих відмінностей для ССД-ІЗЛ [16].

У цій науковій роботі є декілька недоліків. Дослідження було моноцентровим, тому ретроспективний аналіз медичних записів вдалося провести серед обмеженої кількості пацієнтів. Варто також зазначити, що верифікація ССД-ІЗЛ проводилася не лише за допомогою комп’ютерної томографії (КТ), а й з використанням рентгенографії органів грудної клітки в комплексі з вираженою клінічною симптоматикою в разі неможливості виконання КТ-дослідження.

У перспективі плануємо продовжити дослідження з акцентом на окремих гематологічних індексах як прогностичних маркерах виникнення і тяжкості перебігу ССД-ІЗЛ, що може бути доповненням до маркерного профілю та подальшого менеджменту ССД.

Висновки

1. Гематологічна патологія є загальним проя­вом екстрадермальних уражень при ССД і прямо корелює з інтенсивністю запальних змін.

2. У пацієнтів із ССД та ураженням легень встановлено вищі показники окремих гематологічних індексів (NLR), які можуть бути додатковими діагностичними маркерами системного запалення та тяжкості перебігу захворювання.

3. Під час спостереження хворих з діагнозом ССД особливу увагу слід приділяти показникам концентрації гемоглобіну, абсолютної кількості лімфоцитів та індексам NLR і PLR для попередження ускладнень та своєчасної корекції терапії.

Список використаної літератури

• 1. Hughes M., Herrick A.L. (2019) Systemic sclerosis. Br. J. Hosp. Med. (Lond). Sep 2; 80(9): 530–536. doi: 10.12968/hmed.2019.80.9.530.
• 2. Cottin V., Brown K.K. (2019) Interstitial lung disease associated with systemic sclerosis (SSc-ILD). Respir. Res. Jan 18; 20(1): 13. doi: 10.1186/s12931-019-0980-7.
• 3. Khedoe P., Marges E., Hiemstra P. et al. (2020) Interstitial Lung Disease in Patients With Systemic Sclerosis: Toward Personalized-Medicine-Based Prediction and Drug Screening Models of Systemic Sclerosis-Related Interstitial Lung Disease (SSc-ILD). Front Immunol. Sep 4; 11: 1990. doi: 10.3389/fimmu.2020.01990.
• 4. Wielosz E., Majdan M. (2020) Haematological abnormalities in systemic sclerosis. Reumatologia; 58(3): 162–166. doi: 10.5114/reum.2020.96655.
• 5. van den Hoogen F., Khanna D., Fransen J. et al. (2013) 2013 classification criteria for systemic sclerosis: an American college of rheumatology/European league against rheumatism collaborative initiative. Ann. Rheum. Dis. Nov; 72(11): 1747–55. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204424.
• 6. Ruiter G., Lanser I.J., de Man F.S. et al. (2014) Iron deficiency in systemic sclerosis patients with and without pulmonary hypertension. Rheumatology (Oxford); 53: 285–292. doi: 10.1093/rheumatology/ket331.
• 7. Gheita T.A., Sakr B.R., Rabea R.E. et al. (2019) Value of hematological indices versus VEGF as biomarkers of activity in Behçet’s disease. Clin. Rheumatol.; 38(8): 2201–10.
• 8. Abdulrahman M.A., Afifi N., El-Ashry M. (2020) Neutrophil/lymphocyte and platelet/lymphocyte ratios are useful predictors comparable to serum IL6 for disease activity and damage in naive and relapsing patients with lupus nephritis. Egypt. Rheumatol.; 42(2): 107–12.
• 9. Fawzy M.R., Said E.A., Mansour A.I. (2017) Association of neutrophil to lymphocyte ratio with disease activity indices and musculoskeletal ultrasound findings in recent onset rheumatoid arthritis patients. Egypt. Rheumatol.; 39(4): 203–6.
• 10. Abd-Elazeem M.I., Mohamed R.A. (2018) Neutrophil-lymphocyte and plateletlymphocyte ratios in rheumatoid arthritis patients: Relation to disease activity. Egypt. Rheumatol.; 40(4): 227–31
• 11. Yang Z., Zhang Z., Lin F. et al. (2017) Comparisons of neutrophil-, monocyte-, eosinophil-, and basophil-lymphocyte ratios among various systemic autoimmune rheumatic diseases. APMIS; 125: 863–71.
• 12. Chen Q., Chen D., Xu X. et al. (2019) Platelet/lymphocyte, lymphocyte/mono­cyte, and neutrophil/lymphocyte ratios as biomarkers in patients with rheuma­toid arthritis and rheumatoid arthritis–associated interstitial lung disease. Med. Sci. Monit.; 25: 6474.
• 13. Qin B., Ma N., Tang Q. et al. (2016) Neutrophil to lymphocyte ratio (NLR) and platelet to lymphocyte ratio (PLR) were useful markers in assessment of inflammatory response and disease activity in SLE patients. Mod. Rheumatol.; 26: 372–6.
• 14. Jung J.H., Lee Y.M., Lee E.G. et al. (2017) Neutrophil-to-lymphocyte ratio in di­agnosis of systemic sclerosis for prediction of interstitial lung disease. J. Rheum. Dis.; 24: 138–42.
• 15. Atilla N., Çetin G.Y., Balkarli A. (2016) Association of neutrophil/lymphocyte ratio with the degree of interstitial lung disease in systemic sclerosis. Turk. J. Med. Sci.; 46: 1871–4.
• 16. Yayla M., İlgen U., Okatan I. et al. (2020) Association of haematological parameters with disease manifestations, activity, and sever­ity in patients with systemic sclerosis. Clin. Rheumatol.; 39: 77–83.

Адреса для листування:

E-mail: yatsyshyn25@gmail.com

No Comments » Додати свій

Leave a comment

Name (required)

Mail (will not be published) (required)

Website

Введите цифры, изображенные на картинке *