Номер№81 (3) 2020

Номенклатура та класифікація ювенільного ідіопатичного артриту

Бойко Я.Є.

Резюме. Ювенільний ідіопатичний артрит об’єднує всі форми хронічного артриту невідомої етіології у дітей віком до 16 років, що тривають понад 6 тиж. У статті проаналізовано Північноамериканську (ACR), Європейську (EULAR) та сучасну International League of Associations of Rheumatologists (ILAR) класифікації ювенільного ідіопатичного артриту.

Ювенільний ідіопатичний артрит (ЮІА) — це поняття, яке об’єднує різні форми артритів невідомої етіології, що дебютують у дітей віком до 16 років і тривають >6 тиж. Цей термін означає діагноз виключення та об’єднує всі форми дитячого хронічного артриту невідомої причини. Робоча група з розробки нових класифікаційних критеріїв ЮІА, очолювана спочатку Chester Fink, а потім Ross Petty, створила класифікаційну систему, яку International League of Associations of Rheumatologists (ILAR) розглянула у 1997 р. [17]. Мета цієї класифікації — уникнути попередніх відмінностей між Північно­американською (American College of Rheumatology — ACR) та Європейською (European League against Rheumatism — EULAR) номенклатурами, а також створити однорідні групи хворих на хронічний артрит для проведення фундаментальних і клінічних досліджень ЮІА. У 70-ті роки ХХ ст. існували дві класифікації хронічного артриту в дитячому віці: перша — для ювенільного ревматоїдного артриту (ЮРА), розроблена і згодом підтверджена комітетом ACR, а друга — для ювенільного хронічного артриту (ЮХА), опублікована EULAR. На сьогодні замість поперед­ніх термінів — «ювенільний ревматоїдний артрит» чи «ювенільний хронічний артрит», які використовували відповідно у Північній Америці та Європі, застосовують термін «ювенільний ідіопатичний артрит». Ці три класифікації порівнюють у табл. 1–3.

Таблиця 1
Порівняння класифікаційних критеріїв ЮІА згідно з EULAR, ACR та ILAR
Характеристика ACR EULAR ILAR
Варіанти початку 3 6 6
Підтипи перебігу 9 Жодного 1
Вік на початок артриту, років <16 <16 <16
Тривалість артриту 6 тиж 3 міс 6 тиж
Включає ювенільний анкілозивний артрит Ні Так Так
Включає ювенільний псоріатичний артрит Ні Так Так
Включає запальні захворювання кишечнику Ні Так Ні
Виключає інші хвороби Так Так Так
Таблиця 2
Діагностичні критерії ЮРА*
1. Вік на початок захворювання: <16 років
2. Артрит (припухлість або випіт, або наявність ≥2 із таких ознак: обмеження діапазону руху, підвищена чутливість або біль при рухах, підвищена температура тіла) в ≥1 суглобі
3. Загальна тривалість захворювання: ≥6 тиж
4. Варіант перебігу, який визначається типом захворювання впродовж перших 6 міс:a) поліартрит: ≥5 запалених суглобів;b) олігоартрит: <5 запалених суглобів; c) системний варіант: артрит із характерною гарячкою
5. Виключення інших форм артриту

*Адаптовано за: Cassidy J.T., Levinson J.E., Bass J.C. et al., 1986 [4].

Таблиця 3
Діагностичні критерії ЮХА*
1. Вік на початок захворювання <16 років
2. Артрит ≥1 суглобів
3. Тривалість захворювання ≥3 міс
4. Варіант визначають за ознаками на початок хвороби:a) пауціартикулярний: <5 суглобів;b) поліартикулярний: >4 суглобів, ревматоїдний фактор (РФ) негативний; c) системний: артрит із характерною гарячкою; d) ЮРА: >4 суглобів, РФ позитивний; e) ювенільний анкілозивний спондиліт; f) ювенільний псоріатичний артрит

*Адаптовано за: EULAR Bulletin 4, 1977 [5].
На ґрунті клінічних проявів хвороби впродовж перших 6 міс ILAR визначила 7 категорій/варіантів ЮІА (табл. 4). Нова класифікація ILAR базується на сучасних знаннях і є зручною основою для проведення міжнародних досліджень. Проте вона потребує подальшого консенсусного погодження, має внутрішні обмеження, характерні для будь-якої класифікації, яка базується на клінічних критеріях [19].

Таблиця 4
Класифікація і номенклатура ЮІА (Durban, 1997*; Edmonton, 2001**)
з/п Варіант Визначення Виключення***
1 Системний артрит артрит з/або попередньо задокументованою гарячкою тривалістю >2 тиж разом із ≥1 ознаками:1) короткотривале, нефіксоване еритематозне висипання;2) генералізоване збільшення лімфатичних вузлів; 3) гепато- і спленомегалія; 4) серозит a, b, c, d
2 Олігоартрит персистувальний артрит 1–4 суглобів впродовж перших 6 міс хвороби;артрит не більше 4 суглобів впродовж усієї хвороби a, b, c, d, e
3 Олігоартрит поширений артрит 1–4 суглобів впродовж перших 6 міс хвороби;артрит ≥5 суглобів після 6 міс хвороби
4 Поліартрит (РФ позитивний) артрит >5 суглобів впродовж перших 6 міс хвороби, асоційований із позитивним РФ у двох тестах впродовж 3 міс a, b, c, e
5 Поліартрит (РФ негативний) артрит >5 суглобів впродовж перших 6 міс хвороби, РФ негативний a, b, c, d, e
6 Ентезит-артрит 1) артрит і ентезити і/абоіз двома наступними ознаками:а) чутливість сакроілеальних з’єднань, і/або запальний біль у спині; б) наявність HLА B27; с) сімейний анамнез, який свідчить про підтверджені лікарями HLА B27-асоційовані захворювання в осіб першого і другого ступеня спорідненості; d) передній увеїт, як правило, асоційований із болем, почервонінням і світлобоязню; е) початок артриту у хлопців віком старше 6 років a, d, e
7 Псоріатичний артрит 1) артрит і псоріаз або2) артрит і наявність двох нижченаведених ознак:а) дактиліт; b) зміни нігтів (синдром «наперстка», оніхолізис); с) сімейний псоріаз, підтверджений дерматологом, у осіб І ступеня спорідненості b, c, d, е
8 Інші артрити артрити у дітей неясної етіології, які персистують 6 тиж і:А — не відповідають повним критеріям жодної категоріїабо В — відповідають більше ніж одній із представлених категорій

*Адаптовано за: Petty R.E., Southwood T.R., Baum J. et al., 1998 [16].
**Адаптовано за: Petty R.E., Southwood T.R., Manners P. et al., 2004 [17].
***Критерії виключення: a) псоріаз або наявність псоріазу у родичів І ступеня спорідненості; b) артрит у HLA B27-позитивних хлопчиків із початком захворювання у віці старше 6 років; c) анкілозивний спондиліт, артрит із ентезитом, сакроілеїт при запальних захворюваннях кишечнику, синдром Рейтера чи гострий увеїт у родичів І ступеня спорідненості; d) виявлення IgM-РФ, принаймні дворазове, впродовж 3 міс; e) наявність у пацієнта системного артриту.

ILAR-критерії виконали своє завдання забезпечення спільної мови для вивчення проблеми та спілкування щодо хронічного артриту невідомої причини у дитячому віці. Деякі з параметрів ILAR-критеріїв були вибрані досить довільно з метою зберегти певну наступність критеріїв ACR і EULAR, таких як: вік хпочатку хвороби (<16 років); тривалість хвороби (6 тиж), клінічні прояви на початку хвороби (6 міс, відповідно до критеріїв ACR); кількість запалених суглобів (<5 або >4), що визначає олігоартикулярний або поліартикулярний варіант ЮІА відповідно. Кількість запалених суглобів визначають клінічно, в той час як результати багатьох досліджень свідчать, що ультразвукове дослідження чи магнітно-резонансна томографія перевершують можливості клінічного обстеження для документування кількості запалених суглобів [15].

Існує багато дискусійних питань щодо останньої класифікації ЮІА. Зокрема, виникає питання, чи потрібно системний ЮІА включати у категорію ЮІА, оскільки цей варіант перебігу хвороби насправді належить до автозапальних захворювань полігенного походження. Системний ЮІА, ймовірно, та сама хвороба, яку в дорослому віці називають хворобою Стілла, і для діагностики якої розроблені Yamaguchi-критерії (табл. 5) [24].

Ці критерії застосовуються для діагностики системного артриту в дітей, якщо у хворого були відсутні прояви артриту, і тому діагностичні критерії не відповідали ILAR-критеріям для ЮІА із системним початком [8]. ILAR-класифікація ґрунтується на характеристиках захворювання впродовж перших 6 міс хвороби, а у багатьох дітей на початку хвороби артриту немає, тому не справджуються ILAR-критерії для діагностики системного ЮІА.

Таблиця 5
Yamaguchi-критерії діагностики хвороби Стілла у дорослих (Adult Onset Still’s Disease)*
Великі критеріїГарячка з температурою тіла ≥39 °C тривалістю ≥1 тижАртралгія тривалістю ≥2 тиж Типове висипання (несвербляче макулярне або макулопапулярне висипання рожевого кольору на тілі та кінцівках під час епізодів гарячки) Лейкоцитоз (≥10 000/мм із ≥80% нейтрофілів)
Малі критеріїБіль у горліЛімфаденопатія та/чи спленомегаліяДисфункція печінки Негативний тест на антинуклеарні антитіла (АНА) та РФ
ВиключенняІнфекції, пухлини і ревматологічні хвороби
Діагноз достовірний за наявності ≥5 критеріїв, у тому числі щонайменше двох великих критеріїв

*Адаптовано за: Kumar S., Kunhiraman D.S., Rajam L., 2012 [8].

ЮІА, поліартрит із позитивним РФ. Наявність РФ у двох дослідженнях впродовж 3 міс поділяє ЮІА на серопозитивний та серонегативний варіанти перебігу. Антитіла до циклічного цитрулінованого пептиду (anti-CCP (анти-CCP) є маркером цього захворювання у дорослих із ревматоїдним артритом (РА), однак при розробці ILAR-класифікації вони не були враховані. Як відзначено E.G. Ferrell та співавторами, для відповідності ILAR-критеріям захворювання у анти-CCP-позитивних, але РФ-позитивних пацієнтів має класифікуватися як поліартикулярний ЮІА із негативним РФ або як олігоартикулярний ЮІА [6]. Автори припустили, що анти-CCP антитіла будуть включені до діагностичних критеріїв при майбутніх переглядах ILAR-класифікацій. Сьогодні пропонують надавати перевагу серологічним обстеженням (РФ і анти-CCP), аніж базувати класифікацію на підставі кількості уражених суглобів. Відповідно до цієї пропозиції, артрит із ураженням будь-якої кількості суглобів за відсутності системних ознак (гарячка і висипання), але з РФ, або з високим титром анти-CCP у двох дослідженнях, буде відповідати критеріям для РФ-позитивного ЮІА. На думку А. Martini, кількість уражених суглобів не повинна бути класифікаційним критерієм [10, 11]. Він вважає, що за винятком ЮІА з позитивними AНA, інші категорії ЮІА є такими самими захворюваннями, які відзначаються у дорослих, тому від терміну ЮІА потрібно у майбутньому відмовитися [11].

AНA можуть слугувати класифікаційним критерієм. У ряді досліджень розглядали наявність АНА як критерій класифікації. ILAR-класифікація поділяє олігоартрит на дві категорії — персистувальний та поширений, залежно від кількості пошкоджених суглобів впродовж перших 6 міс. Однак А. Ravelli та співавтори (2005; 2011) прийшли до висновку, що у пацієнтів із позитивними AНA (титр ≥160) є багато спільних ознак незалежно від кількості пошкоджених суглобів (ранній вік початку ЮІА (до 6 років), переважання жіночої статі, несиметричний артрит, ризик розвитку хронічного переднього увеїту) [18, 20]. Ці дані підтверджують гіпотезу про те, що персистувальний олігоартрит та поширений олігоартрит є одним захворюванням із появою більшої кількості артритів за певний час [12, 13]. Позитивність за AНA може стати більш відповідним класифікаційним критерієм, аніж кількість уражених суглобів.

Класифікація ювенільного псоріатичного артриту завжди викликала труднощі. Це пов’язано з багатьма факторами: початок артриту та псоріазу не завжди синхронізовані, псоріаз є досить поширеним серед населення загалом, а наявність псоріазу в осіб І ступеня спорідненості важко перевірити. Псоріатичний артрит є гетерогенною групою захворювань за даними класифікаційних критеріїв Vancuver [22]. Показано, що клінічні прояви псоріатичного артриту у дітей віком до 5 років і старшої вікової групи були різними. Хворі на псоріатичний артрит віком до 5 років були жіночої статі, мали дактиліти і залучення дрібних суглобів, позитивні AНA, часто спостерігалося прогресування до поліартикулярного захворювання (частіше у дітей молодшого віку, хоча у більшості дітей перебіг залишався олігоартикулярним). У старших пацієнтів із псоріатичним артритом часто відзначали ентезит, пошкодження хребта та персистувальний олігоартрит [23].

Отримані результати обсерваційних спостережень дають підстави пропонувати віднести хворих до окремої категорії ЮІА на ґрунті АНА-позитивності, раннього початку хвороби, незалежно від кількості пошкоджених суглобів та анамнезу щодо псоріазу [2, 12, 13].

Пацієнт із раннім початком хвороби та АНА-­позитивним артритом не може належати до категорії PФ-негативного поліартриту, оскільки РФ-негативний поліартрит, як правило, є АНА-негативним із симетричними артритами, що нагадує дорослих хворих на РА з від’ємним РФ.

Ентезитасоційований артрит (ЕАА). Ця категорія асоційована з наявністю ентезиту і серонегативного артриту [21] та нагадує недиференційований спондилоартрит [3]. У більшості хворих виявляють HLA B27. У значної частини хворих із часом виникає пошкодження крижово-клубового відділу хребта. Ентезит відіграє ключову роль при диференціації EАA від інших варіантів перебігу ЮІА. Однак ентезит виявляють у хворих на ЮІА і з іншими варіантами перебігу, зокрема при псоріатичному ЮІА [1]. Професор A. Martini пропонує замінити термін ЕАА на номенклатуру, яку використовують у дорослій ревматології, тобто вживати термін «ювенільний спондилоартрит» [11].

Недиференційований ЮІА. Частота диференціації дітей до категорії недиференційований ЮІА становить від 13% [14] до більше ніж 50% [9], а це відображає недосконалість самої ILAR-класифікації.

Провідні ревматологи світу висловлюють думку, що двадцятирічне існування ILAR-класифікації ЮІА потребує перегляду. Однак залишається відкритим питання, які саме зміни слід зробити. Рекомендації потребують подальшого обговорення та вдосконалення.

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

Номенклатура и классификация ювенильного идиопатического артрита

Я.Е. Бойко

Резюме. Ювенильный идиопатический артрит объединяет все формы хронического артрита с неизвестной этиологией у детей в возрасте до 16 лет, которые длятся более 6 нед. В статье проанализированы Северо­американская (ACR), Европейская (EULAR) и современная International League of Associations of Rheumatologists (ILAR) классификации ювенильного идиопатического артрита.

ювенильный идиопатический артрит, классификация, диагностические критерии.

Адреса для листування:
Бойко Ярина Євгенівна
79035, Львів, вул. Дністерська, 27
Комунальний заклад Львівської обласної ради
«Західноукраїнський спеціалізований дитячий медичний центр»
E-mail: jboyko@ukr.net

No Comments » Додати свій
Leave a comment