Ювенільний ідіопатичний артрит (ЮІА) — це поняття, яке об’єднує різні форми артритів невідомої етіології, що дебютують у дітей віком до 16 років і тривають >6 тиж. Цей термін означає діагноз виключення та об’єднує всі форми дитячого хронічного артриту невідомої причини. Робоча група з розробки нових класифікаційних критеріїв ЮІА, очолювана спочатку Chester Fink, а потім Ross Petty, створила класифікаційну систему, яку International League of Associations of Rheumatologists (ILAR) розглянула у 1997 р. [17]. Мета цієї класифікації — уникнути попередніх відмінностей між Північно­американською (American College of Rheumatology — ACR) та Європейською (European League against Rheumatism — EULAR) номенклатурами, а також створити однорідні групи хворих на хронічний артрит для проведення фундаментальних і клінічних досліджень ЮІА. У 70-ті роки ХХ ст. існували дві класифікації хронічного артриту в дитячому віці: перша — для ювенільного ревматоїдного артриту (ЮРА), розроблена і згодом підтверджена комітетом ACR, а друга — для ювенільного хронічного артриту (ЮХА), опублікована EULAR. На сьогодні замість поперед­ніх термінів — «ювенільний ревматоїдний артрит» чи «ювенільний хронічний артрит», які використовували відповідно у Північній Америці та Європі, застосовують термін «ювенільний ідіопатичний артрит». Ці три класифікації порівнюють у табл. 1–3.

*Адаптовано за: Cassidy J.T., Levinson J.E., Bass J.C. et al., 1986 [4].

*Адаптовано за: EULAR Bulletin 4, 1977 [5].
На ґрунті клінічних проявів хвороби впродовж перших 6 міс ILAR визначила 7 категорій/варіантів ЮІА (табл. 4). Нова класифікація ILAR базується на сучасних знаннях і є зручною основою для проведення міжнародних досліджень. Проте вона потребує подальшого консенсусного погодження, має внутрішні обмеження, характерні для будь-якої класифікації, яка базується на клінічних критеріях [19].

*Адаптовано за: Petty R.E., Southwood T.R., Baum J. et al., 1998 [16].
**Адаптовано за: Petty R.E., Southwood T.R., Manners P. et al., 2004 [17].
***Критерії виключення: a) псоріаз або наявність псоріазу у родичів І ступеня спорідненості; b) артрит у HLA B27-позитивних хлопчиків із початком захворювання у віці старше 6 років; c) анкілозивний спондиліт, артрит із ентезитом, сакроілеїт при запальних захворюваннях кишечнику, синдром Рейтера чи гострий увеїт у родичів І ступеня спорідненості; d) виявлення IgM-РФ, принаймні дворазове, впродовж 3 міс; e) наявність у пацієнта системного артриту.

ILAR-критерії виконали своє завдання забезпечення спільної мови для вивчення проблеми та спілкування щодо хронічного артриту невідомої причини у дитячому віці. Деякі з параметрів ILAR-критеріїв були вибрані досить довільно з метою зберегти певну наступність критеріїв ACR і EULAR, таких як: вік хпочатку хвороби (<16 років); тривалість хвороби (6 тиж), клінічні прояви на початку хвороби (6 міс, відповідно до критеріїв ACR); кількість запалених суглобів (<5 або >4), що визначає олігоартикулярний або поліартикулярний варіант ЮІА відповідно. Кількість запалених суглобів визначають клінічно, в той час як результати багатьох досліджень свідчать, що ультразвукове дослідження чи магнітно-резонансна томографія перевершують можливості клінічного обстеження для документування кількості запалених суглобів [15].

Існує багато дискусійних питань щодо останньої класифікації ЮІА. Зокрема, виникає питання, чи потрібно системний ЮІА включати у категорію ЮІА, оскільки цей варіант перебігу хвороби насправді належить до автозапальних захворювань полігенного походження. Системний ЮІА, ймовірно, та сама хвороба, яку в дорослому віці називають хворобою Стілла, і для діагностики якої розроблені Yamaguchi-критерії (табл. 5) [24].

Ці критерії застосовуються для діагностики системного артриту в дітей, якщо у хворого були відсутні прояви артриту, і тому діагностичні критерії не відповідали ILAR-критеріям для ЮІА із системним початком [8]. ILAR-класифікація ґрунтується на характеристиках захворювання впродовж перших 6 міс хвороби, а у багатьох дітей на початку хвороби артриту немає, тому не справджуються ILAR-критерії для діагностики системного ЮІА.

*Адаптовано за: Kumar S., Kunhiraman D.S., Rajam L., 2012 [8].

ЮІА, поліартрит із позитивним РФ. Наявність РФ у двох дослідженнях впродовж 3 міс поділяє ЮІА на серопозитивний та серонегативний варіанти перебігу. Антитіла до циклічного цитрулінованого пептиду (anti-CCP (анти-CCP) є маркером цього захворювання у дорослих із ревматоїдним артритом (РА), однак при розробці ILAR-класифікації вони не були враховані. Як відзначено E.G. Ferrell та співавторами, для відповідності ILAR-критеріям захворювання у анти-CCP-позитивних, але РФ-позитивних пацієнтів має класифікуватися як поліартикулярний ЮІА із негативним РФ або як олігоартикулярний ЮІА [6]. Автори припустили, що анти-CCP антитіла будуть включені до діагностичних критеріїв при майбутніх переглядах ILAR-класифікацій. Сьогодні пропонують надавати перевагу серологічним обстеженням (РФ і анти-CCP), аніж базувати класифікацію на підставі кількості уражених суглобів. Відповідно до цієї пропозиції, артрит із ураженням будь-якої кількості суглобів за відсутності системних ознак (гарячка і висипання), але з РФ, або з високим титром анти-CCP у двох дослідженнях, буде відповідати критеріям для РФ-позитивного ЮІА. На думку А. Martini, кількість уражених суглобів не повинна бути класифікаційним критерієм [10, 11]. Він вважає, що за винятком ЮІА з позитивними AНA, інші категорії ЮІА є такими самими захворюваннями, які відзначаються у дорослих, тому від терміну ЮІА потрібно у майбутньому відмовитися [11].

AНA можуть слугувати класифікаційним критерієм. У ряді досліджень розглядали наявність АНА як критерій класифікації. ILAR-класифікація поділяє олігоартрит на дві категорії — персистувальний та поширений, залежно від кількості пошкоджених суглобів впродовж перших 6 міс. Однак А. Ravelli та співавтори (2005; 2011) прийшли до висновку, що у пацієнтів із позитивними AНA (титр ≥160) є багато спільних ознак незалежно від кількості пошкоджених суглобів (ранній вік початку ЮІА (до 6 років), переважання жіночої статі, несиметричний артрит, ризик розвитку хронічного переднього увеїту) [18, 20]. Ці дані підтверджують гіпотезу про те, що персистувальний олігоартрит та поширений олігоартрит є одним захворюванням із появою більшої кількості артритів за певний час [12, 13]. Позитивність за AНA може стати більш відповідним класифікаційним критерієм, аніж кількість уражених суглобів.

Класифікація ювенільного псоріатичного артриту завжди викликала труднощі. Це пов’язано з багатьма факторами: початок артриту та псоріазу не завжди синхронізовані, псоріаз є досить поширеним серед населення загалом, а наявність псоріазу в осіб І ступеня спорідненості важко перевірити. Псоріатичний артрит є гетерогенною групою захворювань за даними класифікаційних критеріїв Vancuver [22]. Показано, що клінічні прояви псоріатичного артриту у дітей віком до 5 років і старшої вікової групи були різними. Хворі на псоріатичний артрит віком до 5 років були жіночої статі, мали дактиліти і залучення дрібних суглобів, позитивні AНA, часто спостерігалося прогресування до поліартикулярного захворювання (частіше у дітей молодшого віку, хоча у більшості дітей перебіг залишався олігоартикулярним). У старших пацієнтів із псоріатичним артритом часто відзначали ентезит, пошкодження хребта та персистувальний олігоартрит [23].

Отримані результати обсерваційних спостережень дають підстави пропонувати віднести хворих до окремої категорії ЮІА на ґрунті АНА-позитивності, раннього початку хвороби, незалежно від кількості пошкоджених суглобів та анамнезу щодо псоріазу [2, 12, 13].

Пацієнт із раннім початком хвороби та АНА-­позитивним артритом не може належати до категорії PФ-негативного поліартриту, оскільки РФ-негативний поліартрит, як правило, є АНА-негативним із симетричними артритами, що нагадує дорослих хворих на РА з від’ємним РФ.

Ентезитасоційований артрит (ЕАА). Ця категорія асоційована з наявністю ентезиту і серонегативного артриту [21] та нагадує недиференційований спондилоартрит [3]. У більшості хворих виявляють HLA B27. У значної частини хворих із часом виникає пошкодження крижово-клубового відділу хребта. Ентезит відіграє ключову роль при диференціації EАA від інших варіантів перебігу ЮІА. Однак ентезит виявляють у хворих на ЮІА і з іншими варіантами перебігу, зокрема при псоріатичному ЮІА [1]. Професор A. Martini пропонує замінити термін ЕАА на номенклатуру, яку використовують у дорослій ревматології, тобто вживати термін «ювенільний спондилоартрит» [11].

Недиференційований ЮІА. Частота диференціації дітей до категорії недиференційований ЮІА становить від 13% [14] до більше ніж 50% [9], а це відображає недосконалість самої ILAR-класифікації.

Провідні ревматологи світу висловлюють думку, що двадцятирічне існування ILAR-класифікації ЮІА потребує перегляду. Однак залишається відкритим питання, які саме зміни слід зробити. Рекомендації потребують подальшого обговорення та вдосконалення.

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

• 1. Benjamin M., McGonagle D. (2009) The enthesis organ concept and its relevance to the spondyloarthropathies. Adv. Exp. Med. Biol., 649: 57–70.
• 2. Bode S.F., Lehmberg K., Maul-Pavicic A. et al. (2012) Recent advances in the diagnosis and treatment of hemophagocytic lymphohistiocytosis. Arthritis Res. Ther., 14(3): 213.
• 3. Cabral D.A., Oen K.G., Petty R.E. (1992) SEA syndrome revisited: a longterm followup of children with a syndrome of seronegative enthesopathy and arthropathy. J. Rheumatol., 19: 1282–1285.
• 4. Cassidy J.T., Levinson J.E., Bass J.C. et al. (1986) A study of classification criteria for a diagnosis of juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum., 29: 274–281.
• 5. EULAR Bulletin 4 (1977) Nomenclature and classification of arthritis in children, National Zeitung AG, Basel.
• 6. Ferrell E.G., Ponder L.A., Minor L.S. et al. (2014) Limitations in the classification of childhood-onset rheumatoid arthritis. J. Rheumatol., 41(3): 547–553.
• 7. Henter J.I., Horne A., Aricó M. et al. (2007) HLH-2004: diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis. Pediatr. Blood Cancer., 48(2): 124–131.
• 8. Kumar S., Kunhiraman D.S., Rajam L. (2012) Application of the Yamaguchi criteria for classification of «suspected» systemic onset juvenile idiopathic arthritis (sJIA). Pediatric. Rheum., 10: 40.
• 9. Manners P., Lesslie J., Speldewinde D., Tunbridge D. (2003) Classification of juvenile idiopathic arthritis: should family history be included in the criteria? J. Rheumatol., 30: 1857–1863.
• 10. Martini A. (2003) Are the number of joints involved or the presence of psoriasis still useful tools to identify homogeneous disease entities in juvenile idiopathic arthritis? J. Rheumatol., 30: 1900–1903.
• 11. Martini A. (2012) It is time to rethink juvenile idiopathic arthritis classification and nomenclature, Ann. Rheum. Dis., 71: 1437–1439.
• 12. Minoia F., Davi S., Horne A. et al.; Pediatric Rheumatology International Trials Organization; Childhood Arthritis and Rheumatology Research Alliance; Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group; Histiocyte Society (2014) Clinical features, treatment, and outcome of macrophage activation syndrome complicating systemic juvenile idiopathic arthritis: a multinational, multicenter study of 362 patients. Arthritis Rheumatol., 66(11): 3160–3169.
• 13. Minoia F., Davì S., Horne A. et al.; Pediatric Rheumatology International Trials Organization; Childhood Arthritis and Rheumatology Research Alliance; Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group; Histiocyte Society (2015) Dissecting the heterogeneity of macrophage activation syndrome complicating systemic juvenile idiopathic arthritis. J. Rheumatol., 42(6): 994–1001.
• 14. Nordal E., Zak M., Aalto K. et al.; Nordic Study Group of Pediatric Rheumatology (2011) Ongoing disease activity and changing categories in a long-term Nordic cohort study of juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum., 63(9): 2809–2818.
• 15. Petty R.E., Laxer R.M., Wedderburn L.R. (2016) Juvenile Idiopathic Arthritis. In: R.E. Petty, R.M. Laxer, C.B. Lindsley, L.R. Wedderburn (Eds) Textbook of Pediatric Rheumatology, 7 edn., Saunders Elsevier, Philadelphia, p. 188–204.
• 16. Petty R.E., Southwood T.R., Baum J. et al. (1998) Revision of the proposed classification criteria for juvenile idiopathic arthritis: Durban, 1997. J. Rheumatol., 25: 1991–1994.
• 17. Petty R.E., Southwood T.R., Manners P. et al.; International League of Associations for Rheumatology (2004) International League of Associations for Rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis: second revision, Edmonton, 2001. J. Rheumatol., 31(2): 390–392.
• 18. Ravelli A., Felici E., Magni-Manzoni S. et al. (2005) Patients with antinuclear antibody positive juvenile idiopathic arthritis constitute a homogeneous subgroup irrespective of the course of joint disease. Arthritis Rheum., 52(3): 826–832.
• 19. Ravelli A., Martini A. (2007) Juvenile Idiopathic Arthritis. Lancet, 369, March 3: 767–778.
• 20. Ravelli A., Varnier G.C., Oliveira S. et al. (2011) Antinuclear antibody-positive patients should be grouped as a separate category in the classification of juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum., 63(1): 267–275.
• 21. Rosenberg A.M., Petty R.E. (1982) A syndrome of seronegative enthesopathy and arthropathy in children. Arthritis Rheum., 25: 1041–1047.
• 22. Southwood T.R., Petty R.E., Malleson P.N. et al. (1989) Psoriatic arthritis in children. Arthritis Rheum., 32: 1007–1013.
• 23. Stoll M.L., Zurakowski D. (2006) Patients with juvenile psoriatic arthritis comprise two distinct populations. Arthritis Rheum., 54: 3564–3572.
• 24. Yamaguchi M., Ohta A., Tsunematsu T. et al. (1992) Preliminary criteria for classification of adult Still’s disease. J. Rheumatol., 19(3): 424–430.

Адреса для листування:
Бойко Ярина Євгенівна
79035, Львів, вул. Дністерська, 27
Комунальний заклад Львівської обласної ради
«Західноукраїнський спеціалізований дитячий медичний центр»
E-mail: jboyko@ukr.net

No Comments » Додати свій

Leave a comment

Name (required)

Mail (will not be published) (required)

Website

Введите цифры, изображенные на картинке *