Резолюція наради експертів «Спадкоємність та ефективність терапії ювенільного ідіопатичного артриту: напрямки персоніфікованої терапії» Київ, 17 травня 2016 р.
На нараді експертів поставлено нагальні питання діагностики, лікування дітей з ювенільним ідіопатичним артритом (ЮІА). Обговорено пропозиції щодо оновлення Адаптованої клінічної настанови (АКН) та Уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги (УКПМД) дітям, хворим на ЮІА, в контексті сучасних світових досягнень та рекомендацій.
З метою проведення гармонізації національних стандартів діагностики та лікування ЮІА, згідно з міжнародними рекомендаціями, експерти запропонували:
I. При розгляді питання діагностики ЮІА
- Визначити та використовувати в УКПМД рівнозначність термінів ювенільний ревматоїдний артрит (ЮРА) та ЮІА, враховуючи, з одного боку, останні загальноприйняті дефініції у галузі дитячої ревматології, а з іншого — законодавчий статус діагнозу, закріплений у нормативно-правових регламентуючих документах України.
- Попередній діагноз ЮІА має ґрунтуватися переважно на скаргах, анамнезі хвороби та даних клінічного огляду. Пацієнти зазвичай пред’являють скарги на біль, припухлість та скутість в одному або більше суглобах; ЮІА слід запідозрити у пацієнтів віком до 16 років, з вищезазначеними скаргами, в яких прояви артриту зберігаються протягом не менше 6 тиж (АКН п. 2.1.1).
- Визначити зазначені симптоми, виявлені лікарями первинної ланки (педіатрами чи сімейними лікарями), як такі, що потребують негайного направлення пацієнта до дитячого кардіоревматолога (АКН п. 2.4).
- У групі пацієнтів з олігоартритом слід виділяти підгрупи з персистуючим та поширюваним підтипом як визначальні критерії для прогнозу перебігу захворювання та вибору тактики терапії.
- Додати до переліку обов’язкових діагностичних методів обстеження пацієнтів з ЮІА генетичне типування HLA В27 та визначення антитіл до цитрулінованого циклічного пептиду (анти-ЦЦП) та модифікованого цитрулінованого віментину (анти-МЦВ). Розглядати серопозитивність за анти-ЦЦП та ревматоїдним фактором як предиктор несприятливого віддаленого прогнозу захворювання (АКН п. 2.4).
- Додати в обсяг бажаних діагностичних інструментальних методів обстеження проведення ультразвукового дослідження (УЗД) та магнітно-резонансної томографії (МРТ) суглобів, згідно зі стандартизованими доступами для обстеження окремих суглобів, відповідно до рекомендацій щодо проведення досліджень опорно-рухового апарату в ревматології (АКН п. 2.4).
- Впровадити в клінічну практику визначення активності захворювання ЮІА (за ступенем; за шкалою JADAS — Juvenile Arthritis Disease Activity Score), а для пацієнтів із ентезитасоційованим ЮІА визначати активність ювенільного спондилоартриту за шкалою JSpADA (Juvenile Spondyloarthritis Activity Score). Оцінку функціонального статусу пацієнта проводити за шкалою CHAQ (Сhildhood health assessment questionnaire).
- Додати до бажаних методів обстеження визначення 25(ОН)D (в розділ УКПМД п. А.2.3).
- Внести до АКН та УКПМД критерії стану неактивної хвороби, медикаментозної та безмедикаментозної ремісії.
- Внести до АКН розділ «Системний ЮІА з проявами синдрому активації макрофагів (САМ)».
- Внести до АКН розділ «Алгоритм лікування хворих на ЮІА з наявністю активного увеїту».
- Вказати чіткі показання для суміжної консультації хворого на ЮІА лікарем-ендокринологом (затримка росту, дисменорея, гіпогонадизм, гіперплазія щитоподібної залози, гіпертензія, синдром Кушинга та ін.).
II. При розгляді принципів призначення терапії глюкокортикостероїдами (ГКС) та синтетичними хворобо-модифікуючими протиревматичними препаратами (ХМПРП/DMARDs) при ЮІА
- В алгоритмах лікування при олігоартриті, поліартриті та системних варіантах ЮІА враховувати та використовувати принципи узгоджених рекомендацій PreS (2014) з лікування різних підтипів ЮІА.
- При розгляді лікування ГКС чітко визначити показання, тривалість, методи введення та дозування залежно від різних типів ЮІА.
- Призначення, контроль стану хворого при прийомі ГКС здійснюється дитячим кардіоревматологом.
- Застосування внутрішньосуглобових ін’єкцій ГКС для лікування активного артриту рекомендовано незалежно від супутньої терапії.
- Внутрішньосуглобові ін’єкції ГКС, що приводять до клінічного поліпшення артриту, можна повторювати по мірі необхідності кожні 4 міс.
- При призначенні пацієнту метотрексату (МТ) слід обов’язково призначати супутню терапію фолієвою кислотою залежно від дози МТ, але не менше ніж 5 мг/тиж.
- При недостатній ефективності монотерапії МТ допускається його комбінація з іншим ХМПРП (сульфасалазин, циклоспорин). У разі протипоказань або непереносимості МТ призначають інший ХМПРП або препарат імунобіологічної терапії (ІБТ) (УКПМД п. А.2.4. Лікування).
III. При розгляді принципів призначення ІБТ при ЮІА
- На сьогодні для лікування ЮІА в Україні зареєстровано такі препарати ІБТ: інгібітори фактора некрозу пухлини (ФНП)-α, (етанерцепт і адалімумаб) та інгібітор інтерлейкін (ІЛ)-6 (тоцилізумаб). Із врахуванням останніх даних досліджень їх застосування у дітей з ЮІА в АКН включено розділ «Алгоритм призначення біологічних препаратів при ЮІА».
- Препарати ІБТ слід застосовувувати при недостатній ефективності монотерапії МТ протягом 3–6 міс чи непереносимості МТ (УКПМД п. А.2.4. Лікування).
- АКН і УКПМД не повинні містити комерційних назв лікарських засобів, а лише міжнародні непатентовані назви.
- Привести національні стандарти вибору та лікування препаратами ІБТ у дітей з ЮІА у відповідність із міжнародними рекомендаціями, зазначивши весь наявний арсенал препаратів ІБТ на ринку України, а також чітко описати схеми вибору препаратів ІБТ при лікуванні різних типів ЮІА, згідно із прототипами та сучасними стандартами.
- Визначити послідовність призначення препаратів ІБТ: при поліартритичному варіанті препаратами першої лінії є інгібітори ФНП-α (адалімумаб, етанерцепт), у разі неефективності — блокатор ІЛ-6 (тоцилізумаб). У пацієнтів із системним варіантом ЮІА препарат першої лінії — блокатор ІЛ-6 (тоцилізумаб), а у разі його неефективності — інгібітори ФНП-α (адалімумаб, етанерцепт). За відсутності відповіді на перший біологічний препарат проводять заміну на наступний через 3–6 міс. За наявності вторинної невідповіді на інгібітор ФНП слід розглядати питання заміни на інший інгібітор ФНП.
- Рекомендації щодо призначення ІБТ мають відповідати інструкціям до застосування медичного препарату, затвердженим Міністерством охорони здоров’я України, відповідно до показань, дозування, кратності введення.
- При відміні одного біологічного препарату в разі неефективності, перед початком лікування іншим біологічним препаратом або перед оперативним втручанням має бути визначений період вимивання, який необхідно витримувати.
- В АКН і УКПМД визначити абсолютні та відносні протипоказання до проведення ІБТ.
- Внести до АКН розділ «Вакцинація хворих на ЮІА» з виробленням загальних рекомендацій.
- Зазначити необхідність припинення або заміни імунобіологічного препарату в разі його неефективності протягом 12 тиж.
- Зазначати в АКН і УКПМД, що контроль за ефективністю та моніторинг терапії має проводитися кожні 3 міс та має переглядатися доцільність продовження терапії. Невдачею у лікуванні слід вважати: персистуючий синовіт ≥2 суглобів; впродовж 12 міс ≥2 окремих епізодів застосування ГКС для контролю за ефективністю; непереносимість лікування; розвиток ерозивного ураження суглобів; наявність активного увеїту; зниження темпів росту.
- Визначити тривалість проведення лікування препаратами ІБТ при досягненні стану неактивної хвороби та ремісії. А саме — після досягнення стану ремісії у хворого на ЮІА слід продовжувати ІБТ щонайменше протягом 1–2 років.
- Надати коментар робочої групи щодо даних з фармакоекономічної оцінки лікування ІБТ дітей з ЮІА, які застосовують в інших державах для лікування пацієнтів із ЮІА, які в кожній країні (в тому числі в Україні) можуть бути іншими.
- Зазначити, що сучасними методами скринінгу на туберкульоз можуть бути проби Манту, γ-інтерфероновий тест, діаскінтест.
- Обговорити питання призначення хворим на ЮІА в якості ад’ювантної терапії вітаміну D в дозі 800 МО/добу, насамперед пацієнтам, які отримують ГКС та ІБТ.
IV. При розгляді питання фізичної активності та реабілітації хворих на ЮІА, особливостей санаторно-курортного лікування
- Адаптувати та розширити розділ «Реабілітація хворих» та «Санаторно-курортне лікування» згідно з сучасними світовими рекомендаціями (АКН п. 3.8.2, УКПМД п. А.2.5).
V. При розгляді питання навчання/освіта пацієнтів і їхніх родин та психологічна підтримка
- Впровадити у структуру АКН розділ «Навчання/освіта пацієнтів і їхніх родин та психосоціальна підтримка».
- Передбачити наявність стандартизованих «Рекомендацій для батьків дитини з ЮІА» і «Рекомендацій для батьків і пацієнта при переході під спостереження дорослого ревматолога».
VI. При розгляді питання спадкоємності між дитячими кардіоревматологами та дорослими ревматологами щодо пацієнтів з ЮІА
Загальні положення:
- При досягненні пацієнтом віку 16–17 років необхідно здійснювати планування його переходу в дорослу службу, інформувати про це пацієнта і батьків, а також встановити контакт із фахівцем-ревматологом, який проводитиме лікувальний процес.
- Після досягнення 18 років направити пацієнта до лікаря-ревматолога за попередньою згодою та за обов’язкової наявності попередньо підготовленого перехідного епікризу. Лікар-ревматолог здійснює подальше спостереження пацієнта з діагнозом ЮРА (М.08). Дорослі з ЮІА не повинні бути рекласифіковані як такі, що мають ревматоїдний артрит (РА), псоріатичний артрит, анкілозивний спондилоартрит та інші захворювання.
- Пацієнти з ЮРА віком 18+ потребують продовження терапії синтетичними та біологічними ХМПРП/DMARDs в дорослому віці. Дорослі з ЮІА повинні мати доступ до ІБТ у разі активного артриту, а також загострення артриту після періодів ремісії та вагітності.
- Протиревматична терапія:
а) синтетичні та біологічні ХМПРП: надавати перевагу терапії, яка була ефективною в дитячому віці. Заміну синтетичного та біологічного препарату проводити лише у разі неефективності або розвитку побічних явищ. У разі первинної ініціації ХМПРП вибір препарату здійснювати відповідно до існуючого варіанта артриту за класифікацією ILAR (The Institute for Laboratory Animal Research) та згідно з протоколом лікування РА у дорослих;
б) ГКС: короткими курсами в разі неефективності ХМПРП;
в) нестероїдні протизапальні препарати, анальгетики: розглядати як допоміжну терапію з урахуванням ризику ускладнень.
- Моніторинг супутніх захворювань (серцево-судинні захворювання, остеопороз та ін.) та безпеки терапії здійснювати згідно з протоколом лікування РА у дорослих.
- Планування і ведення вагітності здійснювати спільно з акушером-гінекологом. У разі загострення артриту після пологів та періоду годування грудьми вирішення питання щодо відновлення попередньої терапії.
Проект плану первинного обстеження пацієнта з ЮІА віком 18+ лікарем-ревматологом:
- оцінка зросту, розвитку, попередньої вакцинації, ступеня і локалізації патології скелета;
- оцінка кількості болючих і припухлих суглобів, ураження хребта, ентезитів, позасуглобових і шкірних проявів та визначення поточного варіанта артриту за класифікацією ILAR;
- оцінка стану кісткової тканини (DEXA);
- наявність амілоїдозу (добова протеїнурія, за необхідності — біопсія);
- ехокардіоскопія;
- рентгенографія органів грудної порожнини, проба Манту за наявності або діаскінтест;
- рентгенографія ділянки ураження (кистей і стоп при поліартриті, шийного відділу хребта і т.д.);
- рентгенографія великих суглобів (за наявності ураження) і визначення показання до протезування;
- оцінка сексуального здоров’я (фертильність, контрацепція);
- огляд офтальмолога;
- огляд стоматолога;
- огляд оториноларинголога за необхідності.
Проект визначення активності артриту в пацієнтів з ЮІА віком 18+ лікарем-ревматологом:
- оцінка активності захворювання залежно від варіанта артриту за класифікацією ILAR;
- поліартрит: DAS28 або JADAS при ураженні шийного відділу хребта;
- олігоартрит: JADAS або DAS28 за відсутності ураження суглобів нижніх кінцівок, за винятком колінних;
- ентезитасоційований: індекс ентезитів;
- псоріатичний артрит: PASDAS.
Необхідно визначити і затвердити локальні критерії ремісії хвороби для дорослої популяції з ЮІА.
У разі неефективності ІБТ препаратами, схваленими для застосування при ЮІА, розглянути можливість призначення препаратів ІБТ, згідно з АКН у пацієнтів з РА, що суттєво розширює терапевтичні можливості та дозволить досягти основної мети лікування.
Забезпечити подальше функціонування Українського реєстру пацієнтів з ЮІА за рахунок активного продовження внесення даних у рамках визначених візитів, а також шляхом перегляду існуючого протоколу дослідження, зокрема продовженням термінів збору даних та зняття обмеження для припинення спостереження пацієнтів віком старше 18 років.
За підтримки компанії «Pfizer»
Leave a comment