Номер№82 (4) 2020

Остеоартроз как фактор риска кардиоваскулярных катастроф*

Мендель О.И., Наумов A.B., Алексеева Л.И. , Верткин A.Л., Шамуилова М.М.

В структуре смертности населения РФ ведущее место занимают болезни системы органов кровообращения — 57% (рисунок). Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), в основе которых лежит атеросклероз, справедливо называют эпидемией XX-XXI вв. Ежегодно от ССЗ в России погибает более 1 200 ООО человек, в том числе и лица трудоспособного возраста. Болезни сердечно-сосудистой системы составляют более 50% всех случаев инва-лидизации. В то же время одной из лидирующих причин функциональной недостаточности и потери трудоспособности у взрослых является остеоар-троз (ОА) — самое известное и частое в мире заболевание суставов с возрастассоциированной распространенностью. Например, в США более чем у половины людей в возрасте старше 65 лет и практически у каждого старше 75 лет диагностируется ОА. Ряд исследователей считает, что к 2020 г. ОА будет болеть 71 % населения в возрасте старше 65 лет (01п/епа Б.А. ета!., 1995). В РФ также возрастает заболеваемость ОА. Об этом свидетельствуют данные статистики обращаемости в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) по поводу клинических проявлений ОА. Так, в 1999 г. в ЛПУ обратились 1 400 000 больных ОА, а в 2007 г. — в 2 раза больше, 3 131 000 человек (Насонова В.А., 2009).

В медицинских публикациях последних лет все чаще появляются данные о том, что люди, страдающие ОА, имеют более высокий риск развития ССЗ и более высокий уровень общей смертности по сравнению с популяцией. Повышенная специфическая смертность при ОА главным образом регистрировалась в исследованиях, включающих кар-диоваскулярные и желудочно-кишечные заболевания. Первое исследование по изучению причин смертности у пациентов с ОА в США опубликовано Monson и Hall в 1976 г., где были проанализированы уровень и причины смерти у 617 пациентов с ОА в сравнении с белой популяцией аналогичного возраста и пола. Авторами установлено, что смертность пациентов с ОА в 40% случаев была обусловлена атеросклерозом сосудов сердца (стандартизированный уровень смертности составил 156) и заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (6% случаев смертности). При этом стандартизированный уровень смертности от заболеваний ЖКТ у пациентов с ОА был в 2 раза выше, чем в популяции и составил 239. Lawrence и соавторы (1990), изучив смертность среди 2384 лиц в возрасте от 55 до 74 лет с рентгенологическими признаками ОА коленных суставов в сопоставлении с аналогичной группой лиц без рентгенологических изменений, установили, что уровень смертности у них был выше — 38,9% у мужчин и 30% — у женщин, чем у лиц без рентгенологических признаков ОА — 31,6 и 17,7% соответственно. Наага и соавторы (2003) нашли, что ОА суставов кистей ассоциирован с повышенной смертностью от ССЗ у мужчин. Дальнейшие исследования в этой области позволили определить факторы риска смертности у пациентов с ОА: тяжесть заболевания, пожилой возраст и наличие комор-бидных заболеваний (Hochberg М.С., 2008). Более высокий уровень смертности у людей с ОА объясняют снижением физической активности пациентов на фоне поражения суставов нижних конечностей и наличием коморбидных заболеваний, в том числе обусловленных отрицательным действием лекарственных препаратов, направленных на симптоматическое лечение ОА.

Под коморбидностью (полиморбидностью, мультиморбидностью) принято подразумевать наличие двух и/или более синдромов или заболеваний у одного и того же пациента, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени. Установлено, что ОА относится к болезням с высокой коморбидностью (Schellevis et al., 1993; Kadam U.T. et al., 2004; Caporali R. et al., 2005). Как правило, у больного OA в возрасте старше 50 лет одновременно сосуществует более 5 болезней и практически нет лице первичным ОА, не имеющих сопутствующих соматических заболеваний (Kadam et al., 2004). Коморбидность — достаточно частое состояние в общей популяции (30%), однако изучение этой проблемы показало, что ревматические болезни в структуре коморбид-ности — не простое дополнение к другим заболеваниям. E. Loza и соавторы (2009), проведя анализ данных 2192 рандомизированно выбранных пациентов (всего изучено 972 545 человек населения Испании) с использованием короткой формы обзора здоровья (SF-12) и опросника качества жизни (HRQoL), установили, что у пациентов с коморбидностью, включающей ревматические болезни, отмечаются худшие показатели качества жизни и дневной функции, чем у пациентов без ревматических заболеваний. По имеющимся данным, ОА наиболее часто сочетается с артериальной ги-пертензией (АГ) и другими ССЗ (атеросклерозом, ИБС), ожирением, сахарным диабетом (СД), хроническим обструктивным заболеванием легких, заболеваниями ЖКТ. ССЗ наблюдаются у более чем 50% пациентов с ОА. Анализ публикаций в Medline с 1966 по 2004 г. показал, что сочетание ОА с АГ отмечают у 48-65% пациентов с ОА в популяции и у более 65% пациентов с ОА в возрасте старше 80 лет, нуждающихся в артропластике коленных суставов (Loy и соавт., 2005).

ОБЩИЕ ФАКТОРЫ РИСКА ОА И ССЗ

Общие факторы риска для первичного ОА и ССЗ: возраст, избыточная масса тела, наследственность, метаболические нарушения (повышенный уровень холестерина, толерантность к глюкозе, сахарный диабет).

Возраст — основное условие для развития первичного ОА и ССЗ, которые рассматриваются как возрастассоциированные заболевания. С возрастом в различных тканях человека происходит накопление гликолизированных продуктов коллагена, играющих немалую роль в патогенезе как атеросклероза, так и ОА (Gibson G.J. et al., 2003; Saudek D.M et al., 2003). Внеклеточное накопление AGE-продуктов изменяет структуру и функциональные свойства как матрикса, так и матрикс-клеточных взаимодействий. Артериальные сосуды в первую очередь подвергаются воздействию AGE-продуктов, которые ковалентно взаимодействуют с коллагеном I типа, а он, в свою очередь, взаимодействует с растворимыми белками плазмы крови (липопротеинами низкой плотности — ЛПНП, иммуноглобулином G и др.). Образование AGE-продуктов на белках базальной мембраны сосудистой стенки (коллаген IV типа, ламинин, гепа-рансульфат протеогликан и др.) приводит к утолщению базальной мембраны, сужению просвета капилляров и нарушению их функции (снижение адгезии эндотелиальных клеток, снижение пролиферации ретинальных перицитов, повышение пролиферации ретинальных эндотелиальных клеток и др.). Эти нарушения внеклеточного матрик-са изменяют структуру и функцию сосудов: снижение эластичности сосудистой стенки, изменение ответа на сосудорасширяющее действие NO и др. и способствуют ускоренному развитию атеросклеротического процесса. AGE-продукты также специфически накапливаются и в хрящевой ткани человека. Они атакуют долгоживущие белки, преимущественно коллаген, связываются с ними и повреждают их, нарушая функциональные свойства. Более того, они являются триггерами воспаления – могут активировать клетки, стимулируя образование провоспалительных цитокинов и активных форм кислорода. AGE-продукты оказывают отрицательное воздействие на метаболизм хряща и его механические свойства, ставя под угрозу целостность матрикса. Предполагают, что AGE-продукты влияют на метаболическую активность хондроци-тов и что сигнальные молекулы RAGE (рецепторы гликозилированных продуктов) хондроцита могут играть роль в патогенезе ОА. В норме суставные хондроциты экспрессируют функциональные RAGE. AGE-продукты вызывают быстрое увеличение RAGE на хондроцитах (экспериментально установлено, что в остеоартритическом хряще уровень RAGE намного выше, чем в контроле), которые усиливают свою метаболическую деятельность, приводя к деградации хряща. Лиганды RAGE стимулируют продукцию хондроцитами медиаторов воспаления и матриксной металлопротеазы (MMP)-13.

Ожирение — первичный фактор риска как для ОА, так и для ССЗ. К заболеваниям, ассоциированным с ожирением, относят СД II типа, дисли-пидемии, АГ, коронарную болезнь сердца, сердечную недостаточность (СН), цереброваскулярные заболевания (повышенный риск развития инсульта), остеоартроз, респираторные заболевания (синдром апноэ во сне, астма), холелитиаз и неалкогольный цирроз печени (Malnick et Knobler, 2006). Установлено, что у людей с индексом массы тела ^MT) свыше 30 кг/м риск развития ОА коленных суставов в 4 раза выше, чем у лиц с ИMT 25 кг/м. Ожирение при варусном положении коленного сустава способствует перенесению оси тяжести тела и выраженному поражению медиальных тибиофе-моральных сочленений (Sharma et al., 2000). Исследование Hart и соавторов (1992), включившее 1000 женщин, выявило, что относительный риск развития одностороннего и двустороннего ОА коленных суставов, по данным рентгенологического исследования, составил 6,2 для ИMT 2 и 18 – для ИMT >26,4 кг/м. Когда ИMT 2 сравнили с ИMT – 23,4-26,4 кг/м, относительный риск ОА был выше в 2,9 раза для коленного сустава, в 1,7 раза – для карпометакарпальных суставов и в 1,2 раза – для проксимальных межфалан-говых суставов. Двойное контролируемое исследование показало, что увеличение массы тела на каждый килограмм повышает риск рентгенологических признаков ОА коленных и карпоме-токарпальных суставов (Cicuttini F.M. et al., 1996). Установлено, что не только избыточная масса тела ассоциирована с повышением риска развития ОА, но и уменьшение массы тела ассоциировано со снижением риска ОА. В исследовании, включившем 800 женщин, продемонстрировано, что снижение ИMT на 2 кг/м на протяжении 10 лет снизило риск развития ОА более, чем на 50% (Felson D.T. et al., 1992). Систематический обзор литературы, посвященной изучению лиц с ожирением и диагностированным ОА коленных суставов, установил, что нетрудоспоспособность, обусловленная ОА, может быть значительно снижена с уменьшением массы тела на 5,1% (Christensen R. et al., 2007). Какова же взаимосвязь между ОА и ожирением? Современные научные данные позволяют оценивать роль ожирения как фактора риска ОА и других хронических состояний гораздо шире, чем просто повышение ИMT. Несомненно, сама по себе повышенная масса жировой ткани увеличивает нагрузку на скелет и приводит к повреждению костно-мышечной ткани. Эффект увеличенной нагрузки на суставной хрящ у людей с излишней массой тела может объяснить возрастание риска ОА коленных суставов. Однако тот факт, что ОА часто развивается в суставах, не имеющих отношения к излишней массе тела, позволяет предположить, что имеются какие-то другие механизмы, связанные с ожирением, способные изменить метаболизм хрящевой и костной ткани и привести к развитию заболевания. В последнее время показано, что жировая ткань не является пассивным накопителем энергии и значимость жировой ткани как эндокринного органа не вызывает сегодня сомнений. Новые данные позволили выдвинуть гипотезу, что ОА – системное заболевание, при котором дисрегуляция липидного гомеостаза может быть одним из лидирующих патофизиологических механизмов, приводящих к развитию ОА (Aspden R., 2001).

РОЛЬ ВОСПАЛЕНИЯ В ПАТОГЕНЕЗЕ ОА И ССЗ

По мнению ряда исследователей, связь ОА с ССЗ может быть обусловлена как общими патогенетическими механизмами, так и другими внешними факторами. В патогенезе атеросклероза и ОА немалую роль играет неспецифическое воспаление. Атеросклероз относят к воспалительным заболеваниям, при которых воспаление связано с дислипидемией и хронической иммунной дисрегуляцией. Предполагаемыми факторами риска и маркерами атеросклероза являются С-реактивный протеин ^P^, фибриноген, тканевой активатор плазминогена, фосфолипаза А2, цитокины (интерлейкины (IL), фактор некроза опухоли (ФНО)-а) и внутриклеточные сигнальные полипептиды (Kullo I.J. et al., 2000; Ridker P.M. et al., 2001). Цитокины и сигнальные полипептиды, которые могут образовываться в сердце, сосудистых клетках, макрофагах и жировой ткани, стимулируют продукцию острофазных белков в печени как при острых, так и хронических воспалительных процессах (Gabay C., Kushner I., 1999). Установлено, что одним из основных элементов атеро-тромбоза является повышение синтеза провос-палительныхцитокинов. Ta^ у пациентов с ИБС по сравнению со здоровыми лицами выявлено существенное повышение уровня IL-2, IL-4, IL-6, IL-12 и IL-18, причем уровень IL-6 был выше у пациентов с ИМ (Martins T.B. et al., 2006). Повышенные уровни MMP-9 вносят значимый вклад в разрыв фиброзной капсулы атеросклеротической бляшки, а повышенные уровни ингибитора-1 активатора плазминоге-на (PAI-1) играют большую роль в процессах тром-бообразования. Как установлено, ММР оказывают влияние на ремоделирование сосудов и снижение эластичности артерий с возрастом (Page-McCaw A. et al., 2007). ММР-3 ассоциирована с опасными, гладкими, липидосодержащими структурами ар-териосклеротических бляшек. Генотип MMP-3 может быть важной детерминантой ремоделирования сосудов и ригидности артериальных сосудов, связанной с возрастом. Исследование, проведенное Berg и соавторами (2009), показало, что у пациентов с ИБС уровни ММР-2 и ММР-9 оказались достоверно выше по сравнению с пациентами без ИБС. Кроме того, активность ММР-2 достоверно ассоциировалась с уровнями СРП, а также с уровнями атерогенного аполипопротеина В.

В патогенезе ОА также немалую роль играет неспецифическое воспаление (Pelletier J.P. et al., 2001). При ОА отсутствуют классические макроскопические признаки воспаления, нет выраженной инфильтрации воспалительными клетками тканей сустава, однако провоспалительные цитоки-ны, такие как IL, в частности IL-1P, а также ФНО-а, выявляются в синовиальной жидкости больных ОА в повышенных количествах. Под воздействием IL-1 хондроциты резко усиливают синтез ММР, прекращают синтез протеогликанов и коллагенов хряща. В ответ на стимуляцию IL-1P хондроциты синтезируют ферменты, необходимые для образования оксида азота (NO) (индуцибельную синтазу NO — ИСОА) и простагландинов (PG) (циклооксигеназы (ЦОГ)-2). Сложная сеть взаимодействий цитокинов, ферментов, свободных радикалов и продуктов распада матрикса приводит к снижению содержания протеогликанов в хряще, нарушению архитектоники матрикса, появлению микротрещин и надрывам хряща. Выявлено значимое повышение уровня MMP-3 как в синовиальной жидкости, так и в крови пациентов с ОА коленных и тазобедренных суставов. Установлено, что ММР-3 продуцируется хон-дроцитами и клетками синовиальной мембраны (Pelletier J.P. et al., 2001). Содержание MMP-3 кор-реллирует с активностью болезни или тяжестью ОА: уровень сывороточных MMP-3 и MMP-9 значительно повышен у пациентов с деструктивным ОА бедра по сравнению с пациентами с менее тяжелым ОА бедра. Таким образом, уровень MMP может служить диагностическим маркером быстро прогрессирующего ОА (Garnero P., 2007). Нельзя не учитывать роль хронического болевого синдрома в патогенезе кардиоваскулярных осложнений при ОА. Хронический болевой синдром, вызывая нейроэндокринный ответ, нередко является причиной развития осложнений имеющихся у пациента ССЗ. Pincus и соавторы (2005) выявили, что сокращение продолжительности жизни людей пожилого возраста в большой степени зависит от выраженности болевого синдрома. Проведенная ими оценка выживаемости 1525 пациентов, среди которых 370 (24%) человек страдали ОА, 246 (16%) человек — ССЗ, ОА и ССЗ — 109, показала, что относительный риск смерти был выше у пациентов с ОА с интенсивностью боли >40 мм по ВАШ (по сравнению с теми, у кого интенсивность боли была

ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ ОА У ПАЦИЕНТОВ С ССЗ

Тот факт, что у больного ОА, как правило, одновременно отмечают несколько соматических заболеваний, в первую очередь ССЗ, диктует необходимость жесткой оценки предполагаемой пользы и возможного риска от применяемой противоартрозной терапии. На фоне коморбидности избыточное и нерациональное назначение лекарств без учета особенностей их взаимодействия приводит к резкому возрастанию вероятности развития нежелательных эффектов терапии и усугублению течения заболеваний. Немедикаментозные методы лечения Для пациента с ОА и ССЗ в случае повышенного ИМТ или ожирения проведение мероприятий по уменьшению массы тела является первоочередной задачей. Грамотная коррекция массы тела позволит уменьшить интенсивность болевого синдрома в пораженных суставах (коленных), способствовать замедлению прогрессирования ОА, а также значительно снизит риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Регулярные занятия лечебной физкультурой (ЛФК) и правильный двигательный режим являются обязательным компонентом немедикаментозной терапии ОА. Позитивное влияние занятий ЛФК на уменьшение выраженности болевого синдрома в суставах при ОА установлено в ряде исследований. Комплекс ЛФК необходимо подбирать индивидуально с учетом имеющейся сердечно-сосудистой патологии и ее степени тяжести.

Медикаментозные методы лечения В международных рекомендациях по лечению ОА (Е111_АР, 2003; ОАЯБ!, 2008) НПВП указаны как препараты выбора для купирования болевого синдрома при ОА (в случае неэффективности парацетамола). НПВП как неселективные, так и селективные, обладают выраженным противовоспалительным и обезболивающим эффектом, однако на пациентов с ОА и риском развития, а тем более страдающих ССЗ, они могут оказывать целый ряд побочных эффектов, отягощающих течение кардио-васкулярной патологии. Повышение риска развития кардиоваскулярных катастроф (ИМ, инсульта и внезапной коронарной смерти) может рассматриваться как класс-специфический побочный эффект для всех НПВП (Насонов Е.Л., Каратеев А.Е., 2003; 2006; А^тап Е.М. et а1., 2007). Прием НПВП может приводить к дестабилизации АГ и прогрессированию СН. Установлено, что прием НПВП пациентами с заболеваниями сердца в анамнезе повышает в 10 раз вероятность (ОИ=10,5) госпитализации по поводу

СН по сравнению с пациентами, не принимающими НПВП (ОИ=1,6). Также следует иметь в виду, что НПВП способны снижать эффективность препаратов, использующихся в стандартной терапии ССЗ (блокаторов р-адренорецепторов, диуретиков, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и в меньшей степени — антагонистов кальция).

Как основные лечебные свойства всех НПВП, так и вызываемые ими нежелательные эффекты напрямую связаны с их механизмом действия — подавлением активности фермента ЦОГ, что в результате приводит к угнетению синтеза Рй, простаци-клинов и тромбоксанов. Существуют две изоформы ЦОГ: структурный изофермент (ЦОГ-1), регулирующий продукцию Рй, участвующих в обеспечении нормальной (физиологической) функциональной активности клеток, и индуцируемый изофермент (ЦОГ-2), экспрессия которого регулируется иммунными медиаторами (цитокинами), принимающими участие в развитии иммунного ответа и воспаления. Принято считать, что противовоспалительное, анальгезивное и жаропонижающее действие НПВП преимущественно связано с их способностью ин-гибировать ЦОГ-2, в то время как наиболее часто отмечаемые побочные эффекты (поражение ЖКТ, почек, нарушение агрегации тромбоцитов) связаны с подавлением активности ЦОГ-1.

В настоящее время все более значимое место в терапии ОА занимают симптоматические препараты медленного действия с возможной структурно-модифицирующей активностью (БУБОйОА). Они так же, как и НПВП, включены в рекомендации ЕШАЯ (2003; 2005; 2006) и ОАИБ! (2008) по лечению ОА. К ним относят глюкозамин (ГА) и хон-дроитин сульфат (ХС), диацериин, препараты гиа-луроновой кислоты для внутрисуставных инъекций и экстракты авокадо и сои. Наибольшие доказательства в отношении эффективности при лечении ОА получены для ХС и ГА. Суммируя результаты клинических исследований, проведенных с препаратами ХС и ГА, можно сделать вывод, что характерными для них являются противовоспалительный эффект, сравнимый с НПВП и позволяющий снизить дозу последних, возможность сочетания с парацетамолом и НПВП, длительное сохранение лечебного эффекта, высокая безопасность и отсутствие серьезных побочных эффектов. При этом они способствуют замедлению прогрессирования ОА (по данным рентгенологических исследований).

Механизм лечебного действия ХС и ГА при ОА связан с их способностью подавлять катаболиче-ские (дегенеративные) и активировать анаболические (восстановительные) процессы в хрящевой ткани, оказывать собственное противовоспалительное и обезболивающее действие. При этом установлено, что ХС и ГА оказывают не совсем идентичное фармакологическое действие: они дополняют и усиливают эффекты друг друга, что определяет перспективность их сочетанного применения в лечении ОА. Так, ХС зависимым от дозы образом подавляет стимулированный синтез синовиальными фибробла-стами, отменяет зависимую от ингибицию синтеза гиалуроновой кислоты, ингибирует зависимый от IL-1 синтез коллагеназы и активность аггреканазы, что свидетельствует о способности XС снижать колла-генолитическую активность и увеличивать продукцию компонентов матрикса, способен подавлять синтез агрессивных MMP и активировать синтез ингибиторов MMP, что помогает восстановлению равновесия между анаболическими и катаболическими процессами в матриксе хряща. Помимо этого, XС подавляет NО-индуциpoвaнный апоптоз хондроцитов, улучшает микроцируляцию субхондральной кости за счет ин-гибиции синтеза липидов, связывания E-селектина, мобилизации фибрина, липидов и холестерина в кровеносных сосудах субхондральной кости. TA купирует провоспалительное и сосудоразрушающее действие IL-1, подавляет активацию пути ядерного фактора (NF)-kB. Благодаря этому механизму ГА может подавлять экспрессию генов и синтез белков ЦОГ-2, избирательно через ЦОГ-1, таким образом предупреждая высвобождение PGE2 в питательной среде. Действие (NF)-kB подавляется TA на уровне как хондроцитов, так и синовиоцитов, при этом обеспечивается параллельное снижение синтеза белков ЦОГ-2, высвобождение (PGE2 и, в хондроцитах, высвобождение NO). Кроме того, ГА последовательно снижает обусловленный IL-1 синтез MMP в клетках обоих типов (Alvarez-Soria M.A. et al., 2001). В эксперименте подтверждено усиление и дополнение фармакологических эффектов XС и ГА в случае их сочетанно-го применения. Ta^ комбинация XС и ГА подавляла синтез некоторых медиаторов дегенерации хряща, в частности снижала желатинолитическую активность MMP-9, способствовала уменьшению концентрации протеина MMP-13 и снижению уровня кератан сульфата в тканях. В другом исследовании комбинированная терапия XС и ГА увеличивала продукцию глюко-заминогликанов хондроцитами на 96,6% по сравнению с 32% на монотерапии, а поражение хряща было менее тяжелым (Lippielo L. et al., 1999). В недавнем двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании «Glucosamine/Chondroitin Arthritis Intervention Trial (GAIT)» при оценке влияния различных схем лечения на боль (WOMAC) через 6 мес терапии было установлено, что у больных ОА с сильной болью в коленных суставах (WOMAC 301-400 мм) эффективность терапии комбинацией XС и глюкозамина гидрохлорида была достоверно выше (79,2%; р=0,002 против плацебо), чем в случае применения монотерапии XС или глюкозамина гидрохлорида (Clegg et al., 2006).

Учитывая доказанную клиническую эффективность, высокую безопасность и хорошую переносимость препаратов XС и ГА, можно рассматривать их в качестве наиболее предпочтительных средств для лечения клинических проявлений ОА у больных с ССЗ. Проведенное нами исследование подтвердило эффективность и высокую безопасность комбинированного препарата АРТРОН® КОМПЛЕКС” (в 1 таблетке содержится 500 мг XС и 500 мг глю-козамина гидрохлорида) в лечении ОА у больных с соматической патологией. В исследование были включены 60 больных в возрасте 62,3±4,7 года с ОА коленных суставов стадии и сопутствующей соматической патологией, из которых 60% страдали АГ и 19% — ИБС. Пациенты были рандомизированно разделены на 2 группы, сопоставимые по полу, возрасту, тяжести ОА (интенсивности болевого синдрома и степени функциональных ограничений) и сопутствующей терапевтической патологии (по 30 пациентов каждая). Пациенты основной группы получали АРТРОН® КОМПЛЕКС сочетанно с НПВП, пациенты контрольной группы — только НПВП. По ходу лечения НПВП отменяли при отсутствии болевого синдрома и нерецидивировании последнего без терапии НПВП. Длительность терапии составила 6 мес, оценка эффективности проводилась: клиническая — через 3 и 6 мес, магнитно-резонансная томография (МРТ) — через 9 мес. В динамике оценивались: влияние терапии на выраженность боли (индексы ВАШ, WOMAC), отмену или снижение дозы принимаемых НПВП, функциональное состояние (WOMAC, быстрота ходьбы на 15 м), прогрессирование заболевания (МРТ коленных суставов), состояние сердечнососудистой системы и ЖКТ.

Оценка динамики болевого синдрома (WOMAC боли) продемонстрировала, что у пациентов, принимавших АРТРОН® КОМПЛЕКС, уже через 3 мес от начала терапии наблюдался более выраженный регресс болевого синдрома по сравнению с группой контроля. Через 6 мес терапии у пациентов основной группы уровень интенсивности болевого синдрома был достоверно ниже, чем у лиц контрольной группы, 178,3±37,2 против 287,4±42,8 соответственно (р=0,02). Оценка функциональной недостаточности по шкале WOMAC на старте исследования не выявила значимых различий между группами наблюдения. Через 6 мес терапии в обеих группах наблюдали достоверное снижение функциональной недостаточности, однако в 1-й группе средний балл составил 427,3, во 2-й—658,9 (р=0,002). Таким образом, у пациентов, получающих АРТРОН® КОМПЛЕКС, после окончания запланированного периода наблюдения отмечалась достоверно большая динамика нивелирования болевого синдрома и улучшения функциональной способности. Визуальная оценка состояния коленных суставов, проведенная врачом МРТ, до лечения и через 9 мес терапии установила улучшение визуализации суставного хряща у 60% пациентов основной группы, в то время как у 63,3% пациентов контрольной группы отмечалась отрицательная динамика. Таким образом, больший положительный эффект терапии в группе пациентов, получавших АРТРОН® КОМПЛЕКС, с точки зрения клинической картины подтвержден данными объективного метода исследования — МРТ. С целью изучения влияния терапии на состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов с ОА и соматической патологией оценивались динамика систолического артериального давления (САД) и частота болевой ишемии (БИ) и безболевой ишемии (ББИ) миокарда по данным холтеровского исследования (вначале и через 6 мес исследования). Установлено, что на фоне лечения у пациентов, получавших АРТРОН® КОМПЛЕКС, наблюдалась большая положительная

динамика уровня САД. Разница среднесуточного САД до начала терапии и через 6 мес наблюдения составила в основной группе 7,3 мм рт. ст. (р0,05). По данным холтеровского мониторирования у пациентов основной группы отмечено меньшее число эпизодов как БИ, так и ББИ миокарда, чем у пациентов контрольной группы. Положительное влияние АРТРОН КОМПЛЕКС у больных с ОА и соматической патологией на состояние сердечно-сосудистой системы обусловлено, по-видимому, более эффективным купированием болевого синдрома в суставах и улучшением функционального состояния, снижением дозы принимаемых больным НПВП и связанным с этим снижением риска развития, вызываемых ими побочных эффектов. Исследование также продемонстрировало и выгодность применения препаратов ХС и ГА в лечении пациентов с ОА и соматической патологией с фармакоэко-номической точки зрения. На фоне лечения препаратом АРТРОН® КОМПЛЕКС у больных ОА уменьшилось число повторных госпитализаций по поводу обострений соматических заболеваний: в основной группе, получавшей АРТРОН® КОМПЛЕКС, в течение последующих 9 мес наблюдения повторно госпитализировались 13 (43%) пациентов, тогда как во 2-й группе, получавшей только НПВП, повторные госпитализации были у 23 (76%) пациентов. Общее число госпитализаций на 1 больного составило 1,2 в 1-й и 1,7—во 2-й группе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, терапия клинических проявлений ОА у больных с сердечно-сосудистой патологией (или ее высоким риском) должна быть тщательно продумана врачом. При формировании схемы лечения должны быть выявлены и, по возможности, устранены имеющиеся у больного факторы риска ССЗ. Большое внимание следует уделять немедикаментозным методам лечения — ЛФК, диете, направленной на снижение ИМТ, организации режима труда и отдыха. На протяжении всего курса лечения необходим жесткий контроль уровня АД, ЭКГ. Что касается медикаментозной терапии, то больным с АГ и высоким риском кардиоваскулярных осложнений НПВП следует назначать с большой осторожностью, соблюдая принятые рекомендации (в сочетании с низкими дозами ацетилсалициловой кислоты). Больным с СН НПВП лучше не назначать. Учитывая доказанную клиническую эффективность, высокую безопасность (сопоставимую с плацебо) и хорошую переносимость препаратов ХС и ГА, их можно рассматривать в качестве наиболее предпочтительных для лечения клинических проявлений ОА у больных с ССЗ. □

РЕФЕРАТИВНА ІНФОРМАЦІЯ

Гастроинтестинальная безопасность целекоксиба

По материалам www.thelancet.com; clinicaltrials.gov

В журнале «The Lancet» были опубликованы результаты двойного слепого рандомизированного исследования продолжительностью 6 мес, которое проводили в 32 странах у пациентов с остеоартрозом и ревматоидным артритом и повышенным риском осложнений со стороны пищеварительного тракта. Спонсором исследования была компания «Pfizer». У всех 4484 пациентов в анамнезе была язвенная болезнь, но на момент включения они не были инфицированы Helicobacter pylori. Участники были рандоми-зированы на 2 группы: получавших целекоксиб 200 мг дважды в сутки или диклофенак 75 мг дважды в сутки плюс омепразол 20 мг 1 раз в сутки. Первичной конечной точкой были осложнения со стороны верхних и нижних отделов пищеварительного тракта. Она была достигнута у 20 (0,9%) пациентов, получавших целекоксиб, и 81 (3,8%) принимавших диклофенак плюс омепразол (относительный риск 4,3; p

Как заключили исследователи, риск развития патологии со стороны пищеварительного тракта ниже у пациентов, получающих ЦОГ-2-селективный нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) по сравнению с принимавшими неселективный НПВП плюс блокатор протонного насоса.

Выявлена связь между приемом БРА и риском развития рака

По материалам www.thelancet.com

Кардиологами из Университетской клиники Института сердечно-сосудистых заболевани Харрингтона — Маклафлина (University Hospitals
Harrington-McLaughlin Heart&Vascular Institute) было проведено исследование, продемонстрировавшее,что пациенты, принимающие блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), более подвержены риску развития раковых заболеваний.

Ученые под руководством Илке Сипахи (Ilke Sipahi) провели метаанализ исследований, в которые в общей сложности были вовлечены 60 тыс. пациентов, принимавших БРА, и установили, что такие больные имеют достоверно более высокий риск развития рака по сравнению с пациентами контрольной группы. По словам ученых, у принимавших БРА былвыше общий риск развития рака на 8–11%, а рака легкого — на 25%. При этом в данном исследовании не было установлено достоверной связи между приемом БРА и риском развития рака молочной железы.

По словам главы исследовательской группы,связь между применением БРА и повышенным риском развития онкологических заболеваний была показана впервые. Интересно, что результаты предыдущих опытов на животных не продемонстрировали подобной взаимосвязи.

*По материалам, ранее опубликованным в «Русском медицинском журнале», 2010, т. 18, №4, предоставленным компанией «Unipharm, Inc.*.

**В Российской Федерации препарат АРТРОН® КОМПЛЕКС («Unipharm, Inc.») зарегистрирован как АРТРА®.

No Comments » Додати свій
Leave a comment