Номер№83 (1) 2021

Ревматичні прояви гемоглобінопатії

Казимирко В.К.1, Іваницька Л.М.1, Кутовий В.В.1, Дубкова А.Г.1, Сілантьєва Т.С.1, Ремінна Н.Я.2, Морушко М.В.2

Резюме. Авторами описано клінічний випадок серповидно-клітинної анемії, ревматичні прояви хвороби. Частота цієї патології в Україні незначна, тому виникають певні труднощі при її діагностиці. Наведено детальний клінічний опис випадку, лабораторні та інструментальні дані, помилки та шлях до правильної інтерпретації ревматичних проявів цього захворювання.

На сьогодні в Україні навчаються тисячі зарубіжних студентів, у тому числі з країн тропічної Африки. Деякі з них хворіли на різну патологію у себе вдома та продовжують хворіти в Україні. Недостатнє знан­ня нашими лікарями іноземних мов, а студентами — російської та української не дозволяє пов­ною мірою зібрати анамнез, у зв’язку з чим хворих госпіталізують у непрофільні відділення. Як приклад може бути наведений такий клінічний випадок.

Пацієнт С., чоловік, віком 21 рік, студент, громадянин Нігерії, який протягом останніх 2 років проживає та навчається в Україні. Українською мовою не володіє, російською — незадовільно. Скарги на інтенсивний біль у м’язах ніг, попереку, загальна слабкість, пітливість, що з’явилися ввечері 09.11.2014 р., самостійно прийняв 2 таблетки пролонгованої форми ібупрофену, але стан не покращився, у зв’язку з чим хворий звернувся в поліклініку. Зі слів родичів подібні скарги були в березні 2014 р. Тоді хворий був госпіталізований на 4 дні в лікарню, але медичної документації на руках не має, назвати лікарню та відділення родичі не можуть. (Спілкування із хворим та родичами здійснювалося через перекладача.) Діагноз із консультативного висновку терапевта від 10.11.2014 р.: Гемолітична аутоімунна анемія ІІ ст.? Гепатолієнальний синдром. Больовий синдром нез’ясованого генезу. При фізикальному обстеженні у хворого виявлено збільшення печінки та селезінки. Інших відхилень від норми не констатовано. Загальний аналіз крові (10.11.2014): гемоглобін 9,6 г/дл, еритроцити 4,03⋅10/мл, гематокрит — 29,4%, середній об’єм еритроцитів (MCV) — 73 фл, відношення середнього об’єму гемоглобіну до числа всіх еритроцитів (MCH) 23,8 pg, середня концентрація гемоглобіну в еритроциті (MCHC) 32,7 г/дл, тромбоцити 256⋅10/мл, абсолютна кількість середніх лейкоцитів 1,6⋅10/мл, мієлоцити — 2%, метамієлоцити — 2%, паличкоядерні нейтрофіли — 4%, нейтрофіли сегментоядерні — 56%, еозинофіли — 5%, базофіли — 0%, моноцити — 2%, лімфоцити — 29%, ШОЕ — 3 мм/год. Нормоцити 5:100, анізо-, пойкілоцитоз — знач­ний, макроцитоз — значний, мішенеподібні еритроцити — 2–3 у полі зору (п.з). Біохімічний аналіз крові (10.11.2014): АлАт —8,9 МО/л, АсАТ — 73,2 МО/л, загальний білірубін 35,3 мкмоль/л, прямий 11,2 мкмоль/л, непрямий 24,1 мкмоль/л, ГГТ — 43,6 U/l, глюкоза — 5,34 ммоль/л.

Загальний аналіз сечі + мікроскопія осаду сечі від 10.11.2014 р.: відносна щільність 1,015, кислотність 6,0, білок — не виявлено, глюкоза — не виявлено, кетони — немає, уробіліноген — немає, білірубін — немає, лейкоцити та еритроцити — не виявлені, епітелій плоский — поодинокий у п.з. Лікувальні заходи включали: парекоксиб натрію, інфузії фізіологічного розчину 0,9%, реосорбілакту, сольових розинів.

Після консультації терапевта хворий звернувся 10.11.2014 р. у терапевтичне відділення Київської міської клінічної лікарні № 6 (КМКЛ № 6) зі скаргами на сильний біль у колінних, плечових, гомілковостопних суглобах, який посилюються при рухах; підвищену температуру тіла; загальну слабкість; біль у грудній клітці, який посилюється при глибокому диханні; задишку при фізичному навантаженні. Діагноз встановлено у приймальному відділенні КМКЛ № 6: Ауто­імунна гемолітична анемія, виражений больовий синдром, реактивний поліартрит. У терапевтичному відділенні консультантом — співробітником кафедри терапії та ревматології — рекомендоване проведення диференціації між серповидноклітинною анемією та таласемією (оскільки в аналізі крові 10.11.2014 р. виявлено мішенеподібні еритроцити 2–3 у п.з.). Лише на наступний день після госпіталізації, при пред’явленні відповідної медичної документації, встановлено анамнестичні дані. З анамнезу хвороби: хворіє з дитинства, приймає курсами препарати заліза з причини низького гемоглобіну. У 2012 р. (уже в Україні) раптово у хворого з’явилася висока температура тіла, сильний біль у попереку та колінних, гомілковостопних та інших суглобах, у зв’язку з чим був госпіталізований спочатку в інфекційне відділення КМКЛ № 4, а потім — у терапевтичне (з 28.04.12 р. по 18.05.2012 р.), де після огляду гематолога встановлено діагноз: Серповидно-клітинна анемія. Інтоксикаційний синдром. Больовий синдром. Виразкова хвороба, стадія загострення (клінічно). Результати лабораторних та інструментальних досліджень: із виписки історії хвороби терапевтичного відділення КМКЛ № 4 (28.04.2012–18.05.2012) клінічний діагноз: серповидноклітинна анемія, інтоксикаційний синдром, больовий синдром. Виразкова хвороба, стадія загострення (клінічно). Загальний аналіз крові 28.04.2012 р.: гемоглобін — 120 г/л, еритроцити — 4,05⋅10/л, кольоровий показник — 0,9, лейкоцити — 20,0⋅10/л, ШОЕ 8 мм/год; 10.05.2012 р.: гемоглобін — 97 г/л, еритроцити — 2,55⋅10/л, кольоровий показник — 1,1, тромбоцити — 280⋅10/л, лейкоцити 8,4⋅10/л, паличкоядерні нейтрофіли — 3%, нейтрофіли сегментоядерні — 59%, моноцити — 6%, лімфоцити — 28%, еозинофіли — 4%, ШОЕ — 3 мм/год; 17.05.2012 р.: гемоглобін — 110 г/л, еритроцити — 3,05⋅10/л, кольоровий показник — 1,1, лейкоцити — 4,4⋅10/л, паличкоядерні нейтрофіли — 3%, нейтрофіли сегментоядерні — 53%, еозинофіли — 5%, моноцити — 7%, ШОЕ — 6 мм/год; 03.05.2012 р.: сечовина — 3,6 ммоль/л, білок загальний — 61,0 г/л, загальний білірубін — 36,6 мкмоль/л, прямий — 20,5 мкмоль/л, непрямий — 16,1 мкмоль/л, тимолова проба — 0,5, калій — 4,5 ммоль/л, натрій — 138 ммоль/л; 10.05.2012 р.: білок загальний — 69,0 г/л, загальний білірубін — 15,3 мкмоль/л, тимолова проба — 3,0. Загальний аналіз сечі від 04.05.2012 р.: колір — с/ж., прозора, питома вага — 1010, pH — кисла, білок — не виявлено, епітелій — не виявлено, лейкоцити — 18–20 у п.з., еритроцити — 20–25; 17.05.2012 р.: колір — с/ж., прозора, питома вага — 1010, pH — кисла, білок — не виявлено, епітелій — не виявлено, лейкоцити — 2–4 у п.з. ЕКГ від 02.05.2012 р.: електрична вісь відхилена вліво. Ознаки повної блокади правої ніжки пучка Гіса. Електрична альтерація серця. Переважають потенціали лівого шлуночка.

Рентгенографія органів грудної порожнини (ОГП) 28.04.2012 р.: ОГП у прямій проекції — легені та серце — у межах норми.

Ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини (ОЧП) від 11.05.2012 р.: печінка +1,0 см за рахунок правої долі, ехогенність підвищена, протоки судин розширені, жовчний міхур — помірно збільшений 93х37 мм, у порожнині — дрібнодисперсна в’язка рідина, холедох — 5,4 мм, портальна вена — 9,0 мм, підшлункова залоза — контур рівний, структура однорідна, звичайної ехогенності, селезінка — не збільшена, площа — 33 см², v. lien — 6,9 мм, нирки розміщені звичайно, збільшені, права — 122х70 мм, ліва — 116х64 мм, в обох — паренхіматозний шар потовщений до 22 мм, ехоструктура однорідна, порожнинна система розширена, конкрементів немає. Сечовий міхур збільшений, у порожнині патологічних утворень немає. Висновок: ознаки дифузних змін печінки і нирок, застійного жовчного міхура, атонія сечового міхура.

З 14.01.2013 р. по 25.01.2013 р. хворий перебував на лікуванні в гематологічному відділенні КМКЛ № 9 із діагнозом: Серповидно-клітинна анемія. Гемолітичний криз. Пацієнт захворів гостро 12.01.2013 р., раптово з’явилася слабкість, задуха. У зв’язку з тяжкістю стану до 17.01.2013 р. хворий знаходився (три доби) у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії. Усього за період хвороби пацієнт 7 разів лікувався стаціонарно: 4 рази у Нігерії та 3 рази — в Україні. З виписки історії хвороби № 20724/25079 гематологічного відділення № 1 КМКЛ № 9 (14.01.2013–25.01.2013). Загальний аналіз крові (15.01.2013): гемоглобін — 44 г/л, еритроцити — 1,67⋅10/л, кольоровий показник — 0,85, тромбоцити — 256⋅10/л, лейкоцити — 27,3⋅10л, мієлоцити — 1%, паличкоядерні нейтрофіли — 4%, нейтрофіли сегментоядерні — 69%, моноцити — 8%, лімфоцити — 18%, ШОЕ — 3 мм/год; 18.01. 2013 р.: гемоглобін — 49 г/л, еритроцити — 2,0⋅10/л, кольоровий показник — 0,85, тромбоцити — 264⋅10/л, лейкоцити — 40,2⋅10л, паличкоядерні нейтрофіли — 5%, нейтрофіли сегментоядерні — 46%, моноцити — 9%, лімфоцити — 40%, ШОЕ — 2 мм/год; 22.01.2013 р.: гемоглобін — 79 г/л, еритроцити — 3,28⋅10/л, кольоровий показник — 0,88, тромбоцити — 504⋅10/л, лейкоцити — 35,5⋅10/л; 24.01.2013 р.: гемоглобін — 92 г/л, еритроцити — 3,84⋅10/л, кольоровий показник — 0,84, тромбоцити — 494⋅10/л, лейкоцити — 15,5⋅10/л.

Біохімічний аналіз крові (18.01.2013): сечовина — 2,5 ммоль/л, креатинін — 75, білок загальний — 59,0, загальний білірубін — 24,3 мкмоль/л, прямий — 2,0 мкмоль/л, непрямий — 22,3 мкмоль/л, АлАТ — 0,25 ммоль/л, АсАТ — 0,17 ммоль/л, тимолова проба — 0,5. Загальний аналіз сечі від 15.01.2013 р.: колір — с/ж., питома вага — 1010, pH — кисла, білок — не виявлено, глюкоза — не виявлено, ацетон — не виявлено, лейкоцити — 1–2 у п.з., еритроцити — не виявлені, солі — не виявлено; 18.01.13 р.: колір — с/ж., питома вага — 1002, pH–лужна, білок — не виявлено, глюкоза — не виявлено, ацетон — не виявлено, лейкоцити — 1–2 у п.з., еритроцити — не виявлені, солі — не виявлено.

ЕКГ від 18.01.2013 р.: електрична вісь відхилена вліво. Ритм синусовий. Синдром ранньої реполяризації шлуночків. Помірні метаболічні зміни міокарда. УЗД ОЧП від 15.01.2013 р.: печінка + 2,0 см, неоднорідна, жовчний міхур — не збільшений, в порожнині не менше двох конкрементів 3 і 4 мм, підшлункова залоза не візуалізується через масивні акустичні тіні, селезінка — не збільшена, площа — 20 см², нирки: форма і розмір нормальні, конкрементів немає. Рентгенографія ОГП 15.01.2013 р.: ОГП — у прямій проекції — легені в межах норми. Серце — незначно розширене в поперечнику.

При об’єктивному дослідженні в терапевтичному відділенні КМКЛ № 6 (стаціонарне лікування — 10.11.2014–13.11.2014): у хворого зріст 170 см, маса тіла — 70 кг. Загальний стан середньої тяжкості, поведінка адекватна, конституція астенічна. Розвиток підшкірно-жирової клітковини задовільний. Шкіра темного кольору, звичайної сухості та тургору. Слизова оболонка без особливостей. Периферичні лімфовузли не збільшені, щитовидна залоза збільшена. У легенях дихання везикулярне, дещо із жорстким відтінком, перкуторний звук легеневий. Межі серця в нормі. При аускультації на верхівці вислуховується систолічний шум. АТ 120/80 мм рт. ст., ЧСС — 78 уд./хв. Органи травлення: зів нормальний, язик вологий. Живіт при пальпації безболісний, форма звичайна. Печінка на 4–5 см виступає нижче краю реберної дуги. Селезінка не пальпується. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Випорожнення: проносів, закрепів немає. Кістково-суглобова система: колінні та гомілковостопні суглоби набряклі, збільшені в об’ємі. Різко болючі при пальпації суглоби верхніх та нижніх кінцівок (плечові, ліктьові, променезап’ясткові, кульшові, колінні, гомілково­стопні. Згідно з гоніометричними даними, різке обмеження рухів у плечових (відведення до 90°), ліктьових (розгинання до 150°), променезап’ясткових, кульшових, колінних (згинання до 45°, розгинання до 150°), гомілковостопних (згинання до 40°, розгинання до 140°).

Результати обстеження в терапевтичному відділенні КМКЛ № 6 загальний аналіз крові (10.11.2014): гемоглобін — 96 г/л, еритроцити — 4,03⋅10/л, лейкоцити — 19,2⋅10л, ШОЕ — 2 мм/год, глюкоза — 5,4 ммоль/л; 12.11.2014 р.: гемоглобін — 99 г/л, еритроцити — 3,3⋅10/л, кольоровий показник — 0,9, лейкоцити — 17,1⋅10/л, тромбоцити — 257⋅10/л, ШОЕ — 7 мм/год, нейтрофіли сегментоядерні — 57%, моноцити — 2%, лімфоцити — 38%, ШОЕ — 3 мм/год, нормоцити — 7:100, анізохромія ++, пойкілоцитоз ++, серповидні еритроцити +; 13.11.2014 р.: осмотична резистентність еритроцитів помірно підвищена. Аналіз товстої краплі на малярію 12.11.2014 р.: малярійний плазмодій не виявлений. Аналіз крові на ВІЛ від 14.11.2014 р.: Антитіла до ВІЛ не виявлені.

У біохімічному аналізі крові (10.11.2014): сечовина — 4,7 ммоль/л, загальний білірубін — 35,3 мкмоль/л, прямий — 11,2 мкмоль/л, непрямий — 24,1 мкмоль/л, АлАТ — 0,38 ммоль/л, АсАТ — 0,73 ммоль/л.

Загальний аналіз сечі від 10.11.2014 р.: колір — с/ж., питома вага — 1015, білок — не виявлено, глюкоза — не виявлено, лейкоцити — 1–3 у п.з., еритроцити — не виявлені.

ЕКГ: від 10.11.2014 р.: Ритм синусовий, ЧСС — 89 уд./хв., електрична вісь відхилена вліво. Помірні метаболічні зміни міокарда. Рентген ОГП 10.11.2014 р.: ОГП у прямій проекції — легені та серце в межах норми.

УЗД ОЧП від 10.11.2014 р.: печінка — не збільшена, товщина правої долі — 140 мм, структура однорідна, ехогенність нормальна, жовчний міхур — не збільшений, по задній стінці поліп 4 мм, форма овальна, підшлункова залоза — візуалізується повністю, структура однорідна, звичайної ехогенності, селезінка — не збільшена, не потовщена, не ущільнена, нирки: розміщені звичайно, права: 107х62 мм, паренхіма — 12 мм, ліва — 106х57 мм, паренхіма — 19 мм, ехоструктура однорідна, збиральна система не розширена, конкрементів немає, сечовий міхур задовільного наповнення, контур рівний, вміст порожнини звичайний, у черевній та плевральній порожнинах рідини немає.

Консультація невропатолога 10.11.2014 р. Висновок: вертеброгенний радикуліт, люмбалгія поперекового відділу хребта. На фоні проведеної терапії стан пацієнта покращився: зменшилася слабкість, не турбують задишка та біль у великих суглобах. Виписується зі стаціонару для продовження лікування під наглядом гематолога. Рекомендовано: 1. Диспансерний нагляд у терапевта за місцем проживання. 2. Режим роботи та відпочинку. 3. Консультація і спостереження у гематолога (видано направлення). 4. Фолієва кислота по 1 мг 3 рази на добу.

Як бачимо, труднощі в діагностиці серповидно-клітинної анемії були викликані як відсутністю задовільної комунікації з хворим внаслідок неволодіння лікарями англійською мовою, так і незадовільним знан­ням ревматичних проявів хвороби, зокрема того факту, що із усіх гемолітичних анемій яскравими ревматичними симптомами відрізняється тільки серповидно-клітинна анемія і таласемія. Встановити правильний діагноз заважало також виявлення у хворого мішенеподібних еритроцитів. У деяких районах Африки поширення серповидно-клітинної анемії сягає 60% (Абдулкадыров К.М. (ред.), 2004; Мамаев Н.Н., 2008). Від анемії страждають ті, хто успадкував ген серповидно-клітинної анемії від обох батьків. Розповсюдження цієї хвороби пов’язують із біологічним парадоксом: особи, які мають ген серповидно-клітинної анемії в активній чи прихованій формі — не хворіють малярією, оскільки у серповидних еритроцитах плазмодій не розмножується. При серповидно-клітинній анемії в еритроцитах присутній аномальний гемоглобін S, який важче, ніж звичайний, викристалізовується, змінюючи форму еритроцита. Патологічні еритроцити піддаються гемолізу, сприяючи тромбозам. Залізо в гемоглобіні S окиснене до 3-валентного і не здатне переносити кисень. Глутамінова кислота нормального гемоглобіну в гемоглобіні S заміщена валіном (Коваленко В.М., Шуба Н.М. (ред.), 2013). До найбільш характерних симптомів серповидно-клітинної анемії у дітей відносять ураження кістково-суглобової системи: різку болючість суглобів, припухлість стоп, кистей, гомілок. Вважають, що ці зміни зумовлені тромбозом судин, які живлять кістки. Наслідком цього є асептичний некроз (остеонекроз) головок стегнової та ліктьової кісток (Epps С.H.Jr. et al., 2002). Хворі худі, часто високого зросту. Нерідко наявні викривлення хребта, високий череп. Симптоматика після 5 років захворювання відмічається рідко, селезінка може зменшуватися у розмірах за рахунок фіброзу внаслідок повторних інфарктів (це явище називають аутоспленектомією).

М’язово-скелетні прояви відзначають у 80% хворих із серповидно-клітинною анемією і є наслідком блокади еритроцитами судин мікроциркуляторного русла, інфарктів тканин, гіперплазії кісткового мозку, викликаної неефективним еритропоезом (Cordner S., De Ceulaer K., 2003). З інфарктами кісткової тканини, тканин суглобів пов’язують біль у кістках, транзиторний артрит, розвиток дактиліту, синдрому кисть — стопа. Прояви дактиліту і синдрому кисть — стопа відзначають у віці 0,5–2 роки (їх не буває у новонароджених та дітей віком старше 4 років) і проходять протягом 1 міс. Інфаркт фаланги кистей (стоп) призводить до розвитку дактиліту з проявами болю, щільного набряку, гіпертермії, обмеження рухів, підвищення температури тіла, лейкоцитозу. Інфаркти декількох кісток у ділянці кисті та/чи стопи можуть виникнути одночасно. Рентгенографія дозволяє виявити підняття періосту, утворення під ним нової кісткової тканини, ділянки лізису та склерозу в кістковому мозку. Може виникнути укорочення пальців, деформація метафізів кісток. Інфаркти кісток супроводжуються періо­стальною реакцією, болем, лихоманкою. Вони можуть призвести до остеонекрозу (Дроздова М.В., 2009).

Розвиток артриту часто поєднується з гемолітичним кризом і виникає у великих суглобах нижніх кінцівок за типом моно- чи олігоартриту. У синовіальній оболонці ознаки запалення мінімальні або відсутні, спостерігається тромбоз малих судин. Артрит може супроводжуватися лейкоцитозом, лихоманкою. У зв’язку з тим, що у хворих на серповидно-клітинну анемію має місце збільшення розмірів серця і вислуховується систолічний шум, доводиться проводити диференціацію з гострою ревматичною лихоманкою. У більшості випадків прояви артриту зникають через 1–2 тиж без лікування, але в окремих хворих виникає деструкція суглобового хряща, спостерігається хронічний перебіг артриту. Часто (у 100–200 разів частіше, ніж у популяції) виникає остеомієліт (у тому числі зі множинними вогнищами), у ⅓ випадків — системний остеопороз із деформацією хребців, особливо грудного відділу хребта. Хворі зазвичай низького зросту, у них слабо розвинуті скелетні м’язи, наявні різні ендокринні порушення. Хоча у 40% пацієнтів спостерігається підвищений вміст у крові сечової кислоти, подагра розвивається рідко. Іноді виникає гемартроз та бактеріальний артрит (Окороков А.Н., 2001).

Характерні ревматичні прояви спостерігаються також у хворих на таласемію. Неефективний еритропоез у хворих на таласемію супроводжується гіперплазією кісткового мозку, яка призводить до зміни структури кісткової тканини. Зміни скелета (черепа, обличчя) найбільше виражені при гомозиготній формі бета-­таласемії (так званої великої таласемії) і спостерігаються на першому році життя. У хворих змінюються риси обличчя: перенісся стає плоским, випинаються вилиці, звужуються очні щілини. При рентгенографії черепа виявляють симптоми «їжака» (трабекули кісткової тканини пронизують зовнішню пластинку склепіння черепа). Із віком у хворих збільшуються зміни скелета: розповсюджений остеопороз, розширюється кістково-мозковий простір, стоншується кортикальний шар, відбувається перебудова кісткової тканини, виникають спонтанні переломи кісток. Зміни в ділянках росту довгих трубчастих кісток призводять до їх укорочення, деформації епіфізів (процес одно- чи двобічний). Збільшення резорбційних порожнин та остеобластичних поверхонь, відкладання заліза призводять до розвитку артропатії. Виникає біль та припухлість у ділянці гомілкових суглобів та стоп. Пальпація кісточок, п’ят, переднього відділу стопи стає болючою. Може розвинутись істинний артрит гомілкових суглобів без запальних змін у синовіальній рідині. У біоптатах синовіальної оболонки спостерігається гіперплазія синовіальних клітин, відкладання гемосидерину. При рентгенологічному обстеженні виявляють остеопенію, розширені кістково-мозкові простори, стоншення кортикального шару, мікропереломи кісток. У хворих із малою таласемією можливі напади артриту, що нагадує подагру, при цьому вражаються плечові та променезап’ясткові суглоби. На тлі повторних трансфузій еритроцитів у хворих розвивається вторинний гемохроматоз із ураженням суглобів, вторинна подагра та пірофосфатна артропатія (Коваленко В.М., Шуба Н.М. (ред.), 2013).

Таким чином, як для серповидно-клітинної анемії, так і таласемії характерні яскраві ревматичні прояви, незнання яких призводить до труднощів у діагностиці.

Список використаної літератури

РЕВМАТИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГЕМОГЛОБИНОПАТИи

В.К. Казимирко, Л.Н. Иваницкая, В.В Кутовой, А.Г. Дубкова, Т.С. Силантьева, Н.Я. Ременная, Н.В. Морушко

Резюме. Авторами описаны клинический случай серповидно-клеточной анемии и ревматические проявления болезни. Частота этой патологии в Украине незначительная, поэтому возникают определенные трудности при ее диагностике. Приведено подробное клиническое описание случая, лабораторные и инструментальные данные, ошибки и путь к правильной интерпретации ревматических проявлений данного заболевания.

серповидно-клеточная анемия, ревматические проявления, диагностика.

 

Адреса для листування:
Казимирко Віталій Казимирович
04112, Київ, вул. Дорогожицька, 9
Національна медична академія
післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

No Comments » Додати свій
Leave a comment