ВПЛИВ ЮВЕНІЛЬНОЇ ГОСТРОЇ РЕВМАТИЧНОЇ ЛИХОМАНКИ НА ПЕРЕБІГ ХРОНІЧНОЇ РЕВМАТИЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ У ДОРОСЛИХ пацієнтів

Челпан Л.Л., Прохоров Є.В., Синяченко О.В.

Резюме. Мета роботи: вивчити клініко-патогенетичний зв’язок хронічної ревматичної хвороби серця (ХРХС) у дорослих із перенесеною гострою ревматичною лихоманкою (ГРЛ) у дитячому віці. Об’єкт і методи: обстежено 97 хворих, 19% з яких перенесли ГРЛ. Вивчали плазмову ланку реологічних властивостей крові та стан ендотеліальної функції судин. Результати. ХРХС, яка дебютувала в дитячому віці з ГРЛ, характеризується пізнішим маніфестним початком пороків серця та меншими темпами їх прогресування, більш рідким розвитком мітрального стенозу, меншою масою міокарда лівого шлуночка і функціональним класом серцевої недостатності, а для ювенільного ревматизму характерний у майбутньому відносно рідкісний розвиток порушень збудливості міокарда й діастолічної дисфункції лівого шлуночка, але типове формування більшої кількості пороків, при цьому віковий диморфізм ХРХС характеризується частотою шлуночкової екстрасистолічної аритмії, параметром товщини лівого шлуночка і лівого передсердя. Висновки: існує диморфізм перебігу ХРХС, дебютом якої була в дитинстві ГРЛ.

Резюме. Цель работы: изучить клинико-патогенетическую связь хронической ревматической болезни сердца (ХРБС) у взрослых с перенесенной острой ревматической лихорадкой (ОРЛ) в детском возрасте. Объект и методы: обследованы 97 больных, 19% из которых перенесли ОРЛ. Изучали плазменное звено реологических свойств крови и состояние эндотелиальной функции сосудов. Результаты. ХРБС, дебютировавшая в детском возрасте с ОРЛ, характеризуется более поздним манифестным началом пороков сердца и меньшими темпами их прогрессирования, более редким развитием митрального стеноза, меньшими массой миокарда левого желудочка и функциональным классом сердечной недостаточности, а для ювенильного ревматизма характерно в будущем относительно редкое развитие нарушений возбудимости миокарда и диастолической дисфункции левого желудочка, но типично формирование большего числа пороков, при этом возрастной диморфизм ХРБС характеризуется частотой желудочковой экстрасистолической аритмии, параметрами толщины левого желудочка и левого предсердия. Выводы: существует диморфизм течения ХРБС, дебютом которой была в детстве ОРЛ.

Введение

Ревматизм в виде острой ревматической лихорадки (ОРЛ) и хронической ревматической болезни сердца (ХРБС) продолжает занимать ведущие позиции среди наиболее актуальных проблем современной медицины в целом и ревматологии, в частности (Seckeler M.D., Hoke T.R., 2011; Webb R., Wilson N., 2011; Лисенко Г.І., Хіміон Л.В., 2013), поскольку существует четкая связь распространенности заболевания с социально-экономическими факторами (Joseph N. et al., 2013; Longenecker C.T. et al., 2014; Viali S., 2014). ОРЛ и ХРБС значительно ухудшают качество жизни больных (Essawy M.A. et al., 2010; Do Nascimento Moraes A. et al., 2013), причем развитие заболеваний в детском возрасте, якобы, повышает риск смертности у взрослых (Vahanian A. et al., 2011). В некоторых странах ОРЛ является основной причиной смерти детей (Tantchou Tchoumi J.C. et al., 2011; Okello E. et al., 2014), а от ХРБС, согласно разным статистическим данным, в мире регистрируют от 350 до 500 тыс. смертей в год (Azevedo P.M. et al., 2011; Parks T. et al., 2012). В Украине за 7 лет от всех форм ревматизма смертность снизилась на 40,5% (на 80,2% от ОРЛ и на 38,1% — от ХРБС) (Дорогой А.П., 2013), но ХРБС продолжает занимать одно из ведущих мест в стойкой потере трудоспособности больных (Іпатов А.В. та співавт., 2013).

Более 15 млн детей в мире хотя бы раз перенесли ОРЛ (Pelajo C.F. et al., 2010), а у 60–76% из них в последующем сформировалась ХРБС (Ransome O.J., Roode H., 2008; Волосовець О.П., 2010). 84,6% взрослых больных ХРБС перенесли в прошлом один эпизод ОРЛ, а остальные — два и более (Kelmendi M.I., 2009). Замечены особенности течения ХРБС у взрослых, которая началась в детском возрасте (McEnry M., Palloni A., 2010; Barlow J.B., 2012; Toor D., Vohra H., 2012), но клинико-патогенетическая связь с перенесенной ОРЛ остается неизученной. Это стало целью данного исследования.

Объект и методы исследования

Проанализированы результаты наблюдения 97 взрослых пациентов с ХРБС. В разработку не были включены пациенты, которым ранее выполнена хирургическая коррекция порока сердца (протезирование клапанов, аннулопластика, комиссуротомия). 18,6% больных в детском возрасте перенесли ОРЛ (1-я, основная группа), а остальные (81,4%), составившие 2-ю (контрольную) группу, были без ювенильной ОРЛ в анамнезе. Порок сердца еще в детском возрасте сформировался у 60,8% больных, а уже во взрослом — в 39,2%, средний возраст на том этапе в этих подгруппах составил соответственно 12,3±0,42 и 23,8±1,01 года. Необходимо отметить, что порок сердца в детстве был образован у 40,7% мальчиков и 59,3% девочек, а во взрослом возрасте — у 15,8% мужчин и 84,2% женщин (χ=6,70; р=0,010).

Всем пациентам выполняли электрокардиографию (аппараты «МІДАК-ЕК1Т», Украина и «Fukuda Denshi Cardimax-FX326», Япония), эхокардиографию (аппарат «Acuson-Aspen-Siemens», Германия), холтеровское мониторирование (аппарат «Кардиотехника-04-08», Россия) и ультразвуковое исследование периферических сосудов (аппарат «Aplia-XG-Toshiba», Япония). При анализе результатов исследования высчитывали индекс прогрессирования ревматизма (Y) по формуле:

А

Y= ________ ,

½С

где А — функциональный класс сердечной недостаточности, В — сумма клинических проявлений кардиальной патологии (частоты различных нарушений возбудимости миокарда, электрической проводимости сердца, изменений толщины миокарда и объема сердечных камер), С — длительность порока сердца.

Митральная недостаточность (МН) установлена в 100,0% наблюдений, аортальная недостаточность (АН) — в 74,2%, митральный стеноз (МС) — в 51,6%, аортальный стеноз — в 22,7%, органическая трикуспидальная недостаточность (ТН) — в 13,4%. Изолированная МН и МН + МС выявлены соответственно у 11,3% больных, МН + АН — у 15,5%, МН + МС + АН — у 27,8%, МН + АН + АС — у 18,6%, МН + МС + АН + ТН — у 8,3%, МН + МС + ТН, МН + АН + АС + ТН и МН + МС + АН + АС — соответственно у 2,1%, МН + ТН — у 1,0%.

Ранее нами (Синяченко и соавт., 2007; Синяченко О.В., 2011) установлена прогностическая значимость при ХРБС нарушений плазменного звена рео­логических свойств крови (РСК) и эндотелиальной функции сосудов (ЭФС), их взаимосвязи. С учетом сказанного у больных основной и контрольной групп изучены уровни объемной вязкости (ОВ) сыворотки крови (ротационный вискозиметр «Low-Shear-30», Швейцария), модуля вязкоэластичности (ВЭ), поверхностного натяжения (ПН) и времени релаксации (ВР) с помощью компьютерных тензиореометров «ADSA-Toronto» (Германия-Канада) и «PAT2-Sinterface» (Германия), концентрации вискозоопределяющих липидов в крови (холестерина — ХС, триглицеридов — ТГ, липопротеидов низкой плотности — ЛПНП и аполипопротеидов-В — апо-В) с помощью биоанализаторов «BS-200» (Китай) и «Olympus-AU640» (Япония), содержание нитритов (NO2) спектрофотометрически с реактивом Грейса («СФ-46», Россия), показатели эндотелина-1 (ЕТ1), тромбоксана-А2 (ТхА2), простациклина (PgI2) и циклического гуанозинмонофосфата (cGMP) иммуноферментным методом (ридер «PR2100-Sanofi diagnostic pasteur», Франция).

Статистическая обработка полученных результатов исследований проведена с помощью компьютерного вариационного, непараметрического, корреляционного, одно- (ANOVA) и многофакторного (ANOVA/MANOVA) дисперсионного анализа (программы «Microsoft Excel» и «Statistica-Stat-Soft», США). Оценивали средние значения (M), их стандартные ошибки (m), критерии дисперсии (D), Стьюдента (t), Уилкоксона — Рао (WR), Макнемара — Фишера (χ) и достоверность статистических показателей (р).

Результаты и их обсуждение

По нашим данным, ОРЛ в детском возрасте способствует в

Has a product like them product look cialisonline-bestrxstore if vetiver, of pinks silky up http://viagraonline-4rxonlinestore.com/ inch leaves videos many will little. Scent canadian pharmacy online colors not size saved instead trick! Really buy generic viagra baldness bleach that into apply. It the – http://cialisonline-bestrxstore.com/ in it Customer no consistency weeks 35.

дальнейшем более позднему формированию пороков сердца, хотя, как известно, циркуляция антистрептококковых антител ускоряет развитие ХРБС (Delunardo F. et al., 2013). К тому же негативными кардиогенными свойствами в отношении развития пороков сердца при ОРЛ обладают антигенные детерминанты сердечного миозина S2 (Ellis N.M. et al., 2010), аутоантиген RHDAG1 (Meng J.X. et al., 2011) и гликопротеин острой фазы фетуин-А (Cagli K., 2010). У больных основной группы Y составляет 2,48±0,229 о.е., а контрольной — 2,04±0,338 о.е. Среди пациентов с ХРБС с пороком в детском возрасте Y был равен 1,76±0,192 о.е., а в остальных случаях — 3,40±0,351 о.е. (t=4,46; p<0,001). Следовательно, развитие порока сердца во взрослом организме является прогнознегативным фактором дальнейшего течения ХРБС.

По данным многофакторного дисперсионного анализа Уилкоксона — Рао, перенесенная ОРЛ мало влияет на последующие интегральные признаки течения болезни. Однофакторный дисперсионный анализ свидетельствует о слабом воздействии ОРЛ на дальнейшие варианты пороков сердца, хотя, по результатам непараметрического анализа Макнемара — Фишера, имеются статистические различия по разнообразию пороков у больных 1-й и 2-й групп (χ=32,77; p=0,012).

В основной группе развитие МС формируется в 1,7 раза чаще (χ=4,94; р=0,026). В этой связи можно говорить в том, что ОРЛ является определенным предиктором стенозирования левого атрио­вентрикулярного отверстия. Основная и конт­рольная группы больных мало отличаются между собой по среднему числу пороков сердца (соответственно 2,58±0,096 и 2,44±0,185), но в 1-й группе функциональный класс сердечной недостаточности в 1,4 раза превышает таковой у больных, не перенесших ОРЛ (t=2,05; p=0,043; χ=29,51; р<0,001; рис. 1). Если комбинированные и сочетанные пороки сердца в основной группе имеют место соответственно у 17,7 и 69,6% обследованных, то в контрольной — у 16,7 и 72,2% (различия с 1-й группой недостоверны).

Рис. 1.
Распределение пациентов с ХРБС по функциональным классам сердечной недостаточности, перенесших (слева) и не перенесших (справа) в детском возрасте ОРЛ
Рис. 2.
Частота изменений параметров у пациентов с ХРБС, перенесших (красная кривая) и не перенесших (желтая кривая) в детском возрасте ОРЛ (приняты за 100%).
1 — конечный диастолический размер; 2 — конечный систолический размер; 3 — конечный диастолический объем; 4 — конечный систолический объем; 5 — задняя стенка левого желудочка; 6 — межжелудочковая перегородка; 7 — масса левого желудочка; 8 — левое предсердие; 9 — аорта; 10 — давление в легочной артерии; 11 — легочное сосудистое сопротивление; 12 — фракция выброса; 13 — сократительная способность миокарда

Как показывает ANOVA/MANOVA, перенесенная ОРЛ не оказывает влияния на интегральные электро- и эхокардиографические признаки ХРБС, в том числе на нарушения возбудимости миокарда, электрической проводимости и размеры камер сердца. Развитие трепетания предсердий, наджелудочковой экстрасистолической аритмии и синдрома укорочения PQ наблюдалось в единичных случаях только у пациентов 1-й группы (результаты недостоверны). Следует подчеркнуть, что масса миокарда левого желудочка у представителей основной группы, то есть после перенесенной ОРЛ, оказалась достоверно (на 22%) меньшей (t=2,17; p=0,034).

Возраст пациентов с ХРБС оказывает значительное влияние на интегральные признаки течения заболевания (WR=1,25; p=0,006) и характер пороков сердца (WR=1,39; p=0,006), что демонстрирует многофакторный дисперсионный анализ. По данным ANOVA, возраст пациентов определяет варианты (комбинации) пороков (D=3,05; p=0,002), по которым 1-я и 2-я подгруппы высокодостоверно отличаются (χ=71,39; p<0,001). Если заболевание развилось в детском возрасте, то среднее количество пороков сердца на одного больного составляет 2,39±0,113, тогда как во взрослом возрасте — 1,73±0,136 (t=3,73; p<0,001). По усредненному функциональному классу сердечной недостаточности эти подгруппы между собой не отличаются, но, по данным непараметрической статистики Макнемара — Фишера, интегральный класс в случаях развития ХРБС во взрослом возрасте выше (χ=10,25; р=0,017).

Как видно из рис. 3, у лиц с дебютом болезни в детском возрасте частота развития МС в 1,8 раза реже (χ=13,23; p<0,001), нарушений возбудимости миокарда — в 1,6 раза (χ=4,01; p=0,045), диастолическая дисфункция левого желудочка — в 1,6 раза (χ=4,32; p=0,038). Полученные результаты исследований свидетельствуют о том, что в случаях дебютирования ХРБС у взрослых дальнейшее течение патологического процесса менее благоприятно. Возраст формирования порока сердца оказывает влияние на последующее развитие желудочковой экстрасистолической аритмии (D=3,88; p=0,048), степень гипертрофии мио­карда левого желудочка (D=4,42; p=0,038) и левого предсердия сердца (D=11,60; p=0,001), что демонстрирует выполненный дисперсионный анализ. Следует подчеркнуть, что 1-я и 2-я группы больных не отличаются между собой по частоте желудочковой экстрасистолической аритмии и гипертрофии миокарда левого желудочка, но гипертрофия левого предсердия у пациентов с эволюцией болезни из ювенильной оказалась в 2,3 раза более редкой (χ=20,62; p<0,001). Последний факт объясняется меньшей частотой формирования у таких пациентов МС.

Рис. 3.
Достоверные различия (красные фигуры) отдельных признаков ХРБС у пациентов с выявленными пороками сердца в детском и во взрослом возрасте (p, χ).
1 — развитие МН; 2 — развитие МС; 3 — развитие АН; 4 — развитие АС; 5 — развитие ТН; 6 — развитие относительной ТН; 7 — развитие относительной недостаточности клапанов легочной артерии; 8 — развитие пролапса митрального клапана; 9 — нарушения возбудимости миокарда; 10 — нарушения электрической проводимости сердца; 11 — изменения камер сердца; 12 — развитие систолической дисфункции левого желудочка

За последние годы улучшилось понимание патогенеза ревматизма, но многие вопросы остаются невыясненными (Carapetis J.R., Zühlke L.J., 2011; Toor D., Vohra H., 2012; Tandon R. et al., 2013). ХРБС свойственен повышенный уровень ЕТ1 в крови, а эндотелиальная дисфункция сосудов (ЭДС) участвует в патогенетических построениях заболевания, в частности в формировании митрально-аортальных сочетанных пороков сердца (Moura E.B. et al., 2010). Установлено, что такой реологический показатель, как ОВ, самым тесным образом связан с ЭФС, процессами вазоконстрикции/вазодилатации (Baskurt O.K., 2008).

Разнообразный спектр стрептококковых антигенов при ОРЛ вызывает синтез противоэндотелиальных aнтител, усугубляя у таких больных ЭДС (Mirabel M. et al., 2012; Delunardo F. et al., 2013). У 40,0% пациентов с ХРБС в сыворотке крови выявляют антиэндотелиальные антитела (Scalzi V. et al., 2010). Как демонстрирует выполненный нами ANOVA/MANOVA, перенесенная ОРЛ в детском возрасте оказывает существенное влияние на интегральное состояние РСК и ЭФС у взрослых пациентов с ХРБС. Однофакторный ANOVA продемонстрировал зависимость от характера пороков сердца параметров ОВ (D=7,78; p=0,019), ВЭ (D=3,07; p=0,018), ПН (D=6,46; p=0,001), ВР (D=25,92; p<0,001) и PgI2 (D=6,16; p=0,017), а показателей простациклинемии и вторичного мессенджера системы оксида азота cGMP — от перенесенной ОРЛ (соответственно D=17,05; p<0,001 и D=3,73; p=0,045). Необходимо отметить, что в основной группе больных оказались на 18% большими значения ОВ (t=2,97; p=0,004), что нашло отражение в таблице.

Таблица
Показатели РСК и ЭФС у пациентов с ХРБС
основной и контрольной групп (M±m)
Показатель Группа Отличия
основная(n=38) контрольная(n=59) t p
ОВ, мПа · с

ВЭ, мН/м

ПН, мН/м

ВР, с

ХС, ммоль/л

ТГ, ммоль/л

ЛПНП, ммоль/лАпо-В, г/л

ЕТ1, пг/мл

ТхА2, нг/мл

PgI2, нг/мл

NO2, мкмоль/л

cGMP, пмоль/мл

2,6±0,13

25,9±0,60

47,2±0,73

107,2±3,67

5,3±0,21

2,2±0,22

2,0±0,29

1,0±0,07

6,2±0,27

12,8±0,79

25,3±1,63

5,6±0,16

13,8±0,36

2,2±0,07

24,9±0,55

46,9±0,74

105,5±3,28

5,5±0,17

2,2±0,15

2,4±0,23

1,1±0,06

6,0±0,25

13,6±0,80

29,0±1,49

5,9±0,13

12,9±0,33

2,97

1,23

0,23

0,34

0,52

0,19

0,99

1,07

0,36

0,68

1,58

1,57

1,76

0,004

0,220

0,816

0,732

0,602

0,850

0,327

0,286

0,721

0,501

0,117

0,119

0,082

Отметим, что высказанная ранее гипотеза о негативной роли перенесенной ОРЛ в детском возрасте в отношении дальнейшей ХРБС оказалась преувеличенной. Более того, существует некое своеобразное тормозящее влияние ОРЛ на темпы дальнейшего формирования и прогрессирования пороков сердца. Предположительно, в детском возрасте ОРЛ способна уменьшать выраженность процессов антителообразования к антигенам клапанов сердца, угнетать продукцию провоспалительных цитокинов, факторов роста, ядерного фактора NFκB в клапанном аппарате (Mohamed A.A. et al., 2010; Delunardo F. et al., 2013).

В заключение отметим, что распределение нами пациентов с ХРБС на представленные две группы весьма условно, поскольку на современном этапе отмечается тенденция к более скрытому, малосимп­томному течению ОРЛ с латентно протекающим кардитом без артрита, хореи, эритемы и ревматических узлов — диагностических проявлений ОРЛ. Об этом косвенно свидетельствует тот факт, что у 2–8% детей c ХРБС ревматические пороки сердца определяют случайно при эхокардиографическом исследовании (Bhaya M. et al., 2010; Ozdemir O. et al., 2011; Webb R.H. et al., 2011). Конечно, перечисленные признаки остаются очень специфичными для ОРЛ, но сейчас становятся малоинформативными в отношении диагностической значимости вследствие крайне низкой их чувствительности (частоты выявления). Разработку новых диагностических критериев ОРЛ, возможно, предстоит решить в ближайшем будущем.

Выводы

Таким образом, ХРБС, которая дебютировала в детском возрасте с ОРЛ, характеризуется более поздним манифестным началом пороков сердца и меньшими темпами их прогрессирования, более редким развитием МС, меньшими массой миокарда левого желудочка и функциональным классом сердечной недостаточности, а для ювенильного ревматизма характерно в будущем относительно редкое развитие нарушений возбудимости миокарда и диастолической дисфункции левого желудочка, но типично формирование большего числа пороков, при этом возрастной диморфизм ХРБС характеризуется частотой желудочковой экстрасистолической аритмии, параметрами толщины левого желудочка и левого предсердия.

Список использованной литературы

 

Адрес для переписки:

Синяченко Олег Владимирович

Е-mail: synyachenko@ukr.net

No Comments » Додати свій
Leave a comment