Вступ

Сучасні дефінітивні моделі в питанні визначення ревматоїдного артриту (РА) трактують останній як багатовекторне загальнопатологічне імунозапальне захворювання, яке уражає не лише суглоби, а й інші органи і системи хворого. В окремих випадках клінічні прояви хвороби обмежені власне суглобовою патологією, а в інших — патологічний стан із самого початку або ж по мірі прогресування набуває рис системного захворювання з поліорганним ураженням (Фоломеева О.М., 2008). Позасуглобові прояви РА є очікуваною, але практично некерованою атрибутивною ознакою цієї хвороби. На цьому фоні процес «вісцералізації» РА апріорі слід вважати фактором, що відображає обтяжений перебіг захворювання, погіршує прогноз та потребує корекції лікувально-діагностичних заходів.

Гіпосалівація та її клінічний прояв ксеростомія є одним із найчастіших симптомів у клініці внутрішніх хвороб. Цей патологічний стан відзначають у 80% хворих на інсулінзалежний цукровий діабет (Ivanovski K. et al., 2012), у 17–50% пацієнтів з артеріальною гіпертензією (Kumar P. et al., 2012; Nonzee V. et al., 2012), при залізодефіцитній анемії та тиреотоксикозі (Барановский А.Л., 2002). Виникненню гіпосалівації сприяє прийом лікарських препаратів, таких як амітриптилін, антигістамінні, антипсихотичні, гіпотензивні (сечогінні, блокатори кальцієвих каналів, метилдофа), антихолінергічні препарати. Ксеростомія є патологічним станом, що залежить від віку: її поширеність серед осіб віком до 50 років становить 6% й зростає до 15% у 65-річному віці (Orellana M.F. et al., 2006). Проте найбільшої експресивності цей симптом набуває при ревматичній патології. Сухість у роті турбує 100% пацієнтів із хворобою Шегрена, 71,2% — із системною склеродермією (Kobak S. et al., 2013), 65% — з РА (Jensen J.L. et al., 1997).

Гіпосалівація призводить до виникнення захворювань органів ротової порожнини, зубів. Однак, окрім стоматологічної групи хвороб органом-мішенню при ксеростомії є стравохід. У багатофакторному патогенезі гастроезофагеального рефлюксу гіпосалівації належить одна з провідних ролей. У системі езофагопротекції завдяки фізіологічному кліренсу слини відбувається «промивання» стравоходу, ініціюється його перистальтика. Загальний об’єм слини, органічні та неорганічні сполуки даної біологічної рідини забезпечують преепітеліальний захист стравоходу. Не дивно, що 57,5% пацієнтів із гастроезофагеальною рефлюксною хворобою скаржаться на відчуття сухості в роті (Campisi G. et al., 2008). Поряд з цим, у 67% пацієнтів із синдромом Шегрена, захворюванням з абсолютною експресивністю гіпосалівації, виявляється гастроезофагеальний рефлюкс (Volter F. et al., 2004).

Мета роботи — оцінити стан салівації та визначити роль саліваційних розладів у генезі езофагеальних ускладнень у хворих на РА. Встановити залежність між вираженістю гіпосалівації та особливостями перебігу РА, ускладненого ураженням стравоходу.

Об’єкти і методи дослідження

Обстежено 149 хворих на РА, у 99 з яких були езофагеальні ускладнення (основна група), а у 50 пацієнтів ознак патології стравоходу не виявлено (група порівняння). Вік хворих основної групи становив 49,0±1,19 року, групи порівняння — 49,4±1,44 року. Серед обстежених учасників основної групи було 82 (82,8%) жінки і 17 (17,2%) чоловіків; у групі порівняння — 42 (84%) та 8 (16%) відповідно. Анамнез РА в основній групі становив 8,7±0,36 року, у групі порівняння — 8,1±0,37 року. В основній групі ревматоїдний фактор виявлено у 77,8% хворих, у групі порівняння — у 78,0%.

Діагностику РА проводили відповідно до наказу МОЗ України № 676 від 12.10.2006 «Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим із ревматоїдним артритом». Ураження стравоходу діагностували на основі типових симптомів та/чи інструментальних даних. У всіх випадках ураження стравоходу було діагностовано не раніше, ніж через 1 рік після встановлення діагнозу РА.

Стан базальної салівації досліджували у хворих вранці натще. Обстежуваний у положенні сидячи ковтав наявну слину, після чого впродовж 10 хв збирав слину, що пасивно секретувалася. Стан стимульованої салівації досліджували за допомогою механічної стимуляції при жуванні парафіну впродовж 2 хв. Кількість функціонуючих малих слинних залоз (МСЗ) підраховували за допомогою забарвлення 1% водним розчином метиленового синього. За 20 хв до підрахунку проводили стимуляцію слиновиділення пілокарпіном. Функціонуючі МСЗ підраховували в межах рамки розміром 2×2 см, накладеної на поверхню слизової оболонки нижньої губи. Концентрацію фактора некрозу пухлини (ФНП)-α у сироватці крові досліджували імуноферментним методом. Отримані результати порівнювали з результатами досліджень у 20 практично здорових осіб (група контролю) віком 40–55 років.

Статистичну обробку результатів дослідження проводили методами параметричної статистики з підрахунком середньої арифметичної величини (М) і середньої квадратичної помилки (m). Достовірність відмінностей оцінювали за критерієм Стьюдента, критичний рівень значущості при перевірці статистичних гіпотез становив 0,05. Також підраховували критерій χ², критерій φ — кутове перетворення Фішера, вивчали кореляційні зв’язки (коефіцієнт кореляції — r), використовували метод асоціативного аналізу з підрахунком коефіцієнта Юла — Q.

Результати та їх обговорення

Характеризуючи результати загального опитування обстежених хворих, слід зазначити, що зазвичай скарги на сухість у роті не були домінуючими. Це можна пояснити тим, що хворі фіксували свою увагу на суглобовому синдромі й не надавали суттєвого значення іншим відчуттям. Між тим, при поглибленому опитуванні подібні скарги виявляли у 51 (51,5%) із 99 хворих на РА основної групи та у 16 (32%) із 50 пацієнтів групи порівняння. Відмінності в експресивності ксеростомії між групами хворих були достовірними: для РА (df=1, χ2=5,113; р=0,024; φ=2,294, зона значущості при p<0,05 — >1,64). Зазвичай, ксеростомія була інтермітуючою і турбувала обстежених осіб при хвилюванні, несприятливих кліматичних умовах (спекотлива, морозна, вітряна погода), фізичному навантаженні, тривалій розмові тощо. Характерною скаргою хворих була потреба в рідині для запивання під час їжі.

При оцінці залежності відчуття сухості у роті від ступеня активності РА у осіб основної групи було встановлено, що найчастіше цей симптом виявляли серед хворих на РА ІІІ ступеня активності — у 12 (63,2%) із 19 осіб та ІІ ступеня — у 31 (58,5%) з 53 хворих; більш рідко — при РА І ступеня активності — у 8 (29,6%) із 27 хворих. При статистичному аналізі експресії вищеозначеного симптому виявлено пряму залежність між частотою симптому та ступенем активності імуно-запального процесу (χ2=7,241; р=0,0268). Розподіл частот цього симптому залежно від ступеня активності РА наведено на рис. 1.

Рис. 1. Розподіл частот прояву симптому сухість у роті у хворих на РА основної групи залежно від ступеня активності РА

При огляді ротової порожнини 96 (97%) із 99 пацієнтів з РА основної групи не мали повного зубного ряду, у групі порівняння аналогічний показник становив 84% — 42 із 50 хворих. Ознаки глоситу та/чи стоматиту відзначали у 75 (76%) пацієнтів основної групи та у 18 (36%) — групи порівняння. Встановлено існування прямого асоціативного зв’язку у пацієнтів із РА між наявністю езофагеальних ускладнень, з одного боку, та відчуттям сухості у роті (Q=0,386), наявністю неповного зубного ряду (Q=0,718), проявами глоситу/стоматиту (Q=0,695) — з іншого.

При оцінці стану салівації встановлено, що темп базальної та стимульованої салівації у хворих на РА був нижчим за такий у осіб групи контролю. Слід зауважити, що в жодному випадку у обстежених осіб зменшення стимульованої секреції слини не досягало показника, характерного для синдрома Шегрена — 0,1 мл/хв. У хворих основної групи досліджувані сіалометричні показники були нижчі за аналогічні у пацієнтів групи порівняння (табл. 1). Зазначений факт свідчив, що езофагеальні ускладнення у хворих на РА відбуваються на тлі більш вираженого гіпосаліваторного стану.

Таблиця 1 Стан салівації обстежених осіб, мл/хв (M±m)

У табл. 1 і 2: відмінності вірогідні при порівнянні з аналогічним показником осіб: *групи контролю (t=9,580; p<0,001); **групи порівняння (t=6,03; p<0,001); ***групи контролю (t=5,484; p<0,001); #групи контролю (t=11,740; p<0,001); ##групи порівняння (t=4,792; p<0,001); ###групи контролю (t=7,417; p<0,001).

При оцінці порушень саліваторної функції залежно від активності імунозапального процесу у хворих на РА основної групи виявлено зменшення темпу слиновиділення з підвищенням активності РА (табл. 2). Такі результати відображали імунозапальний генез саліваторної дисфункції у обстежених пацієнтів. На користь цієї тези також свідчила наявність негативного кореляційного зв’язку помірної сили між вмістом ФНП-α (надпотужний прозапальний цитокін, що відображає активність імунозапального процесу) і темпом базальної (r=–0,41) та стимульованої (r=–0,36) салівації.

Таблиця 2 Стан салівації та вміст ФНП-α у сироватці крові хворих на РА основної групи залежно від активності основного захворювання (M±m)

Визначення кількості функціонуючих МСЗ проведено у 72 хворих на РА основної групи та у 41 пацієнта з РА групи порівняння. Результати підрахунку свідчать, що кількість активних залоз у хворих основної групи (17,0±0,22 МСЗ) була меншою (t=2,622; p=0,010) за аналогічний показник у пацієнтів групи порівняння (18,0±0,28 МСЗ) та осіб контрольної групи (19,0±0,49 МСЗ; t=3,841; p<0,001).

В основній групі хворих на РА досліджено залежність між змінами кількості МСЗ та ступенем активності РА (рис. 2).

Виявлено достовірні відмінності між кількістю МСЗ у хворих на РА основної групи І ступеня активності та ІІІ ступеня активності (t=2,658; p=0,01). Зменшення кількості функціонально активних МСЗ при підвищенні активності ревматичного захворювання свідчило про значення запального процесу в формуванні подібного патологічного стану. Локальним механізмом інактивації МСЗ є фокальний сіаладеніт, наявний у 80% хворих на РА (Helenius L.M.J. et al., 2001).

Рис. 2. Кількість МСЗ у хворих на РА основної групи залежно від ступеня активності РА (M±m)

Наявність саліваторних розладів при РА слід враховувати у клінічній практиці. Прояви гіпосалівації (стоматит, глосит) можуть обмежувати застосування певних лікарських засобів базисної терапії РА, таких як метотрексат, сульфасалазин, препарати золота, азатіоприн, для яких ураження ротової порожнини є одним із побічних ефектів (Свінціцький А.С. та співавт., 2006; Коваленко В.Н., Викторов А.П. (ред.), 2009). Внаслідок цього неповноцінна базисна терапія ревматологічної патології не справлятиме очікуваного хворобомодифікуючого ефекту. Окрім цього, недостатньо якісна механічна обробка їжі внаслідок нестачі зубів на тлі гіпосалівації сприятиме контактному ушкодженню верхніх відділів травного тракту (ротова порожнина, стравохід) та формуванню додаткових позасуглобових проявів основного захворювання.

Висновки

Саліваторні розлади у хворих на РА відбуваються у вигляді гіпосалівації, яка має генералізований характер: знижується темп як базальної, так і стимульованої фази цього процессу, зменшується кількість функціонально активних МСЗ. Виступаючи в ролі позасуглобового прояву РА, саліваторні розлади сприяють виникненню езофагеальних уражень, тобто постають як аграватор у патогенезі «вісцералізації» основного захворювання. Поряд із цим експресивність гіпосалівації у хворих на РА з езофагеальними ускладненнями зростає в міру підвищення активності основного захворювання. Отже, гіпосалівацію, певною мірою, можна вважати клінічним маркером агресивного перебігу РА, ускладненого ураженнями стравоходу.

Список використаної літератури

1. Барановский А.Л. (2002) Сухость в полости рта. Consilium Provisorum, 8: 22–24.
2. Коваленко В.Н., Викторов А.П. (ред.) (2009) Компендиум — лекарственные препараты. В 2 т. Морион, Киев, 2224 с.
3. Свінціцький А.С., Яременко О.Б., Пузанова О.Г. та ін. (2006) Ревматичні хвороби та синдроми. Книга-плюс, Київ, 680 с.
4. Фоломеева О.М. (2008) К проблеме определения внесуставных проявлений ревматоидного артрита. Науч.-практ. ревматол., 2: 74–82.
5. Campisi G., Lo Russo L., Di Liberto C. et al. (2008) Saliva variations in gastro-oesophageal reflux disease. J. Dent., 36(4): 268–271.
6. Helenius L.M.J., Hietanen J.H., Helenius I. et al. (2001) Focal sialadenitis in patients with ankylosing spondylitis and spondyloarthropathy: a comparison with patients with rheumatoid arthritis or mixed connective tissue disease. Ann. Rheum. Dis., 60: 744–749.
7. Ivanovski K., Naumovski V., Kostadinova M. et al. (2012) Xerostomia and salivary levels of glucose and urea in patients with diabetes. Prilozi, 33(2): 219–229.
8. Jensen J.L., Uhlig T., Kvien T.K. et al. (1997) Characteristics of rheumatoid arthritis patients with self-reported sicca symptoms: evaluation of medical, salivary and oral parameters. Oral Diseases, 3(4): 254–261.
9. Kobak S., Oksel F., Aksu K. et al. (2013) The frequency of sicca symptoms and Sjögren’s syndrome in patients with systemic sclerosis. Int. J. Rheum Dis., 16(1): 88–92.
10. Kumar P., Mastan K.M.K., Chowdhary R. et al. (2012) Oral manifestations in hypertensive patients: A clinical study. J. Oral. Maxillofac. Pathol., 16(2): 215–221.
11. Nonzee V., Manopatanakul S., Khovidhunkit S.O. (2012) Xerostomia, hyposalivation and oral microbiota in patients using antihypertensive medications. J. Med. Assoc. Thai., 95(1): 96–104.
12. Orellana M.F., Lagravère M.O., Boychuk D.G. et al. (2006) Prevalence of xerostomia in population-based samples: a systematic review. J. Public. Health Dent., 66(2): 152–158.
13. Volter F., Fain O., Mathieu E. et al. (2004) Esophageal Function and Sjögren’s Syndrome. Digestive Diseases and Sciences, 49(2): 248–253.

Адреса для листування:
Заздравнов Андрій Анатолійович
61015, Харків, пров. Внуківський, 10
Харківський національний медичний
університет, кафедра загальної практики —
сімейної медицини та внутрішніх хвороб

No Comments » Додати свій

Leave a comment

Name (required)

Mail (will not be published) (required)

Website

Введите цифры, изображенные на картинке *