ГЕНДЕРНО-ВІКОВІ ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ГОНАРТРОЗУ

Введение

Остеоартрозом (ОА) страдает каждый пятый житель земного шара, причем данное заболевание является самым частым среди патологии опорно-двигательного аппарата во всех регионах планеты (Wang M. et al., 2011). Актуальность проблем гон­артроза (ГА) обусловлена не только его широкой распространенностью, но и высоким риском развития ограничений функции коленных суставов, что сопровождается значительным снижением качества жизни пациентов и нередко приводят к частичному нарушению трудоспособности или стойкой инвалидизации больных (Коваленко В.М., Борткевич О.П., 2010; Felson D.T., 2012).

На долю женщин, страдающих ГА, приходится примерно 70% числа больных первичным ОА (Nuaez M. et al., 2008; Hawker G.A. et al., 2009). J.M. Quintana и соавторы (2008) выявили ГА у 15% общей популяции женщин, тогда как в группе мужчин того же возраста он отмечался почти в 2 раза реже. Однако имеются сведения, что частота ГА у мужчин до 60-летнего возраста все-таки выше, а у женщин она начинает превалировать только после 65 лет (Lacey R.J. et al., 2008). У представителей мужского пола ГА, якобы, чаще протекает бессимптомно (Kang X. et al., 2009), однако существуют и диаметрально противоположные сведения, что латентный ОА коленных сочленений именно в женской группе выявляется в 2 раза чаще (Sudo A. et al., 2008).

Как известно, одним из факторов риска ГА считается пожилой возраст (Antonelli M.C., Starz T.W., 2012), хотя в настоящее время наблюдается повсеместный рост численности больных молодого (даже подросткового) возраста (Лебець І.С. та співавт., 2007; Шевченко Н.С. и соавт., 2010; Nowossadeck E., 2012). По данным V. Wylde и соавторов (2012), у 70% практически здоровых людей в возрасте 50 лет и старше при рентгенологичес­ком обследовании коленных суставов диагностирован ГА. Вопросы ранней диагностики ГА у мужчин и женщин разных возрастных групп требуют проведения дальнейших интенсивных исследований (Gelber A.C., 2011; Pereira D. et al., 2011; Zhai Y. et al., 2012). Эти проблемы стали относиться к одним из наиболее значимых в современной артрологии (Allen K.D. et al., 2012).

Цель и задачи данной работы — изучение полового и возрастного диморфизма клинического течения ГА, оценка различий рентгенологических, сонографических и денситометрических признаков патологического процесса у мужчин и женщин, а также результатов магнитно-резонансного исследования коленных суставов и темпов прогрессирования заболевания у представителей разного пола.

Объект и методы исследования

Обследовано 104 больных ОА (47% мужчин и 53% женщин) в возрасте от 32 до 76 лет ([55,3~{46,0–64,6}] года), среди которых ГА установлен в 96% наблюдений. Реактивный синовит по результатам клинико-сонографического исследования диагностирован в 62% случаев, полиартроз — в 55%, системный остеопороз — в 14%, остеокистоз — в 91%, а спондилопатия в виде остео­хондроза и дугоотросчатого артроза — в 72%.

Пациентам выполняли рентгенологическое (аппарат «Multix-Compact-Siеmens», Германия) и ультразвуковое (сонограф «Envisor-Philips», Нидерланды) исследование коленных суставов и позвоночника, двухэнергетическую рентгеновскую остеоденситометрию проксимального отдела бедренной кости (денситометр «QDR-4500-Delphi-Hologic», США) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) коленных сочленений (томограф «Signa-Excite-HD», Германия). В процессе обследования оценивали «остеодефицитные индексы» Барнетта — Нордина, Рохлина, дисковости и вогнутости, а также значения минеральной плотности костной ткани. Индекс прогрессирования ОА (G) оценивали по формуле:

G = [ (А + В ) · C ] · 2,

где А — суставной счет, В — индекс Ричи, С — рентгенологическая стадия болезни, 2 — поправочный коэффициент для больных синовитом. Индекс тяжести ОА (F) подсчитывали по формуле:

F = С + Е ,

         D

где С — рентгенологическая стадия, Е — сумма рентгеносонографических признаков, D — длительность клинической манифестации заболевания. Определяли также индекс тяжести ГА (Н).

Статистическая обработка полученных результатов исследований проведена с помощью компьютерного вариационного, непараметрического, корреляционного, одно- (ANOVA) и многофакторного (ANOVA/MANOVA) дисперсионного анализа (программы «Microsoft Excel» и «Statistica-Stat-Soft», США). Оценивали медианы (M), их стандартные отклонения (SD) и ошибки (m), коэффициенты корреляции, критерии дисперсии (D), Стьюдента, Уилкоксона — Рао, Макнемара — Фишера (c) и достоверность статистических показателей (р). Высчитывали параметры чувствительности (X), специ­фичности (Y) и значимости (Z) признаков.

Результаты исследования

Тяжесть поражения коленных суставов у мужчин составляет 1,74±0,670±0,096 балла, тогда как у женщин на 24% больше (2,16±0,674±0,094 балла; p=0,002). Показатели F у мужчин и женщин соответственно равны 0,66±0,556±0,079 о.е. и 0,91±0,940±0,127 о.е., G — 0,86±0,472±0,067 о.е. и 0,86±0,449±0,061 о.е., Н — 0,86±0,472±0,067 о.е. и 0,89±0,449±0,063 о.е. Необходимо подчеркнуть, что половой диморфизм в отношении этих показателей течения ОА отсутствует. В группе мужчин корреляционные связи между F и G недостоверны, тогда как у женщин констатируется существенная прямая связь. В мужской группе параметры F позитивно коррелируют со стадией болезни, в женской — со стадией и распространенностью заболевания. Частота полиартроза у мужчин с ГА составляет 51%, а у женщин — 61%.

По данным многофакторного дисперсионного анализа Уилкоксона — Рао определяется влияние пола на интегральные признаки лучевой диагнос­тики ГА, но не отдельно на рентгенологические и ультразвуковые проявления. Однофакторный дисперсионный анализ свидетельствует о достоверной гендерной зависимости субхондрального склероза. Как видно из табл. 1, критерий Макнемара — Фишера указывает на определенный половой диморфизм особенностей течения ГА. Так, у женщин на 19% чаще диагностируется субхондральный склероз и в 3,3 раза — опредеяются тела Гоффа, но на 16% реже выявляются кисты Бейкера. Сумма значимости всех изученных показателей в группе мужчин составляет 136%, а у женщин — 132%, рентгенологических признаков — соответственно 70 и 85%, сонографических — 66 и 47%.

Следующим этапом нашей работы была оценка полового диморфизма влияния отдельных рентгенологических и ультразвуковых признаков ГА на параметры F по результатам однофакторного дисперсионного анализа. Темпы прогрессирования ОА достоверно зависят от наличия остеокистоза, эпифизарного остеопороза, артикулярных кальцинатов, остеоузур, кист Бейкера, хондромных тел и тел Пеллогри — Штайди. В группах мужчин и женщин отмечается влияние на показатели F остеопороза и артрокальцинатов. Между тем в женской группе выявляется еще связь F с наличием остеокистоза, кист Бейкера и тел Пеллогри — Штайди. По результатам выполненного ANOVA на показатель Н оказывает достоверное влияние у мужчин и женщин наличие остеокистоза и остеопороза. Кроме того, в женской группе имеет место связь параметров Н c развитием суставных кальцинатов, кист Бейкера и интраартикулярных хондромных тел. От показателя Н зависят такие признаки ГА, как субхондральный склероз, остеокистоз, эпифизарный остеопороз, лигаментоз, кальцинаты, остеоузуры, изменения рогов менисков, наличие в суставах кист Бейкера, хондромных тел и тел Пеллогри — Штайди. Независимо от пола отмечается связь с Н остео­кистоза, остеопороза, остео­узур и тел Пеллогри — Штайди. Гендерные особенности касаются лигаментоза, что характерно только для мужчин, а также субхондрального склероза, кальцинатов, изменений рогов менисков, кист Бейкера и хондромных тем, дисперсионная связь которых свойственна лишь женщинам.

1 — сужение суставных теней; 2 — остеофитоз; 3 — субхондральный склероз; 4 — остеокистоз; 5 — эпифизарный остеопороз; 6 — лигаментоз; 7 — внутрисуставные кальцинаты; 8 — остеоузуры; 9 — изменения рогов менисков; 10 — кисты Бейкера; 11 — внутрисуставные хондромные тела; 12 — тела Пеллогри — Штайди; 13 — тела Гоффа.

Больные были распределены на три возрастных подгруппы: 1-ю составили 35 пациентов в возрасте до 50 лет, 2-ю (62 пациента) — в возрасте 50–60 лет и 3-ю (7 человек) — в возрасте старше 60 лет. Существует возрастной диморфизм степени тяжести поражения коленных суставов, а высокодостоверные отличия касаются сравнения 1-й и 2-й групп, 2-й и 3-й групп, но не 1-й и 3-й.

Возраст больных ГА слабо влияет на развитие синовита, что также касается и возраста в дебюте манифестации патологического процесса. Возраст на момент обследования и в начале заболевания по данным дисперсионного анализа оказывает достоверное воздействие на стадию ОА, но не распространенность патологического процесса. С возрастом пациентов коррелирует рентгенологическая стадия ГА. По данным многофакторного дисперсионного анализа при изолированном ГА констатируется достоверное влияние возраста больных на интегральные рентгенологические и сонографические признаки заболевания. Однофакторный дисперсионный анализ свидетельствует о связи с возрастом больных частоты развития субхондрального склероза. Возраст пациентов влияет также на формирование остеофитоза, остеокистоза, эпифизарного остеопороза, остеоузур и интраартикулярных хондромных тел. Возраст пациентов оказывает достоверное воздействие на H, что показывает ANOVA, а с Н, кроме того, существует и прямая корреляционная связь.

По данным ANOVA/MANOVA, возраст пациентов влияет на интегральные МРТ-признаки патологии коленного сустава. Однофакторный дисперсионный анализ демонстрирует достоверную связь с возрастом пациентов таких признаков, как изменения переднего рога латерального мениска, передней крестообразной и медиальной коллатеральной связок, а также появление интраартикулярных хондромных тел. Больные с изменениями переднего рога латерального мениска оказались достоверно старше (на 8,3 года), а с формированием внутрисуставных хондромных тел — на 4,6 года младше, с изменениями передней крестообразной и медиальной коллатеральной связок соответственно моложе на 9,8 и 9,3 года.

Обсуждение

Как известно, ¾ от числа пациентов с ГА приходится на долю женщин в менопаузальный период (Iqbal M.N. et al., 2011; Iwamoto J. et al., 2011). Женский пол и пожилой возраст людей относят к безу­словным факторам риска ГА, но гендерно-возрастные особенности критериев лучевых методов диагностики остаются не изученными (Guillemin F. et al., 2011; Nguyen U.S. et al., 2011). Для диагностики ГА обычно одновременно используют рентгенографию, сонографию и МРТ коленных суставов (Hayashi D. et al., 2012). Крупномасштабные эпидемиологические исследования показали, что при изолированной рентгенографии коленных сочленений у 39% практически здоровых мужчин и 44% популяции женщин выявлены признаки ГА (Laxafoss E. et al., 2010). Наряду с рентгенографией за последние годы одним из основных методов для диагностики ГА у представителей разного пола стал метод артросонографии (Iagnocco A. et al., 2011; Yang P.F. et al., 2011). Не только у стариков, а и у людей молодого возраста уже на ранних стадиях заболевания ультразвуковое исследование позволяет одновременно оценивать дегенеративные изменения в хряще и в субхонд­ральной кости (Aula A.S. et al., 2010). МРТ является наиболее чувствительным методом диагностики тендинита и разрывов сухожилий при ГА, не уступая при этом артросонографии (Борткевич О.П., 2007). При ГА метод МРТ обладает высокой чувствительностью и специфичностью (Menashe L. et al., 2012).

Согласно результатам выполненного нами ANOVA/MANOVA, имеет место высокодостоверное влияние пола больных на интегральные показатели МРТ коленных суставов. Наблюдается дисперсионная зависимость от пола больных трабекулярного отека в мыщелках бедренной и большеберцовой кости, повреждение заднего рога медиального мениска и передней крестообразной связки, лигаментоз, перилигаментит и остеокистоз. Как видно из табл. 2, у мужчин на 21% чаще наблюдается трабекулярный отек в мыщелках бедренной кости, на 34% — большеберцовой, в 6,8 раза — повреждение передней крестообразной связки, на 37%  — лигаментоз и в 5,7 раза — перилигаментит, но на 42% реже выявляются повреждение заднего рога медиального мениска и на 34% — развитие остео­кистоза. Как демонстрирует однофакторный дисперсион­ный анализ, на темпы прогрессирования заболевания оказывают влияние трабекулярный отек в мыщелках бедренной кости, изменения заднего рога медиального мениска, наличие лигаментоза, бурсита, хондромных интраартикулярных тел и остеокистоза. В рамках указанного существует выраженный половой диморфизм, поскольку связь F с МРТ-признаками касается только женщин, в частности таких факторов, как субхонд­ральные изменения, отек в мыщелках бедренной кости, изменения заднего рога медиального мениска, лигаментоз, бурсит, кисты Бейкера и хонд­ромные внутрисуставные тела.

1 — субхондральные изменения; 2 — трабекулярный отек в мыщелках бедренной кости; 3 — трабекулярный отек в мыщелках большеберцовой кости; 4 — трабекулярный отек в надколеннике; 5 — изменения сухожилия подколенной мышцы; 6 — изменения переднего рога латерального мениска; 7 — изменения заднего рога медиального мениска; 8 — изменения передней крестообразной связки; 9 — изменения медиальной коллатеральной связки; 10 — изменения менисков; 11 — лигаментоз; 12 — перилигаментит; 13 — бурсит; 14 — кисты Бейкера; 15 — внутрисуставные хондромные тела; 16 — остеокистоз.

Показатели Н оказывают влияние на такие признаки, как субхондральный склероз, остеокистоз, остеопороз, лигаментоз, кальцинаты, остеоузуры, изменения рогов менисков, наличие в суставах кист Бейкера, хондромных тел и тел Пеллогри — Штайди. Независимо от пола отмечается связь с остеокистозом, остеопорозом, остеоузурами и телами Пеллогри — Штайди. Гендерные особенности касаются лигаментоза (характерно только для мужчин), а также субхондрального склероза, кальцинатов, изменений рогов менисков, кист Бейкера и хондромных тел (дисперсионная связь свойственна лишь женщинам). Как свидетельствует ANOVA, на Н достоверно влияет наличие у больных перилигаментита. В свою очередь, развитие этого признака болезни зависит от значений Н. Такая связь касается лишь мужчин, тогда как у женщин от Н зависит развитие дегенеративно-дистрофических изменений менисков и бурсита.

На тяжесть течения ГА не оказывает достоверного воздействия возраст больных, о чем свидетельствует ANOVA. Отсутствуют корреляционные связи с параметрами тяжести течения заболевания. От возраста пациентов зависят показатели G, с которыми также существует высокодостоверная прямая корреляционная связь. Кроме того, возраст начала манифестации болезни влияет на G, а с возрастом в дебюте патологического процесса прямо коррелируют значения F и G.

Выводы

1. ГА имеет значительные гендерные особенности течения, с которыми связаны тяжесть, темпы прогрессирования заболевания и распространенность артикулярного патологического процесса.

2. У мужчин чаще регистрируются кисты Бейкера, трабекулярный отек в мыщелках бедренной и большеберцовой костей, лигаментоз, изменения передней крестообразной связки, перилигаментит, а у женщин — субхондральный склероз, изменения заднего рога медиального мениска, остеокистоз и внутрисуставные тела Гоффа.

3. ГА свойственен возрастной диморфизм течения заболевания, который проявляется дисперсионным влиянием и корреляционными связями возраста в момент обледования и в дебюте манифестации патологического процесса с распространенностью суставного синдрома, рентгенологической стадией и степенью активности болезни, с параметрами F и G, с частотой формирования остеофитоза, остеокистоза, эпифизарного остеопороза, остеоузур, интраартикулярных хондромных тел, изменений переднего рога латерального мениска, передней крестообразной и медиальной коллатеральной связок.

4. Половой и возрастной диморфизм течения ГА необходимо учитывать в рамках раннего выявления заболевания, проведения рационального диспансерного наблюдения и медицинской технологии реабилитации мужчин и женщин.

Список использованной литературы

• Борткевич О.П. (2007) Сучасні інструментальні методи візуалізації в ревматології: Магнітно-резонансна томографія. Укр. ревматол. журн., 28(2): 10–16.
• Коваленко В.М., Борткевич О.П. (2010) Застосування МРТ и УЗД в діагностиці остеоартрозу. Укр. ревматол. журн., 39(1): 55–86.
• Лебець І.С., Шевченко Н.С., Матвієнко О.В., Неліна І.М. (2007) Механізми формування остеоартрозу в підлітків. Укр. ревматол. журн., 30(4): С.3–6.
• Шевченко Н.С., Лебец И.С., Нелина И.Н., Кашкалда Д.А. (2010) Патогенетическая значимость воспаления при остеоартрозе у подростков с инициальными стадиями заболевания. Укр. ревматол. журн., 39(1): 50–54.
• Allen K.D., Bosworth H.B., Brock D.S., Chapman J.G. (2012) Patient and provider interventions for managing osteoarthritis in primary care: Protocols for two randomized controlled trials. BMC Musculoskelet. Disord., 13(1): 60–65.
• Antonelli M.C., Starz T.W. (2012) Assessing for risk and progression of osteoarthritis: the nurse’s role. Am. J. Nurs., 112(3): 26–31.
• Aula A.S., Töyräs J., Tiitu V., Jurvelin J.S. (2010) Simultaneous ultrasound measurement of articular cartilage and subchondral bone. Osteoarthritis Cartilage, 18(12): 1570–1576.
• Felson D.T. (2012) Osteoarthritis: Virtual joint replacement as an outcome measure in OA. Nat. Rev. Rheumatol., 8(4): 187–188.
• Gelber A.C. (2011) Knee pain and osteoarthritis: lessons learned and lessons to be learned. Ann. Intern. Med., 155(11): 786–787.
• Guillemin F., Rat A.C., Mazieres B., Pouchot J. (2011) Prevalence of symptomatic hip and knee osteoarthritis: a two-phase population-based survey. Osteoarthritis Cartilage, 19(11): 1314–1322.
• Hawker G.A., Badley E.M., Croxford R., Coyte P.C. (2009) A population-based nested case-control study of the costs of hip and knee replacement surgery. Med. Care, 47(7): 732–741.
• Hayashi D., Roemer F.W., Guermazi A. (2012) Osteoarthritis year 2011 in review: imaging in OA — a radiologists perspective. Osteoarthritis Cartilage, 20(3): 207–214.
• Iagnocco A., Filippucci E., Riente L., Meenagh G. (2011) Ultrasound imaging for the rheumatologist XXXV. Sonographic assessment of the foot in patients with osteoarthritis. Clin. Exp. Rheumatol., 29(5): 757–762.
• Iqbal M.N., Haidri F.R., Motiani B., Mannan A. (2011) Frequency of factors associated with knee osteoarthritis. J. Pak. Med. Assoc., 61(8): 786–789.
• Iwamoto J., Sato Y., Takeda T., Matsumoto H. (2011) Effectiveness of exercise for osteoarthritis of the knee: A review of the literature. World. J. Orthop., 2(5): 37–42.
• Kang X., Fransen M., Zhang Y., Li H. (2009) The high prevalence of knee osteoarthritis in a rural Chinese population: the Wuchuan osteoarthritis study. Arthr. Rheum., 61(5): 641–647.
• Lacey R.J., Thomas E., Duncan R.C., Peat G. (2008) Gender difference in symptomatic radiographic knee osteoarthritis in the knee clinical assessment — CAS (K): a prospective study in the general population. BMC Musculoskelet. Disord., 11(9): 82–83.
• Laxafoss E., Jacobsen S., Gosvig K.K., Sonne-Holm S. (2010) Case definitions of knee osteoarthritis in 4,151 unselected subjects: relevance for epidemiological studies. Skeletal. Radiol., 39 (9): 859–866.
• Menashe L., Hirko K., Losina E., Kloppenburg M. (2012) The diagnostic performance of MRI in osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Osteoarthritis Cartilage, 20(1): 13–21.
• Nguyen U.S., Zhang Y., Zhu Y., Niu J. (2011) Increasing prevalence of knee pain and symptomatic knee osteoarthritis: survey and cohort data. Ann. Intern. Med., 155(11): 725–732.
• Nowossadeck E. (2012) Population aging and hospitalization for chronic disease in Germany. Dtsch. Arztebl. Int., 109(9): 151–157.
• Nuaez M., Nuaez E., Sastre S., Del-Val J.L. (2008) Prevalence of knee osteoarthritis and analysis of pain, rigidity, and functional incapacity. Orthopedics, 31(8): 753–754.
• Pereira D., Peleteiro B., Araújo J., Branco J. (2011) The effect of osteoarthritis definition on prevalence and incidence estimates: a systematic review. Osteoarthritis Cartilage, 19(11): 1270–1285.
• Quintana J.M., Arostegui I., Escobar A., Azkarate J. (2008) Prevalence of knee and hip osteoarthritis and the appropriateness of joint replacement in an older population. Arch. Intern. Med., 168(14): 1576–1584.
• Sudo A., Miyamoto N., Horikawa K., Urawa M. (2008) Prevalence and risk factors for knee osteoarthritis in elderly Japanese men and women. J. Orthop. Sci., 13(5): 413–418.
• Wang M., Shen J., Jin H., Im H.J. (2011) Recent progress in understanding molecular mechanisms of cartilage degeneration during osteoarthritis. Ann. NY Acad. Sci., 1240(12): 61–69.
• Wylde V., Palmer S., Learmonth I.D., Dieppe P. (2012) Somatosensory abnormalities in knee OA. Rheumatology, 51(3): 535–543.
• Yang P.F., Li D., Zhang S.M., Wu Q. (2011) Efficacy of ultrasound in the treatment of osteoarthritis of the knee. Orthop. Surg., 3(3): 181–187.
• Zhai Y., Gao G.D., Xu S.Y. (2012) Basic research progress of knee osteoarthritis. Zhongguo Gu Shang, 25(1): 83–87.

No Comments » Додати свій

Leave a comment

Name (required)

Mail (will not be published) (required)

Website

Введите цифры, изображенные на картинке *