ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОЇ СИМПТОМАТИКИ ГОНАРТРОЗУ У ХВОРИХ ЗІ ЗНИЖЕНОЮ ЩІЛЬНІСТЮ КІСТКОВОЇ ТКАНИНИ

ВВЕДЕНИЕ

Остеоартроз (ОА) — наиболее частое заболевание суставов и одно из самых социально значимых в ревматологии. Распространенность его среди населения достигает 20%, а в группе лиц в возрасте старше 75 лет — 80%. В последнее время показано изменение течения ОА при наличии сопутствующего остеодефицита (остеопороза или остеопении) (Makinen T.J. et al., 2007; Blain H. et al., 2008). И если до недавнего времени такие заболевания, как ОА и остеопороз считались взаимоисключающими, то последние исследования показали, что изменения в субхондральной кости у пациентов с ОА влияют на процесс деградации хряща (Tat S.K. et al., 2009).

На современном этапе ОА — гетерогенная группа дегенеративных заболеваний суставов с подобными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и исходом. Генетические исследования у больных ОА раскрывают механизмы, отвечающие за специфические проявления болезни, такие как повреждение суставов, ноцицепция и хроническая боль. В действительности эти исследования идентифицировали молекулы, такие как фактор роста и дифференциации (FGD)5 в патологии суставных структур. Недавние исследования британских, японских и китайских ученых показали, что FGD5 связан с риском развития ОА, а именно ОА кистей, коленных суставов, риском переломов у женщин пожилого возраста, а также с ростом пациентов (низкий рост). Также вероятна роль в развитии ОА генов, кодирующих структурные компоненты внеклеточного матрикса (таких как DVWA) и молекул, участвующих в метаболизме простагландинов (DQB1 и BTNL2) (Valdes A.M. et al., 2009).

Последние исследования показали, что между костной и хрящевой тканями существуют общие и зависимые между собой механизмы взаимодействия (Richette P. et al., 2010). Установлена связь микротравм субхондральной кости с повреждением хряща. Т. Saito и соавторы установили центральную роль фактора, индуцирующего гипоксию (HIF-2α) в процессе развития ОА, который накап­ливается в результате различных стрессов: воспаления, биомеханического повреждения, ведущего к гипертрофии хондроцитов (Murphy C. et al., 2009; Richette P. et al., 2010). Гипертрофия хондроцитов, с последующей деградацией хрящевой ткани и васкулярной инвазией, характеризуется экспрессией коллагена X типа, мариксной металлопротеиназы (MMP)-13 и фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), которые являются важными звеньями эндохондральной оссификации во время нормального роста скелета и развития ОА (Saito T. et al., 2010). Хотя некоторые исследования влияния HIP-2α на развитие ОА у людей не позволяют сделать однозначные выводы (Nakajima M. et al., 2011). На ранних стадиях ОА гипертрофия хондроцитов является ключевым фактором прогрессирования. Гипертрофия хондроцитов связана с активацией сигнальных путей с участием внеклеточной регулируемой киназы (ЕРК 1/2) и митогенактивированной протеинкиназы (MAPKр38), которые запускают каскад воспалительных реакций внутри клетки. Следствием является активация и нуклеарная транслокация нуклеарного фактора κВ (NF-κВ), который, как полагают, играет ключевую роль в развитии синовита (Souich P., 2009). В результате механической компресии остеобластов субхондральной кости повышается продукция ИЛ-6 и снижается уровень остеопротегерина (OPG). Снижение соотношения остеопротегерина/лиганда активатора рецептора нуклеарного фактора κВ (OPG/RANKL) приводит как к повреждению кости, так и хряща. Хондроциты также экспрессируют OPG, RANK, RANKL. Они установили, что снижение соотношения OPG/RANKL значительно ускоряет прогрессирование ОА. Большое значение в повреждении субхондральной кости имеет нарушение Wingless (WNT) пути. Установлено значение повышения уровня экспрессии гена DKK-1 в развитии ОА. Блокада DKK-1 уменьшает как деградацию хряща, так и резорбцию кости в результате уменьшения апоптоза хондроцитов (Daoussis D. et al., 2010; Richette P. et al., 2010; Walsh L.C. et al., 2010). Не вызывает сомнения, что ОА — патология с достаточно сложным патогенезом, с участием различных медиаторов, которые приводят к иммунологическим нарушениям с развитием воспаления и деструкции хрящевой ткани, а также изменений субхондральной кости.

В связи с вышеизложенным цель проведенного исследования — определение особенностей клинических проявлений гонартроза у больных со сниженной минеральной плотностью костной ткани (МПКТ).

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На базе Днепропетровской областной консультативной поликлиники были обследованы 124 пациента (116 женщин, 8 мужчин) в возрасте от 37 до 78 лет (в среднем — 56,4±9,7 года) с подтвержденным ОА коленных суставов (критерии Американского колледжа ревматологов (ACR), 1990). У пациентов была констатирована II–III рентгенологическая стадия по классификации Kellgren — Lawrence. Индекс массы тела (ИМТ) составил 19,4–40,2 кг/м² (в среднем — 27,3±0,7 кг/м²). Длительность заболевания — 1 год–35 лет (в среднем — 6,8±3,9 года) (табл. 1). Пациенты не имели сопутствующей суставной патологии согласно клинической оценке, лабораторным и рентгенологическим данным. Участники исследования были распределены на две группы в зависимости от показателей МПКТ. В 1-ю группу вошли пациенты со сниженной МПКТ (Т-индекс <–1 SD), во 2-ю — с нормальной МПКТ (Т-индекс ≥–1 SD).

Всем пациентам проведено комплексное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование. Для оценки выраженности боли в суставах использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ), оценивали альгофункциональный индекс Lequesne, индекс WOMAC. У всех больных рассчитывали ИМТ. Рентгенографию коленных суставов осуществляли по стандартной методике в переднезадней и боковой проекциях. Рентгенологическую стадию гонартроза устанавливали согласно классификации Kellgren — Lawrence.

Структурно-функциональное состояние костной ткани оценивали с помощью метода ультразвуковой денситометрии с использованием прибора Achilles («LUNAR»). Диагностику остеопении и остео­пороза проводили согласно принятым стандартным критериям диагностики (Kanis J.A. et al., 2008; Коваленко В.М. та співавт., 2009). Уменьшенную костную массу (остеопению) определяли при снижении МПКТ ниже стандартных средних значений этого показателя у женщин молодого возраста на >1 SD, но <–2,5 SD (T-score <–1 SD, но >–2,5 SD). Остеопороз диагностировали при снижении МПКТ ниже референтных средних значений этого показателя у женщин молодого возраста на ≥2,5 SD (T-score ≤–2,5 SD) (табл. 2).

Лабораторное обследование пациентов включало общеклинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимические исследования крови, включавшие: С-реактивный белок (СРБ), мочевую кислоту, креатинин, аспартатаминотрансферазу, аланинаминотрансферазу. Статистический анализ проводили с определением параметрических (критерий Стьюдента) и непараметрических критериев (корелляционный анализ Спирмена), используя пакеты программ «Statistika 6,0».

Количество пациентов 1-й группы (со снижением МПКТ до значений остеопении и остеопороза) составило 65 (52,4%) человек, 2-й — 59 (47,6%). Средний возраст пациентов 1-й группы составил 57,15±9,60, 2-й — 55,8±5,18 года. У 42 (64,6%) человек 1-й группы диагностирована остеопения, у 23 (35,4%) — остеопороз. Избыточную массу тела (ИМТ >24,9 кг/м²) отмечали у 92 (74,2%) пациентов.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате обследования выявлено, что средний уровень боли в коленных суставах в покое по ВАШ в обеих группах (как в 1-й со сниженной МПКТ (44±1,7 мм), так и во 2-й с нормальной МПКТ (41±1,2 мм)) пациентов не отличался. В то время как средний уровень боли при ходьбе по ВАШ в 1-й группе (68±1,1 мм) существенно превышал (р<0,001) уровень боли во 2-й (61±0,9 мм). Кроме того, уровень боли по WOMAC в 1-й группе (213±2,1 мм) также оказался значительно выше (р<0,001), чем во 2-й (204±1,9 мм). Показатель ограниченности подвижности сустава утром и в течение дня по WOMAC в 1-й группе (69±1,9 мм) был несколько выше (разница недостоверна), чем во 2-й (73±1,7 мм). Показатель ограничения повседневной активности по WOMAC в 1-й группе (508±18 мм) и во 2-й (483±13 мм) также существенно не отличался. Это же касается и индекса Lequesne, который в 1-й группе составил 9,7±0,4, во 2-й — 9,2±0,3. Среди обследованных преобладали пациенты со II рентгенологической стадией — 66 (53,2%) человек, из них со сниженной МПКТ — 30 и 36 человек с нормальной МПКТ (см. табл. 2). По данным ультразвуковой денситометрии Т-индекс у пациентов 1-й группы (–2,00±0,3) был значительно ниже (р<0,001), чем во 2-й (–0,64±0,2), кроме того Z-показатель так же был достоверно ниже (р<0,001), соответственно в 1-й группе –0,98±0,3 и 0,38 ±0,2 во 2-й (табл. 3).

У обследованных нами больных выявлены следующие уровни лабораторных маркеров воспаления: так СОЭ в обеих группах пациентов не отличалась друг от друга и от нормы (в группе со сниженной МПКТ — 11,82±0,54 мм/ч, в группе с нормальной МПКТ — 10,21±0,33 мм/ч). В то время как СРБ был существенно выше (р<0,001) в группе пациентов со сниженной МПКТ по сравнению с нормальной (соответственно 6,8±0,24 мг/л и 4,8±0,12 мг/л, при норме 0–5 мг/л). Изменений в других лабораторных параметрах не выявлено.

Данные клинических, лабораторных и инструментальных исследований у пациентов с ОА были подвергнуты корреляционному анализу с определением показателя ранговой корреляции Спирмена. Проведено сопоставление показателей МПКТ (Т- и Z-индексы) и показателей возраста, пола, ИМТ, длительности заболевания, уровня боли по ВАШ и WOMAC, продолжительности скованности и ограничения повседневной активности по WOMAC, индекса Lequesne, рентгенологической стадии, уровня СОЭ, СРБ.

В результате установлено:

1. Корреляционные связи с ИМТ:

• достоверной корреляционной связи между МПКТ и ИМТ не выявлено (r<0,3);
• ИМТ коррелировал с уровнем боли по ВАШ в покое (r=0,562), уровнем боли по WOMAC (r=0,541), ограничением повседневной активности по WOMAC (r=0,421), индексом Lequesne (r=0,463) и рентгенологической стадией ОА (r=0,393).

2. Корреляционная связь с возрастом:

• выявлена обратная корреляционная связь между МПКТ (Т- и Z-индексы) и возрастом больных (r=–0,562);
• возраст больных коррелировал с длительностью заболевания (r=0,954);
• рентгенологической стадией ОА (r=0,468);
• индексом Lequesne (r=0,415);
• уровнем боли по ВАШ (r=0,418) и WOMAC (r=0,424);
• показателем ограничения повседневной активности по WOMAC (r=0,533).

3. Корреляционная связь с рентгенологической стадией:

• длительность заболевания гонартрозом коррелировала с рентгенологической стадией (r=0,593).

4. Выявлена тесная корреляция между показателями скованности суставов и ограничения повседневной деятельности по WOMAC и индексом Lequesne (r=0,621).

5. Корреляционная связь с МПКТ, а именно выявлена:

• умеренная обратная корреляционная связь показателей МПКТ и выраженности боли по ВАШ (r=–0,431) и WOMAC (r=–0,433);
• незначительная обратная корреляционная связь показателей МПКТ и ограничения повседневной активности по WOMAC (r=–0,393);
• незначительная обратная корреляционная связь показателей МПКТ и индекса Lequesne (r=–0,315);
• незначительная обратная корреляционная связь показателей МПКТ и рентгенологической стадии гонартроза (r=–0,314);
• выявлена умеренная обратная корреляционная связь показателей МПКТ и уровня СРБ (r=–0,402).

То есть, как видно из представленных данных, выявлена корреляционная связь МПКТ с выраженностью боли, уровнем СРБ, функциональной активностью суставов и их рентгенологической стадией.

ВЫВОД

В заключение отметим, что в результате проведенного исследования установлены отличительные особенности течения гонартроза у пациентов со сниженной МПКТ по сравнению с пациентами с нормальной МПКТ, а именно: более выраженные болевой синдром, ограничение функциональной активности, рентгенологические изменения и повышенный уровень такого маркера воспаления, как СРБ.

Список использованной литературы

• Коваленко В.М., Поворознюк В.В., Борткевич О.П., Григор’єва Н.В., Шуба Н.М. та ін. (2009) Рекомендації з діагностики, профілактики та лікування системного остеопорозу у жінок в постменопаузальному періоді. Укр. ревматол. журн., 3(37): 23–39.
• Blain H., Chavassieux P., Portero-Muzy N. et al. (2008) Cortical and trabecular bone distribution in the femoral neck in osteoporosis and osteoarthritis. Bone, 43(5): 862–868.
• Daoussis D., Andonopoulos A.P., Liossis S.N. (2010) Wnt pathway and IL-17: novel regulators of joint remodeling in rheumatic diseases. Semin Arthritis Rheum., 39(5): 369–383.
• Kanis J.A., Burlet N., Cooper C. et al. (2008) Європейські рекомендації з діагностики та ведення остеопорозу у жінок в постменопаузальному періоді. Укр. ревматол. журн., 4(34): 10–32.
• Makinen T.J., Alm J.J., Laine H. et al. (2007) The incidence of osteopenia and osteoporosis in women with hip osteoarthritis scheduled for cementless total joint replacement. Bone, 40: 1041–1047.
• Murphy C.L., Thoms B.L., Vaghjiani R.J. et al. (2009) Hypoxia. HIF-mediated articular chondrocyte function: prospects for cartilage repair. Arthritis Res Ther., 11(1): 213.
• Nakajima M., Shi D., Dai J. et al. (2011) Replication studies in various ethnic populations do not support the association of the HIF-2α with knee osteoarthritis. Nat Med., 17: 26–27.
• Richette P., Funk-Brentano T. (2010) What is New on Osteoarthritis Front? Eur. Musculoskeletal Rev., 5(2): 8–10.
• Saito T., Kawaguchi H. (2010)HIF-2α as a possible therapeutic target of osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 18(12): 1552–1556.
• Souich P. (2009) Immunomodulatory and anti-inflammatory effects of chondroitin sulphate. Eur. Musculoskeletal Rev., 4(2): 8–10.
• Tat S.K., Pelletier J.P., Velasco C.R. et al. (2009) New perspective in osteoarthritis: the OPG and RANKL system as a potential therapeutic target? Keio J. Med., 58 (1): 29–40.
• Valdes A.M., Spector T.D., Dorerty S. et al. (2009) Association of the DVWA and GDF5 polymorphisms with osteoarthritis in UK population. Ann Reum Dis., 68(12): 1916–1920.
• Walsh N.C., Gravallese E.M. (2010) Bone remodeling in rheumatic disease: a question of balance. Immunol Rew., 233(1): 301–312.

Адрес для переписки:
Шуба Неонила Михайловна
04112, Киев, ул. Дорогожицкая, 9
Национальная медицинская академия
последипломного образования
им. П.Л. Шупика МЗ Украины

No Comments » Додати свій

Leave a comment

Name (required)

Mail (will not be published) (required)

Website

Введите цифры, изображенные на картинке *