ФОРМУВАННЯ МІТРАЛЬНОЇ РЕГУРГІТАЦІЇ У ХВОРИХ ПІСЛЯ ГОСТРОГО ІНФАРКТУ МІОКАРДА

Известно, что прогноз развития ишемической болезни сердца (ИБС) зависит от многих факторов, включающих степень дисфункции левого желудочка (ЛЖ), наличие ишемии, жизнеспособности миокарда и степени повреждения коронарных артерий. В последнее время увеличивается количество сообщений о роли митральной регургитации (МР) в ухудшении кратковременного и отдаленного прогноза больных ИБС, особенно после острого инфаркта миокарда (ОИМ) (Сг’д’оп’ Р. ега1., 2001; 1_апсе1огг’ Р. ега1., 2003; гатогапо и ег а1., 2005).

Физиологически незначимую МР часто выявляют у здоровой популяции, но при этом существует тенденция к большей распространенности и повышению ее степени с возрастом. Чаще причиной этому служит дегенеративное поражение митрального клапана (МК), кальцификация митрального кольца, пролапс МК, а в ряде случаев — разрыв хорды (Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.Ч., 2000; Сай’ С ег а1., 2003).

У 15-64% больных ИБС митральная регургита-ция является сопутствующим состоянием, чаще ее выявляют после ОИМ (РеП‘гоп в.в. ега1., 2004). Степень тяжести МР определяют многими такими факторами, как дисфункция папиллярных мышц и дилатация митрального кольца, а также ремоде-лирование ЛЖ со смещением расположения папиллярных мышц в его полости. Это приводит к неполноценному прикрытию створок МК и их избыточному натяжению с последующей потерей эффективного систолического сокращения митрального кольца (Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.Ч., 2000). Жизнеспособность сохраненного миокарда в инфарктной зоне уменьшает влияние инфаркта на ремоделиро-вание желудочка, что предупреждает развитие МР. Результаты исследования йо1’а и соавторов (2001) свидетельствуют, что у 58,6% пациентов после неос-ложненного инфаркта миокарда (ИМ) отмечали МР, а у 13,6% — более выраженную и ассоциированную с возрастом больных, снижением региональной сократительности ЛЖ, степенью тяжести ИБС и выявляли чаще при переднем/заднем ОИМ.

С помощью аускультативных методов исследования не всегда можно выявить шум в связи с недостаточной турбулентностью потока, поэтому для верификации диагноза этих состояний це-

лесообразно проводить эхокардиографическое исследование (Мареев В.Ю., Даниелян М.А., 1999; Слюсар И.Б. и соавт., 2000). Регургитационный объем >30 мл или эффективное регургитационное отверстие >2 мм являются признаками наличия МР и высокого риска негативного последствия у этих больных (Фейгенбаум Х., 1999; Меээ’ка-ге’гоип й. ег а1. 2003).

Поэтому очевидна важность коррекции МР в условиях значительной дилатации ЛШ с целью улучшения состояния больных и отдаленного прогноза (Эе’ре1г Р.й. ег а1., 2001). Вместе с тем важным является не только наличие, но и степень выраженности МР, особенно при решении вопроса о хирургическом лечении этих пациентов (ТауакоН Р. ег а1., 2002). При этом и гатогапо и соавторы (2005) обращают внимание на прогностическую важность существующей ранее органической МР, что отмечали до развития ОИМ. Однако до настоящего времени точных данных по этому вопросу не представлено.

МЕХАНИЗМЫ МР

Несмотря на широкую распространенность МР, этиология и механизм ее развития остаются недостаточно изученными. За последние 50 лет было предложено несколько теорий, каждая из которых объясняла механизм МР. й.Е. ВигсИ и соавторы (1968) полагают, что на формирование МР оказывают влияние прежде всего дисфункция папиллярных мышц и каждый из компонентов ремоделирования ЛЖ. Под ремоделированием ЛЖ детерминантами этого процесса считают увеличение полости ЛЖ и сферичности полости ЛЖ, дилатацию митрального кольца и нарушение сегментарной сократительной способности стенок ЛЖ, прилежащих к папиллярным мышцам (Аэс’опе 1_. ег а1., 2002).

Расширение полости ЛЖ. Дилатация ЛЖ у больных, перенесших ИМ, включает изменение формы ЛЖ, увеличение его размеров, дилатацию митрального кольца, удлинение сухожильных хорд и дисфункцию папиллярных мышц. При увеличении полости ЛЖ за счет сокращения смещенных папиллярных мышц по отношению к митральному кольцу и натяжения створок МК сухожильными хордами в процессе сокращения не происходит полного смы-

кания створок МК (Perloff J. К., Roberts W.C., 2004). Развитие дилатации ЛЖ, происходящей в результате перенесенного ИМ, часто сопровождается множественным повреждением сократительного аппарата МК, обусловливающего МР (рисунок).

Таким образом установлена взаимосвязь между дилатацией ЛЖ и выраженностью МР. В то же время в ряде исследований выявлено, что отсутствие или наличие МР у пациентов со вторичной сердечной недостаточностью (СН), обусловленной ИБС и дилатационной кардиомиопатией, не зависело от величины конечно-систолического и конечно-диастолического объемов (Боев С.С., 1999). Эти данные свидетельствуют о том, что увеличение полости ЛЖ не является единственной причиной формирования МР.

Дисфункция папиллярных мышц. В нормальном физиологическом состоянии надлежащая функция папиллярных мышц заключается в синхронном сокращении всех компонентов аппарата МК. Клиническое подтверждение взаимосвязи между дисфункцией папиллярных мышц и МР широко распространено, несмотря на недостаток объективных данных (Burch G.E. et al., 1968). Однако в исследовании Hani N. Sabbahm соавторов (1992) у собак с хронической СН не выявлено взаимосвязи между фиброзом папиллярных мышц и наличием или степенью выраженности МР. Эти данные свидетельствуют о том, что потеря сократительной способности папиллярных мышц самостоятельно не является причиной развития МР. Это заключение подтверждается данными других исследований. Так, R.W. Godley и соавторы (1981) считают, что МР развивается только в случае повреждений прилежащей стенки ЛЖ и папиллярных мышц одновременно. Авторы установили, что у пациентов, перенесших ИМ с клинически установленной дисфункцией папиллярных мышц, МР выявляли только у больных с наличием дискинезии стенок ЛЖ, прилежащих к одной или обеим папиллярным мышцам. Эти данные еще раз подтверждают концепцию о том, что изолированную дисфункцию папиллярных мышц нельзя рассматривать как основной критерий развития МР.

Нарушение регионарной сократимости ЛЖ. Нарушение регионарной сократимости ЛЖ, особенно характер локализации участков гипокинезии ЛЖ, как мы отмечали ранее, рассматривают как основу

формирования MP (Абдулаев P^., 2002). Hani N. Sabbah и соавторы (1991) проводили селективную эмболидизацию огибающей ветви левой коронарной артерии для возникновения острой ишемии миокарда у собак. Установлено, что MP развилась у всех собак через 30 мин после эмболидизации коронарной артерии и сохранялась в течение 3 нед. Ни у одной собаки остро не развились пролапс MK, дилатация фиброзного кольца. Однако у всех собак выявлен гипокинез сегментов ЛЖ, прилежащих к папиллярным мышцам. Через 3 нед MP полностью сформировалась, а сократительная способность папиллярных мышц нормализировалась. Эти данные свидетельствуют о том, что для развития острой MP достаточно нарушения регионарной сократимости ЛЖ в виде гипокинеза сегментов, прилежащих к папиллярным мышцам.

Дилатация митрального кольца. Традиционно считают, что дилатация атриовентрикулярного кольца обусловливает нарушение надлежащего смыкания створок MK. По результатам эхокардиограммы CM. BoItwood и соавторы (1983) отметили значительно большее увеличение площади митрального кольца у пациентов с дилатационной кардиомиопа-тией и аускульптативно озвученной MP по сравнению с пациентами без MP. В то же время в исследованиях P.A. Chandraratna и W.S. Aronow (1981) такая зависимость не выявлена. Используя эхокардиографию, авторы установили, что первичная MP не связана с дилатацией MK, поскольку увеличение площади митрального кольца происходит через 3 мес после исходной MP. Эти данные свидетельствуют, что ди-латация митрального кольца не является причиной развития MP, а имеет значение дилатация митрального кольца, обусловливающая несостоятельность створок MK (Kono T. etaI., 1992).

Форма ЛЖ. У больных, перенесших ИM, полость ЛЖ может изменяться от типично эллипсовидной до приближенной к сферической. J.K. PerIoff и W.S. Roberts (2004) полагают, что это очень важно для развития MP. В ряде исследований с участием пациентов с хронической СН получены объективные данные, подтверждающие эту концепцию (Kono T. et aI., 1992). Аналогичные данные получены в эксперименте на собаках (Sabbah H.N. et aI., 1992). Установлена взаимосвязь между наличием MP и увеличением сферичности ЛЖ. Отсутствие

или наличие МР у этих пациентов не зависело от размера полости ЛЖ, фракции выброса или нарушения регионарной сократимости.

Точный механизм развития МР при увеличении сферичности ЛЖ не изучен. Однако существуют данные, свидетельствующие о том, что в ЛЖ, имеющем эллипсоидную форму, папиллярные мышцы расположены таким образом, что их сокращение напрягает хорды с вертикальной силой. Во время изоволю-метрического сокращения эта сила обусловливает одновременное смыкание створок и ограничивает их движение в период изгнания. При сферической форме ЛЖ папиллярные мышцы могут передвигаться более латерально и располагаться по отношению к митральному кольцу так, что сила движения створок при этом становится более горизонтальной, чем вертикальной, приводя к недостаточности МК (Perloff J.К., Roberts W.C., 2004).

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что митральная регургитация зависит не только от размера полости ЛЖ, дилатации митрального кольца и дисфункции папиллярных мышц. Основной причиной формирования митральной регургитации является изменение формы в результате ремоделирования ЛЖ, а остальные факторы способствуют ее прогрессированию.

ЛИТЕРАТУРА

Абдулаев Р.Я. (2002) Взаимосвязь между сегментарной сократимостью и дисфункцией левого желудочка у больных с постинфарктным кардиосклерозом. Я1к. справа, 3-4: 45-48.

Боев С.С. (1999) Некоторые показатели внутрисердечной гемодинамики у больных с постинфарктным кардиосклерозом. Я1к. справа, 5: 35-37.

Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.Ч. (2000) Болезни митрального клапана. Функция, диагностика, лечение. Гэотар, Медицина, с. 280-298.

Мареев В.Ю., Даниелян М.А. (1999) Недостаточность митрального клапана в практике терапевта. РМЖ, 7: 11.

Слюсар И.Б., Берестень Н.Ф., Будко А.А. (2000) К вопросу эхокардиографической диагностики особенностей строения митрального клапана сердца. Воен.-мед. журн., 231(4): 61.

Фейгенбаум Х. (1999) Эхокардиография. Москва, Видар,

с. 201-236.

Ascione L, Antonini-Canterin F., Macor F. et al. (2002) Relation between early mitral regurgitation and left ventricular thrombus formation after acute myocardial infarction: results of the GISSI-3 echo substudy. Heart, 88: 131-136.

Boltwood C.M., Tei C., Wong M., Shah P.M. (1983) Qun-titative echocardiography of the mitral complex in dilated cardiomyopathy: the mechanism of functional mitral regurgitation. Circulation, 68: 498-508.

Burch G.E., DepasqualeN.P., Phillips J.H. (1968) The syndrome of papillary muscle dysfunction. Am. Heart J., 75: 399-415.

Chandraratna P.A., Aronow W.S. (1981) Mitral valve ring in normal vs dilated left ventricle. Cross-sectional echocardiographic study. Chest, 79: 151-154.

Gatti G., Cardu G., Pugliese P. (2003) Mitral valve surgery for mitral regurgitation in patients with advanced dilated cardiomyopathy. Ital. Heart J., 4: 29-34.

God ley R.W., Warm L.S., Rogers E.W., Feigenbaum H., We^y-man A.E. (1981) Incomplete mitral leaflet closure in patients with papillary muscle dysfunction. Circulation, 63: 565-571.

Golia G., Anselmi M., Rossi A. et al. (2001) Relationship between mitral regurgitation and myocardial viability after acute myocardial infarction: their impact on prognosis. Int. J. Cardiol., 78: 81-90.

Grigioni F., Enriquez-Sarano M., Zehr K.J. et al. (2001) Ischemic mitral regurgitation: long-term outcome and prognostic implications with quantitative Doppler assessment. Circulation, 103: 1759-1764.

Kono T., Sabbah H.N., Rosman H., Alam M., Jafri S., Stein P.D., Goldstein S. (1992) Left ventricular shape is the primary determinant of functional mitral regurgitation in heart failure. J. Am. Coll. Cardiol., 20: 1594-1598.

Lancelotti P., Troisfontaines P., Toussaint A.C. et al. (2003) Prognostic importance of exercise-induced changes in mitral regurgitation in patients with chronic ischemic left ventricular dysfunction. Circulation, 108: 1713-1717.

Messika-Zeitoun D., Yiu S.F., Grigioni et al. (2003) Determinants and prognosis of ischemic mitral regurgitation. Ann. Cardiol. Angiol.,

52: 86-90.

Pellizzon G.G., Grines C.L., Cox D.A. et al. (2004) Importance of mitral regugitation in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction: the Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications (CADILLAC) trial. J. Am. Coll. Cardiol., 43: 1368-1374.

Perloff J.K., Roberts W.C. (2004) The mitral apparatus. Functional anatomy of mitral regurgitation. Circulation, 46: 227-239.

Sabbah H., Stein P.D., Kono T., Gheorghiade M., LevineT.B., Jafri S., Hawkins E.T., Goldstein S. (1991) A canine model of chronic heart failure produced by multiple sequential coronary microembolizations. Am. J. Physiol., 260:H 1379-H1384.

Sabbah H.N., Kono T., Rosman H., Jafri S., Stein P.D., Goldstein S. (1992) Left ventricular shape: a factor in the etiology of functional mitral regurgitation in heart failure. Am. Heart J., 123: 961-966.

Seipelt R.G., Schoendube F.A., Vazquez-Jimenz J.F. et al. (2001) Combined mitral valve and coronary artery surgery: ischemic versus non-ischemic mitral valve disease. Eur. J. Cardhthorac Surg.,

20: 270-275.

Tavakoli R., Weber A., Brunner- La Rocca H. et al. (2002) Results of surgery for irreversible moderate to severe mitral valve regurgitation secondary to myocardial infarction. Eur. J. Cardiovasc Surg., 21: 818-824.

Zamorano J., Perez de Isla L., Oliveros L., Almeria C., Rod-rigo J.L., Aubele A., Banchs J., Macaya C. (2005) Prognostic influence of mitral regurgitation prior to a first myocardial infarction. Cur. Heart J., 26: 343-349.

Зв’язок між поліморфізмом гена манозозв’язувального лектину (МЗЛ) і плазмовими концентраціями МЗЛ з характеристиками та прогресією системного червоного вовчака TakahashiR., TsutsumiA., OhtaniK., Muraki Y., Goto D., Matsumoto I., Wakamiya N., Sumida T. (2005)

Association of mannose binding lectin (MBL) gene polymorphism and serum MBL concentration with characteristics and progression of systemic lupus erythematosus. Ann. Rheum. Dis., 64: З11-З14.

Мета. Визначити зв’язок між поліморфізмом гена манозозв’язувального лектину ^ЗЛ) та плазмовою концентрацією MЗЛ і виникненням, характеристиками, прогресією системного червоного вовчака (СЧВ).

Методи. У 147 пацієнтів із СЧВ та у 160 осіб (здоровий контроль) поліморфізм кодона 54 гена MЗЛ визначали методом полімеразноланцюгової реакції – поліморфізмом обмеження довжини фрагмента. Плазмові концентрації MЗЛ визначали за допомогою імуноферментного методу. Piвнi плазмового MЗЛ було проаналізовано відповідно до активності та характеристик захворювання.

Результати. У 6% (9/147) пацієнтів з СЧВ було визначено частоту гомозигот за алелем кодоном 54 – 6%, достовірно вище, ніж у контролі (р=0,0294, за тестом Фішера). У пацієнтів з СЧВ не виявляли достовірного зв’язку між поліморфізмом гена MЗЛ та характеристиками захворювання та імунологічними фенотипами. Пацієнти-гомозиготи за аллелем В мали схильність до більш високого ризику інфекцій протягом лікування. Piвнi С3 та СН50 були незначно, проте достовірно пов’язані з плазмовою концентрацією MЗЛ у пацієнтів-гомозигот із СЧВ за більшістю алелів. Протягом перебігу СЧВ плазмові концентрації MЗЛ зростали у 6/14 пацієнтів і знижувались у 7 після початку імуносупресивної терапії.

Висновки. Поліморфізм гена MЗЛ впливає на сприйняття до СЧВ, але не має прямого впливу на характеристики захворювання. Piвнi плазмової концентрації MЗЛ – нестійкі протягом перебігу захворювання у пацієнтів із СЧВ. Генотипування за MЗЛ може бути корисним для оцінки ризику розвитку інфекцій протягом лікування пацієнтів із СЧВ.

Лікування при ранньому серопозитивному ревматоїдному артриті: доксицикліном у комбінації з метотрексатом і метотрексатом

O’dell J.R., Elliott J.R., Mallek J.A. et al. (2006) Treatment of early seropositive rheumatoid arthritis:

ІНФОРМАЦІЯ

Doxycycline plus methotrexate versus methotrexate alone. J. Rheumatol., 54(2): 621-627.

Мета. Порівняння ефективності доксицикліну в комбінації з метотрексатом та монотерапії ме-тотрексатом у лікуванні пацієнтів із раннім серопо-зитивним ревматоїдним артритом і для вивчення антибактеріальної, антиметалопротеазної активності доксицикліну.

Методи. Було проведено 2-річне двобічне сліпе плацебо-контрольоване дослідження за участю 66 пацієнтів із серопозитивним PA (тривалість захворювання

Результати. ACR50 виявили у 41,6% пацієнтів із групи високодозового доксицикліну, у 38,9% пацієнтів із групи низькодозового доксицикліну та у 12,5% пацієнтів із плацебо-контрольованої групи. Pезyльтати метааналізу ACR50 у пацієнтів із високодозовим доксицикліном та у плацебо-кон-трольованої групи хворих суттєво відрізнялися (р=0,02). Відзначали тенденцію достовірної різниці

між ACR20 та ACR50 у двох групах (р=0,04 та р=0,03

ретроспективно). Доза метотрексату через 2 роки суттєво не відрізнялась в усіх групах. 4 пацієнти з групи високодозового доксицикліну, 2 пацієнти з групи низькодозового доксицикліну та 2 пацієнти з плацебо-групи були виключені з дослідження через виражені побічні ефекти.

Висновки. У пацієнтів з раннім серопозитив-ним ревматоїдним артритом виявлено кращий терапевтичний ефект при лікуванні метотрексатом у поєднанні з доксицикліном або монотерапії ме-тотрексатом. Відзначено майже однаковий терапевтичний ефект на лікування високодозовим та низькодозовим доксицикліном, що може свідчити про антиметалопротеазну активність доксицикліну. Планується провести докладніші дослідження з метою виявлення механізмів антиметалопротеазної дії тетрациклінів.

No Comments » Додати свій

Leave a comment

Name (required)

Mail (will not be published) (required)

Website

Введите цифры, изображенные на картинке *