Ревматоїдний артрит — хронічне аутоімунне захворювання з доказово високим ризиком розвитку серцево-судинних захворювань. У статті наведено сучасні дані про патогенез та принципи лікування артеріальної гіпертензії у хворих на ревматоїдний артрит.

ВСТУП

Дослідження, проведені протягом останніх років, свідчать про підвищення серцево-судинної смертності при ревматоїдному артриті (РА) на 60% порівняно із загальною популяцією (метааналіз 17 проспективних досліджень, усього 92 тис. хворих) [1]. Підвищення артеріального тиску (АТ) належить до найбільш вагомих факторів ризику серцево-­судинних подій. Наявність артеріальної гіпертензії (АГ) у хворих на РА асоціюється зі збільшенням вираженості субклінічних проявів атеросклерозу сонних артерій та є одним із основних незалежних предикторів серцево-судинних ускладнень (відносний ризик становить від 1,49 до 4,3). Частота розвит­ку АГ при РА може коливатися від 18 до 70,5% [2, 3, 4]. Так, результати популяційного дослідження (280 тис. хворих на РА та 113 тис. осіб без ревматичних захворювань) свідчать про достовірне підвищення частоти розвитку АГ у пацієнтів із РА (34 та 23% відповідно). Поширеність АГ зростає зі збільшенням тривалості РА. При тривалості захворювання <5 років на АГ страждають 33% пацієнтів, при тривалості >10 років — 48% хворих віком до 60 років [5].

У сучасній науковій літературі дискутується питання щодо взаємозв’язку між активністю РА та рівнем АТ. У своїх дослідженнях V.F. Panoulas та співавтори не виявили залежності між активністю і тяжкістю захворювання з АТ. В інших дослідженнях зазначено, що АГ спостерігається достовірно частіше у хворих із високою активністю РА, ніж із низькою (61,8 та 18% відповідно). З високою активністю РА та системними проявами пов’язують розвиток ізольованої систолічної АГ, яка є найбільш несприятливою щодо розвитку серцево-судинних ускладнень [5].

До можливих причин підвищення АТ при РА відносять хронічне запалення, аутоімунні та метаболічні порушення, застосування протиревматичних препаратів із потенційно гіпертензивними ефектами (нестероїдні протизапальні препарати, глюкокортикостероїди (ГКС), базисні протизапальні препарати) [2].

Патогенез

Підвищення рівня С-реактивного білка (СРБ) та інших протеїнів гострої фази запалення є незалежним предиктором розвитку АГ [6]. Запалення судинної стінки призводить до зниження її еластичності, а збільшення ригідності закономірно призводить до підвищення АТ.

СРБ, зв’язуючись із ліпопротеїдами низької щільності, підвищує активність Т- і В-лімфоцитів, запускає перекисне окиснення ліпідів, індукує експресію молекул адгезії клітин на мембрані ендотеліальних клітин, стимулює міграцію та проліферацію гладко-м’язових клітин [7, 8].

Гіперпродукція СРБ підвищує експресію рецепторів ангіотензину II (АТ ІІ), що призводить до гіпер­активності ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) та підвищення АТ. Разом з тим підвищення АТ призводить до механічного пошкодження артеріальної стінки, розвитку ендотеліальної дисфункції та активації гуморальних факторів [2, 8].

Доведено, що важливу роль у розвитку АГ відіграють Т-клітини. Т-лімфоцити містять АТ₁-рецепори. АТ ІІ стимулює проліферацію Т-клітин, у результаті збільшується продукція прозапальних цитокінів (фактора некрозу пухлини (ФНП), інтерлейкіну (ІЛ)-1β, ІЛ-6) [9]. Підвищення концентрації ФНП, ІЛ-1β та ІЛ-6 призводить до порушень ней­росекреції у вентромедіальних ядрах гіпоталамусу, викликаючи гіперкортизолемію з подальшим розвитком синдрому інсулінорезистентності [10].

Доведено, що гіперурикемія суттєво впливає на розвиток АГ у хворих на РА. Зростання рівня сечової кислоти призводить до ураження ниркових клубочків та канальців, що сприяє активації РААС та підвищенню АТ [11].

Більшість препаратів, які застосовуються для лікування РА, можуть викликати АГ (нестероїдні та базисні протизапальні препарати, ГКС). Однією із основних проблем у ревматології є необхідність одночасного застосування гіпотензивних і нестероїдних протизапальних препаратів, оскільки блокада циклооксигенази призводить до зниження синтезу судиннорозширювальних простагландинів та простацикліну. Внаслідок цього зменшується синтез та ефект натрійуретичних пептидів, збільшується утворення вазопресину, що, у свою чергу, супроводжується затримкою рідини та спазмом судин. Це призводить до гіперактивності РААС та симпатико-адреналової системи і підвищення АТ [12].

Тривале (>6 міс) застосування ГКС у середніх дозах (≥7,5 мг/добу) при РА асоціюється з більш високою частотою розвитку АГ порівняно із хворими, які не використовують препарати цієї групи або приймають у низьких дозах протягом короткого часу. Патогенез АГ на фоні прийому ГКС вивчений недостатньо. Відзначено підвищення концентрації кортизолу у плазмі крові та сечі хворих на АГ, що свідчить про гіпертензивну дію цього гормону при пер­оральному застосуванні. ГКС підвищують рівень норадреналіну та кількість α₁-адренорецепторів, що призводить до підвищення чутливості периферичних судин до адренергічних стимулів. ГКС можуть підвищувати продукцію AT IІ клітинами жирової тканини та пригнічувати продукцію простагландинів, що призводить до затримки натрію і збільшення циркулюючого об’єму крові. Розвиток АГ може виникати внаслідок активації кортизолом мінералокортикоїдних рецепторів у нирках, що безпосередньо приводить до підвищення резистентності артеріальної стінки [2].

Лікування АГ при РА

Лікування АГ при РА має ряд особливостей. Вибір антигіпертензивних препаратів (АГП) необхідно проводити в контексті з антиревматичною терапією, оскільки більшість препаратів, які застосовують для лікування РА, можуть спричиняти АГ.

Основна мета лікування АГ при РА — максимальне зниження ризику розвитку серцево-судинних ускладнень. Для вирішення цього завдання необхідно не лише знизити АТ до цільового рівня, але й відкоригувати всі модифіковані фактори ризику, запобігти прогресуванню уражень органів-мішеней, а також лікувати супутні захворювання. Високий ризик розвитку серцево-судинних ускладнень при РА є вагомим показанням для раннього призначення АГП.

Препаратами вибору для лікування АГ у хворих, які тривало застосовують нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), є блокатори повільних кальцієвих каналів (БПКК). Доведено, що на фоні прийому НПЗП знижується ефективність усіх основних гіпотензивних препаратів, крім БПКК, оскільки їх дія напряму не пов’язана із впливом на каскад синтезу простацикліну та судиннорозширювальних пептидів. БПКК займають важливе місце в лікуванні АГ у хворих на РА. Вони ефективні, безпечні в лікуванні пацієнтів із АГ, позитивно впливають на прогноз та сповільнюють прогресування атеросклерозу (дослідження INSIGHT, VHAS, ELSA). Ефективність цієї групи препаратів пов’язана з пригніченням окисного стресу (збільшення продукції оксиду азоту) та протизапальною дією (ніфедипін пролонгованої дії, амлодипін, лацидипін) [13, 14]. БПКК метаболічно нейтральні, тому їх можна призначати при метаболічному синдромі та цукровому діабеті, вони також сприяють стиханню симптомів при хворобі/синд­ромі Рейно [15].

Для хворих на РА плейотропні ефекти інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту та блокаторів рецепторів АТ ІІ мають особливе значення, оскільки завдяки їм ці препарати можуть не лише знижувати ризик розвитку серцево-судинних ускладнень, але й позитивно впливати на перебіг РА, зменшуючи активність і ступінь прогресування захворювання [16, 17]. Зазначені групи препаратів мають перевагу при лікуванні АГ у хворих на РА, у зв’язку з наявністю у них гіперсимпатикотонії, яка виникає в результаті гіперактивності РААС [18]. Також блокатори рецепторів АТ ІІ підвищують чутливість периферичних тканин до інсуліну та запобігають розвитку цукрового діабету ІІ типу, тому їх доцільно призначати хворим із супутніми факторами ризику захворювання серця та метаболічними порушеннями [19].

Нові блокатори β-адренорецепторів третього покоління (небіволол, карведилол, бісопролол, метопролол) виявляють високу кардіоселективність, зменшують перекисне окиснення ліпідів, покращують залежну від ендотелію вазодилатацію в результаті підвищення концентрації оксиду азоту і знижують рівень загального холестерину, тригліцеридів, глюкози, СРБ [20]. Тому блокатори β-адренорецепторів нового покоління можна застосовувати для корекції АТ у хворих на РА.

Основним методом профілактики дестабілізації АГ слід вважати адекватний контроль АТ у хворих, які приймають НПВП, і своєчасне призначення чи корекцію антигіпертензивної терапії. Препаратами вибору для лікування АГ у хворих, які тривало застосовують НПЗП, є БПКК. Серед НПЗП у пацієнтів з АГ слід надавати перевагу препаратам, які якнайменше впливають на АТ.

Таким чином, дані літератури свідчать про високу частоту розвитку АГ при РА, що зумовлює необхідність проведення агресивного скринінгу та ретельного контролю АТ. Тому проведення проспективних досліджень щодо вивчення особливостей лікування АГ та переваг різних класів АГП для профілактики серцево-судинних ускладнень у хворих на РА на сьогодні є актуальним.

Список використаної літератури

1. Меunе С., Touze E., Trinqurte L. et al. (2009) Trends in cardiovascular mortality in patients with rheumatoid arthritis over 50 years: a systematic review and meta-analisis of cohort studies. Rheumatology, 48(10): 1309–1313.
2. Panoulas V.F., Metsios G.S., Pace А.V. et al. (2008) Hypertension in rheumatoid arthritis. Rheumatology, 47: 1286–1298.
3. Попкова Т.B., Новикова Д.С., Писарев В.В. и др. (2009) Факторы риска кардиоваскулярных заболеваний при ревматоидном артрите. Науч.-практ. ревматол., 3: 4–11.
4. Аршин Е. В. (2005) Эпидемиология артериальной гипертензии у больных ревматоидным артритом. Науч.-практ. ревматол., 5: 23–26.
5. Никитина Н.M., Ребров А.П. (2009) Артериальная гипертония у больных ревматоидным артритом. Рац. фармакотерапия в кардиологии, 3: 67–70.
6. Sesso H., Buring J., Rifai N. et al. (2003) C-reactive protein and the risk of developing hypertension. J. A. M. A., 290(22): 2945–2951.
7. Montecucco F., Mach F. (2009) Common inflammatory mediators orchestrate pathophysiological processes in rheumatoid arthritis and atherosclerosis. Rheumatology, 48: 11–22.
8. Savoia C., Schiffrin E. L. (2007) Reduction of C-reactive protein and the use of antihypertensive. Vase. Hlth Risk Manage., 3(6): 975–983.
9. Guzik T.J., Hoch N.E., Brown K.A. et al. (2007) Role of the T cell in the genesis of angiotensin II — induced hypertension and vascular dysfunction. J. Exp. Med., 204: 2449–2460.
10. Попкова Т.В., Новикова Д.С., Насонов Е.Л. (2010) Кардиоваскулярные факторы риска при ревматических заболеваниях: связь с воспалением. Consilium Medicum., 2: 112–118.
11. Елисеев М.С., Барскова В.Т., Ильиных Е.В. и др. (2005) Синдром инсулинорезистентности и подагра: исторический аспект и современное состояние проблемы. Клин, геронтол.; 11(4): 30–41.
12. Наn С., Robinson D.W., Hackett М.К.et al. (2006) Cardiovascular disease and risk factors in patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, and ankvlosing spondylitis. J. Rheumatol., 33: 2167–2172.
13. Yoshii T., Іwai М., Li Z. et al. (2006) Regression of atherosclerosis by amlodipine via anti-inflammatory and anti-oxidative stress actions. Hvpertens. Res., 29(6): 457–46.
14. Shurtz-Swirski R., Farah R., Sela S. et al. (2006) The effect of calcium channel blocker lercanidipine on lowgrade inflammation parameters in essential hypertension patients. Harefuah, 45(12): 895–899.
15. Каратеев А.Е., Яхно Н.Н., Лазебник Л.Б. (2009) Применение нестероидных противовоспалительных препаратов: Клинические рекомендации. М.: ИМА-ПРЕСС.
16. Flammer A.J., Sudano I., Hermann F. et al. (2008) Angiotensin-converting enzyme inhibition improves vascular function in rheumatoid arthritis Circulation, 117: 2262–2269.
17. Hall F.C., Dalbeth N. (2005) Disease modification and cardiovascular risk reduction: two sides of the same coin. Rheumatology, 44: 1473–1482.
18. Новикова Д.С., Попкова Т.В., Лисицина Т.А. и др.(2010) Перспективы определения вариабельности ритма сердца при ревматоидном артрите и системной красной волчанке. Вестн. РАМН, 9: 23–34.
19. Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г. (ред.) (2007) Кардіологія: Нац. руководство. М.: Гэотар-Медиа.
20. Ситникова М.Ю., Іванов С.Г., Хмельницкая К.А. (2009) Плейотропные эффекты β-адреноблокаторов в терапии сердечно-сосудистых заболеваний: влияние на перекисне окисление липидов, свойства эндотелия и эволюцию атеросклероза. Кардіологія, 6: 61–66.

Адреса для листування:
Рудюк Людмила Іванівна
08200, Київська область, Ірпінь, 11-та лінія, 1
Науково-дослідний інститут проблем військової медицини Збройних Сил України

No Comments » Додати свій

Leave a comment

Name (required)

Mail (will not be published) (required)

Website

Введите цифры, изображенные на картинке *