Клінічний випадок COVID-19-асоційованого антифосфоліпідного синдрому у пацієнта кардіологічного профілю

DOI: 10.32471/rheumatology.2707-6970.20921
УДК 616.12-008.6:616-097:618.25-022.7:578.834.1

Антифосфоліпідний синдром (АФС) — системне аутоімунне захворювання, що характеризується артеріальними, венозними або мікросудинними тромбозами, здатне викликати ускладнений перебіг вагітності або інші нетромботичні прояви у пацієнтів із стійким підвищенням рівня антифосфоліпідних антитіл (АФА) [1]. Завдяки оновленню класифікаційних критеріїв АФС Американського коледжу ревматології (American College of Rheumatology — ACR) та Європейського альянсу ревматологічних асоціацій (European Alliance of Associations for Rheumatology — EULAR) 2023 р. процес встановлення цього діагнозу став більш точним та стандартизованим, що є особливо актуальним, враховуючи високу частоту підвищення АФА на фоні пандемії COVID-19, що мало довгострокові негативні наслідки. За даними окремих досліджень виявлено, що у близько 52,9% пацієнтів з COVID-19 відмічали принаймні один позитивний показник АФА (29% — позитивні за вовчаковим антикоагулянтом (ВА) та 10,3% — позитивні за двома і більше АФА), причому рівень АФА у пацієнтів з COVID-19 був значно вищим порівняно з пацієнтами з іншими інфекційними хворобами: для ВА — до 87,4% при COVID-19 проти 29,9% при інших інфекціях; для IgG-ізотипів β₂-глікопротеїну-1 (β₂ГП-1) — 47,1 проти 13,8%; для антитіл до кардіо­ліпіну — 48,3 проти 12,6% відповідно [2].

Більш того, за даними когортного популяційного дослідження за участю 2427 осіб [3], виявлено, що наявність підвищеного рівня АФА навіть при одно­разовому дослідженні є незалежним предиктором майбутніх атеросклеротичних та серцево-судинних подій. У іншому дослідженні за участю 214 молодих пацієнтів визначали титри 5 критеріальних і некритеріальних АФА, зокрема антитіл до кардіоліпіну (анти-КЛ), фосфатидилсерину (aФС), фосфатидилінозитолу (аФІ), фосфатидилхоліну (aФХ) та фосфатидилетаноламіну (aФЕ). Титри аФІ у пацієнтів з інфарктом міокарда (ІМ) були значно підвищені у молодшій віковій групі віком до 50 років [4]. Виявлено, що підвищені титри aнти-КЛ є незалежним фактором ризику розвитку ІМ або раптової серцевої смерті в когорті чоловіків середнього віку з дисліпідемією [5].

Таким чином, у зв’язку з продовженням епідеміологічних спалахів коронавірусної хвороби виявлення АФА та діагностика АФС є не тільки актуальною проблемою сучасної медицини, а й набуває важливого значення у профілактиці та веденні пацієнтів з кардіологічною патологією, особливо віком до 50 років.

Результати

Пацієнт К., 1973 р. народження, 10.05.2022 р. вперше звернувся до медичного закладу зі скаргами на стискаючий біль у ділянці серця, який виникав незалежно від фізичних навантажень, відчуття важкості у грудній клітці, задишку при підніманні на 2-й поверх, загальну слабкість, підвищену втомлюваність.

За словами пацієнта, у січні 2021 р. перехворів на COVID-19, а у травні 2021 р. вперше відмітив появу задишки та дискомфорту у грудній клітці. Повторне захворювання на COVID-19 у жовтні 2021 р. викликало збільшення вираженості симптомів, у зв’язку з чим звернувся за консультацією до кардіолога. Клінічно значущих змін за даними лабораторних показників та електрокардіограми (ЕКГ) не виявлено.

За даними трансторакальної ехоКГ відмічені легка дилатація лівого шлуночка зі збереженою фракцією викиду, потовщення вісцерального листка перикарда до 4–5 мм, сепарація за задньою стінкою лівого шлуночка до 2 мм.

Пацієнту проведено магнітно-резонансну томографію (МРТ) серця з контрастуванням:

17.01.2022 р. — виявлено вогнищевий міокардит з активним запальним процесом із залученням перикарда в зоні запалення та вогнищевим міокардіо­фіброзом лівого шлуночка.

За даними клініко-інструментальних обстежень пацієнту встановлено діагноз: хронічний периміокардит, неуточненої етіології, легкого ступеня тяжкості. Серцева недостатність (СН) І стадії зі збереженою фракцією викиду лівого шлуночка, ІІ функціональний клас (ФК) за класифікацією Нью-Йоркської асоціації серця (New York Heart Association — NYHA). Стан після COVID-19 (січень, жовтень 2021 р.). Пацієнт лікувався амбулаторно, призначена така терапія: індапамід 1,5 мг/добу, карведилол 12,5 мг 2 рази на добу, еплеренон 25 мг/добу, колхіцин 0,5 мг 2 рази на добу — 3 міс, ібупрофен 400 мг 3 рази на добу — 1 міс, пантопразол 40 мг/добу під час прийому ібупрофену.

На фоні призначеної терапії пацієнт не відчув покращення. За даними МРТ серця від 3.05.2022 р. зберігалися ознаки запальної інфільтрації та гіперемії перифокально до зон фіброзу, помірно знижена систолічна функція лівого шлуночка.

Пацієнт госпіталізований у відділення некоронарних хвороб серця (ВНХС), ревматології та терапії ДУ «ННЦ «Інститут кардіології, клінічної та регенеративної медицини ім. акад. М.Д. Стражеска НАМН України», де проходив стаціонарне лікування з 10.05.2022 до 18.05.2022 р. Під час добового моніторування ЕКГ від 17.05.2022 р. виявлена нечаста суправентрикулярна екстрасистолія. Пацієнту встановлений діагноз: хронічний периміокардит, асоційований із коронавірусною інфекцією, середнього ступеня тяжкості. Нечаста суправентрикулярна екстрасистолічна аритмія (за даними холтерівського моніторування ЕКГ від 17.05.2022 р.). СН І стадії з помірно зниженою фракцією викиду лівого шлуночка, ІІ ФК за NYHA. Стан після COVID-19 (січень 2021 р., жовтень 2021 р.).

Пацієнту призначена наступна терапія: торасемід 10 мг/добу, еплеренон 25 мг/добу, карведилол 12,5 мг 2 рази на добу з поступовим підвищенням дози до 50 мг/добу, метилпреднізолон 16 мг/добу 3 міс з поступовим зниженням дози на 1 мг 1 раз на 14 днів до 8 мг/добу, пантопразол 40 мг/добу на період прийому метилпреднізолону з контрольним проведенням МРТ серця із контрастуванням та ехоКГ через 3 міс.

За даними МРТ серця з контрастуванням від 5.09.2022 р., порівняно з попередніми дослідженнями виявлено розширення зон запалення міо­карда на фоні дилатації лівих відділів серця з помірно зниженою фракцією викиду лівого шлуночка з ураженням перикарда у вигляді потовщення віс­церального листка до 5–6 мм та наявністю сепарації за зад­ньою стінкою до 5 мм.

У зв’язку з погіршенням стану пацієнт повторно госпіталізований до ВНХС, ревматології та терапії, де проходив стаціонарне лікування з 20.09.2022 до 3.10.2022 р.

За даними холтерівського моніторування ЕКГ від 27.09.2022 р., на фоні синусового ритму з частотою серцевих скорочень (ЧСС) 63–88–117 уд./хв виявлено часту суправентрикулярну екстрасистолічну аритмію, горизонтальну депресію сегмента ST до 1,4 мм без чіткого зв’язку із ЧСС.

Під час стаціонарного лікування пацієнт отримував таку терапію: карведилол 25 мг 2 рази на добу, пантопразол 40 мг/добу, торасемід 10 мг/добу, еплеренон 50 мг/добу, дапагліфлозин 10 мг/добу, метилпреднізолон 125 мг внутрішньовенно (в/в) крапельно, № 3 з наступним переходом на пероральну форму для амбулаторного прийому в дозі 16 мг/добу протягом 3 міс з поступовим зниженням дози на 1 мг 1 раз на 14 днів до відміни.

Пацієнт виписаний із таким діагнозом: хронічний периміокардит, з невеликою кількістю перикардіальної рідини, асоційований з коронавірусною інфекцією, тяжкий перебіг. Часта суправентрикулярна екстрасистолічна аритмія (за даними холтерівського моніторування ЕКГ від 27.09.2022 р.). СН ІІА стадії з помірно зниженою фракцією викиду лівого шлуночка, ІІ ФК за NYHA. Стан після COVID-19 (січень 2021 р., жовтень 2021 р.).

Чергове загострення кардіологічної симптоматики виникло раптово у січні 2023 р. та проявилося масивною тромбоемболією легеневої артерії (ТЕЛА), встановленою за даними мультиспіральної комп’ютерної томографії (МСКТ) від 3.01.2023 р., що зумовлена виявленим супутнім ускладненням — посттромбофлебітичним синдромом нижніх кінцівок. Пацієнту проведена тромболітична терапія альтеплазою з наступним призначенням риваро­ксабану в дозі 20 мг/добу для профілактики повторних тромбозів.

Повторне загострення симптоматики зафіксоване у січні–лютому 2024 р., коли у пацієнта відмічено рецидив кардіалгій, набрякового синдрому нижніх кінцівок без чіткого зв’язку з вірусною інфекцією. У зв’язку з цим оцінено рівень антитіл проти SARS-CoV-2, виявлено виражене повторне їх підвищення (рис. 1).

Рис. 1. Контроль антитіл до SARS-CoV-2 у лютому 2024 р. у зв’язку із загостренням.

У зв’язку з незрозумілістю клінічної картини пацієнта направлено на консультацію до ревматолога для виключення ураження серця ревматологічної етіології. Ревматолог Українського ревматологічного центру запідозрив АФС та рекомендував пацієнту визначити титр АФА та ВА, що відповідає проявам постковідного синдрому згідно з наведеними вище літературними даними (рис. 2.1, 2.2).

Рис. 2.1. Рівень антифосфоліпідних антитіл.

Рис. 2.2. Рівень вовчакового антикоагулянта.

Встановлено, що пацієнт відповідає клінічним критеріям АФС відповідно до рекомендацій ACR/EULAR 2023 р.: 3 бали — за перенесену венозну тромбоемболію (масивна ТЕЛА за даними МСКТ від 3.01.2023 р.) та 5 балів — за наявність ураження міо­карда, виявленого при МРТ серця з контрастуванням (5.09.2022 р.), за відсутності високого ризику венозної тромбоемболії. Загальна сума становить 8 балів при мінімально необхідних 3 балах [1].

Обговорення

Труднощі у встановленні діагнозу АФС виникли з початковою невідповідністю пацієнта лабораторним критеріям згідно з ACR/EULAR 2023 р. Пацієнт первинно набрав тільки 1 бал у зв’язку з визначеним одноразово позитивним ВА та 1 бал — IgM β₂-глікопротеїну-1, що загалом становило 2 бали з мінімально необхідних 3 для підтвердження діагнозу АФС. Однак після детального аналізу медичної документації пацієнта виявлено ще один позитивний результат аналізу на ВА, отриманий більше 3 міс тому від поточної оцінки. За критеріями ACR/EULAR (2023) це дало можливість класифікувати ВА як персистуючий. Таким чином, пацієнт отримав 5 балів за позитивний ВА, що разом із високопозитивними IgM до β₂-глікопротеїну-1 становило 6 балів за лабораторними критеріями (рис. 3). Таким чином, діагноз АФС остаточно встановлено.

Рис. 3. Класифікаційні критерії антифосфоліпідного синдрому за ACR/EULAR 2023.

Пацієнту призначено варфарин під контролем рівня міжнародного нормалізованого відношення (МНВ) у межах 2–3. Для оцінки стану системи гемостазу пацієнту проведено коагулограму та визначено Д-димер — значимих змін не виявлено.

З огляду на сімейну схильність родичів пацієнта до тромботичних ускладнень, додатково проведено дослідження генотипу спадкової тромбофілії пацієнта (рис. 4). За даними деяких досліджень, у тому числі вітчизняних [6], пацієнти з наявністю генетичних варіантів спадкової тромбофілії можуть мати підвищену схильність до розвитку АФС, що також характерно для рецисивного генотипу за геном Серпін-1 (інгібітор активатора плазміногену 1-го типу) [7]. Пацієнта направлено на консультацію до гематолога, який підтвердив діагноз спадкової тромбофілії.

Рис. 4.  Генотип спадкової тромбофілії пацієнта.

Таким чином, остаточний діагноз у цього пацієнта є типовим для ревматологічної практики, проте його встановлення потребувало комплексного поетапного діагностичного підходу, фактично «детективного» клінічного аналізу.

Діагноз пацієнта

АФС, позитивний за персистуючим вовчаковим антикоагулянтом, IgM до β₂-глікопротеїну-1, масивна ТЕЛА (за даними МСКТ від 3.01.2023 р., тромболізис альтеплазою від 3.01.2023 р., посттромбо­флебітичний синдром нижніх кінцівок. Хронічний периміокардит з невеликою кількістю перикардіальної рідини, асоційований з коронавірусною інфекцією, тяжкий перебіг. Часта суправентрикулярна екстрасистолічна аритмія (за даними холтерівського моніторування ЕКГ від 27.09.2022 р.). СН ІІА стадії з помірно зниженою фракцією викиду лівого шлуночка, ІІ ФК за NYHA. Стан після COVID-19 (січень 2021 р., жовтень 2021 р.).

Спадкова тромбофілія, гомозиготна за рецисивним алелем Cерпін-1, гетерозигота за ITGB3-інтегрин та F13A1.

Рекомендації:

• спостереження ревматолога, кардіолога, судинного хірурга, гематолога. Контроль МРТ серця з контрастуванням для визначення подальшої тактики лікування;
• варфарин 7,5 мг/добу, з подальшим контролем МНВ 1 раз на 3 тиж (у межах 2,0–3,0) з корекцією дози під наглядом сімейного лікаря, ревматолога;
• продовження планової кардіологічної терапії: торасемід 10 мг/добу, еплеренон 50 мг/добу, карведилол 25 мг 2 рази на добу, метилпреднізолон 8 мг/добу 3 міс з поступовим зниженням дози на 1 мг 1 раз на 14 днів до повної відміни, пантопразол 40 мг/добу під час прийому глюкокортикоїдів;
• контроль аналізу крові на IgG та IgM до кардіоліпіну, на IgG та IgM до β₂-глікопротеїну-1, до ВА, Д-димер 1 раз на 3 міс;
• рентгенівська денситометрія у плановому порядку.

Висновки

Отже, у розвитку АФС можуть брати участь декілька факторів: генетична схильність відповідно до генотипу спадкової тромбофілії, що часто поєднується з тригерним фактором, яким нерідко виступає коронавірусна інфекція. Відповідно до нових класифікаційних критеріїв АФС ACR/EULAR 2023 р., пацієнти кардіологічного профілю частіше потребують скринінгу на АФС.

Список використаної літератури

• 1. Barbhaiya M., Zuily S., Naden R. et al. (2023) 2023 ACR/EULAR antiphospholipid syndrome classification criteria. Ann. Rheum. Dis.; 82(10): 1258–1270. doi: 10.1136/ard-2023-224609.
• 2. Sciascia S., Radin M., Barinotti A. et al. (2021) Antiphospholipid Antibodies and Infection: Non. Nova Sed. Nove. Front Immunol.; 12: 687534. doi: 10.3389/fimmu.2021.687534.
• 3. Zuo Y., Navaz S., Tsodikov A. et al. (2023) Prevalence of Antiphospholipid Antibodies and Association With Incident Cardiovascular Events. JAMA Netw Open; 6(4): e236530. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.6530.
• 4. Boekholdt S.M., Kramer M.H. (2007) Arterial thrombosis and the role of thrombophilia. Semin. Thromb. Hemost.; 33(6): 588–596. doi: 10.1055/s-2007-985755.
• 5. Nihoyannopoulos P., Gomez P.M., Joshi J. et al. (1990) Cardiac abnormalities in systemic lupus erythematosus: association with raised anticardiolipin antibodies. Circulation; 82(2): 369–375. doi: 10.1161/01.cir.82.2.369.
• 6. Kuzmina G.P., Lazarenko O.M. (2024) Antiphospholipid syndrome associated with thrombophilia within the thrombotic phenotype. Ukr. Rheumtol. J.; 96(2): 53–58. doi: 10.32471/rheumatology.2707-6970.96.18810.
• 7. Tàssies D., Espinosa G., Muñoz-Rodríguez F.J. et al. (2000) The 4G/5G polymorphism of the type 1 plasminogen activator inhibitor gene and thrombosis in patients with antiphospholipid syndrome. Arthritis Rheum.; 43(10): 2349–2358. doi: 10.1002/1529-0131(200010)43:10<2349::AID-ANR24>3.0.CO;2-J.

Надійшла до редакції/Received: 5.06.2026
Прийнято до друку/Accepted: 16.06.2026

No Comments » Додати свій

Leave a comment

Name (required)

Mail (will not be published) (required)

Website

Введите цифры, изображенные на картинке *