ПОКАЗНИКИ АКТИВНОСТІ ТА ОРГАННІ УШКОДЖЕННЯ У ДІТЕЙ ІЗ ЮВЕНІЛЬНИМ ІДІОПАТИЧНИМ АРТРИТОМ ІЗ УРАХУВАННЯМ СТАНУ ПСИХІЧНОГО ЗДОРОВ’Я ПІД ВПЛИВОМ ФАКТОРІВ ВІЙНИ

DOI: 10.32471/rheumatology.2707-6970.20635
УДК 616.72-002-053.2/5-(1-07):616.89-008.1

Серед ревматичних захворювань найбільш поширеним у дітей є ювенільний ідіопатичний артрит (ЮІА). Він потребує призначення довготривалої агресивної терапії протягом багатьох років як для досягнення ремісії, так і для попередження інвалідизуючих змін не тільки з боку суглобів, але й багатьох органів і систем. Довготривала терапія не завжди здатна знизити рівень запального процесу і попередити розвиток порушень функції життєво важливих органів та формування коморбідних станів [1, 2].

В умовах воєнних дій, під впливом стресових і психо­травмувальних подій, відбувається поєднання негативних факторів, що призводять до розвитку як психопатологічних змін, так і змін з боку окремих систем, що проявляється насамперед порушеннями процесів адаптації [3, 4]. Доведено, що в осіб, які отримали травму, пов’язану з воєнним конфліктом, часто формується коморбідна психосоматична патологія, а кількість патологічних симптомів різних розладів поступово з віком може збільшуватися, що особливо часто відзначається у дітей шкільного віку [5–7]. Саме тому вважалося за доцільне дослідити характер та особливості перебігу ЮІА у дітей за наявності стресових розладів та порушень адаптації в умовах бойових дій.

Матеріали та методи

Спостерігали 97 дітей із ЮІА (віком 8–18 років), із них хлопців — 52, дівчат — 45. Олігоартикулярний варіант діагностовано у 51 (52,6%), поліартикулярний — у 46 дітей (47,4%).

Для оцінки психосоматичного стану використовувалися психодіагностичні методи, зокрема шкала само­оцінки тривожності за Ч. Спілбергером в адаптації Ю. Ханіна, показники стресу (тест Люшера), шкала депресії М. Ковач, шкала стресостійкості Коннора — Девідсона-10 (CD-RISC-10). На підставі проведеного обстеження виокремлено три підгрупи пацієнтів з урахуванням їх психічного здоров’я: 1-ша група — без психічних розладів; 2-га група — з ризиком розвитку психічних розладів; 3-тя група — із психічними розладами.

Під час огляду дітей із ЮІА оцінювалися наступні клінічні показники: тривалість та активність захворювання, вік дебюту, кількість залучених та активних суглобів, активність процесу (за шкалою Juvenile Arthritis Disease Activity Score (JADAS) 27), комплекс терапії.

Активність хвороби за JADAS27 визначалась як висока при балах вище 4,2 для олігоартриту та 8,5 — для поліартриту. Визначення активності захворювання проводилося на підставі клінічного обстеження пацієнтів, клінічних показників (швидкість осідання еритроцитів — ШОЕ), біохімічних (С-реактивний білок — СРБ), імунологічних (рівень антинуклеарних антитіл (ANA) та ревматоїдного фактора (РФ) для полі­артикулярного варіанту артриту), показників активності патологічного процесу, даних візуалізації суглобів за допомогою ультразвукового дослідження (УЗД) суглобів [8].

Для визначення морфофункціональних парамет­рів серця проведено УЗД в М- та В-режимі, а також у режимі постійнохвильового й кольорового сканування конвексним датчиком частотою 3,5–5 мГц із кутом розгорнення 80^о (апарат LOGIO V2 General Electric (США), датчиком 3Sc-RS) за стандартною методикою, рекомендованою Асоціацією фахівців з ехокардіо­графії.

Параметри серця реєструвалися в 5 стандартних позиціях. Визначалися структурні параметри лівого (ЛШ) та правого шлуночків (ПШ): кінцево-систолічний розмір (КСР), кінцево-систолічний об’єм (КСО), кінцево-діастолічний розмір (КДР), кінцево-діастолічний об’єм (КДО), виносний тракт (ВТ) ПШ, а також діаметр лівого передсердя (ДЛП). Встановлювали функціональні показники обох шлуночків: фракція викиду (ФВ) ЛШ та ПШ, ударний об’єм (УО) ЛШ та ПШ, хвилинний об’єм крові (ХОК) ЛШ та ПШ з урахуванням частоти серцевих скорочень (ЧСС) [9–11].

Оцінка функціонального стану нирок проводилася на підставі загального аналізу сечі, аналізу сечі за Зимницьким, біохімічного аналізу крові та вмісту альбумінів у добовій сечі. За допомогою кінетичного методу та використання біохімічного фотометра загального призначення «Cormey Multi» (Польща) встановлювали концентрацію креатиніну (за методом Яффе) та сечовини (за методом Urease-GLDH) в крові, а також розрахункову швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ). Альбумінурія вимірювалася в добовій кількості сечі методом імуноферментного аналізу на аналізаторі Rayto RT-2100C (Китай) [12].

Для визначення функції легень проведено спірометрію на апараті Spirolab III (виробництва Medical International Research, Італія) з використанням програми WinSpiroPRO 1.0 5.6.0. До аналізу включено наступні показники: форсована життєва ємність легень (ФЖЄЛ), форсований об’єм видиху за 1 секунду (ФОВ₁), пікова об’ємна швидкість видиху (ПОШВ), життєва ємність легень (ЖЄЛ). Індекс Тіффно (ІТ) отримано розрахунковим методом за формулою:

ІТ = (ФОВ₁/ФЖЄЛ)·100% [13].

Ліпідний спектр крові визначали за рівнем загального холестерину (ХС), тригліцеридів (ТГ) та ХС ліпо­протеїдів високої щільності (ЛПВЩ) фотометричним методом на фотометрі загального призначення «CORMAY MULTI» (Польща).

ХС ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПДНЩ) визначали розрахунковим методом за такою формулою:

ХС ЛПДНЩ = ТГ (ммоль/л) / 2,2.

ХС ЛПНЩ визначали за наступною формулою:

ХС ЛПНЩ = загальний ХС — (ХС ЛПДНЩ + ХС ЛПВЩ).

Дослідження стану системи згортання крові проводили коагулометричним методом на оптичному коагулометрі. Визначали рівні протромбінового індексу (ПТІ), активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТВ), тромбінового часу (ТЧ), фібриногену (ФБ), міжнародного нормалізованого відношення (МНВ). Рівень D-димеру визначали методом мікролатексної аглютинації з фотометричною реєстрацією реакції (імунотурбідиметрія).

Дослідження проводилися з урахуванням вимог Європейської конвенції (Страсбург, 1986), Закону України «Про лікарські засоби» (1996, ст. 7; 8; 12), положень Міжнародної ради з гармонізації —Належної клінічної практики (International Council for Harmonisation — Good Clinical Practice (ICH GCP)), 2008, Належної лабораторної практики (Good Laboratory Practice — GLP), 2002 [14]. Макет дослідження та використання біологічного матеріалу людини затверджено Етичною комісією ДУ «Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків НАМН України», Харків, Україна, а письмова інформована згода отримана відповідно до Гельсінської декларації.

Статистична обробка отриманих даних проводилася за допомогою параметричних та непараметричних методів статистики з використанням сертифікованих прикладних комп’ютерних програм SPSS17 (ліцензія 4а180844250981ae3dae-s/nSPSS17). Перед статистичною обробкою всі дані перевірені на нормальність розподілу. Для визначення вірогідності відмінностей показників використовували параметричні (t-критерій Ст’юдента (р), кутового перетворення Фішера (φ)) і непараметричні критерії (U-критерій Вілкоксона — Манна — Уїтні (VMW)) [15, 16].

Результати дослідження

Більшість пацієнтів (77,32%) із ЮІА, які увійшли в групу досліджуваних, захворіли до початку війни в Україні, з них у 33 дітей (42,86%) виявлено загострення захворювання в період війни. Причинами загострення були відсутність лікарських засобів — у 2 (6,06%), міграція — у 5 (15,15%), інфекційні хвороби — у 7 (21,21%), зміна плану лікування — у 1 (3,03%), невідомі причини — у 18 (54,55%). Загострення в середньому тривало 9,91 міс. Пацієнтів, у яких дебют захворювання відбувся під час війни, налічувалося 22 (22,68%), з них 5 (22,73%) захворіли в перші 6 міс війни, через 1 рік і більше — 15 (68,18%) дітей. За варіантом захворювання пацієнти розподілилися майже порівну, за статтю — в групі з поліартикулярним варіантом вірогідно переважали дівчата (р<0,001), за віком діти були зіставними, а за антропометричними показниками хворі з олігоартикулярним варіантом мали більшу масу тіла та вищий її індекс (р<0,05) (табл. 1) [17].

Примітки: ІМТ — індекс маси тіла; *р<0,05, **р<0,01 — вірогідність відмінностей між групами пацієнтів з олігоартикулярним та поліартикулярним варіантами ЮІА.

Пацієнтів із ЮІА розподілили за групами, які були сформовані на підставі психодіагностичних досліджень: 1-ша група — 44 (45,36%); 2-га — 20 (20,62%), 3-тя — 33 дитини (34,02%), в останніх переважали хлопці (21 хлопець і 13 дівчаток, р<0,001).

При порівнянні зазначених груп пацієнтів із ЮІА взаємозв’язку між ступенем активності процесу, варіантом перебігу захворювання та наявністю симптомів психічних розладів не виявлено (табл. 2, 3).

Показники активності процесу та функціонального стану дітей із ЮІА також практично не відрізнялися в групах із різним рівнем симптомів психічних розладів (табл. 4–6).

Примітки: *р<0,05 — вірогідність відмінностей між групами пацієнтів з психічними порушеннями та без них; ^#р<0,05 вірогідність відмінностей між групами пацієнтів з психічними порушеннями та групи ризику; ^$$р<0,01 — вірогідність відмінностей між групами пацієнтів з групи ризику та без психічних порушень.

Аналіз основних характеристик морфофункціонального стану серця показав їх достовірні відмінності в групах хворих з різним психічним статусом. Так, у дітей 3-ї групи відбувається поступове формування діастолічної дисфункції міокарда як ЛШ, так і ПШ — зниження КСО ЛШ, УО ЛШ, КСО ПШ, КДО ПШ. Систолічна функція ЛШ (фракція викиду — ФВ) у них зберігається в межах нормальних значень, а ФВ ПШ — дещо знижується (табл. 6).

Примітка: ^#р<0,05 — вірогідність відмінностей між групами пацієнтів із психічними порушеннями та групи ризику.

Дослідження функціонального статусу нирок свідчать, що основні показники (фільтрації, реабсорбції) у дітей із ЮІА на цьому етапі знаходяться в межах норми. У той же час у дітей в групі із психічними розладами відмічалися достовірно вищі показники протеїнурії (табл. 7).

Примітки: *р<0,05, **р<0,01 — вірогідність відмінностей між групами пацієнтів з психічними порушеннями та без них.

Разом із тим у 21 (21,7%) пацієнта із ЮІА, незалежно від наявності психічних порушень, встановлено зниження ШКФ. Серед них переважали діти із високим рівнем активності (2 ст. — у 9 (42,86%) та 3 ст. — у 8 (38,09%) дітей). Показники ШКФ у цій групі знаходились у межах 77,64±4,04 мл/хв/1,73 м², суттєво не відрізняючись залежно від рівня психічного здоров’я (76,05±6,42; 77,96±3,48 та 84,00±1,74 мл/хв/1,73 м² відповідно). Дебют захворювання у більшості з цих дітей — у 16 (76,19%) — відбувся до війни, у 6 з них відмічено загострення ЮІА під час бойових дій в Україні. Термін захворювання у більшості досить тривалий і в середньому становив 84,50 ± 8,51 міс. Отримані дані ще раз підкреслюють особ­ливу роль тривалості захворювання та збереження високої активності процесу у формуванні незворотних ушкоджень нирок, як і інших органів, при ЮІА у дітей. Крім того, зниження ШКФ у дітей із ЮІА потребує призначення додаткових протекторних засобів щодо профілактики у них прогресування хронічної хвороби нирок та ниркової недостатності.

Аналіз показників функції зовнішнього дихання у дітей із ЮІА виявив наявність вентиляційних порушень легень за типом рестриктивної недостатності 1-го ступеня, частіше у дітей в групі з наявністю психічних розладів (табл. 8).

Примітки: *р<0,05, **р<0,01 — вірогідність відмінностей між групами пацієнтів з психічними порушеннями та без них; ^$р<0,05 — вірогідність відмінностей між групами пацієнтів з групи ризику та без психічних порушень.

Аналіз показників ліпідного спектра крові у дітей із ЮІА залежно від рівня психічного здоров’я не виявив суттєвих відмінностей в досліджуваних групах (табл. 9).

При індивідуальному аналізі гіперліпідемія виявлена у 16 дітей (18%), серед них без психічних порушень — у 6 (37,50%), з межовими станами — у 2 (18,75%), з психічними розладами — у 7 дітей (43,75%). Середній рівень ХС ЛПНЩ у цій групі дітей становив 3,34±0,34, у дітей без психічних розладів — 3,87±0,46, а з психічними розладами — 2,44±0,19 (р<0,05) ммоль/л. Звертають на себе увагу досить низькі показники ХС ЛПВЩ (1,50±0,07; 1,70±0,11 та 1,37±0,06 ммоль/л відповідно), що також може зумовлювати формування атерогенної дисліпопротеїнемії, навіть при невисоких значеннях загального ХС.

Дослідження показників системи згортання крові у дітей із ЮІА не виявили суттєвих відмінностей між групами, в тому числі з урахуванням показників їх психічного здоров’я (табл. 10).

Обговорення

Проведені дослідження, як і результати інших вчених, показали, що в період воєнних дій в Україні у дітей із ЮІА під впливом агресивних факторів воєнного стану (міграція, відсутність ліків, психотравмувальні ситуації) відбувається загострення або тривале збереження високої активності патологічного процесу на тлі використання комплексу базисних протиревматичних засобів, які передбачені протоколом лікування [18–20]. Одночасно у пацієнтів цієї категорії діагностуються широкий спектр психічних розладів, формування коморбідних станів та незворотних пошкоджень. Отримані результати підтверджують накопичення змін з боку серця (із розвитком морфофункціональних змін переважно ПШ серця та зниженням його ФВ) [21–23], нирок (зі зниженням ШКФ та протеїнурії) [11], легень [13, 27], а також змін у ліпідному спектрі крові атерогенної спрямованості (зниження ХС ЛПВЩ) [24–26].

Деякими авторами підкреслюється значна роль у формуванні широкого спектру порушень, уражень систем і органів при ЮІА у дітей, у тому числі психо­емоційної сфери, саме тривалості захворювання та збереження високої активності процесу [3, 4, 8]. В останніх когортних американських дослідженнях (5543 пацієнти з ревматоїдним артритом і системним червоним вовчаком та 110 860 без цих хвороб) встановлено, що у пацієнтів із ревматичними захворюваннями зафіксована підвищена частота як психічних розладів — зокрема депресії, тривоги, посттравматичного стресового розладу, так і серцево-судинних подій (інфаркт, інсульт) — станів, асоційованих із патологічним процесом. Найвищий ризик серцево-судинних подій виявлено в осіб саме при поєднанні ревматичного захворювання із психічними розладами, як для ревматоїдного артриту, так і системного червоного вовчака [5]. В іншому проспективному дослідженні, проведеному в університетській клініці Таїланду, показано, що у дітей із ЮІА навіть в клінічно неактивній стадії захворювання були поширеними симптоми депресії та тривоги [4]. Відповідно, психічні відхилення, які додатково нашаровуються на основне захворювання в українських дітей під час війни, можуть суттєво погіршити як загальний стан, так і посилювати зміни інших систем.

За результатами нашого дослідження, серед дітей з ЮІА майже 35% пацієнтів мали психічні розлади, серед яких превалювали депресивні та депресивно-тривожні, у 20% — діагностовано межові стани, які без лікування та відповідного супроводу можуть трансформуватися в психічні розлади. У групі дітей, хворих на ЮІА, що супроводжується психічними розладами, встановлено значну частоту порушень з боку серцево-судинної системи, легень і нирок, що потребує обов’язкового моніторингу та заходів попередження їх прогресування.

Саме тому в умовах війни, незважаючи на порушення доступу до медичної допомоги в повному обсязі, виконання основних принципів стратегії «Treat to Target» залишається надважливим, оскільки нею наголошено, що «метою лікування мають бути конт­роль за ознаками та симптомами, попередження структурних ушкоджень, уникнення коморбідного ураження та токсичності лікарських засобів, а також покращення функціонування, зростання, розвитку, якості життя та соціальної адаптації дитини».

Висновки

1. Серед дітей з ЮІА психічні розлади діагностовано у 35%; 20% пацієнтів мають межові стани, які можуть трансформуватися в розлади психіки.

2. У пацієнтів з ЮІА та наявністю порушень психіки діагностовано значну частоту порушень з боку серцево-судинної системи, легень і нирок.

3. Скринінг психічного здоров’я має бути інтегрований у клінічну допомогу дітям з ЮІА на сучасному етапі.

Список використаної літератури

• 1. Ben Chekaya N., Bouden S., Ben Tekaya A. et al. (2021) Juvenile idiopathic arthritis in adulthood. Annals of the Rheumatic Diseases, 80: 1396.
• 2. Bogmat L.F. et al. (2023) Comorbidity in children with rheumatic diseases: literature review and 10-year experience of own research. CHILD`S HEALTH, Vol. 18, 4: 297–304. doi.org/10.22141/2224-0551.18.4.2023.1603.
• 3. Trachtman R., Samuels J., Wojtal E. et al. (2023) Resilience and its associations in children with Systemic Lupus Erythematosus and Juvenile Idiopathic Arthritis. Pediatr. Rheumatol., Vol. 21, 67. doi.org/10.1186/s12969-023-00854-3.
• 4. Yothakol N., Sukharomana M., Chantaratin S. et al. (2026) Symptoms and correlates of depression and anxiety in children and adolescents with juvenile idiopathic arthritis. Orphanet. J. Rare Dis. doi.org/10.1186/s13023-026-04257-x.
• 5. Yee J., Oakes E.G., Santacroce L. et al. (2026) Depression, anxiety, and post-traumatic stress disorder in association with cardiovascular disease among patients with systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis in the All of Us Research Program. Clin. Rheumatol., 45: 791–801. doi.org/10.1007/s10067-026-07942-1.
• 6. Landolt M.A. et al. (2012) The mutual prospective influence of child and parental post-traumatic stress symptoms in pediatric patients. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 53(7): 767–774.
• 7. Scheeringa M.S., Zeanah C.H. and Cohen J.A. (2011) PTSD in Children and Adolescents: Toward an Empirically Based Algorithm. Depression and Anxiety, 28(9): p. 770–782. doi.org/10.1002/da.20736.
• 8. Shevchenko N.S. et al. (2019) Adaptive capacity of the cardiovascular system in children with rheumatic diseases and comorbid conditions. Pathologia, Vol.16, 1: 99–105. doi.org/10.14739/2310-1237.2019.1.166395.
• 9. Mukherjee M., Rudski L.G., Addetia K. et al. (2025) Guidelines for the Echocardiographic Assessment of the Right Heart in Adults and Special Considerations in Pulmonary Hypertension: Recommendations from the American Society of Echocardiography. Journal of the American Society of Echocardiography, 38(3): 141—186. doi.org/10.1016/j.echo.2025.01.006.
• 10. Roberto M. et al. (2015) Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging Lang. Journal of the American Society of Echocardiography, 28(1): 1–39.e14. dx.doi.org/10.1016/j.echo.2014.10.003.
• 11. Chen M., Lee W.H., Lu C.H. et al. (2025) Expert Consensus Recommendations for the Diagnostic Requirements in Routine Practices of Transthoracic Echocardiography. Acta Cardiol. Sin., 41(1): 1–49. doi.org/10.6515/ACS.202501_41(1).20240722C.
• 12. Борисова Т.П., Самсоненко С.В. (2022) Стан швидкості клубочкової фільтрації у дітей з ювенільним ідіопатичним артритом. Здоров’я дитини, 17(1): 1–6. dx.doi.org/10.22141/2224-0551.17.1.2022.1484.
• 13. Марушко Ю.В., Борисюк М.В.(2021) Спірометрія. Здоров’я України. Педіатрія, 4(60): 26–28.
• 14. health-ua.com/diagnostics/respiratorni-xvorobi/67272-sprometrya.
• 15. Geneva: World Health Organization (2004) Laboratory biosafety manual. http://www.who.int/publications/i/item/9241546506.
• 16. Walters S.J., Michael J., Campbell M.J., Machin D. (2021) Medical Statistics: A Textbook for the Health Sciences. 5th Edition. Wiley-Blackwell Copyright, 448 p. Print ISBN: 9781119423645.
• 17. Мулик О.В., Пригалінська Т.Г., Свистун-Золотаренко Л.О. (2023) Біостатистика засобами MS Excel. Національний технічний університет України «Київський політехнічний інститут імені Ігоря Сікорського». 364 с.
• 18. Про затвердження Критеріїв оцінювання фізичного розвитку дітей віком до 18 років (2024) Наказ МОЗ України від 13.09.2024 р. № 1590. zakon.rada.gov.ua/laws/show/z1459-24#n1.
• 19. Levin R.Y., Liu R.T. (2024) Post-traumatic stress disorder in a national sample of preadolescent children 9 to 10 years old: Prevalence, correlates, clinical sequelae, and treatment utilization. Transl. Psychiatry, 14(1): 152. doi.org/10.1038/s41398-024-02868-1.
• 20. Tamir T.T., Yimer B., Gezahgn S.A. et al. (2024) Prevalence and associated factors of post-traumatic stress disorder in pediatric populations in Africa: a systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry, 24(1): 643. doi.org/10.1186/s12888-024-06106-2.
• 21. Ошлянська О.А., Шевченко Н.С., Богмат Л.Ф., Омельченко Л.І. (2024) Доступність високовартісних ліків для лікування ревматичних хвороб у дітей в Україні під час воєнного стану (перші результати дослідження АДРУ). Український ревматологічний журнал, 98(4): 4–10. doi.org/10.32471/rheumatology.2707-6970.98.19182.
• 22. Chen J., Norling L.V., Cooper D. (2021) Cardiac Dysfunction in Rheumatoid Arthritis: The Role of Inflammation. Cells, 10(4): 881. doi.org/10.3390/cells10040881.
• 23. Løgstrup B.B., Ellingsen T., Pedersen A.B. et al. (2018) Development of heart failure in patients with rheumatoid arthritis: A Danish population-based study. Eur. J. Clin. Invest., 48(5): e12915. doi.org/10.1111/eci.12915.
• 24. Mesquita E.T., Demarchi A.V., Bitencourt D.S. et al. (2016) Cardiovascular Continuum 25 years — The Evolution of an Etiopathophysiology Model. International Journal of Cardiovascular Sciences, 29(1): 56–64. doi.org/10.5935/2359-4802.20160002.
• 25. Del Castillo S., Shaddy R.E., Kantor P.F. (2019) Update on pediatric heart failure. Curr. Opin. Pediatr., 31(5): 598–603. doi.org/10.1097/mop.0000000000000807.
• 26. Kawano Y., Weber B.N., Weisenfeld D. et al. (2025) Risk of Incident Heart Failure and Heart Failure Subtypes in Patients With Rheumatoid Arthritis. Arthritis Care Res., 77(5): 631–639. doi.org/10.1002/acr.25481.
• 27. Chyzheuskaya I. et al. (2019) Metabolic disorders in children with juvenile idiopathic arthritis. Paediatric rheumatology. Affiliations & Notes Article InfoAnnals of the Rheumatic Diseases, 78(2): 1334–1335. doi.org/10.1136/annrheumdis-2019-eular.7633.
• 28. Gergianaki I., Tsiligianni I. (2019) Chronic obstructive pulmonary disease and rheumatic diseases: A systematic review on a neglected comorbidity. Journal of Comorbidity, 9: 1–10. doi.org/10.1177/2235042X18820209.

Надійшла до редакції/Received: 24.03.2026
Прийнято до друку/Accepted: 1.04.2026

No Comments » Додати свій

Leave a comment

Name (required)

Mail (will not be published) (required)

Website

Введите цифры, изображенные на картинке *