Системний червоний вовчак та вагітність

DOI: 10.32471/rheumatology.2707-6970.20353

Системний червоний вовчак (СЧВ) — це хронічне мультисистемне аутоімунне захворювання з ремітуючим та рецидивуючим перебігом. Воно уражує переважно молодих жінок репродуктивного віку, тому розв’язання таких питань, як вагітність, є невід’ємною частиною комплексного лікування цих пацієнток.

Вагітність пацієнток із СЧВ має бути запланованою, відбуватися під контролем лікаря-ревматолога, в подальшому має залучатись акушер-гінеколог із досвідом ведення пацієнток ревматологічного профілю, неонатолог, за необхідності — нефролог. Дитячий кардіолог є особливою складовою мультидисциплінарної команди через ризик вродженої блокади серця, що є одним із симптомів неонатального вовчака. Кожну жінку з СЧВ слід обстежити на:

• наявність антитіл до aPL та анти-Ro/SSA та анти-La/SSB до або на ранніх термінах вагітності, щоб встановити ризик викидня та неонатального вовчака відповідно [16];
• наявність антифосфоліпідних антитіл (наприклад IgG та IgM до кардіоліпіну, IgG та IgM до b2-глікопротеїну-I, а також вовчакового анти­коагулянта (LAC) для встановлення ризику тромбоутворення та раннього невиношування вагітності [19].

Найнижчий ризик несприятливих ускладнень для матері та плода встановлюється після клінічної ремісії протягом щонайменше 6 міс згідно зі шкалою Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI).

Для моніторингу вагітності під час І триместру жінка, крім стандартного гінекологічного обстеження вагітної, має виконати додатково біохімічні аналізи на:

• рівень комплементу С3/С4 (оскільки підвищені рівні є поширеними у період вагітності, порушення регуляції системи комплементу може спричинити прееклампсію та втрату плода [4]);
• дволанцюгову ДНК,
• аналіз сечі з мікроскопією та співвідношення білка до креатиніну в сечі (швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) вагітної підвищується на 50–85%. Це, своєю чергою, збільшує фракційне виведення білка та сечової кислоти [3]);
• С-реактивний білок (СРБ) — рівень СРБ не підвищується у період вагітності; якщо він підвищений, це, ймовірно, вказує на загострення захворювання або наявність інфекції.

Слід окремо звернути увагу на показник швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ). Дослідження, проведене за участю понад 1000 здорових вагітних, показало, що ШОЕ подвоюється у другій половині вагітності з 18–48 до 30–70 мм/год; гестаційний вік поєднано із концентрацією гемоглобіну впливатимуть на рівень ШОЕ [17].

Менша частка пацієнток з активним захворюванням у період вагітності (визначена як SLEDAI ≥4) відзначена у вагітних, які продовжували приймати гідроксихлорохін (52%), порівняно з тими, які ніколи його не застосовували (62%), і тими, які припинили його прийом (84%), р=0,075; ці дані отримані з поздовжнього аналізу, проведеного в когорті вагітності хворих на вовчак Хопкінса [5].

Аналогічно, в іншій корейській ретроспективній когорті припинення прийому гідроксихлорохіну було пов’язано з вищою частотою загострень [10], тож гідрокси­хлорохін є невід’ємною складовою прегравідарної підготовки та вагітності.

У І триместр слід розпочати застосування ацетилсаліцилової кислоти у дозі 81 мг/добу для зниження ризику прееклампсії.

При встановленому антифосфоліпідному синдромі пацієнткам слід призначати низькомолекулярний гепарин у комбінації з низькодозовою ацетилсаліциловою кислотою [7].

Хворобомодифікуючі препарати слід переглянути ще на етапі прегравідарної підготовки, оскільки частина з них є тератогенними та токсичними. За неможливості зробити переогляд до настання вагітності необхідно без зволікання відмінити застосування шкідливих препаратів у І триместр вагітності (табл. 1) [19].

ІІ триместр вагітності за участю пацієнток із СЧВ традиційно вважається клінічно найбільш стабільним періодом, однак саме на межі 12–14-го тижня можливі перші прояви загострення СЧВ, ранні ознаки прееклампсії та ускладнення, пов’язані з наявністю антифосфоліпідних антитіл. Цей етап характеризується критичними імунологічними зрушеннями, що можуть провокувати активацію авто­імунного процесу та визначають необхідність посиленого моніторингу [17].

Фармакотерапія у II триместр

Препарати, застосування яких має бути продовжено відповідно до сучасних рекомендацій [15, 16]:

• гідроксихлорохін — знижує частоту загострень СЧВ та ризик ускладнень вагітності, сприяє зниженню тромботичного ризику;
• азатіоприн — безпечний і дозволений імуносупресант, за умови дозування ≤2 мг/кг/добу;
• преднізолон — метаболізується плацентою, тому має мінімальну фетальну експозицію; дози 10–20 мг/добу вважаються безпечними та ефективними для контролю активності хвороби.

Препарати, які повинні бути повністю відмінені до II триместру через тератогенність або високий ризик ускладнень:

• мікофенолату мофетил;
• метотрексат;
• циклофосфамід;
• інгібітори ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) [18].

Знеболювальна та протизапальна терапія

НПЗП у II триместр залишаються відносно безпечними. Можливе застосування [11] таких препаратів:

• ібупрофен;
• диклофенак;
• напроксен;
• індометацин;
• кетопрофен;
• кеторолак.

Застосування має бути короткостроковим і обмеженим найнижчими ефективними дозами.

Особливості ведення пацієнток з антифосфоліпідними антитілами або антифосфоліпідним синдромом (АФС) [1].

За наявності антифосфоліпідних антитіл, а тим більше — встановленого АФС, стандартом є:

• низькі дози ацетилсаліцилової кислоти;
• профілактичні або терапевтичні дози еноксапарину (залежно від анамнезу та ризиків).

Ця комбінація достовірно знижує частоту фето­плацентарних ускладнень і тромботичних подій.

Інструментальні методи моніторингу

У II триместр необхідне проведення [12]:

• ультразвукового дослідження (УЗД) плода на 18–22-му тижні — для раннього виявлення структурних аномалій та оцінки ризику пре­еклампсії;
• щотижневого фетального ехокардіологічного моніторингу з 16–26-го тижня, особливо за наявності антитіл до SSA/Ro та SSB/La, з метою раннього виявлення проявів вродженого серцевого блоку;
• УЗД нирок матері, особливо з наявним вовчаковим нефритом, протеїнурією, гематурією.

ІІІ триместр вагітності є критичним періодом для пацієнток із СЧВ, оскільки саме на цьому етапі суттєво зростають ризики як материнських, так і фетальних ускладнень. У пацієнток з анамнезом вовчакового нефриту, АФС або високою імунологічною активністю до вагітності суттєво підвищується ймовірність передчасних пологів, прееклампсії, затримки розвитку плода, загострення СЧВ та загрозливих акушерських станів, таких як HELLP-синдром. Клінічний підхід у III триместрі базується на підтримці стабільної супресії автоімунної активності, контролі артеріального тиску, оцінці функції нирок та плацентарної перфузії, а також регулярному моніторингу лабораторних маркерів.

У III триместрі рекомендовані препарати, які дозволені у І та ІІ триместр:

• гідроксихлорохін обов’язковий, адже асоційований зі зниженням активності СЧВ (SLEDAI), ризику загострень, передчасних пологів, внутрішньоутробної затримки росту плода (IUGR), гестаційної гіпертензії та прееклампсії, а також зі збільшенням частки доношених пологів [20];
• азатіоприн, такролімус та циклоспорин є препаратами вибору при вовчаковому нефриті та при загостренні в поєднанні із пульс-терапією глюкокортикоїдами [15];
• глюкокортикоїди дозволені в мінімальних дозах ≤5 мг/добу в розрахунку в преднізолон. Слід уникати високих доз через ризик розвит­ку гестаційного діабету, артеріальної гіпертензії, затримки росту плода, передчасних пологів, вищий рівень інфекцій у період вагітності.

Можлива пульс-терапія при загостренні вовчакового нефриту преднізолоном 0,5–1 мг/кг/добу або пульс-терапія метилпреднізолоном 500–1000 мг протягом 3 днів, що, за даними досліджень, є безпечним у ІІІ триместр [15].

Біологічний препарат у III триместрі вагітності при СЧВ [15] — ритуксимаб. Виробник / інструкція традиційно радять уникати його прийому у період вагітності і 12 міс до зачаття (консервативна порада через тривалий імунний вплив). В інструкції СЧВ немає в переліку захворювань за показаннями. Але його застосовували як off-label-терапію у деяких дослідженнях при високій активності СЧВ.

Ритуксимаб проникає через плаценту, що може викликати транзиторну B-клітинну деплецію у новонародженого, яка відновлюється протягом ~6 міс. У серії випадків Perrotta та співавторами (2021) (n=19) не виявлено чіткого патерну тератогенності, хоча були окремі передчасні пологи та новонароджений, малий для гестаційного віку.

К. Klink та спів­автори (2008) підтвердили B-деплецію новонародженого без тяжких інфекцій. Отже, ритуксимаб можна застосовувати у виняткових випадках за мультидисциплінарного контролю та планування вакцинації дитини, переважно коли користь для матері перевищує потенційний ризик для плода [9, 13].

Терапія НПЗП (ібупрофен, диклофенак, напроксен, коксиби, кетопрофен тощо) протипоказана до застосування з 28-го тижня вагітності. Усі НПЗП проходять через плацентарний бар’єр та спричиняють такі ускладнення з боку плода, як закриття артеріальної протоки (що, своєю чергою, зумовлює легеневу гіпертензію плода, правошлуночкову серцеву недостатність та смерть плода у тяжких випадках), олігогідрамніон або анурію плода (через інгібування ниркової перфузії, що виникає вже через 48 год застосування НПЗП та при тривалому прийомі призводить до незворотного ураження нирок), та в окремих випадках можуть спричинити некротизуючий ентероколіт у новонароджених. У роділь відзначали такі ускладнення, як материнська кровотеча, особливо під час пологів (через порушення агрегації тромбоцитів), а також подовження вагітності / затримки пологової діяльності (через зниження рівня простагландинів, які стимулюють скоротливість матки), підвищений ризик артеріальної гіпертензії та прееклампсії [16].

Найчастіші ускладнення III триместру [2, 8] наступні:

1) прееклампсія — частіше відмічається при вовчаковому нефриті або АФС;

2) загострення вовчакового нефриту — потребує диференціації з прееклампсією;

3) HELLP-синдром — варіант тяжкої прееклампсії, загрозливий для матері;

4) плацентарна недостатність та IUGR — потребують щільного допплер-контролю;

5) передчасні пологи — як спонтанні, так і акушерські (за показаннями).

Проведення диференційної діагностики між активним вовчаковим нефритом та прееклампсією є однією з найважливіших складностей III триместру, що потребує госпіталізації з метою визначення подальшої тактики лікування та ведення вагітності. При тяжких випадках рішення про дострокове розродження ухвалюється мультидисциплінарною командою (табл. 2).

Моніторинг у III триместр при СЧВ

Клінічний моніторинг: оцінка артеріального тиску під час кожного візиту, оцінка набряків, спостереження за ознаками загострення СЧВ (шкала SLEDAI), оцінка рухів плода та стану його зростання. Лабораторний моніторинг: з частотою кожні 2–4 тиж в нормі, при ризику вовчакового нефриту — щотижня. Загальний аналіз крові (гемоглобін та тромбоцити), біохімічний аналіз (креатинін, сечовина, АлАТ, АсАТ, ЛДГ), загальний аналіз сечі (протеїнурія, осад) та імунологічні показники активності (рівень комплементу С3/С4, ANTI-DSDNA). Моніторинг плода: УЗД кожні 3–4 тиж, допплерометрія плацентарного кровотоку та кардіотокографія за показаннями [2, 8].

Висновки

1. Безпека вагітності при СЧВ можлива за умови стабільного або неактивного перебігу захворювання щонайменше за 6 міс до зачаття, ретельного прегравідарного планування та регулярного моніторингу активності (наприклад за шкалою SLEDAI).

2. Мультидисциплінарний супровід (ревматолог, акушер-гінеколог, за потреби — нефролог та інші спеціалісти) є ключовим інструментом профілактики ускладнень, що знижує ризики загострень, втрати плода, прееклампсії та покращує прогноз для матері й дитини.

3. Фармакотерапія у період вагітності має ґрунтуватися на продовженні застосування препаратів із доведеною безпекою (зокрема гідроксихлорохіну), індивідуальному підборі дозволених імунодепресантів (сульфасалазин, такролімус, циклоспорин, азатіоприн) та обмеженні прийому системних глюкокортикостероїдів для уникнення розвитку побічних ефектів.

4. Уникнення прийому тератогенних засобів є обов’язковим як до, так і в період вагітності: метотрексат, лефлуномід, мофетилу мікофенолат та циклофосфамід не рекомендуються через підтверджений або ймовірний тератогенний вплив; застосування біологічної терапії потребує попереднього індивідуального узгодження.

5. Сучасні інтегративні підходи до підготовки, медикаментозного супроводу та спостереження трансформують вагітність при СЧВ із високоризикового стану в керовану клінічну ситуацію, що дає можливість досягати позитивних результатів у понад 80% випадків і сприяє збереженню здоров’я та життя матері й дитини.

Список використаної літератури

• 1. Abheiden, C.N., Blomjous, B.S. and Kroese, S.J. et al. (2017) Low-molecular-weight heparin and aspirin use in relation to pregnancy outcome in women with systemic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome: a cohort study. Hypertension in Pregnancy, 36(1): 8–15. doi.org/10.1080/10641955.2016.1217337.
• 2. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics (2019) ACOG Practice Bulletin No. 203: Chronic hypertension in pregnancy. Obstetrics & Gynecology, 133(1): e26–e50. doi.org/10.1097/AOG.0000000000003020.
• 3. Cheung K.L., Lafayette R.A. (2013) Renal physiology of pregnancy. Advances in Chronic Kidney Disease, 20(3): 209–214. doi.org/10.1053/j.ackd.2013.01.012.
• 4. Chighizola C.B., Lonati P.A., Trespidi L. et al. (2020) The complement system in the pathophysiology of pregnancy and in systemic autoimmune rheumatic diseases during pregnancy. Frontiers in Immunology, 11, Article 2084. doi.org/10.3389/fimmu.2020.02084.
• 5. Clowse M.E., Magder L., Witter F., Petri M. (2006) Hydroxychloroquine in lupus pregnancy. Arthritis & Rheumatism, 54(11): 3640–3647. doi.org/10.1002/art.22159.
• 6. Dao K.H., Bermas B.L. (2022) Systemic lupus erythematosus management in pregnancy. International Journal of Women’s Health, 14: 199–211. doi.org/10.2147/IJWH.S282604.
• 7. Davidov D., Sheiner E., Wainstock T. et al. (2021) Maternal systemic lupus erythematosus (SLE): high risk for preterm delivery and not for long-term neurological morbidity of the offspring. Journal of Clinical Medicine, 10(13): 2952. doi.org/10.3390/jcm10132952.
• 8. de Jesús G.R., Lacerda M.I., Rodrigues B.C. et al. (2021) Soluble Flt-1, placental growth factor, and vascular endothelial growth factor serum levels to differentiate between active lupus nephritis during pregnancy and preeclampsia. Arthritis Care & Research, 73(5): 717–721. doi.org/10.1002/acr.24360.
• 9. Klink D.T., van Elburg R.M., Schreurs M.W., van Well G.T. (2008) Rituximab administration in third trimester of pregnancy suppresses neonatal B-cell development. Clinical and Developmental Immunology, 2008: 271363. doi.org/10.1155/2008/271363.
• 10. Koh J.H., Ko H.S., Kwok S.K. et al. (2015) Hydroxychloroquine and pregnancy on lupus flares in Korean patients with systemic lupus erythematosus. Lupus, 24(2): 210–217. doi.org/10.1177/0961203314555352.
• 11. Nezvalová-Henriksen K., Spigset O., Nordeng H. (2013) Effects of ibuprofen, diclofenac, naproxen, and piroxicam on the course of pregnancy and pregnancy outcome: a prospective cohort study. BJOG, 120(8): 948–959. doi.org/10.1111/1471-0528.12192.
• 12. Pastore D.E.A., Costa M.L., Parpinelli M.A., Surita F.G. (2018) A critical review on obstetric follow-up of women affected by systemic lupus erythematosus. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, 40(4): 209–224. doi.org/10.1055/s-0038-1625951.
• 13. Perrotta K., Kiernan E., Bandoli G. et al. (2021) Pregnancy outcomes following maternal treatment with rituximab prior to or during pregnancy: a case series. Rheumatology Advances in Practice, 5(1): rkaa074. doi.org/10.1093/rap/rkaa074.
• 14. Pimentel-Quiroz V.R., Bertoli A.M., Ugarte-Gil M.F. et al. (2021) Preconception, pregnancy, and lactation in systemic lupus erythematosus patients. Revista Colombiana de Reumatología, 28(3): 198–210. doi.org/10.1016/j.rcreu.2021.05.006.
• 15. Ruegg L., Pluma A., Hamroun S. et al. (2025) EULAR recommendations for use of antirheumatic drugs in reproduction, pregnancy, and lactation: 2024 update. Annals of the Rheumatic Diseases, 84(6): 910–926. doi.org/10.1016/j.ard.2025.02.023.
• 16. Sammaritano L.R., Bermas B.L., Chakravarty E.E. et al. (2020) 2020 American College of Rheumatology guideline for the management of reproductive health in rheumatic and musculoskeletal diseases. Arthritis & Rheumatology, 72(4): 529–556. doi.org/10.1002/art.41191.
• 17. van den Broe N.R., Letsky E.A. (2001) Pregnancy and the erythrocyte sedimentation rate. BJOG, 108(11): 1164–1167. doi.org/10.1016/S0306-5456(01)00267-4.
• 18. van der Zande J.A., Ramlakhan K.P., Prokselj K. et al. (2024) ACE inhibitor and angiotensin receptor blocker use during pregnancy: data from the ESC Registry of Pregnancy and Cardiac Disease (ROPAC). American Journal of Cardiology, 230: 27–36. doi.org/10.1016/j.amjcard.2024.08.004.
• 19. Zamora-Medina M.C., Orozco-Guillén O.A., Domínguez-Quintana M., Romero-Díaz J. (2021) Systemic lupus erythematosus and pregnancy: strategies before, during and after pregnancy to improve outcomes. Revista Colombiana de Reumatología, 28(2): 85–97. doi.org/10.1016/j.rcreu.2021.03.004.
• 20. Zhu Q., Wang J., Sun Q. et al. (2025) Effect of hydroxychloroquine on pregnancy outcome in patients with systemic lupus erythematosus: a systematic review and meta-analysis. Annals of the Rheumatic Diseases, 84: 910–926. doi.org/10.1136/annrheumdis-2024-XXXXXX.

Надійшла до редакції/Received: 28.12.2025
Прийнято до друку/Accepted: 9.01.2026

No Comments » Додати свій

Leave a comment

Name (required)

Mail (will not be published) (required)

Website

Введите цифры, изображенные на картинке *