Завантаження почнеться через 5 секунди. Якщо завантаження не розпочинається натисніть посилання нижче.
ОСОБЛИВОСТІ ЛІПІДНОГО СПЕКТРА КРОВІ У ДІТЕЙ ІЗ СИСТЕМНИМ ЧЕРВОНИМ ВОВЧАКОМБогмат Л.Ф.1, Шевченко Н.С.1, Бессонова І.М.2, Ніконова В.В.1
Резюме. Мета дослідження — визначити особливості порушень ліпідного спектра крові у дітей із системним червоним вовчаком (СЧВ) та фактори, що спричиняють їх стабілізацію та прогресування. Матеріали і методи. У динаміці з інтервалом 6–12 міс обстежено 38 хворих на СЧВ віком 7–18 років. Визначали ліпідний спектр крові, показники запальної та імунологічної активності, показники коагулограми з визначенням концентрації D-димера. Результати. Встановлено, що у дітей із СЧВ підвищуються показники загального холестерину, холестерину ліпопротеїдів низької щільності і тригліцеридів як у перші роки захворювання, так і в подальшому. У перші роки захворювання високі показники загального холестерину супроводжувалися вищими рівнями холестерину ліпопротеїдів високої щільності. У наступні роки підвищення рівня загального холестерину супроводжувалося зниженням рівня холестерину ліпопротеїдів високої щільності, що призвело до суттєвого підвищення значень коефіцієнта атерогенності. Значний вплив на погіршення показників ліпідного спектра крові мали коморбідні стани, особливо зміни з боку печінки, нирок та системи згортання крові (високі значення протромбінового індексу). За допомогою кореляційного аналізу встановлені зворотні зв’язки між значеннями С-реактивного протеїну та комплементу, рівнями комплементу і тригліцеридів. Показники тригліцеридів мали прямі кореляційні зв’язки з рівнями циркулюючих імунних комплексів, креатиніну в сироватці крові і трансаміназ, а також зворотний зв’язок із показниками швидкості клубочкової фільтрації. У групі пацієнтів із проведеною пульс-терапією показники холестерину ліпопротеїдів низької щільності, тригліцеридів, коефіцієнта атерогенності були достовірно нижчими, а показники холестерину ліпопротеїдів високої щільності — достовірно вищими. Висновки. Отримані дані свідчать, що вже на ранніх етапах перебігу захворювання в дитячому віці виникають дисліпопротеїдемії атерогенної спрямованості, які прогресують при збереженні активності процесу. Частота зазначених порушень зростає за наявності коморбідних станів, особливо при порушенні функції нирок, печінки та гіперкоагуляції (підвищені показники протромбінового індексу). Використання пульс-терапії для усунення активності процесу ефективне щодо запобігання формуванню і прогресуванню дисліпопротеїдемії у дітей із СЧВ. DOI: 10.32471/rheumatology.2707-6970.82.15715 АктуальністьВпровадження новітніх технологій у протоколи лікування пацієнтів із ревматичними захворюваннями (РЗ) відзначено суттєвим продовженням тривалості їх життя, що стало підставою для виникнення нових проблем менеджменту цих пацієнтів. Серед них провідне місце займає ранній (прискорений) розвиток атеросклерозу, у зв’язку з яким відбувається ураження коронарних та мозкових судин, що стало основною причиною розвитку коморбідних станів та високої летальності у цієї категорії пацієнтів [1, 2]. Поширеність ішемічної хвороби серця (ІХС) у пацієнтів із СЧВ становить від 3,8 до 16,0% [12], що значно перевищує показники в загальній популяції та майже в 50 разів перевищує поширеність серед жінок репродуктивного віку [25]. Патогенез атеросклеротичного ураження судин при РЗ є багатокомпонентним за рахунок взаємодії традиційних факторів ризику із факторами, які індуковані запаленням: пошкодженням судин тромбозом, а також вмістом різного профілю антитіл і циркулюючих імунних комплексів [13, 23]. При СЧВ підвищується ризик серцево-судинних захворювань (ССЗ), що може бути зумовлено як відомими кардіоваскулярними факторами ризику, так і факторами, що пов’язані з самим захворюванням (активністю хвороби, наявністю антифосфоліпідного синдрому, нефриту, застосуванням глюкокортикостероїдів) [3–7, 27]. Формування атеросклеротичних бляшок у судинах, кальцифікація коронарних артерій, потовщення комплексу інтима–медіа (КІМ) — ранні прояви ураження серцево-судинної системи хворих на СЧВ [28]. Це важливо враховувати як при виборі комплексів профілактики (первинної чи вторинної), так і при проведенні адекватної терапії у пацієнтів із РЗ за наявності клінічних та субклінічних проявів атеросклерозу [1, 10, 26]. Відомо, що в лікуванні пацієнтів із РЗ особливе місце належить глюкокортикостероїдним (ГКС)-гормонам, і вважається, що саме ГКС є одними з провідних факторів ризику атеросклерозу у цих хворих. Однак залишається нез’ясованим, чи пов’язано це з прямою атерогенною дією ГКС, чи цей зв’язок з атеросклерозом зумовлений посиленням таких традиційних факторів, як гіперліпідемія, артеріальна гіпертензія та ожиріння [24]. Результати останніх досліджень свідчать про те, що ревматичний процес безпосередньо здатний змінювати ліпідний профіль, який стає проатерогенним і супроводжується підвищенням рівня загального холестерину (ЗХС), холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ), тригліцеридів (ТГ) і зниженням холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ) [8, 9 , 15, 16]. Крім того, у пацієнтів із РЗ, які приймають ГКС, частіше виявляють атеросклеротичні бляшки в сонних артеріях, а також значно раніше відбувається потовщення КІМ сонних артерій порівняно з пацієнтами, які не отримували ГКС. ГКС-терапія призводить до накопичення також і традиційних кардіоваскулярних факторів ризику — порушення метаболізму глюкози та інсуліну, підвищення артеріального тиску, збільшення маси тіла [11, 14, 17]. Водночас негативний вплив на судинну стінку, згортання крові та артеріальний тиск лікарських засобів у хворих на РЗ може компенсуватися «антиатерогенною» дією за рахунок усунення запального компонента атеротромбозу [18, 20]. Тому застосування сучасних потужних хворобомодифікуючих препаратів у хворих ревматологічного профілю сприяло зниженню кардіоваскулярної смертності, переважно за рахунок усунення прозапальної активності, яка сама по собі є індуктором виникнення та прогресування атеросклерозу, персистуючої тромбоцитарної агрегації з дисфункцією ендотелію та ремоделюванням артерій. В останніх рекомендаціях Європейської антиревматичної ліги (EULAR) настанови з приводу профілактики атеросклерозу при СЧВ не розроблені, незважаючи на численні повідомлення про високу поширеність атеросклеротичного ураження серед цих хворих. Відсутні також чіткі рекомендації щодо застосування статинів у цих пацієнтів. На сьогодні рекомендується розраховувати 10-річний ризик ССЗ з використанням шкали SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) [19, 21] та застосувати статини залежно від ризику розвитку серцево-судинних ускладнень згідно з національними рекомендаціями. Таким чином, особи з системними захворюваннями сполучної тканини, перш за все з СЧВ, є групою високого ризику щодо розвитку атеросклерозу і пов’язаних із ним ускладнень, зокрема діти, у яких захворювання формується ще до досягнення статевої зрілості. Це підтверджено результатами досліджень, в яких встановлено збільшення швидкості поширення пульсової хвилі та наявність артеріальної ригідності у дітей і підлітків з активною СЧВ [22, 29]. У зв’язку з цим існує необхідність проведення заходів профілактики атеросклеротичного ураження судин у цієї категорії хворих уже в дитячому віці із своєчасним виявленням і корекцією факторів ризику, що піддаються корекції (модифікуються), а також визначенням тактики і комплексу терапії. Мета дослідження — визначити особливості порушень ліпідного спектра крові у дітей із СЧВ та фактори, що сприяють їх стабілізації та прогресуванню. Об’єкт і методи дослідженняУ динаміці, з інтервалом 6–12 міс, обстежено 38 хворих на СЧВ віком 7–18 років, які перебували у відділенні кардіоревматології клініки ДУ «Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків НАМН України», Харків. Діагноз СЧВ встановлено відповідно до класифікаційних критеріїв SLICC (2012) за наявності не менше чотирьох ознак. Ліпідний спектр крові визначали за рівнем ЗХС, ТГ і ХС ЛПВЩ фотометричним методом на фотометрі загального призначення «CORMAY MULTI» (Польща). Холестерин ліпопротеїдів дуже низької щільності (ХС ЛПДНЩ) визначали розрахунковим методом за формулою (1.1): ХС ЛПНЩ визначали за формулою (1.2): Коефіцієнт атерогенності (КА) визначали за формулою (1.3): Підвищеними рівнями ЗХС вважалося перевищення його значень >5,2 моль/л, ХС ЛПНЩ — >3,3 ммоль/л, ТГ — >1,7 ммоль/л, ХС ЛПДНЩ — >0,78 ммоль/л, а зниженим рівнем ХС ЛПВЩ — значення <1,03 ммоль/л [19]. Кількісне визначення СРП у сироватці крові проводили за допомогою конкурентного твердофазного імуноферментного аналізу. Рівень антинуклеарних антитіл визначали за допомогою методу непрямої імунофлюоресценції, показник гіперкоагуляції — концентрацію D-димера — імунотурбодиметричним методом, протромбіновий індекс (ПТІ) та рівень фібриногену — коагулометричним методом тестування. Статистична обробка матеріалу проведена з використанням пакета прикладних програм (MS Excel, SPSS). Для визначення достовірності відмінностей показників використовували параметричні й непараметричні критерії Стьюдента, Фішера, Вілкоксона — Манна — Вітні, проводили кореляційний та регресійний аналіз. Критичний рівень значимості для перевірки статистичних гіпотез при порівнянні груп приймався рівним 0,05. Дослідження проводили з урахуванням вимог Європейської конвенції (Страсбург, 1986), Закону України «Про лікарські засоби» (1996, ст. 7; 8; 12), положень ICH GCP (2008), GLP (2002). Результати та їх обговоренняУ хворих на СЧВ на період обстеження середня тривалість захворювання становила (42,38±2,30) міс. Серед пацієнтів переважали особи жіночої статі — 33 (86,84%), чоловічої статі було лише 15 (3,16%) осіб. За ступенем активності пацієнтів розподілили так: у 52,63% хворих — 0–I, у 47,37% — II–III ступінь. Усім пацієнтам після встановлення діагнозу було призначено протизапальну та імуносупресивну терапію, яка включала ГКС, цитостатичні препарати та гідроксихлорохіну сульфат і була спрямована на пригнічення активності патологічного процесу та досягнення ремісії. Середньодобова доза ГКС за преднізолоном на період обстеження становила (12,97±0,68) мг, імуносупресивних препаратів (азатіоприн) (88,82±4,78) мг, гідроксихлорохіну сульфату (333,16±4,78) мг. Пацієнтам із тяжким перебігом вовчакового процесу (26,32%) проводили пульс-терапію (внутрішньовенні інфузії метилпреднізолону в надвисоких дозах (20 мг/кг маси тіла) та циклофосфану (20–30 мг/кг). Аналіз показників ліпідного спектра крові свідчить про те, що у дітей із СЧВ істотно підвищені показники ЗХС, ХС ЛПНЩ і ТГ як у перші роки захворювання, так і в подальшому (табл. 1). Більше того, в перші роки захворювання високі показники ЗХС супроводжувалися також і вищими рівнями ХС ЛПВЩ, що впливало на значення КА. В наступні роки підвищення рівня ЗХС, навпаки, супроводжувалося зниженням рівня ХС ЛПВЩ, що призвело до суттєвого підвищення значень КА (див. табл. 1). Таблиця 1. Показники ліпідного спектра крові хворих на СЧВ залежно від тривалості хвороби (М±m; min-max)
Ще один фактор, який демонструє атерогенність ліпідного спектра крові у дітей із СЧВ, — це високі показники ТГ, особливо при низьких значеннях ХС ЛПВЩ, що створює умови недостатнього відтоку ХС із клітин і розвитку атеросклерозу навіть при нормальних значеннях ЗХС. Значний вплив на показники ліпідного спектра крові у дітей із СЧВ зумовили коморбідні стани (табл. 2). Особливо високим рівень ЗХС був у дітей зі змінами з боку печінки (5,59±0,16 ммоль/л), нирок (5,95±0,23 ммоль/л) (р<0,05; р<0,01) та системи згортання крові (високі значення ПТІ) (7,57±0,83 ммоль/л; р<0,01). Таблиця 2. Показники ліпідного спектра крові хворих на СЧВ у групах з наявністю та відсутністю коморбідної патології (М±m; min-max)
Підвищення рівня ЗХС відбувалось у хворих із коморбідною патологією значно частіше, ніж у осіб без коморбідних станів (у 61,5% проти 22,2%; р<0,05), а підвищення КА виявлено у більшості пацієнтів (60,0%) із коморбідними станами та не виявлено у жодного хворого без коморбідної патології (р<0,01). При проведенні кореляційного аналізу в групі хворих на СЧВ із коморбідними станами встановлено тісний зворотний зв’язок між значеннями СРП та комплементу (r=–0,477; р<0,05), а рівень комплементу зворотно корелював ще і з ТГ (r=–0,744; р<0,05). Одночасно показники ТГ мали тісний прямий кореляційний зв’язок із циркулюючими імунними комплексами (ЦІК) (r=0,896; р<0,01), а показники ЗХС — із СРП (r=0,632; р<0,05). Це підтверджує взаємозалежність процесів атерогенезу від активності основного процесу — як неспецифічного (СРП), так і імунокомплексного запалення (ЦІК, титр комплементу). Крім того, рівень ТГ у крові мав тісну зворотну кореляційну залежність із показниками ШКФ (r=–0,892; р<0,05) і пряму — з рівнем креатиніну в сироватці крові (r=0,834; р<0,05) та рівнем трансаміназ (аланінамінотрансфераза) (r=0,848; р<0,05). Встановлено також зворотний кореляційний зв’язок між ШКФ та активністю хвороби (СРП) (r=–0,381; р<0,01). Враховуючи зазначені кореляційні зв’язки, можна припустити, що погіршення функціонального стану нирок та печінки є залежними від ступеня активності процесу при СЧВ та факторами розвитку метаболічних порушень і їх участі у процесах атерогенезу у цих хворих. Множинним регресійним аналізом доведено, що формування ЦІК у хворих на СЧВ із коморбідними станами підтримується взаємодією компонентів ліпідного спектра крові (ЗХС і ТГ) з комплементом: ЦІК = 1,44278 + 0,188976 ∙ ЗХС — 1,51503 ∙ комплемент + 0,35538 ∙ ТГ; (R=94,25%; R²=90,02%; р<0,01). Водночас у дітей із СЧВ не виявлено суттєвої різниці показників ліпідного спектра крові залежно від наявності антитіл (на період дослідження ліпідного спектра крові) (табл. 3). Таблиця 3. Показники ліпідного спектра крові у хворих на СЧВ з урахуванням імунологічної активності (АНА, аДНК) (М±m; min-max)
Як відомо, висока активність процесу потребує застосування ГКС у надвисоких дозах у пульс-терапії. Аналіз показників ліпідного спектра крові у хворих на СЧВ, у яких використовували пульс-терапію, свідчить про її позитивний вплив на ці показники. У групі пацієнтів, яким проведено пульс-терапію, достовірно нижчими були показники ХС ЛПНЩ, ТГ, достовірно вищими ХС ЛПВЩ, а, отже, КА — нижчим (табл. 4). Таблиця 4. Показники ліпідного спектра крові у хворих на СЧВ з урахуванням терапії ГКС (М±m; min-max)
Це свідчить про те, що застосування ГКС при високій активності процесу в пульс-терапії ефективніше не лише для усунення активності, але й для запобігання формуванню атерогенної дисліпопротеїдемії. Таким чином, саме запалення є найважливішим фактором, який підтримує загрозу розвитку атеросклерозу й атеротромбозу у дітей, хворих на СЧВ. Збереження активності процесу спричиняє формування як коморбідного стану, так і атерогенної дисліпопротеїдемії, що, у свою чергу, суттєво впливає на активність імунної системи, стимулює формування антитіл та ЦІК, білків гострої фази. Висновки1. У дітей із СЧВ формуються дисліпопротеїдемії атерогенної спрямованості вже на перших етапах розвитку захворювання, які прогресують при збереженні активності процесу. 2. Частота дисліпопротеїдемій значно зростає за наявності коморбідних станів, особливо при порушенні функції нирок, печінки та гіперкоагуляції (при підвищенні ПТІ). 3. Використання пульс-терапії для усунення активності процесу ефективне у запобіганні формуванню і прогресуванню дисліпопротеїдемії у дітей із СЧВ. Список використаної літератури
ОСОБЕННОСТИ ЛИПИДНОГО СПЕКТРА КРОВИ У ДЕТЕЙ С СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ 1ГУ «Институт охраны здоровья детей и подростков НАМН Украины» Резюме. Цель исследования — определить особенности нарушений липидного спектра крови у детей с системной красной волчанкой (СКВ) и факторы, способствующие их стабилизации и прогрессированию. Материалы и методы. В динамике с интервалом 6–12 мес обследовано 38 больных СКВ в возрасте 7–18 лет. Определяли липидный спектр крови, показатели воспалительной и иммунологической активности, показатели коагулограммы с определением концентрации D-димера. Результаты. Установлено, что у детей с СКВ повышаются показатели общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности и триглицеридов как в первые годы заболевания, так и в дальнейшем. В первые годы заболевания высокие показатели общего холестерина сопровождались более высокими уровнями холестерина липопротеидов высокой плотности. В последующие годы повышение уровня общего холестерина сопровождалось снижением уровня холестерина липопротеидов высокой плотности, что обусловило повышение значений коэффициента атерогенности. Значительное влияние на ухудшение показателей липидного спектра крови имели коморбидные состояния, особенно изменения со стороны печени, почек и системы свертывания крови (высокие значения протромбинового индекса). С помощью корреляционного анализа установлены обратные связи между значениями С-реактивного протеина и комплемента, уровнями комплемента и триглицеридов. Показатели триглицеридов имели прямые корреляционные связи с уровнями циркулирующих иммунных комплексов, креатинина в сыворотке крови и трансаминаз, а также обратную связь с показателями скорости клубочковой фильтрации. В группе пациентов с проведенной пульс-терапией показатели холестерина липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, коэффициента атерогенности были достоверно ниже, а показатели холестерина липопротеидов высокой плотности достоверно выше. Выводы. Полученные данные свидетельствуют, что уже на ранних этапах течения заболевания в детском возрасте возникают дислипопротеидемии атерогенной направленности, прогрессируют при сохранении активности процесса. Частота указанных нарушений возрастает при наличии коморбидных состояний, особенно при нарушении функции почек, печени и гиперкоагуляции (повышены показатели протромбинового индекса). Использование пульс-терапии для устранения активности процесса является эффективным в предупреждении формирования и прогрессирования дислипопротеидемий у детей с СКВ. Ключевые слова: системная красная волчанка, дети, подростки, липиды крови. Адреса для листування: No Comments » Додати свій |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Leave a comment