ВСТУП

Вроджена дисплазія кульшового суглоба (ДКС) — тяжка патологія, яка разом з її ускладненнями становить значну частку захворювань цього суглоба (Косова И.А., 2009; Гужевский И.В., 2013). За тяжкої дисплазії приблизно у 20% хворих виникають показання до тотального ендопротезування кульшового суглоба вже у молодому віці (Liu R.Y. et al., 2012; Гужевский И.В., 2013). Але, незважаючи на високу технологічність операції ендопротезування, у випадках, що за вираженістю відповідають ступеню III–IV за J.F. Crowe (Crowe J.F. et al., 1979), ризик одержання незадовільного результату оперативного лікування майже вдвічі вищий, ніж при стандартному ендопротезуванні кульшового суглоба. Це свідчить про недостатню з’ясованість питань тактики лікування пацієнтів із диспластичним коксартрозом (ДКА) внаслідок тяжких форм дисплазії (Neumann D. et al., 2012; Bao N. et al., 2013; Полулях М.В. та співавт., 2016).

Патоморфологічні зміни тканин кульшового суглоба (головки стегнової кістки, кульшової западини, суглобової капсули) та прилеглих м’язів від хворих із віддаленими наслідками вродженої ДКС значно рідше стають предметом досліджень анатомів, рентгенологів та патологів (Косова И.А., 2009; Гужевский И.В. и соавт., 2011; Лоскутов А.Е. и соавт., 2011; Liu R.Y. et al., 2012; Yang S., Cui Q., 2013), ніж зміни тканин суглобів нижньої кінцівки у разі ревматоїдного артриту або анкілозивного спондиліту (Григоровський В.В., Герасименко А.С., 2011; Григоровський В.В. та співавт., 2014). Втім, кількісно-­морфологічні зміни тканин кульшового суглоба в разі остеоартрозу, що розвинувся внаслідок ДКС, ймовірно, можуть мати деякі топографічні, якісні та кількісні відмінності від патологічних змін, які відбуваються у тканинах кульшового суглоба при інших патологічних процесах, що слід враховувати при діагностичних та лікувальних заходах у хворих на ДКА (Полулях М.В. та співавт., 2016).

Докладних аналітичних досліджень тканин кульшового суглоба при ДКА із застосуванням параметричних та/чи непараметричних морфологічних показників, з визначенням відмінностей групових частотних величин та кореляційної залежності між показниками раніше не проводилося.

Мета проведеного нами дослідження — встановити патогістологічні зміни головки стегнової кістки та суглобової капсули, частотні відмінності показників та кореляційні залежності окремих морфологічних показників стану головки стегнової кістки у хворих на тяжкий ДКА, яким виконано тотальне ендопротезування кульшового суглоба.

ОБ’ЄКТИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Матеріалом дослідження послужили тканини кульшового суглоба 17 хворих (9 чоловіків та 8 жінок) на ДКА внаслідок вродженої дисплазії кульшової западини, яким виконували ендопротезування, з видаленням проксимального кінця стегнової кістки та суглобової капсули. Фрагменти резектованих головок та капсули піддавали звичайній гістотехнічній обробці: фіксація у формаліні, декальцинація 5% азотною кислотою, заливання блоків у целоїдин, забарвлення зрізів гематоксиліном та еозином. Гістологічні дослідження виконували на мікроскопах «МБС-2» та «Olympus CX-41».

Після гістологічного дослідження, застосовуючи сліпий метод (клінічні та клініко-лабораторні дані заздалегідь не були відомі), оцінювали стан суглобового хряща (СХ), субхондрального та глибоких відділів спонгіози; при дослідженні суглобової капсули — стан синовіального покриву, власної синовіальної пластинки синовіального шару та волокнистого шару. При статистичній обробці обчислювали середні групові параметри та параметри варіації, частоти наявності випадків окремих градацій клінічних та морфологічних показників у матеріалі дослідження, а також досліджували кореляційні зв’язки між морфологічними показниками стану тканин кульшового суглоба.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ

Клінічні характеристики групи хворих на ДКА (табл. 1)

Середній вік хворих на ДКА на день операції становив майже 50 років, з них приблизно половина тривалості життя припадала на захворювання ДКА. Серед хворих, яким виконували ендопротезування, більшість за клініко-візуалізивними ознаками становили випадки ДКА IV стадії. Відповідно до основ­них клінічних типів за Crowe (Crowe J.F. et al., 1979), що характеризують ступінь зміщення головки стегнової кістки проксимальніше за верхній край кульшової западини, /₅ випадків відповідали низькому ступеню зміщення, /₅ — високому ступеню.

Патологічні зміни головки стегнової кістки

Патологічні зміни головки відзначалися комплекс­ним характером та різною вираженістю в окремих випадках. У частини хворих спостерігали значну деформацію поверхні головки, включно конусоподібну та сідловидну (рис. 1). Найістотніші патологічні зміни виявлено у тканинах суглобової поверхні головки. СХ рідко виглядав незміненим, а в більшості випадків мав різну товщину, неправильну лінію поверхні, сама хрящова тканина була фрагментована, з різко зміненим матриксом, іноді на поверхні головки лежали лише залишки дистрофічного СХ (рис. 2). У СХ головок стегнових кісток спостерігали різний ступінь вираженості дистрофічно-деструктивних змін (ДДЗ), що за загальною оцінкою відповідав гістологічній картині остеоартрозу різного ступеня вираженості (рис. 3). У глибокій зоні СХ відзначали ділянки патологічної остеохондрорезорбції. Різноманітні патологічні зміни виявлено в субхондральній кістковій пластинці: хрящові вузлики-регенерати (рис. 4), міксоїдно-­фіброзні кісти (рис. 5), ендо­стальні осифікати тощо. В окремих головках суглобова поверхня подекуди була заміщена острівцевими фіброзно-кістковими регенератами у вигляді примхливих округло-овальних регенератів серед неоднорідної фіброзної тканини (рис. 6).

У патологічно змінених головках стегнових кісток часто виявляли новоутворені кістково-хрящові розростання, екзостози (не плутати з остеохондромою, що є хрящовою пухлиною). Такі кістково-хрящові розростання мали неоднакову локалізацію та обсяг: частіше вони містилися по краю патологічно зміненої головки (рис. 7), проте іноді займали поверхню головки, будучи асимільованими з цією поверхнею.

Патологічні зміни в капсулі кульшового суглоба

Синовіальний шар капсули був потовщений, з гіпертрофією ворсинок, проте покрив синовіоцитів у багатьох місцях був пошкоджений, сполучений із фібринозним ексудатом або й зовсім відсутній (рис. 8). У власній синовіальній пластинці спостерігалися численні щільні лейкоцитарні інфільтрати, що складалися переважно з мононуклеарів та плазмоцитів. Подекуди в інфільтратах виявляли значну домішку нейтрофілоцитів, що давало підстави ділянками визначати запалення як серозно-гнійне. В одному випадку в синовіальному шарі спостерігали розростання поліморфних ворсинок, побудованих із хрящової тканини, що можна розцінювати як хрящову метаплазію тканини синовіального шару.

Частота випадків різного ступеня вираженості морфологічних показників

Головки з більшою вираженістю деформації суглобової поверхні відзначали в гістологічному матеріалі дещо частіше, ніж випадки з низьким ступенем вираженості (табл. 2). Зміни товщини СХ головок частіше відповідали високому ступеню вираженості. Так само ДДЗ СХ частіше відповідали високому ступеню показника, ніж низькому та середньому. Переважну більшість випадків, відповідно до стадії ДКА, за гістологічними ознаками було віднесено до середнього та високого ступеня. Поверхневі та крайові кістково-хрящові розростання частіше відмічали як утворення низького ступеня вираженості. Вираженість ДДЗ у субхондральній спонгіозі частіше відповідала низькому чи середньому ступеню. Гіпертрофія ворсинок синовіального шару суглобової капсули частіше відзначали як значення високого ступеня вираженості, а активність запалення у власній синовіальній пластинці — як значення середнього ступеня.

Кореляційна залежність між морфологічними показниками

Кореляційний аналіз зазначених показників, що становили найбільшу кількість пар випадків «морфологія — морфологія» (табл. 3), виявив зв’язки з найбільшими параметрами коефіцієнта асоціації між такими показниками:

• «стадія ДКА, оцінка за гістологічними ознаками» — «крайові кістково-хрящові розростання» — залежність негативна, слабка, вірогідна з імовірністю помилки р<0,1. Це означає, що у хворих, де ураження головки стегнової кістки відповідає змінам, характерним для І–ІІ стадії ДКА, крайові кістково-хрящові розростання виражені сильніше, ніж у хворих з високими стадіями ДКА;
• «стадія ДКА, оцінка за гістологічними ознаками» — «ДДЗ у спонгіозі головки» — залежність позитивна, середньої сили, високовірогідна. Це означає, що у хворих, де ураження голов­ки стегнової кістки відповідає змінам, характерним для ІІІ–IV стадії ДКА, ДДЗ у спонгіозі головки, яка утворює субхондральну поверхню, виражені сильніше, ніж у хворих із низькими стадіями ДКА;
• «крайові кістково-хрящові розростання суглобової поверхні» — «ДДЗ у спонгіозі голов­ки» — залежність негативна, середньої сили, вірогідна. Це означає, що у хворих, де ДДЗ головки стегнової кістки супроводжуються крайовими кістково-хрящовими розростаннями високого ступеня вираженості, частіше виявляють випадки з низьким ступенем вираженості ДДЗ у спонгіозі голов­ки, яка утворює субхонд­ральну поверхню.

ОБГОВОРЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ

Результати патоморфологічного дослідження тканин кульшових суглобів у хворих із віддаленими проявами ДКС свідчать про наявність патологічних змін, які відповідають ДДЗ за ДКА певної стадії розвитку. Спостерігали дистрофію матриксу, хондронекрози, ознаки репарації у вигляді проліферації хондроцитів, ознаки деформації, механічного руйнування та зменшення товщини СХ, остеохондрорезорбцію у глибокій ділянці СХ та субхондральної кістки. Спонгіоза головки стегнової кістки виглядала дещо порозною, містила дрібні та іноді — великі інтерстиційні остеонекрози та сліди численних циклів перебудови, у кістковомозкових порожнинах спостерігали фіброзування та утворення ендостальних губчастих кісткових регенератів.

Раніше проведені дослідження СХ у хворих на спондилоепіфізарну дисплазію виявили патологічні зміни переважно у матриксі СХ (Гужевс­кий И.В. и соавт., 2011; Гужевский И.В., 2013). Так, встановлено порушення розподілу та орієнтаційної впорядкованості колагену ІІ типу, що негативно впливає на механічну міцність СХ та сприяє розвитку кокс­артрозу у молодому віці. При кількісному визначенні характеру і ступеня інтенсивності патологічного процесу в періартикулярних структурах кульшового суглоба у хворих із тяжкими типами локальної дисплазії (ДКА ІІІ–ІV ступеня) методом електропунктурної діагностики Р. Фолля встановлено запальний характер патологічного процесу (І–ІІІ стадії запалення), причому найбільш інтенсивні ІІ і ІІІ стадії визначено у переважної більшості (95%) хворих (Герасименко С.І. та співавт., 2016а). Нами також виявлено, що в субхондральній пластинці головки триває запальний процес, який супроводжується деструктивними порушеннями. В частині випадків виявлено продуктивне запалення в капсулі кульшового суглоба, що дає підстави визначати роль запалення як важливого патогенетичного фактора в прогресуванні ДДЗ у тканинах суглобових кінців.

Інше дослідження присвячене особливостям будови кульшової западини при ДКА, в якому вивчено рентгено-антропометричні характеристики кульшової западини (Лоскутов  А.Е. и соавт., 2011). Встановлено, що для ДКА характерним є збільшення ширини кульшової западини та товщини її дна на тлі зменшення глибини й індексу кульшової западини, що дозволяє виділити особливу специфічну диспластичну деформацію. При цьому виявлено прямий сильний вірогідний кореляційний зв’язок між ступенем вираженості ДКА за Eftekhar і товщиною дна кульшової западини. В одній з робіт, присвяченій вивченню кутових та лінійних величин кульшового суглоба при ДКА, встановлено, що розмір входу в кульшову западину та шийково-діафізарний кут збільшуються, кут Wiberg стає близьким до нуля, глибина кульшової западини зменшується, кут нахилу кульшової западини збільшується, стінка дна кульшової западини потовщується (Герасименко С.І. та співавт., 2016б). Авторами виявлено деякі відмінності зазначених показників кульшового суглоба при ДКА, які відрізняють їх від параметрів, що спостерігаються при вродженому вивиху стегна.

У літературі відсутні аналітичні морфологічні дані, які стосуються патологічних змін головки стегнової кістки за ДКА. У проведеному нами клініко-морфологічному дослідженні розраховано кількісні дані, що характеризують частотні параметри наявності певних патологічних змін у головці стегнової кістки. Одержані відомості про залежність показників виду «морфологія — морфологія» можуть бути використані для прогнозування вираженості невідомих значень одних морфологічних показників за відомими значеннями деяких інших патологічних змін головок, які визначаються, наприклад, клініко-візуалізивними методами — у хворих на ДКА, що є наслідком довготривалої ДКС.

ВИСНОВКИ

1. Патоморфологічне дослідження кульшових суглобів, проведене на резекційному матеріалі від хворих із віддаленими наслідками ДКС, яким виконували ендопротезування, встановило наявність ознак сформованого дистрофічно-деструктивного ураження суглобової поверхні головки стегнової кістки.

2. У комплексі патоморфологічних змін суглобової поверхні головки стегнової кістки найістотнішими є: деформація, зменшення товщини СХ за рахунок дистрофії, поверхневої та глибокої деструкції хряща, поверхневі та крайові кістково-хрящові розростання, ДДЗ тканин субхондральної спонгіози. У суглобовій капсулі визначаються ознаки хронічного продуктивно-інфільтративного запалення різної, частіше — середньої активності. Зазначені патологічні зміни виявляються з різною частотою та в окремих випадках поєднуються при різних ступенях вираженості.

3. Між деякими морфологічними показниками стану тканин головки стегнової кістки за ДКА встановлено кореляційні залежності, з яких найбільші параметри коефіцієнта асоціації мають такі пари «морфологія — морфологія»:

• «стадія ДКА» — «крайові кістково-хрящові розростання» — залежність негативна, слабка, вірогідна, з імовірністю помилки р<0,1;
• «стадія ДКА» — «ДДЗ у спонгіозі головки» — залежність позитивна, середньої сили, високовірогідна;
• «крайові кістково-хрящові розростання суглобової поверхні» — «ДДЗ у спонгіозі головки» — залежність негативна, середньої сили, вірогідна.

Список використаної літератури

• Герасименко С.І., Полулях М.В., Гук Ю.М. та ін. (2016а) Анатомо-функціональні особливості кульшового суглоба у дорослих при тяжких типах дисплазії. Вісн. ортоп. травматол., 3: 41–46.
• Герасименко С.І., Полулях М.В., Перфілова Л.В. та ін. (2016б) Визначення стану періартикулярних структур у хворих із тяжкими типами локальної дисплазії кульшового суглоба. Травма, 3: 69–73.
• Григоровський В.В., Герасименко А.С. (2011) Гістопатологія тканин кульшового та колінного суглобів, гістоморфометричні показники і деякі кореляційні залежності спонгіози голівки та дистального епіфіза стегнової кістки хворих на ревматоїдний артрит. Укр. ревматол. журн., 4: 19–25.
• Григоровський В.В., Герасименко А.С., Полулях Д.М. (2014) Гістопатологія, частота виникнення і кореляційна залежність морфологічних показників ураження голівки стегнової кістки та капсули кульшового суглоба у хворих на анкілозивний спондиліт. Укр. ревматол. журн., 4: 42–49.
• Гужевский И.В. (2013) Некоторые аспекты патогенеза и терапии остеоартроза при спондилоэпифизарной дисплазии. Практик. лікар, 1: 40–44.
• Гужевский И.В., Герасименко С.И., Дедух Н.В. (2011) Гистологические особенности суставного хряща у больных с коксартрозом при спондилоэпифизарной дисплазии. Вісн. ортоп., травматол., 1: 49–54.
• Косова И.А. (2009) Клинико-рентгенологические изменения крупных суставов при дисплазиях скелета. Видар-М, Москва, 176  с.
• Лоскутов А.Е., Олейник А.Е., Зуб Т.А. (2011) Особенности деформации вертлужной впадины при диспластическом коксартрозе с позиции эндопротезирования. Вісн. ортоп., травматол., 2: 23–28.
• Полулях М.В., Герасименко С.І., Полулях Д.М. (2016) Особливості ендопротезування кульшового суглоба за умов вродженого вивиху стегна в дорослих. Ортопед. травматол., 1: 10–14.
• Bao N., Meng J., Zhou et al. (2013) Lesser trochanteric osteotomy in total hip arthroplasty for treating Crowe type IV developmental dysplasia of hip. Int. Orthop., 37(3): 385–390. doi: 10.1007/s00264-012-1758-4.
• Crowe J.F., Mani V.J., Ranawat C.S. (1979) Total hip replacement in congenital dislocation and dysplasia of the hip. J. Bone and Joint Surg., 61-A(1): 15–23.
• Liu R.Y., Wen X.D., Tong Zh.Q. et al. (2012) Changes of gluteus medius muscle in the adult patients with unilateral developmental dysplasia of the hip. BMC Musculoskel. Disord., 13(101): 1–7. doi: 10.1186/1471-2474-13-101.
• Neumann D., Thaler C., Dorn U. (2012) Femoral shortening and cementless arthroplasty in Crowe type 4 congenital dislocation of the hip. Int. Orthop., 36(3): 499–503. doi: 10.1007/s00264-011-1293-8.
• Yang S., Cui Q. (2012) Total hip arthroplasty in developmental dysplasia of the hip: Review of anatomy, techniques and outcomes. World J. Orthop., 3(5): 42–48.

Адреса для листування:
Григоровський Валерій Володимирович
01601, Київ, вул. Бульварно-Кудрявська, 27
ДУ «Інститут травматології та ортопедії
НАМН України»,
відділ патоморфології
E-mail: val_grigorov@bigmir.net

No Comments » Додати свій

Leave a comment

Name (required)

Mail (will not be published) (required)

Website

Введите цифры, изображенные на картинке *