КЛІНІЧНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ ЕФЕКТИВНОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ АДАЛІМУМАБУ У ПАЦІЄНТА З АНКІЛОЗИВНИМ СПОНДИЛІТОМ

В течение последнего десятилетия расширились методы, критерии диагностики и лечения аникило-зирующего спондилита (АС). В связи с этим является актуальным представление пациента с АС, получавшим терапию Хумирой (адалимумабом), «Абботт Лабораториз С.А.» (рекомбинантные человеческие моноклональные антитела к фактору некроза опухоли (ФНО)-а).

Больной В., 23 года, поступил в первое терапевтическое отделение Киевской городской клинической больницы (КГКБ) № 7 26.06.2009 г. (клиническая база кафедры терапии и ревматологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика).

При госпитализации пациент отмечал жалобы: на боль в позвоночнике, максимально выраженную в шейном и грудном отделах, возникающую при длительном пребывании в одном положении, во 2-й половине ночи и в утренние часы, выраженность этой боли уменьшалась после движения. Больной отмечал скованность и тугоподвижность позвоночника по утрам, утреннюю скованность до 150 мин, его так же беспокоила периодическая боль в коленных суставах.

Из анамнеза заболевания: считает себя больным в течение 4 лет, когда появился дискомфорт в области позвоночника, который проявлялся ограничением движений в утренние часы, длительностью до 30 мин. До мая 2009 г. не обращался за медицинской помощью. В мае отметил нарастание общей слабости, усиление выраженности боли в области позвоночника, появление боли в коленных суставах, увеличение длительности утренней скованности до 120-140 мин, появление субфебрильной температуры. По поводу этих симптомов пациент обратился за медицинской помощью. Был госпитализирован дважды в ревматологическое отделение, где ему установлен диагноз анкилозирующего спондилита. Пациенту был назначен сульфасалазин в суточной дозе 2 г/сут и ме-локсикам – в дозе 15 мг/сут. Однако состояние пациента оставалось практически без динамики, в связи с чем он был направлен на консультацию в Украинский ревматологический центр и госпитализирован в КГКБ № 7.

При госпитализации состояние больного было средней степени тяжести. Пациент нормостеническо-го телосложения, удовлетворительного питания. Антропометрия: рост 170 см, масса тела 65 кг. Температура тела — 36,5 °С. Кожа и видимая слизистая оболочка — естественной окраски, чистые. Периферические лимфатические узлы — без особенностей.

Опорно-двигательный аппарат. Для оценки состояния опорно-двигательного аппарата использовали рекомендации ASAS (Assessment in Ankylosing Spondylitis) — экспертной группы, собирающей клинические и научные данные для лучшей оценки пациентов с АС) (van der Linden S. et al.,1984; Dougados M. et al., 1990; Garrett S. et al., 1994; Braun J. et al., 2006).

Были определены следующие симптомы:

• симптом Томайера, который составлял 16 см (в норме это расстояние
• модифицированный тест Шобера — 11см (в норме это расстояние составляет >15 см);
• экскурсия грудной клетки при максимальном вдохе — 88 см при максимальном выдохе — 84 см (в норме это расстояние увеличивается на 5 см);
• сгибание в шейном отделе — 4 см (оценивается измерением расстояния подбородок — грудина, которое в норме должно быть 0 см);
• симптом Форестье — с трудом прижимает затылок к стене ( в норме свободно прижимает затылок к стене);
• индекс BASDAI = 6,87 (табл. 4);
• индекс HAQ-DI = 2,000 (табл. 5).

Сердечно-сосудистая система. PS=76 уд./мин.,достаточного наполнения и напряжения, АД = 120/80 мм рт. ст., верхушечный толчок в пятом меж-реберьи по lin. mediaclavicularis sinistra. Границы сердечной тупости: правая — по lin. parasternals dextra , верхняя – третье межреберье, левая — 1 см кнутри от lin. mediaclavicularis sinistra. Сердечная деятельность ритмичная, тоны звучные. Патологические шумы не выслушиваются.

Система органов дыхания. Перкуторно – над легкими ясный легочный тон. Аускультативно – дыхание везикулярное. Частота дыхания – 16 в минуту.

Система органов пищеварения. Язык – чистый. Живот – мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, безболезненная. Селезенка перкутор-но – без особенностей.

Периферические отеки отсутствуют.

За время пребывания пациента в стационаре проведено ряд лабораторных и инструментальных методов обследования:

Общий анализ крови (22.06.09): гемоглобин -129 г/л, лейкоциты – 5,3 Г/л, палочкоядерные – 4%, сегментоядерные – 71%, эозинофилы – 1%, лимфоциты – 17%, моноциты – 6%, СОЭ 48 мм/ч .

Глюкоза крови (22.06.09): 4,8 ммоль/л.

Биохимическое исследование крови (22.06.09): общий белок – 75 г/л, общий биллирубин -12,7 мкмоль/л, прямой – 0 мкмоль/л, непрямой -12,7 мкмоль/л, тимоловая проба – 0,5 ед., мочевина -5,0 ммоль/л, креатинин – 89 мкмоль/л, мочевая кислота – 266 мкмоль/л, АлАТ – 9 U/I, АсАТ – 17 U/I.

Общий анализ мочи (23.06.09): количество -140 мл, цвет – светло-желтый, удельный вес – 1017, pH – кислая, белок не обнаружен, эритроциты не обнаружены, лейкоциты – 1-3 в поле зрения, эпителиальные клетки плоского эпителия – единичные в поле зрения, ураты – в умеренном количестве.

ЭКГ от 24.06.09 г.: ритм синусовый, регулярный, 59 уд./мин. Синусовая брадикардия. Нормальное положение электрической оси сердца.

Рентгенография органов грудной клетки (22.06.2009): без патологии.

Рентгенография позвоночника и сакроилеальных сочленений: изменения физиологического изгиба (усиление грудного кифоза, выпрямление поясничного лордоза), остеопороз, задние хрящевые узлы тел позвонков, нечеткость суставных поверхностей суставов позвоночника, реберно-позвоночных суставов и частично крестцово-подвздошных, частичный фиброзно-костный анкилоз крестово-подвздошных сочленений, больше выраженный слева. Заключение: анкилозирующий спондилит ІІ-ІІІ степени.

Оценку рентгенологических изменений проводили по Нью-Йоркским критериям (van der Linden S. et aI.,1984; Dougados M. et aI., 1990; Garrett S. et aI., 1994; Braun J. et aI., 2006). (табл. 1).

Таблица1

Оценка рентгенологических изменений по Нью-Йоркским критериям

Консультация уролога от 24.06.09: Патологии не выявлено.

С учетом жалоб, анамнеза заболевания, данных физикального обследования, лабораторных данных, рентгенологических изменений позвоночника установлен диагноз:

Анкилозирующий спондилит, центральная форма, быстро прогрессирующее течение, IIIстепень активности, рентгенологическая стадия ФНСII ст.

Диагноз АС установлен в соответствии с классификацией Ассоциации ревматологов Украины (Коваленко В.Н., Шубы Н.М., 2004), Нью-Йоркскими критериями (van der Linden S. et aI.,1984; Dougados M. et aI., 1990; Garrett S. et aI., 1994; Braun J.et aI., 2006).

Данные классификации приведены ниже

(табл. 1 и 2).

Таблица 2

Клиническая классификация АС (Коваленко В.Н., Шуба Н.М., 2004)

С учетом высокой степени активности заболевания была проведена пульс-терапия метил-преднизолоном в течении 3 дней по 500 мг/сут, продлена терапия сульфасалазином по 2 г/сут. Был поставлен вопрос о применении иммунобиологической терапии моноклональными антителами к ФНО-а.

Для проведения терапии больной был госпитализирован повторно. Условиями для начала иммуно-биологической терапии являлось: наличие окончательного диагноза АС (в соответствии с Нью-Йоркскими и Римскими критериями); наличие активного процесса, значение индекса БАБОА! = 6,87 по шкале 0-10, неполный ответ на терапию нестероидными противовоспалительными препаратами в прошлом, а также терапию сульфасалазином, метилпреднизолоном (пульс-терапию).

В соответствии с требованиями и правилами инструкции по пременению иммуно-биологических препаратов была проведена скрининг-диагностика туберкулеза: двухэтапная проба Манту (25.08.09 (2 мм); 18.09.09 (4 мм)) и рентгенография органов грудной полости (органы грудной полости без особенностей (21.09.09)) (van der Linden S. et al.,1984; Dougados M. et al., 1990; Garrett S. et al., 1994; van der Heijde D. et al., 1999; Braun J. et al., 2006; Коваленко В.Н., Викторов А.П. (ред.) (2009)).

Учитывая результаты скрининг-диагностики, 22.09.09 была выполнена первая инъекция препарата Хумира (адалимумаб) в дозе 40 мг, с последующим введением препарата 1 раз в 2 нед. Пациент отметил после первого введения через 5 дней уменьшение выраженности болевого синдрома, утренней скованности. Терапия сульфасалазином в дозе 2 г/сут была продолжена.

Мониторинг анти-ФНО-а терапии у пациента В. осуществляется с применением базовых рекомендаций ASAS для клинической практики и индекса BASDAI (табл. 3).

Таблица 3

Оценка контроля антиревматического лечения по системе ASAS (van der Linden S. et al., 1984; Garrett S. et al., 1994; van der Heijde D. et al., 1999)

Оценку активности АС проводили по индексу BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) (табл. 4), рекомендованом ASAS (1994). Данный индекс позволяет оценить активность заболевания на основании среднегозначения суммы 5 клинических показателей: боль в позвоночнике, боль в суставах, длительность и выраженность скованности в позвоночнике (среднее значение), утомляемость и степень неприятных ощущений, возникающих при дотрагивании до каких-либо болезненных областей. Величина индекса колеблется от 1 до 10 см.

Крайние точки шкал: слабость — очень выраженная, боль — невыносимая, утренняя скованность — максимум 120 мин.

Этот индекс используется не только для диагностики степени активности АС, а, прежде всего, для оценки эффективности терапии. Он достаточно хорошо работает и позволяет увидеть динамику и количественно ее выразить. BASDAI >4 включен в критерии отбора пациентов для более активной терапии, в частности биологическими препаратами (табл. 4).

Таблица 4

Результаты терапии адалимумабом у пациента В. по индексу БДЗОД!

Как видно из представленных данных, до начала терапии адалимумабом у пациента выраженная степень активности (III). В процессе лечения этим препаратом отмечалась существенная динамика снижения активности заболевания через 2 нед (06.10.09) более чем в 2 раза, с 5,35 до 2,33 см, а через 16 нед — с 2,33 до 0,44см; при полном отсутствии в клинике: боли в области шеи и спины, безболезненности в суставах, локальной болезненности; общая слабость отмечалась в пределах 0,7 при исходных — 6,0, а также значительное уменьшение выраженной утренней скованности до 1,0 при исходных — 7,0.

Хотя АС может протекать достаточно благоприятно, у большинства пациентов рано выявляют функциональные нарушения опорно-двигательного аппарата. Стоит отметить, что осевой АС прогрессирует быстрее, чем периферический. В связи с этим необходимо уже на ранней стадии болезни оценивать функциональный статус больных АС.

Для оценки выраженности функциональных нарушений у больного В. использовали индекс НАОй! (Вгаип и а1., 2006) (табл. 5).

Таблица 5

Результаты терапии пациента В. по данным индекса нетрудоспособности HAQ-DI

При анализе данных функциональной активности на фоне проведения терапии препаратом Хумира (адалимумаб), также отмечается существенная динамика физической активности уже через 2 нед с 1,85 до 0,625,а через 16 нед — с 0,625 до 0. Пациент отмечает, что без трудностей совершает ежедневные манипуляции, профессиональные навыки, хотя до проведения терапии их выполнение составляло значительные трудности.

Кроме того, у больного отмечалась положительная динамика СОЭ с 48 мм/ч, при первом обращении, до 4 мм/ч — через 16 нед лечения адалимумабом, а также аналогичная динамика СРБ с 38 мг/л, при первом обращении, до 4 мг/л — через 16 нед лечения.

Индекс HAQ-DI также, как и BASDAI, имеет значение для оценки динамики на фоне лечения.

Для лучшего понимания степени выраженности необратимых изменений функции, необходимо одновременно оценивать оба эти индекса. Ведь, если
у больного при исходно высоких уровнях BASDAI и HAQ-DI, на фоне терапии HAQ-DI не изменился, а BASDAI — существенно снизился, то это значит, что у него имеются выраженные необратимые функциональные нарушения из-за структурных изменений. А если HAQ-DI снижается, как и у нашего пациента, то функция у него была нарушена изза текущего воспаления и боли (van der Linden S. et al.,1984; Dougados M. et al., 1990; Garrett S. et al., 1994; van der Heijde D. et al., 1999).

Как свидетельствуют приведенные данные, применение адалимумаба для лечения больного АС высокой степени активности показало его высокую эффективность.

Полученные данные соответствуют результатам исследования H. Haibel и соавторов (2008). Поэтому применение адалимумаба у пациентов с АС высокой степени активности при тщательном их отборе (отсутствие противопоказаний для данного препарата) и мониторинге побочных эффектов может быть рекомендовано для лечения данной патологии.

ЛИТЕРАТУРА

Коваленко В.Н., Викторов А.П. (ред.) (2009) Компендиум 2009 — лекарственные препараты. МОРИОН, Киев, с. Л-1576. http://www.compendium.com.ua/info/172247/abbott-lab/khumira-sup-sup.

Коваленко В.Н., Шуба Н.М. (ред.) (2004) Номенклатура, классификация, критерии диагностики и программы лечения ревматических болезней. МОРИОН, Киев, 156 с.

Braun J., Davis J., Dougados M., Sieper J., van der Linden S., van der Heijde D., for the ASAS Working Group (2006) First update of the international ASAS consensus statement for the use of anti-TNF agents in patients with ankylosing spondylitis. Ann. Rheum. Dis., 65: 316–320.

Dougados M. et al. (1990) Ankylosing Spondylitis Functional Index (ASFI). Evaluation of functional index for patients with Ankylosing Spondylitis. J. Rheumatol., 17: 1254–1265.

Haibel H., Rudwaleit M., Listing J., Heldmann F., Wong R.L., Kupper H., Braun J., Sieper J. (2008) Efficacy of adalimumab in the
treatment of axial spondylarthritis without radiographically defined sacroiliitis: Results of a twelve-week randomized, double-blind, placebo-controlled trial followed by an open-label extension up to week fifty-two. Arthritis Rheum., 58: 1981–1991.

Garrett S. et al. (1994) A new approach to defining disease status in ankylosing spondylitis: the Bath ankylosing spondylitis disease activity index. J. Rheumatol., 21: 2286–2291.

Van der Heijde D. et al. (1999) Selection of instruments in the core sets for DC-ART, SMARD, physical therapy, and clinical record keeping in ankylosing spondylitis. Progress report of the ASAS Working Group. Assessment in Ankylosing Spondylitis. J. Rheumatol., 26: 951–954.

Van der Linden S. et al. (1984) Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis: a proposal for modification of the New York
criteria. Arthritis Rheum., 27: 361–368.

No Comments » Додати свій

Leave a comment

Name (required)

Mail (will not be published) (required)

Website

Введите цифры, изображенные на картинке *