Вступ

У 2015 р. Європейським товариством кардіологів (ЄТК) видано кишеньковий варіант рекомендацій з лікування інфекційного ендокардиту (ІЕ). Незважаючи на удосконалення діагностики та лікування, ІЕ асоціюється із високою смертністю та частим розвит­ком тяжких ускладнень. Протягом останніх років відбулися зміни епідеміологічних характеристик ІЕ. Раніше хворіли в основному молоді люди з переважно ревматичним ураженням клапанів, нині все частіше ІЕ діа­гностують у осіб старшого віку. Особливого значення в етіології ІЕ набувають раніше незначні чинники: дегенеративні зміни і протезування клапанів, зловживання внутрішньовенним (в/в) введенням ліків та наркотиків, збільшення кількості інвазивних процедур — як наслідок підвищення ризику бактеріємії. У зв’язку з цим зросла частка ІЕ, асоційованого з медичним втручанням, і зменшилася роль стрептококу як етіологічного чинника. Робочою групою з хвороб міокарда, перикарда, ендокарда та клапанів серця Асоціації кардіологів України переглянута і доповнена класифікація ІЕ (з урахуванням рекомендацій ЄТК, 2009 р.).

Необхідність оновлення попередніх (2009 р.) рекомендацій з профілактики, діагностики та лікування ІЕ зумовлена істотним збільшенням можливостей візуалізації серця, особливо магнітно-­резонансної томографії (МРТ), появою результатів великих клінічних досліджень, зокрема першого рандомізованого дослідження хірургічного лікування ІЕ, а також деякими розбіжностями з попередніми рекомендаціями. Подальший розвиток в оновлених рекомендаціях отримала концепція мультидисциплінарного підходу, наполегливо підтримується обстеження та лікування хворих на ІЕ у спеціалізованих центрах групою експертів («командою ендокардиту»), яка включає кардіохірургів, кардіологів, анестезіологів, інфекціоністів та мікробіологів. Бажаними є присутність спеціалістів із клапанних вад серця, вроджених вад серця, невропатолога, можливість вилучення водія ритму, а також наявність ехокардіографії (ехоКГ) та інших методів візуалізації серця, проведення нейрорадіо­логічного обстеження та можливість нейрохірургічного втручання.

У рекомендаціях застосовано міжнародну класифікацію доказовості щодо методів діагностики та лікування (табл. 1, 2).

Визначення ІЕ

ІЕ — запальне захворювання ендокарда інфекційної етіології, зумовлене інвазією збудника з його локалізацією на клапанних структурах, ендокарді, ендотелії в зоні прилеглих до серця магістральних судин, що супроводжується, як правило, бактеріємією та ураженням різних органів і систем організму.

*Нозокоміальний — поява перших ознак ІЕ після 48 год перебування в стаціонарі.

Ненозокоміальний — поява перших ознак ІЕ до 48 год перебування в стаціонарі, у пацієнтів, яким проводились такі медичні заходи: в/в терапія, гемодіаліз чи в/в хіміотерапія за 30 днів до перших ознак ІЕ.

Позалікарняний ІЕ — ознаки ІЕ, що з’явилися менше ніж через 48 год після госпіталізації пацієнта, але який не підпадає під критерії ІЕ, асоційованого з медичним втручанням.

Пов’язаний із в/в введенням наркотиків ІЕ — в осіб, що активно застосовують в/в введення препаратів за відсутності інших джерел інфікування.

Профілактика

Рекомендовано й надалі обмежити антибіотикопрофілактику лише у пацієнтів групи високого ризику ІЕ, яким проводяться стоматологічні процедури найвищого ризику. Першорядну роль відведено дотриманню заходів гігієни, зокрема гігієни ротової порожнини та шкіри. Дані епідеміологічних досліджень свідчать про підвищення частоти ІЕ, зумовленого стафілококом, а також внаслідок медичних процедур, що підкреслює важливість неспецифічних заходів асептики. Останні не повинні поширюватися лише на хворих групи високого ризику, а впроваджуватися у всіх пацієнтів, оскільки частота ІЕ у осіб без кардіальної патології залишається незмінною та навіть зростає.

Основні принципи профілактики ІЕ:

1. Зберігаються принципи антибіотикопрофілактики при проведенні маніпуляцій, асоційованих із ризиком ІЕ, у хворих зі схильністю до кардіальної патології.2. Антибіотикопрофілактика повинна бути обмежена у хворих з найвищим ризиком розвитку ІЕ, яким проводяться стоматологічні процедури найвищого ризику ІЕ.3. Для зниження ризику виникнення ІЕ більш важливими, ніж антибіотикопрофілактика, є ретельна гігієна порожнини рота та регулярні огляди стоматолога.4. Для зниження частоти ІЕ, асоційованого з медичним втручанням, при проведенні маніпуляцій з венозними катетерами, а також при будь-яких інвазивних процедурах, обов’язковим є ретельне дотримання правил асептики.

Альтернатива: цефалексин 2 г в/в або 50 мг/кг маси тіла в/в у дітей; цефазолін або цефтріаксон 1 г в/в у дорослих або 50 мг/кг маси тіла в/в у дітей. Цефало­спорини не слід застосовувати в осіб з анафілаксією, ангіо­невротичним набряком або уртикарними висипами після застосування пеніциліну чи ампіциліну через перехресну чутливість.

Дози препарату в педіатрії не повинні перевищувати такі у дорослих.

Діагноз

Клінічні прояви ІЕ є дуже варіабельними, що зумовлено різними видами його збудників, наявністю або відсутністю патології серця в анамнезі та типом маніфестації. Атипова маніфестація ІЕ характерна для осіб літнього віку з патологією імунної системи. Діагностика ІЕ може бути ускладненою в осіб з негативною гемокультурою, протезованими клапанами та іншими внутрішньосерцевими пристроями (ВСП). Для класифікації ІЕ використовують критерії Duke, проте вони мають обмежену цінність у певних групах хворих (ІЕ, асоційований із ВСП — ІЕАВСП, ІЕПК, ІЕ з негативною гемокультурою) та не замінюють клінічного висновку. Ехокардіографічне обстеження (ехоКГ) і виявлений в крові збудник є основою діагнозу ІЕ.ЕхоКГ та інші методи візуалізації

Візуалізація серця, зокрема ехоКГ, має ключове значення як для встановлення діагнозу ІЕ, так і подальшого вибору тактики лікування. Крім того, ехоКГ-обстеження є корисним в подальшій оцінці прогнозу, контролю ефективності лікування, під час та після оперативного втручання. Первинно при обстеженні таких хворих проводять транс­торакальну ехоКГ (ТТехоКГ), проте в більшості випадків підозри або підтвердженого ІЕ виникає потреба одночасного застосування ТТехоКГ та ЧСехоКГ. До трьох великих ехоКГ-критеріїв Duke відносять виявлені вегетації, абсцеси та неспроможність протезованого клапана.

Обстеження хворих на ІЕ не обмежується традиційним ехоКГ-обстеженням та включає й інші методи візуалізації серця, зокрема мультиспіральну комп’ютерну томографію (МСКТ), МРТ, позитронно-емісійну томографію (ПЕТ) з F-фтордезоксиглюкозою (ФДГ). МСКТ можна використовувати для ідентифікації абсцесів/псевдоаневризм з діагностичною точністю, зіставною з ехоКГ і навіть більшою щодо, зокрема, анатомії псевдоаневризми, абсцесу та фістули. При ІЕ аортального клапана за допомогою КT можливо визначити розмір, анатомію і кальцифікацію аортального клапана, кореня і висхідної аорти, що важливо при плануванні хірургічного втручання. При оцінці дисфункції протезованого клапана МСКТ можливо є еквівалентним/переважним відносно ехоКГ методом для візуалізації пов’язаних з протезом вегетацій, абсцесу і має перевагу щодо виявлення псевдоаневризм.

МРТ має більшу чутливість, ніж МСКТ, і переваги для виявлення позакардіальних наслідків ІЕ. Незважаючи на неврологічні симптоми, у 50–80% пацієнтів виявляють ішемічні ураження, частіше невеликі ішемічні ураження, ніж обширні інфаркти. Серед інших уражень, які виявляють у <10% пацієнтів, найчастішими є паренхіматозні або субарахноїдальні кровотечі, абсцеси або грибкові аневризми. МРТ мозку додає до діагностики ІЕ один малий критерій у пацієнтів, які мають мозкові ураження і не мають неврологічних симптомів.

Мікробіологічний діагноз

У 85% випадків ІЕ виявляють позитивну гемокультуру. В основ­ному ІЕ з негативною гемокультурою (ІЕНГ) пов’язаний із поперед­нім застосуванням антибіотиків. У такому разі після відміни антибіо­тика необхідне повторне визначення гемокультури, що часто затримує діагностику ІЕ та початок лікування і негативно впливає на клінічний прогноз. В інших випадках діагноз ІЕНГ зумовлений вибагливим до середовища збудником або внутрішньоклітинною інфекцією, яку можливо підтвердити за допомогою серологічного дослідження, методів молекулярної біології та гістологічно.

Критерії Duke/модифіковані ЄТК 2015 року

Критерії Duke, в основі яких лежать клінічні, ехоКГ та мікробіологічні показники, мають нижчу діагностичну цінність у хворих на ІЕ протезованого клапана (ІЕПК) або імплантованим кардіовертером-дефібрилятором внаслідок недостовірності у таких пацієнтів даних ехоКГ більше ніж у 30% випадків. Покращити виявлення німих уражень судин та пошкоджень ендокарда, а також підвищити чутливість критеріїв Duke можна при додатковому обстеженні за допомогою КТ серця/тіла, МРТ мозку, ПЕТ/КТ із F-ФДГ або лейкоцитарної однофотонної емісійної КТ (ОФЕКТ)/КТ.

У рекомендаціях пропонується імплементація трьох нових діагностичних критеріїв:

1. Виявлення паравальвулярних пошкоджень за допомогою КТ серця (великий критерій).
2. За умови підозри на ІЕПГК виявлення патологічної активності в ділянці навколо протезованого клапана (тільки якщо протез імплантований більше 3 міс) за допомогою ПЕТ/КТ із F-ФДГ або накопичення мічених лейкоцитів при ОФЕКТ/КТ (великий критерій).
3. Виявлення нещодавніх тромбоемболій або інфекційної аневризми за допомогою виключно методів візуалізації (малий критерій).

НАСЕК — Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenza, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kinella kingae, Kinella denitrificans.

НОВИЙ ДІАГНОСТИЧНИЙ АЛГОРИТМ

На основі модифікованих критеріїв ЄТК (2015) запропоновано новий алгоритм діагностики ІЕ. ЕхоКГ-показники, гемокультура та клінічні дані залишаються першорядними в діагностиці ІЕ. Діагноз ІЕ базується на класичних критеріях Duke із вирішальним значенням даних ехоКГ та позитивної гемокультури. Проте у разі, коли діагноз є малоймовірним або не підтверджується, а клінічна підозра на ІЕ зберігається, ехоКГ-­обстеження та дослідження крові на гемокультуру необхідно повторити. У разі негативної гемокультури слід проводити додаткові мікробіологічні дослідження. Крім того, варто застосувати додаткові методи обстеження (КТ серця, ПЕТ/КТ із F-ФДГ або ОФЕКТ/КТ із міченими лейкоцитами) як для візуалізації серця, так і виявлення емболій судин (МРТ, КТ, ПЕТ/КТ). Користь цих критеріїв є беззаперечною, проте вони не замінюють клінічного висновку «команди ендокардиту».

Оцінка прогнозу при госпіталізації

Показники госпітальної смертності хворих на ІЕ коливаються в межах 15–30%. Раннє виявлення пацієнтів із високим ризиком летальності дає більше можливостей змінити перебіг хвороби та покращити прогноз при ІЕ, на який впливають чотири основних чинники: стан хворого, інфікуючий збудник, дані ехоКГ та наявність серцево-судинних або інших ускладнень.

Таким чином, хворі з ускладненим ІЕ повинні одразу направлятися у спеціалізовані центри з можливостями хірургічного втручання та, бажано, з наявністю «команди ендокардиту».

Визначення прогнозу при госпіталізації є необхідним для вибору оптимальної тактики та може проводитися за допомогою оцінки простих клінічних, мікробіологічних, ехоКГ-параметрів. Хворі, у яких визначалася позитивна гемокультура через 48–72 год після початку антибіотикотерапії, мали гірший прогноз.

Подальше спостереження хворих слід здійснювати в амбулаторному порядку. Частота візитів зумовлюється клінічним статусом хворого (оптимальними є візити через 1; 3; 6 та 12 міс після виписки зі стаціонару, що пояснюється розвитком більшості подій у цей період).

Антибактеріальна терапія: принципи та методи

Лікування ІЕ полягає в комбінуванні пролонгованих антибактеріальних препаратів та приблизно в половині випадків поєднується із хірургічною ерадикацією інфікованих тканин.

В основі медикаментозного лікування ІЕ лежить тривале застосування комбінації антибактеріальних препаратів. Лікування ІЕПК повинно тривати довше (не менше 6 тиж), ніж при ІЕНК (2–6 тиж).

Як у разі ІЕНК, так і при ІЕПК тривалість терапії визначається першим днем ефективного застосування антибактеріальних препаратів, а не днем хірургічного втручання. Новий курс прийому антибіотиків після хірургічного лікування розпочинають лише у разі позитивної гемокультури, висіяної з клапана, вибір препарату базується на чутливості збудника, що був виділений.

Зміни стосуються схем лікування аміноглікозидами. Вони більше не рекомендовані при ІЕНК, асоційованому зі стафілококом, через відсутність ефекту від лікування, а також підвищену нефротоксичність. При застосуванні в інших випадках аміноглікозиди слід призначати у вигляді одноразового прийому добової дози для зниження їх токсичного впливу на нирки.

З’явилися нові режими застосування антибіотиків для лікування стафілококасоційованого ІЕ, які включають даптоміцин у комбінації з високими дозами котримоксазолу з кліндаміцином, проте перш ніж можна буде рекомендувати ці схеми усім хворим, необхідні додаткові дослідження.

МІК — мінімальна інгібуюча концентрація.

Основні ускладнення та вибір тактики при ІЕ лівих відділів серця

Хірургічне втручання проводиться приблизно в половині випадків ІЕ, що пов’язано з тяжкими ускладненнями. Для визначення оптимального способу лікування рекомендовано якнайшвидше провести консультацію кардіохірурга. У деяких випадках хірургічне втручання слід виконувати на невідкладній (в межах 24 год) або терміновій основі (в межах кількох днів, <7 днів), незалежно від тривалості лікування антибіотиками. В інших випадках оперативне лікування може бути відкладене на 1–2 тиж від початку антибіотикотерапії для того, щоб перед плановою операцією хворий міг отримати антибактеріальну терапію під ретельним клінічним та ехоКГ-конт­ролем. До основних ускладнень ІЕ, які є показаннями до раннього оперативного лікування, відносять СН, неконтрольовану інфекцію та попередження емболічних подій.

Хірургічному втручанню віддається перевага у разі можливості збереження нативного клапана.

Неврологічні ускладнення

Симптомні неврологічні події розвиваються в 15–30% випадків ІЕ, до того ж достатньо часто відмічають і «німі» його ускладнення. Розвиток інсульту (ішемічного та геморагічного) асоціюється з надзвичайно високою смертністю. Вчасно розпочате лікування антибактеріальними препаратами є дуже важливим та попереджує розвиток неврологічних ускладнень та їх повторення.

Після розвитку першої неврологічної події, за умови виключення церебрального крововиливу за допомогою краніальної КТ та наявності нетяжкого неврологічного ураження (кома), оперативне лікування показане при СН, неконтрольованій інфекції, абсцесі. При високому ризику повторних емболій оперативне втручання не варто відкладати, оскільки воно може бути проведене з низьким неврологічним ризиком (3–6%) та зумовлювати повне неврологічне відновлення. У разі церебрального крововиливу неврологічний прогноз є гіршим, тож хірургічне втручання повинно бути відкладено не менш ніж на 1 міс.

ІЕАВСП

ІЕАВСП є одним із найскладніших діагностичних випадків, у зв’язку з чим потрібно зберігати підозру ІЕАВСП навіть за на явності сумнівних симптомів, особливо в осіб літнього віку. Прогноз, як правило, є несприятливим, що може бути зумовлено розвитком хвороби переважно в осіб літнього віку з багатьма коморбідними станами. У більшості хворих на ІЕАВСП лікування проводять шляхом тривалої антибіотикотерапії та вилучення ВСП.

Таблиця 16 ІЕАВСП: діагноз, лікування, профілактика

ІЕ з ураженням правих відділів серця

Найчастіше ІЕ правих відділів серця виникає на фоні в/в введення препаратів та при вроджених вадах серця. Характерними ознаками є респіраторні прояви і гарячка. У більшості випадків ІЕ правих відділів серця етіологічним чинником є S. aureus. ТТехоКГ має велику діагностичну цінність у таких хворих. Незважаючи на низьку інтрагоспітальну смертність, для ІЕ правих відділів серця характерним є рецидивуючий перебіг, особливо в осіб із ВСП, тому хірургічне лікування рекомендоване тільки у випадках резистентної симптоматики, неефективності медикаментозного лікування, рецидивуючої септичної емболії легень або парадоксальної емболії.

Антитромботична терапія при ІЕ

Досвід застосування пероральних антикоагулянтів (антагоністів вітаміну К) в лікуванні ІЕ є недостатнім.

Адреса для листування:
Коваленко Володимир Миколайович
03680, Київ, вул. Народного ополчення, 5
ДУ «Національний науковий центр
«Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска
НАМН України»

Анализ крови может прогнозировать риск развития ревматоидного артрита

По материалам http://www.medicalnewstoday.com

По анализу крови можно определить предрасположенность к ревматоидному артриту (РА) даже за 16 лет до начала развития указанного заболевания.

Ученые Института ревматологии Кеннеди в Оксфордском университете (Kennedy Institute of Rheumatology at Oxford University), Великобритания, установили, что анализ крови, выявляющий антитела к белку тенасцин-C, может помочь достоверно определить предрасположенность к РА.

При РА, во время воспаления в организме, некоторые белки изменяются (процесс называется цитруллинированием). Эти измененные структуры могут вызвать иммунную реакцию, которая заставляет антитела атаковать клетки собственного организма. Тесты на выявление этих антител уже давно применяют для диагностики РА. Известно, что высокий уровень тенасцин-С выявляют в суставах лиц с РА. Ученые Института решили исследовать, можно ли это использовать для тестов на определение данного заболевания.

В исследовании участвовали >2 тыс. пациентов. Ученые установили, что при выявлении антител, воздействующих на цитруллинированный белок тенасцин-C в крови, можно прогнозировать развитие РА в 50% случаев. Исследователи считают, что при помощи этого теста можно выявить наличие предрасположенности к РА даже за 16 лет (в среднем — за 7 лет) до начала развития заболевания. Предлагается дополнительный тест для повышения точности прогнозирования развития РА и выявления патологии на ранней стадии.

No Comments » Додати свій

Leave a comment

Name (required)

Mail (will not be published) (required)

Website

Введите цифры, изображенные на картинке *