Номер№82 (4) 2020

ІНДЕКС УШКОДЖЕННЯ У ПІДЛІТКІВ ІЗ СИСТЕМНИМ ЧЕРВОНИМ ВОВЧАКОМ

Богмат Л.Ф., Шевченко Н.С., Матвиенко Е.В.

Резюме. Резюме. Мета дослідження — вивчення частоти незворотних змін з боку органів та систем у підлітків, хворих на системний червоний вовчак, шляхом визначення у них індексу ушкодження (SLICC/ACR Damage Index — SLICC /ACR DI, 2010). Основу роботи становили результати обстеження 58 підлітків із системним червоним вовчаком віком 12–18 років, які перебували під спостереженням у відділенні кардіоревматології клініки ДУ «Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків НАМН України». У структурі незворотних змін виявлено високу частоту пошкодження органа зору (71,62%), серцево-судинної (30,30%) та кістково-м’язової систем (18,91%). Встановлено підвищення загального рахунку індексу ушкодження зі збільшенням тривалості захворювання.

Резюме. Цель исследования — изучение частоты необратимых изменений со стороны органов и систем у подростков, больных системной красной волчанкой, путем определения у них индекса повреждения (SLICC/ACR Damage Index — SLICC /ACR DI, 2010). Основу работы составили результаты обследования 58 подростков с системной красной волчанкой в возрасте 12–18 лет, находившихся под наблюдением в отделении кардиоревматологии клиники ГУ «Институт охраны здоровья детей и подростков НАМН Украины». В структуре необратимых изменений выявлена высокая частота повреждения органа зрения (71,62%), сердечно-сосудистой (30,30%) и костно-мышечной систем (18,91%). Установлено повышение общего счета индекса повреждения с увеличением длительности заболевания.

Системная красная волчанка (СКВ) является классическим примером аутоиммунного заболевания. В основе ее патогенеза лежит генетически обусловленное несовершенство иммунорегуляторных процессов, способствующее формированию специ­фических органных аутоантител и генерализованного васкулита, проявляющееся многочисленными клиническими вариациями, непрогнозируемым течением и потенциально неблагоприятным исходом (Petri M. et al., 2012).

Несмотря на значительный прогресс в расшифровке механизмов развития и подходов к фармакотерапии, СКВ остается достаточно сложным в диагностическом плане заболеванием, учитывая наличие многих неспецифических проявлений (лихорадка, потеря массы тела, немотивированная усталость, гемопатия, нефропатия, энцефалопатия, кожная сыпь и др.). В связи с этим неоднократно пересматривались критерии диагноза данной патологии, и в настоящее время используются расширенные критерии SLICC 2012 г. (Petri M. et al., 2012; Houssiau F.A., 2013).

СКВ ранее рассматривали как фатальное заболевание. В 1953 г. выживаемость к третьему году болезни составляла всего лишь 50%. Современные методы лечения с использованием агрессивных схем терапии, а в последние годы — иммунобиологических препаратов — позволяют достичь полной и стойкой ремиссии. Уже к 2010 г., согласно статистическим данным, у пациентов с самой тяжелой формой заболевания (волчаночным нефритом) 10-летняя выживаемость повысилась до 92% (Houssiau F.A., 2013; Клюквина Н.Г. и соавт., 2014). Высокой активностью заболевания вследствие развития аутоиммунных кризов и кардиоваскулярных катастроф обусловлена и высокая летальность в первые 5 лет от начала дебюта СКВ (Асеева Е.А. и соавт., 2013а; б).

В последние годы значительное внимание исследователей направлено на изучение прогноза СКВ, важным аспектом оценки которого являются не только уровень выживаемости и смертности пациентов, но и длительное сохранение активности болезни, и вовлечение в патологический процесс различных органов и систем (Houssiau F.A., 2013). Не потеряла актуальности проблема снижения продолжительности и качества жизни больных с вышеуказанной патологией (Slawsky K.A. et al., 2011), обусловленная не только сохраняющейся активностью болезни, но также и побочными эффектами проводимой терапии (высокие дозы глюкокортикоидов и цитостатических препаратов). Особенно это актуально для лиц молодого возраста и подростков, у которых последствия хронической патологии существенно препятствуют их адаптации в современном социуме (Yelin E. et al., 2012).

Рецидивирующее течение СКВ, вовлечение в патологический процесс новых органов-мишеней и усугубление уже имеющихся органных поражений приводит к накоплению достаточно высокого числа необратимых повреждений внутренних органов вследствие как самого заболевания, так и проводимой терапии (Houssiau F.A., 2013).

В связи с достигнутыми успехами в изучении механизмов формирования болезни определены биологические мишени для воздействия лекарственных средств и поставлены принципиально новые терапевтические цели как по снижению активности и предотвращению рецидивов заболевания, так и по уменьшению риска развития необратимых повреждений органов и систем. Последнее очень важно, поскольку, согласно результатам исследования О. Nived и соавторов (2002), 54% пациентов с 5-летней длительностью заболевания имеют необратимые органные повреждения, немаловажное влияние на формирование которых оказывает также длительное применение лекарственных препаратов (Urowitz M.B. et al., 2012).

Одним из важнейших параметров в оценке исходов СКВ является топика и степень необратимого повреждения органов и систем. Международная организация сотрудничества клиник системной красной волчанки (Systemic Lupus International Collaborating Clinics — SLICC) при содействии Американской коллегии ревматологов (ACR) разработала систему оценки поражения организма у больных СКВ. Для этого рекомендуют использовать индекс повреждения — ИП (SLICC/ACR Damage Index — SLICC/ACR DI), который позволяет оценить степень повреждения внутренних органов вследствие как самого заболевания, так и побочных действий проводимой терапии (Gladman D.D. et al., 2000). Несмотря на то что в течение последних лет эти вопросы активно разрабатываются, рассмотрение аспектов диагностики и мониторинга активности воспалительного процесса, а также своевременной оценки степени необратимых повреждений различных органов под влиянием дифференцированной терапии остаются приоритетными как для взрослых, так и детей.

В связи с этим целью настоящего исследования явилось определение ИП у подростков с СКВ с учетом длительности заболевания.

Объект и методы исследования

Под наблюдением в отделении кардиоревматологии клиники ГУ «Институт охраны здоровья детей и подростков НАМН Украины» находились 58 подростков с СКВ в возрасте 12–18 лет (средний возраст — 16,3±2,1 года). Диагноз СКВ устанавливали с учетом классификационных критериев (SLICC, 2012) при наличии не менее 4 из 11 (Petri M. et al., 2012). Для оценки повреждения использовали шкалу ИП, валидизированную для взрослых. ИП дает оценку 12 систем и органов в баллах (таблица).

Таблица

ИП (SLICC/ACR Damage Index)

Система органов Характер поражения Счет,
баллов
Орган зрения Любая катарактаИзменения сетчатки или атрофия зрительного нерва 11
Нервная система Когнитивные нарушенияСудорожные припадки, требующие лечения, более 6 мес

Инсульты когда-либо (счет 2 балла, если <1)

Поперечный миелит

Черепно-мозговая или периферическая невропатия (исключая зрительную)

11

½

1

1

Почки Скорость клубочковой фильтрации <50 мл/минПротеинурия <3,5 г/сут

Конечная стадия почечного заболевания (независимо от диализа или трансплантации)

11

3

Легкие Легочная гипертензия (выбухание правого желудочка или звонкий ІІ тон)Легочной фиброз (физикально или рентгенологически)

Сморщенное легкое (рентгенологически)

Плевральный фиброз (рентгенологически)

Инфаркт легкого (рентгенологически)

11

1

1

1

Сердечно-сосудистая система Стенокардия или аортокоронарное шунтированиеИнфаркт миокарда когда-либо (счет 2 балла, если <1)

Кардиомиопатия (дисфункция желудочков)

Поражение клапанов (диастолический или систолический шум <3/6)

Перикардит в течение 6 мес (или перикардэктомия)

1

1

1

Периферические сосуды Перемежающая хромота в течение 6 месНебольшая потеря ткани («подушечка» пальца)

Значительная потеря ткани когда-либо (потеря пальца или конечности) (счет 2 балла, если более чем в одном месте)

Венозный тромбоз с отеком, изъязвлением или венозным стазом

11

½

1

Желудочно-кишечный тракт Инфаркт, резекция кишечника (ниже двенадцатиперстной кишки), селезенки, печени или желчного пузыря, когда-либо по любым причинам (счет 2 балла, если более чем в одном месте)Мезентериальная недостаточность

Хронический перитонит

Стриктуры или хирургические операции на верхней части желудочно-кишечного тракта

½1

1

1

Костно-мышечная
система
Мышечная атрофия или слабостьДеформирующий или эрозивный артрит (включая вправимые деформации, исключая аваскулярные некрозы)

Остеопороз с переломами или коллапсом позвонков (исключая аваскулярный некроз)

Аваскулярный некроз (счет 2 балла, если <1)

Остеомиелит

11

1

½

1

Кожа Рубцовая хроническая алопецияОбширное рубцевание или панникулит (кроме волосистой части и подушечек пальцев)

Изъязвления кожи (исключая тромбоз) в течение 6 мес

11

1

Половаясистема Ранняя овариальная недостаточность 1
Эндокриннаясистема Сахарный диабет (вне зависимости от лечения) 1
Малигнизация Малигнизация (исключая дисплазии) (счет 2 балла, если более чем в одном месте) 1

Каждый параметр оценивали в 1 балл при условии его наличия в течение не менее 6 мес. В отдельных случаях, при возникновении повторных эпизодов повреждений с интервалом в 6 мес, дополнительно добавляли 1 балл. Максимальный счет по отдельным системам органов составлял от 1 до 7 баллов в зависимости от количества оцениваемых параметров. Максимально возможный счет — 47 баллов.

Статистическая обработка материала проведена с использованием пакета прикладных программ (MS Excel, SPSS).

Результаты и их обсуждение

В результате анализа данных проведенного исследования установлено, что возраст дебюта СКВ у подростков составил 161,45±4,87 мес, а средняя длительность заболевания на момент последнего наблюдения — 39,36±4,17 мес. Преобладали пациенты с подострым вариантом начала заболевания (61,36%) и умеренной активностью (45,41%).

В клинической симптоматике болезни выявлено наивысшую частоту суставного (84,3%) и кожного (82,3%) синдромов, гемопатии (64,3%), кардита (59,8%), нефрита (40,3%) и пульмонита (35,7%), а также поражения центральной нервной системы (31,2%). Кроме того, у 15,1% детей диагностирована нефропатия, проявляющаяся экскрецией белка с мочой до 0,3 г/л, в сочетании с небольшой лейкоцитурией и эритроцитурией при нормальном артериальном давлении и сохраненной функции почек, а также антифосфолипидный синдром (11,9%).

Сложность выбора терапии подростков с СКВ обусловлена многокомпонентностью симптоматики, неопределенностью прогноза течения и исхода заболевания, неоднозначностью оценки эффективности лечения.

Анализ терапевтических мероприятий у больных СКВ подростков показал, что абсолютное большинство из них получали иммуносупрессивную терапию, направленную на подавление активности патологического процесса и достижение ремиссии. Этим можно объяснить достаточно большую долю подростков, у которых в процессе наблюдения ИП не изменялся. Средняя кумулятивная доза по преднизолону составила 11 326±2435 мг. В 70,3% случаев в течение первых 2 лет болезни в программы лечения были включены цитостатические препараты, которые применялись сочетанно с глюкокортикоидами. Пациентам с тяжелыми вариантами волчаночного процесса (37,5%) проводили пульс-терапию (внутривенные инфузии 6-метилпреднизолона и циклофосфана в сверхвысоких дозах). Отличительной особенностью данной патологии являлось возобновление активности процесса даже на фоне проводимой терапии, с возможностью вовлечения в патологический процесс новых органов и систем на любой стадии заболевания.

Результаты исследования показали, что средние значения ИП для данной группы пациентов составили 2,72±0,84 балла (от 0 до 6 баллов).

Необходимо отметить, что самым распространенным повреждением при СКВ у подростков являлось поражение органа зрения, которое наблюдалось у 71,62% больных и в большей степени обусловлено изменением сетчатки в виде ангиопатии (52,70%), которая проявлялась сужением артерий (91,66%), а у незначительного числа больных (6,44%) — и расширением вен. Катаракта как один из параметров оценки ИП также отмечалась у 18,91% подростков с СКВ.

Поражение сердечно-сосудистой системы, значительно снижающее качество жизни больных СКВ, выявлено у 30,30% подростков. Спектр кардиальной патологии, оказывающий существенный вклад в формирование повреждения, и тем самым определяющий прогноз заболевания, включал перикардит, сохраняющийся в течение 6 мес, несмотря на проводимую терапию.

Среди повреждений костно-мышечной системы ведущее место по частоте (18,91%) занимала мышечная атрофия. Необходимо отметить, что авас­кулярный некроз головок бедренных костей как осложнение глюкокортикоидной терапии у участников исследования выявлялся редко (5,40%). Тем не менее, несмотря на низкую частоту, необходимо учитывать тот факт, что вышеуказанная патология существенно осложняет течение и лечение СКВ, нередко приводит к инвалидизации пациентов молодого возраста, служит причиной хирургического вмешательства. В связи с этим меры по ее профилактике и раннему выявлению являются одними из приоритетных.

В последние годы активно изучается вопрос об участии в формировании органного поражения у пациентов с СКВ нейропсихических нарушений, которые ассоциируются с неблагоприятным жизненным прогнозом (Popescu A., Kao A.H., 2011). Согласно нашим наблюдениям, среди поражения центральной нервной системы, определяющих ИП, высокую частоту имели когнитивные расстройства у больных с подострым вариантом течения (15,15%). Поперечный миелит и поражение зрительного нерва у исследуемых подростков не зарегистрированы.

Формирование вторичного нефросклероза и хронической почечной недостаточности у детей вследствие волчаночного нефрита отмечалось достаточно редко (4,05%). Клинический спектр поражения данного органа характеризовался суточной протеинурией >3,0 г, активным мочевым осадком и снижением клубочковой фильтрации <50 мл/мин.

Кроме того, у 37,96% девушек с СКВ установлены такие нарушения менструальной функции, как вторичная аменорея, что может быть проявлением гипоменструального синдрома. Эти нарушения у подростков возникают в результате изменений функционирования половой системы и ее регуляторных структур, их необходимо учитывать при определении ИП в этой возрастной категории, поскольку они определяют риск развития ранней овариальной недостаточности (Гуркин Ю.А., 2000).

В литературе, посвященной изучению SLICC/ACR Damage Index, значительное место среди факторов риска развития повреждения принадлежит длительности заболевания. В нашем исследовании у подростков также выявлено, что общий счет ИП увеличивался прямо пропорционально длительности заболевания (рисунок). При продолжительности болезни более 3 лет чаще отмечали поражения органа зрения (78,12%), костно-мышечной (25,21%) и сердечно-сосудистой систем (21,21%). Отмечалось также повышение частоты поражения почек и развитие аваскулярного некроза (см. рисунок).

Рисунок. ИП у подростков с СКВ.
ССС — сердечно-сосудистая система; КМС — костно-мышечная система

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о целесообразности использования ИП (SLICC/ACR Damage Index — SLICC /ACR DI) для объективной оценки тяжести СКВ у подростков, уточнения характера и степени повреждения органов и систем, что позволит своевременно корректировать проводимое лечение.

Однако критерии ИП, разработанные для взрослых, должны быть валидизированы для подростков. Необходимо принять во внимание тот факт, что в существующей шкале ИП (SLICC/ACR Damage Index — SLICC /ACR DI) не отражены некоторые показатели, значимые для детского и подросткового возраста, а именно: задержка полового и физического развития, нарушения менструальной функции у девочек. Напротив, такие составляющие, как инфаркт миокарда, малигнизация и другие редко отмечаемые у детей состояния, можно заменить на предвестники болезни и субклинические проявления повреждений органов и систем.

Список использованной литературы

Адрес для переписки:
Богмат Людмила Федосеевна
61153, Харьков, просп. 50-летия ВЛКСМ, 52 А
ГУ «Институт охраны здоровья детей
и подростков НАМН Украины»,
отделение кардиоревматологии

No Comments » Додати свій
Leave a comment