Завантаження почнеться через 5 секунди. Якщо завантаження не розпочинається натисніть посилання нижче.
Проект Уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги пацієнтам із ревматоїдним артритомКоваленко В.М.1, Шуба Н.М.2, Борткевич О.П. 1, Гармиш О.О.3
У зв’язку з необхідністю оновлення існуючих рекомендацій, у публікації наведено проект Протоколу надання медичної допомоги хворим на ревматоїдний артрит згідно з новими вимогами МОЗ України.
Додаток 1
|
А | Залучення суглобів§ | |
1 великий суглоб¶ | 0 | |
2–10 великих суглобів¶ | 1 | |
1–3 дрібних суглоби (із чи без залучення великих)# | 2 | |
4–10 дрібних суглобів (із чи без залучення великих) | 3 | |
>10 суглобів (принаймні 1 дрібний)** | 5 | |
В | Серологічні критерії (для класифікації потрібні результати принаймні одного аналізу)†† | |
Негативний ревматоїдний фактор (РФ) та негативний АЦЦП | 0 | |
Слабопозитивний РФ чи слабопозитивні АЦЦП | 2 | |
Різкопозитивний РФ чи різкопозитивні АЦЦП | 3 | |
С | Гострофазові показники (для класифікації потрібні результати принаймні одного аналізу)‡‡ | |
Нормальний рівень СРБ та ШОЕ | 0 | |
Підвищення СРБ чи підвищення ШОЕ | 1 | |
D | Тривалість симптомів§§ | |
<6 тиж | 0 | |
≥6 тиж | 1 |
*Критерії спрямовані на класифікацію пацієнтів із вперше виявленим захворюванням. Пацієнти, які мають ерозивні зміни, характерні для РА, чи відповідний анамнез, який ретроспективно задовольняв би критерії ACR/EULAR 2010 р., повинні бути класифіковані, як ті, що мають РА.
†Диференційний діагноз може відрізнятися серед пацієнтів із різними маніфестаціями хвороби, але може включати такі захворювання, як системний червоний вовчак, псоріатичний артрит і подагру. Якщо є сумніви щодо диференційного діагнозу, повинна бути проведена консультація експерта-ревматолога.
‡Хоча пацієнти, які мають кількість балів <6/10, не можуть бути класифіковані, як ті що мають РА, їх статус із часом може бути оцінений повторно і задовольняти діагностичні критерії РА.
§Під «залученням суглобів» розуміють будь-який болючий чи припухлий суглоб, виявлений під час об’єктивного обстеження, що може підтверджуватися ознаками синовіту за результатами процедур візуалізації суглоба. Дистальні міжфалангові, перші карпометакарпальні, перші плюснефалангові суглоби не оцінюються. Категорії залучення суглобів класифікуються згідно з їх кількістю та разташуванням. Хворого потрібно відносити до категорії з найбільшою можливою кількістю балів відповідно до кількості та характеру залучення суглобів. Наприклад, якщо у пацієнта є синовіт чотирьох великих та двох дрібних суглобів, він відноситься до категорії «1–3 дрібних суглобів».
¶До «великих суглобів» відносяться плечові, ліктьові, стегнові, колінні та гомілковоступневі суглоби.
#До «дрібних суглобів» відносяться п’яснофалангові, проксимальні міжфалангові, 2–5 плюснефалангові суглоби, міжфалангові суглоби перших пальців кисті та променезап’ясткові суглоби.
**У цій категорії хоча б один із залучених суглобів має бути дрібним. Інші суглоби можуть включати будь-які комбінації малих та великих суглобів. Для включення пацієнта у цю категорію можуть використовуватися й інші суглоби, не зазначені у цьому переліку.
††«Негативний» результат відповідає значенню, що менше чи дорівнює верхній межі норми (ВМН) показника в цій лабораторії; «слабопозитивний» результат — значення >ВМН, але ≤3 х ВМН; «високопозитивний» результат — значення >3 х ВМН цієї лабораторії. Якщо результати аналізу на РФ оцінюються лише як «позитивний» чи «негативний», то «позитивний» результат такого аналізу відповідає «слабопозитивному» РФ у цих класифікаційних критеріях.
‡‡Нормальні/підвищені показники визначаються за стандартами кожної конкретної лабораторії.
§§Тривалість симптомів синовіту (біль, припухлість) визначається зі слів пацієнта щодо суглобів, які на момент оцінки мають клінічні ознаки залучення, незалежно від статусу лікування.
Aletaha D., Neogi T., Silman A.J. et al. (2010) 2010 Rheumatoid Arthritis Classification Criteria. Arthritis & Rheumatism, 62(9): 2569–2581.
Активність захворювання при РА визначається за допомогою таких клінічних індексів: DAS 28 — індекс активності захворювання з урахуванням 28 суглобів; SDAI — спрощений індекс активності захворювання; CDAI — клінічний індекс активності захворювання.
Формули для підрахунку індексів активності захворювання:
DAS 28 = 056√ЧБС + 0,28√ЧПС + 070[ln(ШОЕ)] + 0,014ЗОЗП,
SDAI = ЧБС + ЧПС + ЗОАЗП + ЗОАЗЛ + СРБ,CDAI = ЧБС + ЧПС + ЗОАЗП + ЗОАЗЛ,
де ЧБС — число болючих суглобів (0–28), ЧПС — число суглобів із припухлістю (0–28), ШОЕ — швидкість осідання еритроцитів у мм/хв, ЗОЗП — загальна оцінка здоров’я пацієнта, оцінюється за візуально-аналоговою шкалою в мм (0–100), ЗОАЗП — загальна оцінка активності захворювання пацієнтом, оцінюється за візуально-аналоговою шкалою в см (0–10), ЗОАЗЛ — загальна оцінка активності захворювання лікарем, оцінюється за візуально-аналоговою шкалою в см (0–10), СРБ — вміст С-реактивного білка в мг/дл.
Елемент | SDAI | CDAI | DAS 28 |
---|---|---|---|
Число суглобів із припухлістю | Звичайний підрахунок 0–28 | Звичайний підрахунок 0–28 | 0,28√ЧПС 0 — 1,48 |
Число болючих суглобів | Звичайний підрахунок 0–28 | Звичайний підрахунок 0–28 | 0,56√ЧБС (0–28) 0–2,69 |
Реактанти гострої фази | СРБ в мг/дЛ 0,1 — 10 | – | 0,7[ln (ШОЕ)] 0,49–3,22 |
Загальна оцінка здоров’я пацієнта | – | – | 0,07 візуально-аналогова шкала в мм 0–1,4 |
Загальна оцінка активності захворювання пацієнтом | Візуально-аналогова шкала в см 0–10 | Візуально-аналогова шкала в см 0–10 | |
Загальна оцінка активності захворювання лікарем | Візуально-аналогова шкала в см 0–10 | Візуально-аналогова шкала в см 0–10 | |
Діапазон значень індексу | 0,1—86 | 0—76,0 | 0,49—9,07 |
Критерій | SDAI | CDAI | DAS 28 |
---|---|---|---|
Ремісія | ≤3,3 | ≤2,8 | ≤2,4 |
Низька активність захворювання | ≤11 | ≤10 | ≤3,6 |
Помірна активність захворювання | ≤26 | ≤22 | ≤5,5 |
Висока активність захворювання | >26 | >22 | >5,5 |
Алгоритм ведення пацієнтів щодо виявлення та профілактики туберкульозу при призначенні та проведенні анти-ФНП-терапії.
І. Опитування пацієнтів щодо симптомів, підозрілих у відношенні туберкульозу.
Локалізація ТБ | Ознаки ТБ |
---|---|
ТБ легень | Кашель, виділення харкотиння, інтоксикаційний синдром (фебрильна чи субфебрильна температура тіла, втрата маси тіла, блідість, слабкість, втрата апетиту), кровохаркання, біль у грудній клітці, патологічні зміни в легенях на рентгенограмі органів грудної клітки |
ТБ різної локалізації | Інтоксикаційний синдром, симптоми, притаманні для органів, залучених у патологічний процес |
Позалегеневий ТБ | |
ТБ бронхів, трахеї та верхніх дихальних шляхів | Інтоксикаційний синдром, кашель, виділення мокротиння, виділення з носа, локальні патологічні зміни слизової оболонки цих органів при бронхоскопії чи ЛОР огляді |
ТБ гортані | Інтоксикаційний синдром, кашель, виділення мокротиння, захриплість голосу, локальні патологічні зміни слизової оболонки гортані при бронхоскопії чи ЛОР-огляді |
ТБ внутрішньогрудних лімфатичних вузлів | Інтоксикаційний синдром, кашель, виділення мокротиння, розширення тіні коренів легень на рентгенограмі органів грудної клітки, ураження бронхів при бронхоскопії |
Туберкульозний плеврит | Інтоксикаційний синдром, біль у грудній клітці, задишка, сухий кашель, наявність випоту в плевральній порожнині |
ТБ нервової системи і мозкових оболонок | Інтоксикаційний синдром (від різко вираженого до помірно вираженого), менінгеальний синдром (від різко вираженого до помірно вираженого), патологічні зміни в лікворі, вогнищеві симптоми ураження мозку |
ТБ кісток і суглобів | Інтоксикаційний синдром, локальний біль у кістках та суглобах, холодні абсцеси у м’яких тканинах, патологічні зміни в кістках і суглобах при рентгенологічному дослідженні |
ТБ сечостатевої системи | Інтоксикаційний синдром, дизуричний синдром, патологічні зміни в аналізі сечі, патологічні зміни при рентгенологічному обстеженні органів сечової системи, локальні патологічні зміни слизової оболонки сечового міхура при цистоскопії |
ТБ периферичних лімфатичних вузлів | Інтоксикаційний синдром, збільшення периферичних лімфовузлів, нориці над збільшеними периферичними лімфовузлами |
ТБ кишок, очеревини | Інтоксикаційний синдром (від різко вираженого до помірно вираженого), діарейний синдром, збільшення брижових лімфовузлів при УЗД, синдром кишкової непрохідності |
ТБ шкіри | Інтоксикаційний синдром (від різко вираженого до помірно вираженого), скрофулодерма, вовчак |
ТБ ока | Інтоксикаційний синдром (від різко вираженого до помірно вираженого), передній увеїт, периферичний увеїт, хореоретиніт |
ТБ вуха | Інтоксикаційний синдром, виділення з вуха, зниження слуху, локальні патологічні зміни при ЛОР-огляді |
ТБ надниркових залоз | Інтоксикаційний синдром, синдром Аддісона, патологічні зміни надниркових залоз при рентгендослідженні та УЗД |
Міліарний ТБ | Інтоксикаційний синдром (різко виражений), міліарні висипання в легенях при рентгенобстеженні |
ІІ. Обстеження на туберкульоз легень та первинна діагностика туберкульозу легень у закладах загально-лікарняної мережі:
Бронхолегеневі симптоми | Симптоми інтоксикації, які тривають >2 тиж |
Кашель сухий або з виділенням мокротиння >2 тиж | Фебрильна, субфебрильна температура тіла |
Біль у грудній клітці, що пов’язаний із диханням | Схуднення, втрата апетиту, підвищена пітливість |
Кровохаркання, легенева кровотеча | Слабкість |
Проводиться у три етапи:
1. Збір скарг і анамнезу.
2. Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки.
3. Триразове дослідження мокротиння на кислото-стійкі бактерій (КСБ).
За наявності скарг, підозрілих на туберкульоз (є кашель протягом ≥3 тиж, з виділенням мокротиння, який супроводжується втратою маси тіла; втомлюваністю; лихоманкою; потінням вночі; біллю в грудній клітці; втратою апетиту; кровохарканням), пацієнт направляється на рентген/флюорографічне обстеження у 2 проекціях (прямій та боковій). Якщо на рентген/флюорограмі виявлені будь-які зміни, пацієнт направляється на триразове дослідження мокротиння на КСБ. Якщо за будь-яких умов рентгенофлюорографічне обстеження не доступне, пацієнт із симптомами, підозрілими на туберкульоз, направляється на триразове дослідження мокротиння на КСБ.
Ретельний збір анамнезу захворювання має велике значення, тому що для туберкульозу притаманний поступовий початок. Навіть при гострій маніфестації захворювання (фебрильна температура тіла, кровохаркання і легенева кровотеча) можна встановити, що за кілька тижнів (місяців) до цієї маніфестації пацієнт відчував слабкість, пітливість, зниження апетиту, втрачав масу тіла.
Крім того, необхідно встановити наявність туберкульозу в анамнезі пацієнта або членів його сім’ї та контакти із хворими на туберкульоз.
Три варіанти тактичних дій для закладів загальної медичної мережі у виявленні туберкульозу:
При виявленні КСБ хоча б у 1 аналізі мокротиння і наявності рентгенологічних змін у легенях пацієнта направляють у протитуберкульозний заклад для подальшого обстеження з метою підтвердження діагнозу туберкульозу.
У разі, якщо КСБ не виявлені в жодному із 3 досліджуваних мазків мокротиння, а рентгенологічно визначаються інфільтративні або вогнищеві зміни в легенях, проводиться тест-терапія антибіотиками широкого спектра дії тривалістю до 2 тиж. При цьому не можна застосовувати препарати, що мають протитуберкульозну активність (стрептоміцин, канаміцин, амікацин, капреоміцин, рифампіцин, мікобутин, препарати групи фторхінолонів). У разі відсутності ефекту від проведеної терапії антибактеріальними препаратами широкого спектра дії пацієнт має бути направлений для додаткового обстеження в протитуберкульозний заклад. Якщо інфільтративні зміни в легенях розсмокталися, пацієнту встановлюють діагноз негоспітальної пневмонії.
У разі, якщо КСБ не виявлені в жодному із 3 досліджуваних мазків мокротиння, але рентгенологічно в легенях визначається дисемінація, округле утворення, порожнина, збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, плеврит, пацієнт має бути направлений для подальшого обстеження, що включає інструментальну діагностику, з метою морфологічної, цитологічної та мікробіологічної верифікації діагнозу у протитуберкульозний заклад.
ІІІ. Профілактичне рентгенографічне дослідження.
Проводиться 1 раз на рік у разі відсутності симптомів, підозрілих на туберкульоз.
Якщо виявляють зміни на рентгенограмі, то обстеження проводять за вищенаведеним алгоритмом.
Діагноз туберкульозу встановлюють на підставі:
IV. Обстеження на позалегеневий туберкульоз.
1. Збір скарг і анамнезу.
2. Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки.
3. Дослідження біологічного матеріалу з прогнозованого місця локалізації туберкульозу для проведення мікроскопії мазка (відбитка, біоптата) за Цилем — Нільсенем на КСБ, проведення культурального дослідження на мікобактерії туберкульозу та гістологічного дослідження.
V. Профілактика розвитку активного туберкульозу на фоні проведення анти-ФНП-терапії.
Безпосередньо перед початкм терапії необхідне ретельне збирання ТБ-анамнезу, проведення фізикального огляду та рентгенографії ОГК | ||
↓ | ↓ | |
Зміни є: консультація фтизіатра |
Змін немає: призначається ізоніазид 300 мг/добу протягом 6 міс одночасно з вітаміном В6100 мг/добу, на фоні прийому яких проводиться терапія блокаторами ФНП. У разі, якщо ізоніазид протипоказаний (епілепсія та інші захворювання, що супроводжуються схильністю до судом, раніше перенесений поліомієліт, порушення функцій нирок та печінки, виражений атеросклероз), хіміопрофілактика туберкульозу в період терапії блокаторами ФНП не проводиться. Рішення про призначення ІНФ цій категорії хворих приймається консиліумом ревматологів та фтизіатрів |
Вимоги до закладів, що надають первинну медичну допомогу:
Кадрові ресурси.
Первинна медико-санітарна допомога хворим на РА надається амбулаторно-поліклінічними закладами і стаціонарами державної системи охорони здоров’я переважно за місцем проживання.
Первинна медико-санітарна допомога пацієнтам з ревматичними хворобами в амбулаторно-поліклінічних закладах здійснюється на основі взаємодії лікарів первинної ланки охорони здоров’я: дільничних лікарів-терапевтів, лікарів загальної практики, сімейних лікарів і лікарів-ревматологів.
Диспансерне спостереження пацієнтів із РА лікарями первинної ланки можливе за умов низького ступеня активності хвороби або її відсутності та прийому хворим хворобо-модифікуючої терапії, призначеної лікарем-ревматологом.
Терапевтична допомога пацієнтам з ревматичними хворобами у рамках первинної медико-санітарної допомоги організовується в районі (амбулаторії, дільничній лікарні, поліклініці, районній лікарні, центральній районній лікарні), в містах (міській поліклініці, консультативно-діагностичному центрі, медсанчастині, міській лікарні).
Матеріально-технічно база формується відповідно до установчих документів МОЗ України щодо умов діяльності лікарів первинної ланки.
Вимоги до закладів, які надають вторинну медичну допомогу:
Кадрові ресурси
Ревматологічна спеціалізована допомога організовується в закладах охорони здоров’я України (обласна лікарня, міська лікарня, госпіталь з відповідним спеціалізованим ревматологічним відділенням, ревматологічний центр).
Медична допомога пацієнтам з РА на вторинному рівні надається в амбулаторних та стаціонарних умовах лікарями-ревматологами, які пройшли спеціалізацію з ревматології у відповідному обсязі, визначеному законодавством, згідно з установчими документами: наказ МОЗ від 12.10.2006 № 676, накази МОЗ від 15.12.1993 № 243, та від 05.12.1991 № 173 та рекомендаціями Асоціації ревматологів України. Терапію БА можна проводити як у стаціонарних умовах, так і на базі кабінетів біологічної терапії. За необхідності залучаються лікарі інших спеціальностей.
Матеріально-технічне забезпечення
Ревматологічне відділення є структурним підрозділом багатопрофільної лікарні.
Ревматологічний кабінет організовується відповідно до діючих штатних нормативів в амбулаторно-поліклінічному закладі.
Ревматологічне відділення має бути обладнаним:
Ревматологічний кабінет повинен мати у своєму розпорядженні приміщення для консультативного прийому хворих, здійснення лікувально-діагностичних процедур (забору біологічних рідин/крові, сечі, суглобової рідини/для наступного аналізу, внутрішньосуглобових маніпуляцій тощо).
Оснащення процедурного кабінету для внутрішньосуглобових маніпуляцій при поліклініці чи ревматологічному відділенні.
Окреме приміщення, що відповідає асептичним параметрам, із чистою перев’язувальною, з передпроцедурним приміщенням (для переодягання пацієнта).
№ з/п | Найменування устаткування та інструментарію | Мінімальна необхідна кількість |
---|---|---|
1. | Бактерицидна лампа | 1 |
2. | Стіл (кушетка) заввишки 75–85 см (для маніпуляцій на нижніх кінцівках пацієнта) | 1 |
3. | Сходинки до столу (для пацієнта) | 1 |
4. | Столик (для маніпуляцій на верхніх кінцівках пацієнта) | 1 |
5. | Стілець для хворого | 1 |
6. | Столик для бікса зі стерильним матеріалом | 1 |
7. | Шафа з аптечкою невідкладної допомоги | 1 |
8. | Шафа для медичних препаратів, інструментів тощо: стерильні (одноразові) шприци 2; 5 і 20 мл з голками 0,5–16 і 0,8–40 мм, атравматичні одноразові голки діаметром 1,2–2,0 мм, гумові рукавички, бактерицидний пластир | 1 |
9. | Штатив із пробірками для синовіальної рідини | 1 |
10. | Ємкість для зливу синовіальної рідини | 1 |
11. | Клейонкові підкладні (під кінцівки) подушечки (15х30 см, 25х40 см) | По 2 |
12. | Набір медичних препаратів: – флакони з 70–90% спиртом, розчином йоду – ампули з фізіологічним розчином і анестетиками (2% лідокаїном, 0,5% новокаїном) – флакони (ампули) з лікарськими препаратами (дипроспан, депо-медрол, метипред, флостерон, гідрокортизон-ацетат тощо) |
1 |
Інструментальне обладнання
ЕлектрокардіографЕхокардіографКапіляроскопРентгенографічна установкаУльтразвукова установка
Артроскоп Лабораторне обладнання Тонометр Інфузомат Обладнання для надання кваліфікованої медичної допомого при невідкладних станах Комп’ютерний томограф (магнітно-резонансний томограф) |
Резюме. В связи с необходимостью обновления существующих рекомендаций в публикации приведен проект Протокола оказания медицинской помощи больным ревматоидным артритом согласно новым требованиям МЗ Украины.
Адреса для листування:
Коваленко Володимир Миколайович
03680, Київ, вул. Народного ополчення, 5
ДУ «Національний науковий центр
«Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска
НАМН України»
Leave a comment