Номер№81 (3) 2020

КОЛИ БЕЗСИМПТОМНА ГІПЕРУРИКЕМІЯ ПОТРЕБУЄ ЛІКУВАННЯ?

Резюме. Актуальність. Визначення поняття та питання менеджменту безсимптомної гіперурикемії вже багато десятиліть є предметом дискусій. Дебати тривають щодо переваг лікування різних випадків безсимптомної гіперурикемії, у тому числі при різних супутніх захворюваннях. Мета дослідження: проаналізувати і підсумувати існуючу інформацію про підходи щодо менеджменту безсимптомної гіперурикемії. Матеріал і методи. Виконано огляд сучасної літератури, присвяченої безсимптомній гіперурикемії. Результати та обговорення. Гіперурикемія може бути причиною чи наслідком цих супутніх захворювань. У той час як епідеміологічні дослідження дозволяють припустити, що гіперурикемія може бути пов’язана із серцево-судинними, метаболічними та нирковими супутніми захворюваннями, дослідження менделівської рандомізації не підтвердили, що ці зв’язки є причинними. Нестача даних про переваги застосування уратзнижувальної терапії не дає можливості розробити чіткі рекомендації щодо лікування різних груп пацієнтів із безсимптомною гіперурикемією. При прийнятті рішення щодо доцільності уратзнижувальної терапії необхідно враховувати, що ризик розвитку подагри за безсимптомної гіперурикемії оцінюється на рівні 50%, з іншого боку для уратзнижувальних препаратів — інгібіторів ксантиноксидази — характерний ряд побічних ефектів, у тому числі з боку шкіри та серцево-судинної системи. Висновки. Накопичено чимало даних щодо переваг уратзнижувальної терапії (зокрема фебуксостату) безсимптомної гіперурикемії, асоційованої із хронічною хворобою нирок. Необхідність оптимального управління супутнім захворюванням загальновизнана. Препарати для терапії супутніх захворювань, що підвищують рівень уратів, доцільно відмінити або замінити препаратами, що не мають такого впливу.

DOI: 10.32471/rheumatology.2707-6970.79.14918

Вступ

Термін «безсимптомна гіперурикемія» традиційно описує стан, за якого спостерігається стійке підвищення рівня моноурату натрію (МУН) в сироватці крові вище максимального значення, визначеного як норма, та за відсутності симптомів або ознак депозиції кристалів [1, 2]. Граничні показники рівня МУН для діагностики гіперурикемії можуть бути визначені на основі статистичних та фізико-хімічних критеріїв. Фізико-­хімічне визначення гранично допустимого рівня МУН ґрунтується на концентрації, за якої відбувається їх осадження у сироватці крові, внаслідок перенасичення розчину. In vitro за температури 37 °С МУН починають осаджуватися за концентрації 6,8 мг/дл при рН 7. Однак у периферичних суглобах температура та рівень рН може дещо різнитися, що може спричиняти кристалізацію МУН при їх нижчій концентрації у сироватці крові (6 мг/дл при температурі 35 °С) [3]. Деякі вчені дотримуються гендерноспецифічного визначення граничного рівня МУН для діагностики гіперурикемії — на рівні ≥7 мг/дл для чоловіків та ≥6 мг/дл — для жінок [4–6]. Різниця за статтю може бути зумовлена зниженням рівня сечової кислоти в сироватці крові, що спостерігається у жінок внаслідок гіпоуремічного ефекту естрогену [7]. З огляду на вищенаведене зрозуміло, чому в різних рекомендаціях граничний рівень МУН для діа­гностики гіперурикемії дещо різниться. Так, Рекомендації Американського коледжу ревматології (American College of Rheumatology (ACR) Guidelines) визначають граничну концентрацію МУН на рівні — 6,8 мг/дл або 7 мг/дл (2012) [8], рекомендації Європейської протиревматичної ліги (European League Against Rheumatism — EULAR) (2016) — 6,0 мг/дл [9], а Японські рекомендації (2011) — >7 мг/дл [10]. Граничний показник 6 мг/дл (360 мкмоль/л), рекомендований EULAR, було вибрано як практично та клінічно значиме визначення гіперурикемії. Це значення включає оціночний поріг довічного ризику розвитку клінічних наслідків гіперурикемії з широко рекомендованим діапазоном цілей для клінічно успішного зниження рівня уратів при подагрі [9].

Гіперурикемія у чоловіків часто розвивається в період статевого дозрівання. Нормальні значення у дорослих чоловіків перевищують такі у жінок репродуктивного віку [11]. Гіперурикемія у жінок зазвичай не проявляється до менопаузи, а в постменопаузальний період значення МУН у сироватці крові підвищуються і наближаються до таких у чоловіків відповідного віку [12]. Стійка гіперурикемія може виникати внаслідок надмірного надходження та виробництва уратів, абсолютного чи відносного порушення кліренсу сечової кислоти нирками, зниження кишкової секреції або комбінації цих механізмів [2]. Для визначення причини розвитку гіперурикемії доцільно застосовувати визначення фракційної екскреції сечової кислоти з сечею. Це дослідження рекомендують пацієнтам, у яких не встановлена вихідна причина гіперурикемії при первинній оцінці та в яких збережена ниркова функція. Таке тестування дозволить диференціювати причини, зумовлені підвищеною продукцією уратів або зниженим кліренсом сечової кислоти. Виявлення відмінностей між надмірним утворенням і недостатньою екскрецією уратів може сприяти подальшому встановленню першопричини гіперурикемії і корисне при виборі уратзнижувальних препаратів [2].

Гіперурикемія може супроводжуватися низкою ускладнень. Зокрема, безсимптомна гіперурикемія асоційована із підвищеним ризиком смерті від усіх причин та від серцево-судинних подій серед іншого [13]. Найвищий ризик смерті був для пацієнтів із високим рівнем сечової кислоти (≥9,5 мг/дл для чоловіків та ≥8,5 мг/дл — для жінок) і становив 2,39 (95% довірчий інтервал (ДІ) 1,57–3,66) та 3,77 (95% ДІ 1,17–12,17) відповідно. Крім того, нелікована гіперурикемія значно підвищує ризик розвитку подагри [14, 15]. Спочатку розвивається симптоматична гіперурикемія, яка характеризується підвищеним рівнем уратів та формуванням кристалів МУН, потім розвиваються напади гострого подагричного артриту з поступовою його хронізацією, формунням підшкірних тофусів [16].

Результати досліджень свідчать про тісний взаємозв’язок між гіпер­урикемією і серцево-судинними захворюванням, зокрема артеріальною гіпертензією, а також нирковою недостатністю і метаболічними захворюваннями, у тому числі метаболічним синдромом [17–21]. Гіперурикемія зазвичай передує розвитку супутніх захворювань, але не можна виключати і зворотний зв’язок [18].

Безсимптомна гіперурикемія та подагра

Найпоширенішим наслідком нелікованої гіпер­урикемії є осадження кристалів МУН та розвиток подагри. У кількох дослідженнях встановлено, що у 30–50% пацієнтів із хронічною безсимптомною гіперурикемією наявні депозити МУН у суглобах і сухожиллях [22–26]. Крім того, у 75% пацієнтів з безсимптомною гіперурикемією та депозитами МУН продемонстрований високий рівень запалення, що підтверджує роль кристалів МУН як тригерів запалення за рахунок стимуляції продукції інтерлейкіну (ІЛ)-6 та ІЛ-8 [22]. Ці дані спонукали вчених до розроблення нової системи стадійності подагри [27, 28]. Так, нещодавно з огляду на нові дані щодо безсимптомної гіперурикемії та депозиції кристалів МУН було запропоновано нову систему стадійності подагри на основі патофізіології захворювання [29]:

  • Стадія A: гіперурикемія, але без ознак осадження кристалів МУН або симптомів подагри.
  • Стадія B: відкладення кристалів МУН, виявлене за допомогою мікроскопії чи вдосконаленої томографії, але без ознак або симптомів подагри.
  • Стадія C: відкладення кристалів МУН із симптомами гострих спалахів подагри у минулому або наразі.
  • Стадія D: ускладнена подагра, що потребує втручання фахівця.

Ризик розвитку подагри підвищується зі збільшенням рівня МУН. Згідно з Бостонським дослідженням нормативного старіння (Boston Normative Ageing Study), в якому взяли участь понад 2 тис. осіб, ризик розвитку подагри підвищувався на 22% протягом 5-річного періоду у пацієнтів, рівень МУН у яких становив 9 мг/дл [14]. Ризик був значно нижчим при рівнях МУН між 7,0 та 7,9 мг/дл та 8,0–8,9 мг/дл, що становило 2 та 4,1% відповідно протягом 5-річного періоду і 0,1% на рік — при МУН на рівні 7,0 мг/дл [14]. Таким чином, кумулятивний показник захворюваності на подагру за 5 років становив 30,5% при рівнях МУН >10,0 мг/дл (>600 мкмоль/л) порівняно з 0,6% для діа­пазону 6,0–6,9 мг/дл (360–414 мкмоль/л) і 0,5% —для значень <6,0 мг/дл (<360 мкмоль/л).

Варті уваги дані, наведені в систематичному огляді проспективних когортних досліджень, проведених А. Shiozawa та співавторами (2014 р.) [30]. Огляд показав, що рівень захворюваності на подагру на 1000 людино-років у популяційних дослідженнях коливався від 0,8 (МУН ≤6 мг/дл) до 70,2 випадку (МУН ≥10 мг/дл). Цей систематичний огляд також підтверджує, що підвищений рівень МУН пов’язаний з ростом ризику розвитку спалаху подагри та рецидиву подагри. Наявні дані підтверджують необхідність лікування пацієнтів із підвищеним МУН, як рекомендують ACR та EULAR.

Однак лише у 15–20% людей із безсимптомною гіперурикемією розвивається подагра, тобто рівень МУН не єдиний фактор ризику розвитку подагри [15]. Інші фактори ризику включають похилий вік, чоловічу стать, підвищення індексу маси тіла (ІМТ), дієтичні фактори (такі як вживання червоного м’яса та споживання алкоголю), генетичні фактори (поліморфізм SLC2A9 та ABCG2) та застосування певних лікарських засобів (наприклад діуретиків) [31].

Безсимптомна гіперурикемія та хронічна хвороба нирок

Роль гіперурикемії у розвитку хронічної хвороби нирок (ХХН) все ще є дискусійною. Крім того, що гіперурикемія є маркером ниркової дисфункції, наявні також дані, які свідчать про її роль як незалежного чинника, що підвищує ризик розвитку та прогресування ХХН [32, 33]. Дослідження R.P. Obermeyr та співавторів (2008) показало, що відносний ризик (ВР) розвитку ХХН був майже вдвічі вищим у пацієнтів із рівнем МУН 7–8,9 мг/дл (ВР 1,74; 95% ДІ 1,45–2,09), і цей ризик втричі перевищував такий для пацієнтів з рівнем МУН 9 мг/дл (ВР 3,12; 95% ДІ 2,29–4,25) [34].

Окрім депозиції кристалів, механізм прогресування ХХН, спричинений гіперурикемією, очевидно, пов’язаний із запуском оксидативного стресу, розвитком ендотеліальної дисфункції, активацією ренін-­ангіотензин-альдостеронової системи (РААС), що призводить як до системної, так і до клубочкової гіпертензії. Це спричиняє ішемію та інфільтрацію макрофагів, що врешті-решт призводить до інтерстиціальної травми і тубулоінтерстиціального фіброзу [34].

У 16 з 20 епідеміологічних досліджень підвищені рівні МУН асоціювалися з розвитком або прогресуванням хронічної ниркової недостатності [35]. У 13 мета­аналізах і  15 обсерваційних дослідженнях гіпер­урикемія була незалежним чинником ризику розвитку хронічної ниркової недостатності у пацієнтів з нормальною вихідною функцією нирок [32, 36]. Таким чином, гіпер­урикемія розглядається як фактор ризику розвитку гострої ниркової недостатності, вона також пов’язана зі смертністю пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю [37, 38]. Втім дослідження менделівської рандомізації, проведене D.M. Jordan та співавторами, не виявило жодних доказів, що підтверджують причинно-­наслідковий зв’язок між ХХН та зниженням швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) — з одного боку та підвищеним рівня МУН — з іншого [39].

Нещодавні дослідження [35, 40] і два метааналізи [41, 42] продемонстрували багатообіцяючі результати, пов’язані із застосуванням уратзнижувальної терапії при гіперурикемії та ХХН. При застосуванні уратзнижувальної терапії відзначені повільніші темпи прогресування ХХН. Ренопротекторний ефект уратзнижувальної терапії (алопуринолу і фебуксостату) активно вивчається і обговорюється [43, 44]. В Японії 84–89% нефрологів підтримують ідею застосування уратзнижувальної терапії у пацієнтів із безсимптомною гіперурикемією і ХХН 3–5-ї стадії [45].

Безсимптомна гіперурикемія та нефролітіаз

Нефролітіаз є ще одним поширеним асоційованим з гіперурикемією захворюванням нирок. Підвищена екскреція сечової кислоти з сечею пов’язана з вищим ризиком утворення уратних каменів [46].Відповідно до результатів дослідження, в якому взяли участь 1386 пацієнтів із безсимптомною гіперурикемією, протягом 10 років спостереження ниркові камені з’явились у 0,3% пацієнтів із безсимптомною гіперурикемією порівняно з 0,1% — у нормоуремічних пацієнтів [47]. Дослідження популяції у Південній Кореї показало, що між підвищеним рівнем МУН та ризиком розвитку нефролітіазу у чоловіків існує лінійна залежність. Так, ВР розвитку нефролітіазу становив 1,06 (95% ДІ 1,02–1,11) при показнику МУН 7,0–7,9 мг/дл і підвищувався до 1,72 (95% ДІ 1,44–2,06) при рівні МУН 10 мкг/дл [48]. Основна причина утворення каменів уратів зумовлена кислою реакцією сечі, гіпер­урикозурією та малим об’ємом сечі [49]. Крім цього, оксидативний стрес та інсулінорезистентність пов’язані з гіпер­урикемією і також відіграють певну роль у формуванні каменів сечової кислоти [50]. Y. Tanaka та спів­автори (2017) показали, що у пацієнтів із каменями у нирках у вигляді відкладень уратів нижча ШКФ (59±21 мл/хв/­1,73 м2) порівняно із пацієнтами з каменями оксалату кальцію (66±20 мл/хв/­1,73 м2) незалежно від наявності підвищеного рівня МУН (p=0,034). Однак статистично достовірної різниці між цими групами пацієнтів щодо поширеності ХНН 3-ї стадії не було [51].

Безсимптомна гіперурикемія та серцево-судинні захворювання

Гіперурикемія розглядається або як маркер, або як незалежний фактор ризику розвитку серцево-­судинних захворювань [18, 52]. Проведено масштабні дослідження з метою встановити, чи існує взаємозв’язок між гіперурикемією та артеріальною гіпертензією, серцево-­судинними захворюваннями та смертністю від серцево-судинних подій. Артеріальна гіпертензія тісно пов’язана з гіпер­урикемією з ВР 1,13 (95% ДІ 1,06–1,20) на кожні додаткові 1 мг/дл МУН в сироватці крові [1]. Також встановлено, що безсимптомна гіперурикемія у пацієнтів без супутніх захворювань асоційована із високим коефіцієнтом ризику розвитку кардіо­васкулярних подій — 1,82 [53].

Дослідження, у якому взяли участь 255 пацієнтів, виявило значну кореляцію між МУН та систолічним і діастолічним артеріальним тиском (p<0,001) зі зростаючою тенденцією до прегіпертензії та артеріальної гіпертензії в обох статей із підвищенням рівня МУН (p≤0,01) [54]. Дані епідеміологічних досліджень також підтверджують причинний зв’язок між гіперурикемією та артеріальною гіпертензією [55, 56].

Можливі механізми, які пов’язують розвиток артеріальної гіпертензії та гіперурикемію, можуть включати оксидативний стрес та ендотеліальну дисфункцію, що опосередковуються зниженням рівнів активної синтази NO та NO у плазмі крові, активацію РААС та посилення процесів запалення [57]. В іншому дослідженні показано, що рівень сечової кислоти в сироватці крові може виступати прогностичним фактором щодо смертності від ішемічної хвороби серця серед жінок, але така асоціація для чоловіків не спостерігалася [58].

Однак у дослідженні Framingham Heart Study продемонстровано, що сечова кислота не відіграє причинної ролі у розвитку ішемічної хвороби серця [59]. Повідомлялося також про різницю значення підвищеного рівня уратів залежно від статі і в інших дослідженнях, в яких виявлено вищу серцево-­судинну смертність серед жінок порівняно з чоловіками [60]. Що стосується серцевої недостатності, рівень МУН виявився значним прогностичним маркером у пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю середнього і тяжкого ступеня із відносним ризиком смерті 7,4 при рівні МУН >9,5 мг/дл [61]. Відомо, що ксантиноксидаза продукує активні форми кисню, які, в свою чергу, пригнічують вироб­лення оксиду азоту, потенційно призводячи до пошкодження ендотелію. В обсерваційних дослідженнях і рандомізованих контрольованих дослідженнях, в яких брали участь пацієнти із серцево-­судинними захворюваннями, продемонстровано, що інгібітори ксантиноксидази володіють не тільки уратзнижувальною дією, але і проявляють антиоксидантний ефект [62]. Таким чином, застосування інгібіторів ксантиноксидази знижує частоту серцево-судинних подій у пацієнтів з високим кардіоваскулярним ризиком [63].

Безсимптомна гіперурикемія та метаболічний синдром

Все більше даних свідчить про існування взаємо­зв’язку між гіперурикемією та метаболічним синдромом [64, 65]. Дослідження L. Chen та співавторів та A.F.G. Cicero та співавторів виявили статистично достовірну кореляцію між рівнями сечової кислоти та компонентами метаболічного синдрому у дорослих пацієнтів [66, 67]. Показано, що пацієнти з гіперурикемією мають ризик розвитку метаболічного синдрому в 1,6 раза вищий порівняно із нормоурикемічними особами [66]. У метааналізі встановлено, що підвищення рівня МУН в середньому на 1 мг/дл було асоційовано із підвищенням ризику розвитку метаболічного синдрому на 30% [68]. Аналогічні дані отримано у проспективному дослідженні, згідно з результатами якого підвищення ризику розвитку метаболічного синдрому становило 50% на кожні додаткові 1 мг/дл МУН [69]. Крім того, кожний додатковий 1 мг/дл рівня МУН пов’язаний із підвищенням рівня глюкози натще та зростанням ризику розвитку цукрового діабету ІІ типу [69]. В іншому дослідженні кожні додаткові 1 мг/дл рівня МУН асоціювалися з підвищенням ризику розвитку цукрового діабету ІІ типу на 6–11% [70]. Т. Nakagawa та співавтори (2006) встановили в експерименті на тваринах на моделі фруктозо-­індукованого метаболічного синдрому, що лікування уратзнижувальними препаратами здатне запобігти розвитку останнього [71]. Відомі також подіб­ні дослідження за участю пацієнтів, що вивчають вплив уратзнижувальної терапії на розвиток метаболічного синдрому, які, на жаль, демонструють супе­речливі результати [72–74].

Фармакологічна уратзнижувальна терапія

Наразі все ще ведуться дискусії щодо необхідності лікування безсимптомної гіперурикемії — за якого граничного рівня МУН необхідно починати медикаментозні інтервенції та за яких супутніх захворювань вони можуть бути корисними. Крім того, співвідношення ризику і користі уратзнижувальної терапії залишається недостатньо вивченим. Таким чином, ризик розвитку подагри в цьому разі повинен бути зіставлений з ризиком розвитку побічних ефектів при прийомі уратзнижувальних препаратів. Сьогодні нам доступна досить обмежена кількість даних щодо ефективності таких уратзнижувальних препаратів, як алопуринол та фебуксостат, при лікуванні безсимптомної гіперурикемії. Втім Європейське агентство з лікарських засобів (European Medicines Agency — EMA) схвалило інгібітор ксантиноксидази — фебуксостат — для менеджменту хронічної гіперурикемії з депозицією МУН [75]. Зазначимо, що згідно з результатами досліджень, депозиція МУН при безсимптомній гіперурикемії наявна у близько 25% випадків [29, 76]. Рекомендації щодо лікування пацієнтів із безсимптомною гіперурикемією наразі наявні лише в японській настанові, де радять починати уратзнижувальну терапію при рівні МУН 9 мг/дл [10].

Фебуксостат дозволено приймати при ХХН, оскільки він метаболізується печінкою. Крім того, показано, що фебуксостат має ренопротекторний ефект, який є більш вираженим порівняно з алопуринолом [77]. Тому ряд експертів рекомендують фебуксостат як першу лінію терапії при гіперурикемії для пацієнтів із ХХН, рекомендуючи починати лікування з 40 мг/добу 1 раз на добу із поступовим титруванням до досягнення цільових значень МУН [78, 79]. Відомо, що прийом алопуринолу пов’язаний зі значним ризиком розвитку тяжких шкірних реакцій. Так, дослідження за участю 602 пацієнтів показало, що прийом алопуринолу був причиною розвит­ку тяжких шкірних побічних реакцій у 51,9% випадків (95% ДІ 42,3–61,5) [80].

Крім експериментальних та епідеміологічних досліджень [32–34], з’являються нові дані клінічних випробувань, які свідчать, що уратзнижувальна терапія у пацієнтів із безсимптомною гіперурикемією може уповільнити прогресування ХХН. Новий метааналіз, що включає дані 832 пацієнтів із ХХН (в основному 3–4-ї стадії), показав користь від уратзнижувальної терапії у хворих із безсимптомною гіперурикемією за рахунок уповільнення зниження ШКФ у групі лікування (сповільнення погіршення стану нирок) [41].

В іншому дослідженні B. Bose та співавтори вивчали ефективність застосування алопуринолу в 476 пацієнтів із ХХН. Так, не виявлено значного поліпшення ШКФ між групами лікування та конт­рольної групи [81]. Хоча алопуринол широко застосовується для лікування пацієнтів із гіперурикемією та подагрою, підвищені дози, необхідні для терапії гіперурикемії при ХХН, збільшують ризик розвитку серйозних шкірних побічних реакцій. Це та поява інших уратзнижувальних препаратів, таких як фебуксостат, спричинили зниження частоти його застосування при ХХН.

За результатами більшості останніх клінічних випробувань вчені віддали перевагу фебуксостату, який ви­явився порівняно безпечнішим для пацієнтів із ХХН [82, 83]. J.W. Lee та співавтори порівняли ефективність фебуксостату, алопуринолу та плацебо [82]. У дослідженні взяв участь 141 пацієнт із ХХН 3-ї стадії та гіперурикемією, з яких 30 отримували фебуксо­стат, 40 — алопуринол, а решта не отримували уратзнижувальної терапії. Згідно з результатами дослідження, у групі фебуксостату виявлено значно нижчий середній рівень МУН порівняно з групою алопуринолу та групою плацебо (5,7±1,0 проти 7,1±1,2 проти 8,0±0,8 мг/дл; р<0,001). Середнє значення ШКФ було також вищим у групі фебуксостату порівняно з іншими групами через 1 рік спостереження (47,4±12,6 проти 39,6±15,0 проти 34,3±10,8 мл/хв/­1,73 м2; p≤0,001), і це зберігалося впродовж періоду спостереження 4 роки (42,2±15,7 проти 25,4±18,5 проти 26,6±16,5 мл/хв/­1,73 м2; р=0,037) [82]. В однорічному когортному дослідженні за участю пацієнтів із ХХН 4-ї стадії та гіпер­урикемією, які отримували уратзнижувальну терапію, виявлено, що хворі, які перейшли з алопуринолу на фебуксостат, мають статистично достовірно кращі показники щодо рівнів МУН (5,7±1,2 проти 6,6±1,1 мг/дл; p≤0,01) та ШКФ (25,7±11,3 проти 19,9±9,5 мл/хв/­1,73 м2; p<0,05) через 12 міс порівняно з пацієнтами, які продовжували приймати алопуринол [83].

Фебуксостат також добре переносився пацієнтами після трансплантації нирки і забезпечував швидше зниження рівня МУН порівняно з алопуринолом (% зміна МУН 52,92±14,82 проти 41,79±15,28%; p=0,002) на 7 днів лікування [84].

У недавньому метааналізі, який включав 4 рандомізовані контрольовані дослідження, фебуксо­стат показав статистично достовірне зниження рівня МУН (p<0,001) та альбумінурії (p=0,02) порівняно з алопуринолом [77].

Цільові показники рівня МУН

Згідно з рекомендаціями EULAR 2016, цільовим показником рівня МУН при проведенні уратзнижувальної терапії є <6 мг/дл [9]. Однак рекомендована тривалість лікування пацієнтів із безсимптомною гіперурикемією досі невідома. Рівень сечової кислоти <3 мг/дл протягом тривалого періоду не рекомендується, оскільки, як відомо, низькі рівні сечової кислоти асоціюються з розвитком нейродегенеративних захворювань, таких як хвороба Паркінсона, хвороба Альц­геймера та мотонейронні захворювання [9, 85–87].

Загальні рекомендації щодо інших лікарських засобів

Рекомендується уникати призначення препаратів, що викликають підвищення рівня уратів. За можливості препарати, що підвищують рівень уратів, слід відмінити. Приклади таких лікарських засобів включають блокатори бета-адренорецепторів, інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту, антагоністи рецептора ангіотензину II, за винятком лозартану, діуретики і ацетилсаліцилова кислота в низьких дозах, деякі препарати метаболічної дії (рибоксин). Замість цього слід призначати препарати, що підвищують ниркову екскрецію уратів, такі як фенофібрат або аторвастатин для лікування дисліпідемії, лозартан або інгібітори кальцієвих каналів при артеріальній гіпертензії, клопідогрель замість ацетилсаліцилової кислоти і спіронолактон як пріоритетний сечогінний засіб, якщо це допускає клінічна ситуація [88–90].

Висновки

Накопичені в останні роки дані свідчить про те, що безсимптомна гіперурикемія спричиняє розвиток супутніх захворювань, з якими асоційована, і що раціональне лікування безсимптомної гіперурикемії може знизити ризик розвитку деяких з них. Необхідні додаткові дослідження, щоб точно встановити причинно-­наслідкові зв’язки та механізми розвитку супутніх захворювань, характерних для безсимптомної гіпер­урикемії, для створення обґрунтованих рекомендацій щодо її менеджменту. Втім, вже зараз накопичено багато наукових даних які свідчать про доцільність застосування уратзнижувальних засобів при високих рівнях МУН для профілактики розвитку подагри. Крім того, показано переваги менеджменту безсимптомної гіпер­урикемії на фоні ХХН із застосуванням фебуксостату з огляду на його високу ефективність, сприятливий профіль безпеки у пацієнтів із ХХН та наявність ренопротекторного ефекту.

Список використаної літератури

Когда бессимптомная гиперурикемия требует лечения?

Резюме. Актуальность. Определение понятия и вопросы менеджмента бессимптомной гиперурикемии уже много десятилетий являются предметом дискуссий. Дебаты продолжаются относительно преимуществ лечения при различных случаях бессимптомной гиперурикемии, в том числе при сопутствующих заболеваниях. Цель исследования: проанализировать и подсуммировать существующую информацию о подходах в менеджменте бессимптомной гиперурикемии. Материал и методы. Выполнен обзор современной литературы, посвященной бессимптомной гиперурикемии. Результаты и обсуждение. Гиперурикемия может быть причиной или следствием этих сопутствующих заболеваний. В то время как эпидемиологические исследования позволяют предположить, что гиперурикемия может быть связана с сердечно-сосудистыми, метаболическими и почечными сопутствующими заболеваниями, исследования менделевской рандомизации не дали подтверждения того, что эти связи являются причинными. Недостаток данных о преимуществах применения уратснижающей терапии не дает возможности разработать четкие рекомендации по лечению различных групп пациентов с бессимптомной гиперурикемией. При принятии решения о целесообразности уратснижающей терапии необходимо учитывать то, что риск развития подагры по бессимптомной гиперурикемии оценивается на уровне 50%, с другой стороны для уратснижающих препаратов — ингибиторов ксантиноксидазы — характерен ряд побочных эффектов, в том числе со стороны кожи и сердечно-сосудистой системы. Выводы. Накоплено немало данных о преимуществах уратснижающей терапии (в частности фебуксостатом) бессимптомной гиперурикемии, ассоциированной с хронической болезнью почек. Необходимость оптимального управления сопутствующим заболеванием общепризнана. Препараты для терапии сопутствующих заболеваний, повышающие уровень уратов, целесообразно отменить или заменить препаратами, не имеющими такого влияния.

Ключевые слова: бессимптомная гиперурикемия, уратснижающая терапия, подагра, хроническая болезнь почек, фебуксостат.

Підготовлено редакцією «Українського ревматологічного журналу»

No Comments » Додати свій
Leave a comment