УДК 616.72-007.248-06:616.72-007.234-018.4:612.015.31]-036.1-085.276

Актуальність теми

На сьогодні значна увага приділяється питанням лікування захворювань опорно-рухової системи, пов’язаних з ураженням кісткової системи, такими як остеоартроз (ОА) та остеопороз, які за поширенням конкурують із серцево-судинними захворюваннями і часто призводять до втрати працездатності та інвалідності. ОА та остеопороз — одні з найпоширеніших захворювань серед пацієнтів похилого віку, що значно погіршують якість життя і навіть зменшують його тривалість у хворих (Коваленко В.Н., 2016). Вивчення зв’язку між остеопорозом і ревматичними хворобами викликає значний інтерес не лише у ревматологів, а й фахівців інших галузей медицини (Насонов Е.Л., 2000).

OA є найпоширенішою формою артриту та основ­ною причиною інвалідності (Bijlsma J.W. et al., 2011). Найбільш поширена локалізація ОА — колінний суглоб, що становить 24% загальної популяції. (Pereira D. et al., 2011). В Україні протягом останніх років поширення ОА залишається на високому рівні. Поширеність ОА становить 2200,6 на 100 тис. населення та коливається у різних регіонах від 13,6 до 41,7% і значно збільшується зі старінням населення, а захворюваність становить 497,1 випадку на рік (Коваленко В.М., Шуба Н.М., 2013).

З приводу взаємозв’язку в розвитку цих захворювань протягом багатьох років ведеться дискусія. Є різні точки зору. Одна з них передбачає, що в похилому і старечому віці остеопороз може запустити патогенетичний ланцюг розвитку ОА, а альтернативна точка зору заснована на тому, що ОА і остеопороз — це самостійні нозологічні форми, незалежні одна від одної (Дедух Н.В., Яковенчук Н.Н., 2013).

Останні дослідження показали, що між кістковою і хрящовою тканинами наявні загальні й залежні між собою механізми взаємодії (Richette P., Funk-Brentano T., 2010). Остеобласти і хондроцити мають спільне ембріо­логічне походження з мезенхімальної тканини (рис. 1).

Рис. 1. Походження остеобластів і хондроцитів

Встановлено зв’язок мікротравм субхондральної кістки з пошкодженням хряща. У результаті механічної компресії остеобластів субхондральної кістки підвищується продукція інтерлейкіну (IL)-6 і знижується рівень остеопротегерину (osteoprotegerin — OPG). Зниження співвідношення OPG/ліганда рецептора активатора нуклеарного фактора каппа В (receptor activator of nuclear factor kappaB ligand — RANKL) призводить до пошкодження і кістки, і хряща (рис. 2). Встановлено, що зниження співвідношення OPG/RANKL значно прискорює прогресування ОА (Saito Т. et al., 2010; du Souich P., 2009) (рис. 3).

Рис. 2. Регуляція диференціації та активації кісткових клітин

RANK — рецептор активатора ядерного фактора каппа-В; NF-kB — ядерний фактор каппа-В; M-CSF — макрофаг колонійстимулюючий фактор; PU-1 — уявний онкоген; PPAR — рецептор активації проліферації пероксисом.

Рис. 3. Активований рецептор протеаз-2 у тканинах при ОА

В Україні ознаки системного остеопорозу та клініко-­рентгенологічні симптоми гонартрозу виявляють у 14,3% жінок у віковій групі 40–44 роки, а у віці 65–69 років поєднання цих захворювань наявне у 83,2% жінок (Поворознюк В.В., 2009).

У зв’язку із впливом остеопорозу на перебіг ОА, а саме тяжчий перебіг, більш виражені рентгенологічні зміни, підвищений С-реактивний білок (СРБ), на сьогодні важливим є вивчення особливостей перебігу ОА зі зниженою мінеральною щільністю кісткової тканини (МЩКТ) (Шуба Н.М., Тарасенко Т.Н., 2012).

Мета — дослідити особливості перебігу, клінічних проявів та вплив протизапальних препаратів на перебіг ОА колінних суглобів і хребта у хворих зі зниженою МЩКТ.

Об’єкт і методи дослідження

Дослідження проведено на базі терапевтичного відділення № 1 Київської міської клінічної лікарні № 7. У дослідження було включено 100 хворих (60 жінок і 40 чоловіків) віком від 34 до 80 років. Пацієнтів із ОА залежно від показника МЩКТ було розподілено на три групи. До 1-ї групи включено пацієнтів з ОА та нормальною МЩКТ, 2-га група охоплювала пацієнтів з остеопенією, 3-тя — з остеопорозом. Загальна характеристика обстежених хворих представлена в табл. 1.

Критерії включення в дослідження

1. Діагноз «остеоартроз колінних суглобів та хребта», що відповідає критеріям EULAR.
2. Чоловіки та жінки віком 30–80 років.
3. До початку дослідження пацієнти страждали від больових відчуттів не менше 15–30 днів, а загальні симптоми захворювання відзначалися протягом не менше півроку.
4. Згода пацієнта на участь у дослідженні.

Критерії виключення з дослідження

1. Відмова від участі в дослідженні.
2. Наявність злоякісних новоутворень.
3. Несвоєчасне проведення лабораторних та інструментальних методів дослідження.

Методи дослідження

1. Загальноклінічні: збір скарг та анамнезу, об’єктивне обстеження, оцінка артрологічного статусу хворих, анкетні (заповнення пацієнтами адаптованих опитувальників WOMAC, Лекена, ВАШ Освестрі, Мак-Гілла, Роланда — Морріса).

2. Лабораторні: холестерин, глюкоза в крові, білірубін, АлАТ, АсАТ, креатинін, сечова кислота в крові, СРБ, IL-1, IGF-1, NO. Концентрацію сечової кислоти у крові визначали за допомогою набору реактивів «Філіст-­Діагностика», Україна. Імунологічні дослідження включали кількісне визначення в сироватці крові рівня IL-1β («Bender MedSystems GmbH», Австрія),TNF-α («Orgenium», Фінляндія), IGF-1 («DRG», Німеччина), NO — імуноферментним методом. Облік реакції проводили на імуноферментному аналізаторі Lab-line-100 («WestMedica», Австрія).

3. Інструментальні (рентгенологічне дослідження колінних суглобів, хребта, ультразвукова денситометрія). Рентгенологічну стадію ОА визначали за класифікацією J.H. Kellgren та J.S. Lawrence (1957).

4. Методи біомедичної статистики. Застосовували програмно-математичний комплекс для персонального комп’ютера «Microsoft Exel 2007» (Microsoft) та комп’ютерні програми для статистичного аналізу й оброблення даних «STATISTICA 6.0» («StatSoftInc.», США), «SPSS Statistics 20» («IBM», США).

Результати та їх обговорення

Як видно із загальної характеристики учасників дослідження, можна відзначити, що у пацієнтів трьох груп виявили ОА переважно ІІ стадії за класифікацією J.H. Kellgren та J.S. Lawrence.

Проте, як видно з наведених даних у табл. 2, більш виражені рентгенологічні зміни спостерігаються у хворих на остеопенію та остеопороз. Так, у 1-й та 2-й групі діагностовано ОА І стадії, в той час як у 3-й групі ця стадія була відсутньою. Крім того, у 3-й групі була більша частка ОА ІІІ рентгенологічної стадії порівняно з двома іншими. Такі дані свідчать про тяжчий перебіг ОА у хворих зі зниженою МЩКТ.

На основі результатів аналізу інтенсивності болю за шкалою ВАШ встановлено статистично достовірну різницю між трьома групами пацієнтів. Найбільш виражена інтенсивність болю спостерігалась у пацієнтів з остеопорозом та остеопенією порівняно з нормальною МЩКТ (рис. 4). Так, пацієнти з нормальною МЩКТ мали показники ВАШ у спокої 14,50 (IQR 4,25–20,25), ВАШ при ходьбі — 51,00 (IQR 3,75–61,00), у пацієнтів з остеопенією ВАШ у спокої — 26,00 (IQR 21,50–31,00), ВАШ при ходьбі — 59,00 (IQR 52,50–65,00) відповідно, а у пацієнтів з остео­порозом — 40,00 (IQR 31,75–47,25) та 79,00 (IQR 68,25–87,25) відповідно.

Рис. 4. Суглобові показники залежно від зниження МЩКТ

На рис. 4–6: *достовірність відмінностей р<0,05; **достовірність відмінностей р<0,05 порівняно з 2-ю групою.

За допомогою альгофункціонального індексу Лекена було оцінено тяжкість гонартрозу. Виявилося, що показники індексу Лекена у трьох групах статистично достовірно відрізнялися. У пацієнтів з нормальною МЩКТ показники були кращими (6,0 (IQR 5,00–12,00)), ніж у осіб з остеопенією (9,00 (IQR 8,00–12,50)), а у пацієнтів з остеопорозом (13,50 (IQR 11,00–15,00) — гіршими, ніж у пацієнтів з остеопенією (див. рис. 4). Що свідчить про тяжчий перебіг гонартрозу в пацієнтів зі зниженою МЩКТ.

При оцінці індексу WOMAC також виявлено статистично достовірну різницю показників серед пацієнтів з нормальною та зниженою МЩКТ, як видно з табл. 3. Так, біль був інтенсивнішим у пацієнтів зі зниженою МЩКТ, а особливо у осіб з остеопорозом. Скутість також найбільш вираженою була у пацієнтів з остеопорозом і дещо меншою — з остеопенією. Функціональна активність була найменш вираженою у пацієнтів 1-ї групи, більшою — у 2-й групі й найбільшою — у 3-й групі обстежених пацієнтів (рис. 5).

У табл. 3–5: *достовірність відмінностей р<0,05; **достовірність відмінностей р<0,05 порівняно з 2-ю групою.

Рис. 5. Показники WOMAC залежно від МЩКТ

Проаналізувавши інтенсивність болю в спині поміж трьома групами пацієнтів, відзначено, що у пацієнтів зі зниженою МЩКТ статистично достовірно більш виражений біль, ніж у осіб з нормальною МЩКТ (табл. 4). При цьому у пацієнтів з остеопорозом спостерігався інтенсивніший біль, ніж з остеопенією.

За допомогою опитувальника Освестрі нами оцінювалася якість життя пацієнта. Виходячи з отриманих результатів (рис. 6) видно, що найгірша якість життя у пацієнтів з остеопорозом (37,0 (IQR 21,25–53,50)) та остеопенією (25,0 (IQR 17,50–28,50)) порівняно з нормальною МЩКТ (18,5 (IQR 7,50–23,75)).

Рис. 6. Показники болю в спині залежно від МЩКТ

Психоемоційний стан пацієнта оцінювали за допомогою опитувальника Мак-Гілла. У ході дослідження виявлено статистично достовірну різницю показників серед трьох груп: у пацієнтів з нормальною МЩКТ — 9,0 (IQR 3,25–11,50), з остеопенією — 10,0 (IQR 8,00–13,00), остеопорозом — 15,0 (IQR 12,00–17,75). За результатами дослідження відзначено, що психоемоційний стан гірший у пацієнтів зі зниженою МЩКТ, особливо у осіб з остео­порозом (див. рис. 6).

Оцінивши показники опитувальника Роланда — Морріса, нами виявлено статистично достовірну різницю показників серед пацієнтів трьох груп (див. рис. 6). У пацієнтів 1-ї групи були найкращі результати (5,5 (IQR 3,00–8,75)), гіршими були результати у 2-й групі (8,00 (IQR 5,50–10,10)), а найгіршими — у 3-й (12,00 (IQR 10,00–14,00)). Це означає, що рівень життєдіяльності у пацієнтів зі зниженою МЩКТ значно гірший, ніж у осіб з нормальною МЩКТ.

При аналізі показників запального процесу між пацієнтами з нормальною і зниженою МЩКТ виявлено статистично достовірну різницю цих показників. Як видно з табл. 5, найбільш виражений запальний процес спостерігався у пацієнтів з остео­порозом, про що свідчать вищі рівні ШОЕ, СРБ, IL-1, NO та знижений рівень IGF-1. Менш вираженим запальний процес був у пацієнтів з остеопенією, ніж у пацієнтів з нормальною МЩКТ. Також спостерігався вищий рівень сечової кислоти у пацієнтів з остеопорозом.

Що ж стосується біохімічних показників крові обстежених пацієнтів — не виявлено статистично достовірної різниці серед трьох груп обстежених хворих (табл. 6).

Як видно з табл. 7, застосування симптоматичних повільнодіючих препаратів зумовило підвищення показників МЩКТ. Так, суттєве статистично достовірне збільшення МЩКТ спостерігалося у пацієнтів, які приймали діацереїн. Також з позитивною динамікою достовірно змінювалися показники МЩКТ у хворих, які застосовували екстракт кореня імбиру. У хворих, які приймали глюкозамін сульфат, показники МЩКТ змінювалися недостовірно.

У табл. 7–12: *достовірність відмінностей р<0,05.

Залежно від показника МЩКТ оцінено ефективність лікування діацереїном у хворих на ОА. Виявлено, що хворі з нормальною МЩКТ реагували на лікування краще, ніж пацієнти зі зниженою МЩКТ, про що свідчать дані табл. 8.

Як видно з наведених даних у табл. 9, показник МЩКТ вагомо впливає на ефективність лікування пацієнтів із ОА. Оцінивши динаміку показників WOMAC до та після лікування, встановлено, що у пацієнтів з нормальною МЩКТ вираженість болю зменшилася на 36%, скутість — на 35%, а функціональна активність покращилась на 31%. У пацієнтів з остеопенією біль і скутість зменшилися на 29%, а функціональна активність покращилась на 18%. У пацієнтів з остеопорозом вираженість болю зменшилася лише на 19%, скутість — на 23%, а функціональна активність покращилася на 12%.

Оцінивши ефективність лікування діацереїном серед трьох досліджуваних груп, виявлено, що у пацієнтів з нормальною МЩКТ та остеопенією статистично достовірно більше зменшується вираженість болю у спині порівняно з пацієнтами з остеопорозом, показники яких змінювалися недостовірно (табл. 10). Також з наведених даних видно, що у пацієнтів із нормальною МЩКТ та остео­пенією відбувається значне покращення психо­емоційного стану, якості життя і життєдіяльності, порівняно з пацієнтами з остеопорозом.

Дослідивши динаміку показників МЩКТ серед трьох груп, нами виявлено статистично достовірне підвищення показників у хворих з нормальною МЩКТ та остеопенією, в той час як у пацієнтів з остеопорозом показники достовірно не змінювалися (табл. 11).

Статистично достовірне поліпшення імунологічних показників спостерігається у пацієнтів з нормальною МЩКТ та остеопенією, в той час як у пацієнтів з остеопорозом МЩКТ достовірно не змінювалася (табл. 12).

Висновки

1. У результаті дослідження виявлено, що пацієнти зі зниженою МЩКТ мають тяжчий перебіг ОА.
2. Встановлено, що пацієнти зі зниженою МЩКТ за рентгенологічними ознаками мають тяжче ураження колінних суглобів за класифікацією J.H. Kellgren та J.S. Lawrence.
3. Виявлено, що у пацієнтів з остеопенією більш виражена інтенсивність болю в колінних суглобах та спині у спокої та при ходьбі порівняно з нормальною МЩКТ, а при остеопорозі значно більша — порівняно з нормальною МЩКТ та остеопенією.
4. У пацієнтів з остеопенією та остеопорозом порівняно з такими з нормальною МЩКТ більш виражений біль, скутість, а також знижена функціональна активність у колінних суглобах.
5. Пацієнти зі зниженою МЩКТ мають значно гірший психоемоційний стан, якість життя і життєдіяльність порівняно з пацієнтами з нормальною МЩКТ.
6. Доведено, що у пацієнтів зі зниженою МЩКТ інтенсивніше виражений запальний процес (за даними показників ШОЕ, СРБ, IL-1, NO, IGF-1), ніж у пацієнтів з нормальною МЩКТ.
7. Застосування симптоматичних повільнодіючих протизапальних препаратів, а саме діацереїну, у хворих на ОА зумовило підвищення МЩКТ та зміни в бік нормалізації імунологічних показників та суглобового синдрому, більш виражено у хворих з нормальною МЩКТ і остеопенією, в той час як у хворих на остеопороз імунологічні показники змінювалися недостовірно.
8. Отже, у пацієнтів з ОА з остеопенією можна обмежитися діацереїном, а хворим на остеопороз бажано включати в терапію антиостеопоротичні препарати.

Враховуючи отримані дані, слід планувати диференційований підхід до лікування пацієнтів із ОА колінних суглобів та хребта зі зниженою МЩКТ.

Список використаної літератури

• Дедух Н.В., Яковенчук Н.Н. (2013) Остеоартроз и остеопороз: сходство и различие. Боль. Суставы. Позвоночник, 1(09): 90.
• Коваленко В.М., Шуба Н.М. (2013) Національний підручник з ревматології. Моріон, Київ, 672 с.
• Коваленко В.Н. (2016) 2015 год в украинской кардиологии и ревматологии. Здоров’я України, 1(44), с. 5–7.
• Насонов Е.Л. (2000) Остеопороз и остеоартроз: взаимо­исключающие или взаимодополняющие болезни? Consilium medicum, 2(6): 248–250.
• Поворознюк В.В. (2009) Заболевания костно-мышечной системы и возраст. Проблеми остеології, 12(4): 6–15.
• Шуба Н.М., Тарасенко Т.Н. (2012) Особенности клинической симптоматики гонартроза у больных со сниженной плотностью костной ткани. Укр. ревматол. журн., 48(2): 33–36.
• Bijlsma J.W., Berenbaum F., Lafeber F.P. (2011) Osteoarthritis: an update with relevance for clinical practice. Lancet, 377: 2115–2126.
• du Souich P. (2009) Immunomodulatory and anti-inflammatory effects of chondroitin sulphate. Eur. Musculoske. Rev., 4(2): 8–10.
• Pereira D., Peleteiro B., Araújo J. et al. (2011) The effect ofosteoarthritis definition on prevalence andincidence estimates: asystematic review. Osteoarthritis Cartilage, 19: 1270–1285.
• Richette P., Funk-Brentano T. (2010) What is new on the ostheoarthritis front? Eur. Musculoskeletal Rev., 5(2): 8–10.
• Saito T., Kawaguchi H. (2010) HIF-2 as a possible therapeutic target of osteoarthritis. Osteoart. Cart., 18(12): 1552–1556.

Адреса для листування:
Шуба Неоніла Михайлівна
04112, Київ, вул. Дорогожицька, 9
Національна медична академія
післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

No Comments » Додати свій

Leave a comment

Name (required)

Mail (will not be published) (required)

Website

Введите цифры, изображенные на картинке *