ВСТУП

Як відомо, біль — найпоширеніший симптом у загальній медичній практиці, який змушує пацієнта звертатися за медичною допомогою. Відтак, у структурі причин звернень до лікаря загальної практики у кожного п’ятого хворого наявний суглобовий синдром різного ступеня вираженості [1]. Згідно з визначенням експертів Міжнародної асоціації з вивчення болю, до хронічного відносять біль тривалістю більше 3 міс, що триває понад нормальний період загоєння тканин [2]. Хронічний характер больового синдрому наявний при більшості ревматичних захворювань [3], проте ступінь вираженості болю не завжди корелює з активністю запального процесу та рентгенологічною стадією ураження суглоба [4–6, 17]. Особливу увагу привертає хронічний біль при ревматоїдному артриті (РА), що пов’язаний із деформацією, деструкцією суглобових структур, ураженням періартикулярних тканин, розвитком вторинного остеоартрозу (ОА) та нейропатичним компонентом з центральною сенситизацією [7]. За механізмом розвитку це змішаний біль, що зумовлює підвищення стійкості цих пацієнтів до стандартної знеболювальної терапії [4].

Відтак, рекомендації Британського товариства ревматології та Британського товариства спеціалістів у галузі ревматології з лікування РА вперше наголошують на необхідності корекції депресивних розладів при лікуванні пацієнтів із РА [8] з огляду на високу частоту (близько 40%) депресії у цих пацієнтів та посилювальний вплив на інтенсивність больового синдрому [8–10]. Рекомендації ESCEO 2014 р. підкреслюють важливий вплив центральної сенсибілізації на ступінь тяжкості больового синдрому також при ОА та зазначають доцільність призначення антидепресантів у лікуванні при резистентному до стандартного лікування хронічного болю у цих хворих [11]. Проте жодні з чинних рекомендацій не надають чітких вказівок щодо застосування конкретних антидепресантів у лікуванні пацієнтів із хронічним болем, зумовленим РА з розвитком вторинного ОА [18, 19].

Таким чином, питання лікування при хронічному больовому синдромі при запальних захворюваннях суглобів залишається актуальним. Мета роботи — визначити клінічний перебіг хронічного больового синдрому при РА в поєднанні зі вторинним ОА та ефективність контролю болю залежно від корекції тривожно-депресивних розладів у цих пацієнтів.

ОБ’ЄКТИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Обстежено 99 пацієнтів з РА в поєднанні зі вторинним ОА, які перебували на лікуванні в ревматологічному відділенні Обласної клінічної лікарні імені І.І. Мечникова. Серед них 30 (30,3%) чоловіків та 69 (69,7%) жінок віком від 40 до 63 років (медіана віку — 53,7 [44,8; 61,3] року). Тривалість захворювання РА становила 11,6 [9,8; 14,9] року, ОА — 9,6 [7,3; 10,7] року. Як базисне лікування РА хворобо-модифікуючу протиревматичну терапію отримували 64 (64,6%) хворих — метотрексат у медіанній дозі 15 [10; 15] мг/тиж, тривалість лікування — 8,8 [7,5; 9,6] року. Глюкокортикоїди отримували 54 (54,95%) хворих (медіана добової дози за метилпреднізолоном на момент дослідження — 6 [4; 6] мг), нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) — 32 (32,3%) хворих, у тому числі пер­оральний прийом мелоксикаму (доза 7,5 мг) — 22 (68,8%), диклофенаку натрію (доза 75 мг) — 10 (31,3%), топікальні форми НПЗП застосовували 25 (78,1%) хворих. Групу порівняння становили 37 хворих на РА без супутнього ОА, зіставні за тривалістю хвороби, отримуваним лікуванням, статтю, структурою рентгенологічного ураження суглобів та функціональним порушенням суглобів (ФПС) (табл. 1).

Усім хворим проведено загальноклінічне обстеження, оцінку інтенсивності болю за ВАШ у стані спокою та при фізичному навантаженні, загальне та біохімічне дослідження крові з визначенням швидкості осідання еритроцитів, ревматоїдного фактора, С-реактивного протеїну; рентгенографію вражених суглобів із визначенням рентгенологічної стадії захворювання, оцінку рівня тривожного та депресивного стану з використанням анкети про самопочуття PRIME-MD (Quick Guide to PRIME-MD Patient Health Questionare, PHQ), шкали Гамільтона HARS-14, які розроблені для застосування в загальній медичній практиці. Критеріями включення були: наявність встановленого діагнозу РА на підставі критеріїв ACR/EULAR 2010 р. та відповідно до Наказу Міністерства охорони здоров’я України від 11.04.2014 р. № 263 «Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної, третинної медичної допомоги та медичної реабілітації хворих на ревматоїдний артрит» [12, 13], вторинного ОА, незмінна терапія РА і ОА впродовж останніх 3 міс, наявність інформованої згоди на участь у дослідженні. Критерії виключення: третій ступінь активності запального процесу, рівень болю за ВАШ <4 см, ІV рентгенологічна стадія ураження суглобів, гострий біль запального характеру, травматичний біль (наявність травми до 1 міс, переломів до 6 міс), септичний стан, підтверджений неврологічний діагноз, попередня терапія антидепресантами (впродовж останніх 3 міс), відмова пацієнта від участі у дослідженні. Дослідження було погоджене з локальним етичним комітетом і проводилося згідно з принципами Гельсінкської декларації прав людини, Конвенції Ради Європи про права людини і біомедицину та відповідних законів України (табл. 2).

*Достовірність відмінностей між 1-ю та 2-ю групами (р<0,05).

Усі хворі були розподілені на дві групи залежно від інтенсивності болю за шкалою ВАШ: 1-ша група (n=66) — з помірним болем, 2-га (n=33) — з сильним болем за ВАШ, усі групи були порівнянні за віком і статтю. При виявленні симптомів тривоги, депресивних розладів та наявності згоди пацієнти (n=22) отримували лікування, спрямоване на корекцію психосоматичного статусу, яке призначав психотерапевт. Інші хворі з тривожно-депресивними розладами (n=13) отримували лише стандартну терапію. Повторно визначення інтенсивності болю за ВАШ, анкетування за шкалами PHQ та Гамільтона HARS-14 проводили через 10 та 21 добу. Основним критерієм ефективності терапії тривожно-­депресивних розладів була редукція сумарного бала шкали Гамільтона HARS-14 та шкали PHQ за даними обстеження через 21 добу більше ніж на 50% порівняно з вихідним рівнем.

Статистичну обробку матеріалів дослідження проводили з використанням методів біостатистики, реалізованих у пакеті програм STATISTICA v.6.1 (Statsoft Inc., США) (ліцензійний № AJAR909E415822FA). Застосовували методи непараметричної статистики — при зазначенні кількісних ознак дані були представлені у вигляді медіани та меж інтерквартильного відрізка [25; 75%], для якісних ознак — у вигляді відносних показників. Перевірку рівності дисперсій проводили за критеріями Фішера (F) і Левена (Levene Test); оцінку вірогідності відмінностей для незв’язаних вибірок — за критерієм Манна — Уїтні (U), для зв’язаних — за критерієм Вілкоксона (Т); множинне порівняння — за непараметричним (Крускала — Уолліса) дисперсійним аналізом, вірогідність відмінностей відносних показників — за критерієм Хі-квадрат Пірсона (χ). Для оцінки взаємозв’язку між ознаками виконували кореляційний аналіз з розрахунком коефіцієнта рангової кореляції Spearman — R. Критичне значення рівня значимості (р) приймалося ≤0,05.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

При аналізі отриманих даних встановлено, що хворі на РА та вторинний ОА мали достовірно вищу інтенсивність болю при фізичній активності за ВАШ порівняно з групою ізольованого РА (p<0,05) (див. табл. 2). При цьому інтенсивність болю за ВАШ зворотно корелювала з тривалістю захворювання РА, дозою глюкокортикоїдів (R=–0,54; p<0,05, R=–0,66; p<0,05 відповідно). При максимальній інтенсивності болю у хворих на РА достовірно частіше відзначали І ступінь активності РА, водночас ІІІ рентгенологічна стадія ураження суглобів та ІІІ ступінь ФПС — достовірно частіше у групі пацієнтів з помірною інтенсивністю болю за ВАШ (p<0,05) (рис. 1).

АГ+РА

РА

Депресивні розлади різного ступеня вираженості виявлені у 85 (85,9%) хворих на РА та вторинний ОА та у 22 (59,5%) пацієнтів з ізольованим РА (p<0,05). Аналізуючи структуру вираженості депресивних розладів, встановлено, що серед хворих основної групи переважали особи з помірнотяжким ступенем депресії, що достовірно вище на 22,1%, ніж у групі порівняння (p<0,05) (див. рис. 1). Частота розвитку депресивних розладів серед жінок була достовірно вища, ніж серед чоловіків, як при поєднанні РА з ОА — у 64 (92,8%), 21 (70,0%) відповідно, так і при ізольованому РА — у 19 (67,9%), 3 (27,3%) відповідно (p<0,05). Оцінюючи взаємозв’язок між вираженістю психо­емоційних розладів у хворих на РА зі вторинним ОА та інтенсивністю больового синдрому, встановлено чітку кореляційну залежність як між показником балів за шкалою PHQ та ВАШ у стані спокою (R=0,61; p<0,05), так і при фізичному навантаженні (R=0,70; p<0,05).

До початку лікування симптоми тривоги і тривожний стан визначено у 88 (88,9%) обстежених пацієнтів з РА і ОА та у 23 (62,2%) хворих з ізольованим РА (p<0,05). Медіана сумарного бала за шкалою Гамільтона у хворих основної групи при цьому становила 19,4 [17,8; 23,9], що достовірно вище, ніж у групі порівняння — 15,6 [13,1; 19,4] (p<0,05). Встановлена позитивна кореляційна залежність між вираженістю тривожних розладів за шкалою Гамільтона та інтенсивністю больового синдрому серед обстежених пацієнтів (R=0,48; p<0,05).

Динаміка больового синдрому серед пацієнтів свідчить про зниження інтенсивності болю за шкалою ВАШ у стані спокою та при фізичному навантаженні в усіх групах, але більше виражена серед пацієнтів, які отримували додаткове лікування, спрямоване на корекцію психоемоційного стану (рис. 2). Так, інтенсивність болю в спокої та при навантаженні серед цих пацієнтів через 21 день знизилася на 24,5% (p<0,05) та 27,8% (p<0,05) відповідно, а серед пацієнтів, які отримували лише стандартну терапію — на 13,4% (p<0,05) та 15,8% (p<0,05) відповідно. Також зазначимо, що найбільша динаміка зменшення інтенсивності больового синдрому виявлена у пацієнтів із сильним болем за ВАШ — на 26,7% (p<0,05) та 29,6% (p<0,05) відповідно, а серед пацієнтів із помірним болем — на 18,6% (p<0,05) та 21,3% (p<0,05) відповідно. Аналіз потреби пацієнтів у застосуванні НПЗП залежно від отримання додаткової терапії свідчить, що у пацієнтів, які застосовували додаткову терапію, зменшувалася потреба та знижувалися дози НПЗП на 36,9% порівняно з групою стандартної терапії.

Залежно від значущості клінічної ефективності лікування, спрямованого на корекцію тривожно-­депресивних розладів, виокремлено пацієнтів зі зменшенням шкали Гамільтона та PHQ більше ніж на 50% (n=68), а також зі зниженням показників за шкалами менше за 50% (n=20). При аналізі взаємозв’язку між показниками редукції балів за шкалою Гамільтона і PHQ та зниженням балів за ВАШ встановлено чіткий кореляційний зв’язок (R=0,58; p<0,05). Динаміка зниження інтенсивності болю за шкалою ВАШ свідчить, що більш значуще скорочення ВАШ відзначається саме серед пацієнтів із коригованими тривожно-депресивними розладами порівняно з пацієнтами, які не досягали цільового рівня їх корекції (рис. 3).

Таким чином, інтенсивність болю не завжди асоціюється з тяжкістю ФПС, активністю та рентгенологічною стадією РА, проте корелює з вираженістю тривожно-депресивних розладів, що, вірогідно, вказує на психосоматичні аспекти больового відчуття у цих пацієнтів, відображені в джерелах літератури [14]. За результатами проведеного дослідження встановлено, що наявність вторинного ОА є фактором посилення больового синдрому при РА та підвищення частоти і ступеня тривожно-депресивних розладів, що потребує своєчасного виявлення та корекції.

Як відомо, основним класом препаратів при депресивних розладах є антидепресанти. На сьогодні виділяють такі основні підгрупи антидепресантів: трициклічні, інгібітори моноаміноксидази, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, норадреналіну і дофаміну та антагоністи/інгібітори зворотного захоплення серотоніну (SARI), єдиним представником якого є тразодон (Триттіко) [15]. Згідно з результатами численних досліджень, тразодон (Триттіко) ефективний при депресії (в тому числі при тривалому больовому синдромі), тривозі, ажіо­тації, інсомнії, рекомендований особам літнього віку і за наявності супутньої соматичної патології, що, можливо, зумовлює доцільність призначення при лікуванні пацієнтів із хронічним суглобовим болем з урахуванням психоемоційного профілю [16].

Таким чином, отримані дані свідчать про підвищення ефективності контролю болю при РА з явищами ОА на тлі корекції тривожно-депресивного стану в комплексній терапії у пацієнтів із хронічним больовим синдромом.

ВИСНОВКИ

У хворих на РА в поєднанні зі вторинним ОА вираженість больового синдрому повною мірою не відповідає ступеню органічних змін опорно-рухового апарату, проте асоціюється з тривалістю захворювання, застосування глюкокортикоїдів, наявністю тривожно-­депресивних розладів. В умовах корекції депресії за стандартними шкалами >50% встановлена максимально виражена динаміка зменшення вираженості больового синдрому на фоні лікування у цих пацієнтів.

СПИСОК використаної ЛІТЕРАТУРИ

• 1. Ждан В.М., Кітура Є.М., Кітура О.Є. та ін. (2013) Суглобовий синдром в загальнолікарській практиці. Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісн. укр. мед. стомат. акад., 2(42), т. 13: 102–103.
• 2. IASP Subcommittee on Taxonomy Classiffication of Chro­nic Pain (1986) Pain. Suppl. 3: 216–221.
• 3. Lee Yvonne C. (2013) Effect and Treatment of Chronic Pain in Inflammatory Arthritis. Curr. Rheumatol. Rep., 15(1): 300.
• 4. Головач І.Ю. (2011) Біль при ревматоїдному артриті: патогенетичні механізми виникнення і клінічна характеристика. Журн. Боль. Суставы. Позвоночник, 1(01): 12–21.
• 5. Borenstein D., Altman R., Bello A. et al. (2010) Report of the American college of rheumatology pain management task force. Arthritis Care Res., 62(5): 590–599.
• 6. Mary-Ann Fitzcharles, Yoram Shir (2011) Management of chronic pain in the rheumatic diseases with insights for the clinician. Ther. Adv. Musculoskelet. Dis., 3(4): 179–190.
• 7. Meneses M. Francisco, Queirós C. Fernanda, Montoya Pedro et al. (2016) Patients with rheumatoid arthritis and chronic pain display enhanced alpha power density at rest.Front Hum. Neurosci., 10: 395.
• 8. Принципы лечения ревматоидного артрита (2009) Методические рекомендации 2009 г. Британского общества ревматологии и Британского общества специалистов в области ревматологии по лечению ревматоидного артрита.
• 9. Bisschop M.I., Kriegsman D.M.F., Beekman А.T.F., Deeg D.J.H. (2004) Chronic diseases and depression: the modifying role of psychosocial resources. Soc. Sci. Med., 59: 721–733.
• 10. Hanly J.G., Fisk J.D., McCurdy G.S. (2005) Neuropsychiatric syndromes in patients with systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthriti. Rheumatol., 32(8): 1459–1456.
• 11. Bruyère O., Cooper C., Pelletier J.P. (2014) An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and internationally: a report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). Semin. Arthritis Rheum., 44(3): 253–263.
• 12. Наказ МОЗ України № 263 від 11.04.2014 р. (2014) Ревматоїдний артрит адаптована клінічна настанова, заснована на доказах: http://www.moz.gov.ua.
• 13. Smolen J., Landewe R., Breedveld F. et al. (2014) EULAR recommendations for themanagement of rheumatoid arthritis with synthetic and biologicaldisease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update. Ann. Rheum. Dis., 73: 492–509.
• 14. Christensen A.W., Rifbjerg-Madsen S., Christensen R. et al. (2006) Non-nociceptive pain in rheumatoid arthritis is frequent and affects disease activity estimation: cross-sectional data from the FRAME study. Scand. J. Rheumatol., 18: 1–9.
• 15. Эде Фрешска (2016) Полифункциональный механизм действия Триттико (тразодона) и область его клинического применения. Новости медицины и фармации. Неврология. Нейрохирургия. Психиатрия, 598: 8–12.
• 16. Чистик Т. (2012) Роль антидепрессантов в лечении хронического болевого синдрома. Новости медицины и фармации. Неврология, 420 (тематический номер).
• 17. Курята О.В., Лисунець Т.К., Нода О.Ю. (2012) Особливості хронічного больового синдрому при запальних захворюваннях суглобів та ефективність контролю болю на тлі корекції тривожно-депресивних розладів. Укр. ревматол. журн., 2(48): 14–18.
• 18. Курята О.В., Лысунець Т.К., Нода О.Ю. (2012) Хронічний больовий синдром при запальних захворюваннях суглобів. Метод. рекомендації. Акцент ПН, Дніпропетровськ, 36с.
• 19. Курята О.В., Черкасова А.В., Гармиш И.П. (2015) Эффективность препарата Пиаскледин в комплексной терапии у пациентов с остеоартрозом в условиях коморбидности. Травма, 165(4): 15–20.

Адреса для листування:
Курята Олександр Вікторович
49000, Дніпро,
вул. Володимира Вернадського, 9
ДЗ «Дніпропетровська медична
академія МОЗ України»
Сіренко Оксана
E-mail: oksanasirenko@i.ua

No Comments » Додати свій

Leave a comment

Name (required)

Mail (will not be published) (required)

Website

Введите цифры, изображенные на картинке *