Вивчення ефективності та тривалості уратзнижувальної терапії у пацієнтів із подагрою

DOI: 10.32471/rheumatology.2707-6970.20498
УДК 616.72-002.78-085.2/.3

Подагра — системне захворювання, що розвивається через запалення в місцях відкладення кристалів моноурату натрію у осіб з гіперурикемією, зумовленою генетичними факторами та/або факторами зовнішнього середовища. Застосування уратзнижувальної терапії (УЗТ) є важливим у лікуванні пацієнтів із подагрою. Проте попередні рекомендації з лікування подагричної артропатії містили суперечливі дані щодо тривалості лікування, часу початку УЗТ — після чи під час гострого нападу, а також яким чином визначати активність захворювання та моніторувати розміри відкладень кристалів моноурату натрію (МУН) [1–3].

Рекомендації Європейського альянсу ревматологічних асоціацій (European Alliance of Associations for Rheumatology — EULAR) щодо лікування подагри 2016 р. не містять чітких вказівок з цього приводу [4]. Крім того, рекомендації Американського коледжу ревматологів (American College of Rheumatology — ACR) 2020 р. щодо лікування подагри умовно рекомендували розпочинати фармакологічну терапію під час загострення подагри на основі протизапальної терапії [5]. Щодо тривалості лікування, то в останньому гайдлайні Національного інституту здоров’я і досконалості допомоги (National Institute for Health and Care Excellence — NICE) 2022 р. йшла мова про пожиттєвий прийом УЗТ [6].

А у 2024 р. на зміну стратегії «лікування до досягнення цілі», тобто лікування до цільового рівня сечової кислоти, приходить стратегія «лікування до розчинення» [7]. Тому вивчення ефективності та умов призначення УЗТ все ще залишається на сьогодні актуальною проблемою.

Критерії включення в дослідження:

1) гіперурикемія та порушення пуринового обміну;

2) подагра за критеріями ACR / EULAR 2015 р. [8];

3) атеросклероз;

4) гіпертонічна хвороба;

5) дисліпідемія;

6) ожиріння;

7) чоловіки та жінки віком 30–80 років;

8) оцінка за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ) 40 мм і більше при ходьбі.

Критерії виключення:

1) гіперчутливість до досліджуваного препарату;

2) одночасне застосування інших уратзнижувальних препаратів;

3) супутні захворювання: загострення виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, захворювання органів кровотворення, тяжкі інфекційні захворювання, печінкова, ниркова недостатність, клінічно значимі стадії серцево-легеневої недостатності;

4) наявність злоякісних новоутворень;

5) відмова від участі в дослідженні;

6) участь у будь-якому іншому клінічному дослідженні.

Мета дослідження: вивчити ефективність УЗТ, а саме препарату Єврофеб у пацієнтів із подагрою.

Матеріали та методи

Під час дослідження використовувалися такі методи: загальноклінічні (збір скарг та анамнезу, об’єктивне обстеження, оцінка артрологічного статусу хворих), анкетні (заповнення пацієнтами адаптованих опитувальників — ВАШ), лабораторні (визначення показників сечової кислоти, С-реактивного білка (СРБ), швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ)), інструментальні (рентгенологічне дослідження колінних суглобів, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини та поза­очеревинного простору, суглобів) дослідження, методи біомедичної статистики.

Активність подагри визначали за шкалою Gout Activity Score (GAS) [9], яку розраховували за формулою:

GAS = 0,09 · кількість нападів за останні 12 міс + 1,01 · √сК + 0,34 · ВАШ болю пацієнта + 0,53 · ln · (1 + кількість тофусів),

де сК — сечова кислота (мг/дл), ВАШ — візуальна аналогова шкала болю (см).

Для лікування застосовували препарат Єврофеб в дозі 60–80 мг, середня доза 76,47±13,86 мг 1 раз на добу. Тривалість спостереження становила 6 міс.

Відповідність розподілу даних клінічного дослідження закону нормального розподілу перевіряли за допомогою тесту Колмогорова — Смирнова. Для опису даних використовували медіану (Me) та міжквартильний інтервал (IQR). Оскільки отримані в результаті клінічного дослідження дані мали відхилення від нормального розподілу варіаційного ряду, для порівняння груп нами використано непараметричні методи статистики — критерій Вілкоксона (для залежних груп). Використовували програмно-математичний комплекс для персонального комп’ютера «Microsoft Excel 2007» (Microsoft) та комп’ютерні програми для статистичного аналізу та оброблення даних «SPSS Statistics 20» (IBM, США).

Результати дослідження

Для визначення ефективності застосування гіпоурикемічної терапії у дослідження включили 85 пацієнтів із подагрою (12 жінок і 73 чоловіки) віком 47–57 років. Як бачимо, співвідношення чоловіків до жінок у нашому дослідженні становило 6:1, що співпадає з даними літератури — від 4:1 до 9:1, та вік — 40–50 років у чоловіків та старше 60 років — у жінок [10]. Усі обстежені дали згоду на участь у дослідженні. Діагноз подагри встановлювали на основі критеріїв ACR / EULAR 2015 р. [8]. Загальна характеристика обстежених хворих представлена в табл. 1.

Спочатку визначали динаміку рівня сечової кислоти на фоні прийому препарату Єврофеб. Встановлено, що рівень сечової кислоти після 6 міс лікування знизився майже в 2 рази (табл. 2).

Далі оцінювали больовий синдром за шкалою ВАШ, який теж відповідно знизився вдвічі. Розрахунок проводили як за непараметричними, так і за параметричними показниками для кращого відображення позитивної динаміки (табл. 3).

Далі визначали кількість атак на місяць і на 12 міс. Кількість атак на місяць зменшилася майже до 0, тому для обчислення використали середнє відхилення та критерій Стьюдента для порівняння. Оскільки дослідження тривало 6 міс, а для розрахунку індексу активності подагри необхідний був показник у 12 міс, то хоча він теж суттєво знизився, проте не досяг 0 (табл. 4).

Ерозії виявлені у 10 пацієнтів, розмір становив 2 (IQR 1–5) мм. На фоні лікування препаратом Єврофеброзмір ерозій не змінився.

Тофуси відмічені у 31 пацієнта, середня кількість становила 3 (IQR 2–6), 4,42±3,44. На фоні лікування фебуксостатом розмір та кількість тофусів не змінилися. Тому у цій групі пацієнтів окремо було визначено рівень сечової кислоти. У цих пацієнтів рівень сечової кислоти знизився з 538 (IQR 477,825–626,25) до 345 (IQR 295–358) мкмоль/л, проте не досяг значення 300 мкмоль/л, необхідного для розчинення відкладень кристалів МУН.

На основі попередніх результатів розрахували індекс активності подагри, який теж знизився в 1,5 раза, проте ми все ж не отримали індексу GAS <2,5 як показника ремісії (табл. 5).

Крім того, вивчали показники запалення, такі як СРБ та ШОЕ, які теж мали позитивну динаміку до зниження на фоні застосування препарату Єврофеб (табл. 6).

Обговорення

Ефективність та профіль безпеки препарату Єврофеб вивчали у низці клінічних досліджень, а у 2016 р. проведено систематичний огляд та метааналіз [11]. Його результати підтверджено в нашому дослідженні за показниками рівня сечової кислоти, показниками больового синдрому за ВАШ та зменшенням кількості атак подагри на місяць.

Хоча у нашому дослідженні на фоні лікування препаратом Єврофеб розмір та кількість тофусів не змінилися, у дослідженнях 2017 р. фебуксостат окремо [12] та 2019 р. в поєднанні з лезинурадом [13] зумовлював зменшення розміру тофусів при вимірюванні верньєр каліпером. Цікаво, що обидва дослідження тривали 12 міс, у той час як наше — лише 6 міс, що може бути одним із пояснень отриманих результатів та підтвердженням необхідності застосування УЗТ більше 6 міс.

Крім того, за даними досліджень, для швидкого зменшення МУН можна використовувати і хірургічні методики. Так, фебуксостат у поєднанні з артро­скопічним видаленням відкладень кристалів МУН або тофусів чинив найкращий вплив на зниження рівня сечової кислоти та частоти загострень у пацієнтів із подагрою, ніж фебуксостат окремо [14].

У цій підгрупі пацієнтів, на жаль, не досягнуто рівня сечової кислоти нижче 300 мкмоль/л, необхідного для розчинення відкладень кристалів МУН за рекомендаціями EULAR 2016 р. [4], що теж вплинуло на отриманий результат. Це співпадає з результатами дослідження 2025 р., де було показано, що зміни об’єму кристалів МУН, визначені за допомогою двохенергетичної комп’ютерної томографії протягом 1 року у пацієнтів з подагрою, були найвираженішими за ще нижчого рівня сечової кислоти, тобто 240 мкмоль/л [15], що теж необхідно враховувати при лікуванні пацієнтів із тофусною подагрою.

Цікаво, що в 2024 р. для покращення менеджменту подагри на зміну стратегії «лікування до досягнення цілі», тобто лікування до цільового рівня сечової кислоти, приходить стратегія «лікування до розчинення». І ця стратегія регулярного моніторингу рівня уратів у сироватці крові та розчинення відкладень уратів (особливо якщо вони візуалізуються) може сприяти дотриманню режиму лікування у довгостроковій перспективі [7].

У нашому дослідженні ми не отримали зміни розміру і кількості ерозій. Це узгоджується з результатами дослідження 2017 р., в якому показано, що фебуксо­стат полегшує синовіт і знижує частоту нападів подагри у пацієнтів із ранньою подагрою, та це не призводить до будь-яких помітних змін у ерозії суглобів понад 2 роки [16], та 2020 р., в якому за результатами ультразвукового дослідження на фоні УЗТ протягом 6 міс загальна оцінка структурних уражень знизилася, тоді як ерозії залишилися майже незмінними [17]. Тому ремісію подагри важко досягти у пацієнтів з ерозивною подагрою навіть за допомогою інтенсивного перорального прийому УЗТ. Базовий об’єм кристалів, отриманий за даними DECT, прогнозує ремісію подагри через 2 роки [18].

Це ж дослідження 2024 р. мало на меті визначити змінні, які прогнозують ремісію подагри у осіб з ерозивною подагрою, які отримують УЗТ. Ці домени ремісії визначалися як відсутність загострень подагри, відсутність тофусів, рівень уратів у сироватці крові <0,36 ммоль/л, біль, спричинений подагрою, <2 та загальна оцінка пацієнтом активності подагри <2. Це співпадає з визначеним у нашому дослідження індексом активності подагри (GAS) [9]. Хоча і цей індекс знизився майже в 2 рази, ми все ж не отримали показник GAS <2,5 як показник ремісії. Це може бути пояснено тривалістю нашого дослідження, адже в цей сумарний показник включають загострення як показники кількості атак за останні 12 міс, а у нас період спостереження становив лише 6 міс, а також кількість тофусів, яка за період дослідження не змінилася, що вже було відзначено вище.

Окремо визначалися показники СРБ та ШОЕ, які знизилися протягом лікування фебуксостатом, як і кількість нападів подагричного артриту. Це узгоджується з дослідженнями 2020 та 2021 р. [19, 20]. Цікаво, що при цьому в дослідженні 2021 р. початок прийому фебуксостату під час загострення подаг­ри не подовжував тривалості гострого нападу, можливо, саме за рахунок позитивного впливу на прозапальні показники. Це свідчить про можливість призначення препарату у пацієнтів і під час гострого нападу.

Обмежувальними чинниками нашого дослідження були розмір вибірки та невеликий період лікування (6 міс). Тому необхідні подальші дослідження щодо ефективності УЗТ, а саме препарату Єврофеб, у пацієнтів із подагрою.

Висновки

Тривалість прийому препарату Єврофеб має становити від 6 міс, не менше, для отримання статистично достовірної клініко-лабораторної ремісії (з огляду на інші дослідження — більше 12 міс, з огляду на останні рекомендації — пожиттєво). Для пацієнтів, які отримують УЗТ, нижчий рівень сечової кислоти (<5 мг/дл; 300 мкмоль/л для забезпечення швидкого розчинення кристалів) рекомендується для пацієнтів із тяжкою подагрою (тофусами, хронічною артропатією, частими нападами) до повного розчинення кристалів і розрішення подагри. Тривалість прийому препарату Єврофеб становить не менше 12 міс для розчинення тофусів. Для впливу на ерозії рекомендовано прийом фебуксостату протягом не менше 2 років. Враховуючи протизапальну дію препарату, є можливість його призначення під час гострого нападу подагри.

Список використаної літератури

• 1. Dehlin M., Jacobsson L., Roddy E. (2020) Global epidemiology of gout: prevalence, incidence, treatment patterns and risk factors. Nat. Rev. Rheumatol., 16(7): 380–390. doi: 10.1038/s41584-020-0441-1.
• 2. Kuo C.F., Grainge M.J., Mallen C.et al. (2015) Rising burden of gout in the UK but continuing suboptimal management: a nationwide population study. Ann. Rheum. Dis., 74(4): 661–7. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204463.
• 3. Graham R., Mancher M., Miller Wolman D. et al. (2011) Introduction. In Clinical Practice Guidelines We Can Trust, Committee on Standards for Developing Trustworthy Clinical Practice Guidelines; Institute of Medicine, Ed.; National Academies Press: Washington, DC, USA; pp. 15–19.
• 4. Richette P., Doherty M., Pascual E. et al. (2017) 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Ann. Rheum. Dis., 76(1): 29–42. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-209707.
• 5. FitzGerald J.D., Dalbeth N., Mikuls T. et al. (2020) 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care Res. (Hoboken), 72(6): 744–60. doi: 10.1002/acr.24180.
• 6. Neilson J., Bonnon A., Dickson A., Roddy E. (2022) Guideline Committee. Gout: diagnosis and management-summary of NICE guidance. BMJ, 378: o1754. doi: 10.1136/bmj.o1754.
• 7. Richette P., Dalbeth N. (2024) Treat-to-target or treat-to-dissolve strategy to improve gout treatment. Nat. Rev. Rheumatol., 20(7): 393–394. doi: 10.1038/s41584-024-01117-5.
• 8. Neogi T., Jansen T.L.T.A., Dalbeth N. (2015) Gout classifi cation criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann. Rheum. Dis.; 74(10): 1789–98. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208237.
• 9. Scirè C.A., Carrara G., Viroli C. et al. (2016) Study Group for the Kick-Off of the Italian Network for Gout Study. Development and First Validation of a Disease Activity Score for Gout. Arthritis Care Res (Hoboken), 68(10): 1530–7. doi: 10.1002/acr.22844.
• 10. Dehlin M., Jacobsson L., Roddy E. (2020) Global epidemiology of gout: prevalence, incidence, treatment patterns and risk factors. Nat. Rev. Rheumatol., 16(7): 380–390. doi: 10.1038/s41584-020-0441.
• 11. Borghi C., Perez-Ruiz F. (2016) Urate lowering therapies in the treatment of gout: a systematic review and meta-analysis. European review for medical and pharmacological sciences, 20(5): 983–992.
• 12. Dalbeth N., Jones G., Terkeltaub R. et al. (2017) Lesinurad, a Selective Uric Acid Reabsorption Inhibitor, in Combination With Febuxostat in Patients With Tophaceous Gout: Findings of a Phase III Clinical Trial. Arthritis Rheumatol., 69(9): 1903–1913. doi: 10.1002/art.40159.
• 13. Dalbeth N., Jones G., Terkeltaub R. et al. (2019) Efficacy and safety during extended treatment of lesinurad in combination with febuxostat in patients with tophaceous gout: CRYSTAL extension study. Arthritis Res. Ther., 21(1): 8.
• 14. Gong Z., Xia L., Xu R. et al. (2021) The Clinical Effects of Febuxostat Alone or Combined with Arthroscopic Surgery for Gout: A Single-Center Retrospective Study. J. Inflamm. Res.,14: 4509–4517.
• 15. Kelly B., Gamble G.D., Horne A. et al. (2025) Relationship between serum urate and changes in dual-energy CT monosodium urate crystal volume over 1 year in people with gout: an individual participant data analysis. Ann. Rheum. Dis., 84(1): 136–142. doi: 10.1136/ard-2024-226059.
• 16. Dalbeth N., Saag K.G., Palmer W.E. et al. (2017) Effects of febuxostat in early gout: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Arthritis Rheumatol., 69(12): 2386–2395. doi:10.1002/art.40233.
• 17. Christiansen S.N., Østergaard M., Slot O. et al. (2020) Assessing the sensitivity to change of the OMERACT ultrasound structural gout lesions during urate-lowering therapy. RMD Open, 6(1): e001144. doi: 10.1136/rmdopen-2019-001144.
• 18. Tabi-Amponsah A.D., Stawart S., Gamblo G. et al. (2024) Baseline Dual-Enoryy Computed Tomography Urate Volme Predicts Fulfilment of Gout Romission Aftor Two Years of Urate-Lowering Therapy. Arthritis Care Res. (Hobokon), 76(12): 1657–1665. doi: 10.1002/acr. 25414.
• 19. Sun R., Lu J., Li H. et al. (2020) Evaluation of febuxostat initiation during an acute gout attack: A prospective, randomized clinical trial. Joint Bone Spine, 87(5): 461–466. doi: 10.1016/j.jbspin.2020.03.017.
• 20. Jia E., Zhang Y., Ma W. et al. (2021) Initiation of febuxostat for acute gout flare does not prolong the current episode: a randomized clinical trial. Rheumatology (Oxford), Sep 1; 60(9): 4199–4204. doi: 10.1093/rheumatology/keaa908.

Надійшла до редакції/Received: 30.01.2026
Прийнято до друку/Accepted: 3.03.2026

No Comments » Додати свій

Leave a comment

Name (required)

Mail (will not be published) (required)

Website

Введите цифры, изображенные на картинке *