Номер №75 (1) 2019

Номенклатура та класифікація ювенільного ідіопатичного артриту

Бойко Я.Є.

Резюме. Ювенільний ідіопатичний артрит об’єднує всі форми хронічного артриту невідомої етіології у дітей віком до 16 років, що тривають понад 6 тиж. У статті проаналізовано Північноамериканську (ACR), Європейську (EULAR) та сучасну International League of Associations of Rheumatologists (ILAR) класифікації ювенільного ідіопатичного артриту.

Ювенільний ідіопатичний артрит (ЮІА) — це поняття, яке об’єднує різні форми артритів невідомої етіології, що дебютують у дітей віком до 16 років і тривають >6 тиж. Цей термін означає діагноз виключення та об’єднує всі форми дитячого хронічного артриту невідомої причини. Робоча група з розробки нових класифікаційних критеріїв ЮІА, очолювана спочатку Chester Fink, а потім Ross Petty, створила класифікаційну систему, яку International League of Associations of Rheumatologists (ILAR) розглянула у 1997 р. [17]. Мета цієї класифікації — уникнути попередніх відмінностей між Північно­американською (American College of Rheumatology — ACR) та Європейською (European League against Rheumatism — EULAR) номенклатурами, а також створити однорідні групи хворих на хронічний артрит для проведення фундаментальних і клінічних досліджень ЮІА. У 70-ті роки ХХ ст. існували дві класифікації хронічного артриту в дитячому віці: перша — для ювенільного ревматоїдного артриту (ЮРА), розроблена і згодом підтверджена комітетом ACR, а друга — для ювенільного хронічного артриту (ЮХА), опублікована EULAR. На сьогодні замість поперед­ніх термінів — «ювенільний ревматоїдний артрит» чи «ювенільний хронічний артрит», які використовували відповідно у Північній Америці та Європі, застосовують термін «ювенільний ідіопатичний артрит». Ці три класифікації порівнюють у табл. 1–3.

Таблиця 1
Порівняння класифікаційних критеріїв ЮІА згідно з EULAR, ACR та ILAR
Характеристика ACR EULAR ILAR
Варіанти початку 3 6 6
Підтипи перебігу 9 Жодного 1
Вік на початок артриту, років <16 <16 <16
Тривалість артриту 6 тиж 3 міс 6 тиж
Включає ювенільний анкілозивний артрит Ні Так Так
Включає ювенільний псоріатичний артрит Ні Так Так
Включає запальні захворювання кишечнику Ні Так Ні
Виключає інші хвороби Так Так Так
Таблиця 2
Діагностичні критерії ЮРА*
1. Вік на початок захворювання: <16 років
2. Артрит (припухлість або випіт, або наявність ≥2 із таких ознак: обмеження діапазону руху, підвищена чутливість або біль при рухах, підвищена температура тіла) в ≥1 суглобі
3. Загальна тривалість захворювання: ≥6 тиж
4. Варіант перебігу, який визначається типом захворювання впродовж перших 6 міс:a) поліартрит: ≥5 запалених суглобів;b) олігоартрит: <5 запалених суглобів; c) системний варіант: артрит із характерною гарячкою
5. Виключення інших форм артриту

*Адаптовано за: Cassidy J.T., Levinson J.E., Bass J.C. et al., 1986 [4].

Таблиця 3
Діагностичні критерії ЮХА*
1. Вік на початок захворювання <16 років
2. Артрит ≥1 суглобів
3. Тривалість захворювання ≥3 міс
4. Варіант визначають за ознаками на початок хвороби:a) пауціартикулярний: <5 суглобів;b) поліартикулярний: >4 суглобів, ревматоїдний фактор (РФ) негативний; c) системний: артрит із характерною гарячкою; d) ЮРА: >4 суглобів, РФ позитивний; e) ювенільний анкілозивний спондиліт; f) ювенільний псоріатичний артрит

*Адаптовано за: EULAR Bulletin 4, 1977 [5].
На ґрунті клінічних проявів хвороби впродовж перших 6 міс ILAR визначила 7 категорій/варіантів ЮІА (табл. 4). Нова класифікація ILAR базується на сучасних знаннях і є зручною основою для проведення міжнародних досліджень. Проте вона потребує подальшого консенсусного погодження, має внутрішні обмеження, характерні для будь-якої класифікації, яка базується на клінічних критеріях [19].

Таблиця 4
Класифікація і номенклатура ЮІА (Durban, 1997*; Edmonton, 2001**)
з/п Варіант Визначення Виключення***
1 Системний артрит артрит з/або попередньо задокументованою гарячкою тривалістю >2 тиж разом із ≥1 ознаками:1) короткотривале, нефіксоване еритематозне висипання;2) генералізоване збільшення лімфатичних вузлів; 3) гепато- і спленомегалія; 4) серозит a, b, c, d
2 Олігоартрит персистувальний артрит 1–4 суглобів впродовж перших 6 міс хвороби;артрит не більше 4 суглобів впродовж усієї хвороби a, b, c, d, e
3 Олігоартрит поширений артрит 1–4 суглобів впродовж перших 6 міс хвороби;артрит ≥5 суглобів після 6 міс хвороби
4 Поліартрит (РФ позитивний) артрит >5 суглобів впродовж перших 6 міс хвороби, асоційований із позитивним РФ у двох тестах впродовж 3 міс a, b, c, e
5 Поліартрит (РФ негативний) артрит >5 суглобів впродовж перших 6 міс хвороби, РФ негативний a, b, c, d, e
6 Ентезит-артрит 1) артрит і ентезити і/абоіз двома наступними ознаками:а) чутливість сакроілеальних з’єднань, і/або запальний біль у спині; б) наявність HLА B27; с) сімейний анамнез, який свідчить про підтверджені лікарями HLА B27-асоційовані захворювання в осіб першого і другого ступеня спорідненості; d) передній увеїт, як правило, асоційований із болем, почервонінням і світлобоязню; е) початок артриту у хлопців віком старше 6 років a, d, e
7 Псоріатичний артрит 1) артрит і псоріаз або2) артрит і наявність двох нижченаведених ознак:а) дактиліт; b) зміни нігтів (синдром «наперстка», оніхолізис); с) сімейний псоріаз, підтверджений дерматологом, у осіб І ступеня спорідненості b, c, d, е
8 Інші артрити артрити у дітей неясної етіології, які персистують 6 тиж і:А — не відповідають повним критеріям жодної категоріїабо В — відповідають більше ніж одній із представлених категорій

*Адаптовано за: Petty R.E., Southwood T.R., Baum J. et al., 1998 [16].
**Адаптовано за: Petty R.E., Southwood T.R., Manners P. et al., 2004 [17].
***Критерії виключення: a) псоріаз або наявність псоріазу у родичів І ступеня спорідненості; b) артрит у HLA B27-позитивних хлопчиків із початком захворювання у віці старше 6 років; c) анкілозивний спондиліт, артрит із ентезитом, сакроілеїт при запальних захворюваннях кишечнику, синдром Рейтера чи гострий увеїт у родичів І ступеня спорідненості; d) виявлення IgM-РФ, принаймні дворазове, впродовж 3 міс; e) наявність у пацієнта системного артриту.

ILAR-критерії виконали своє завдання забезпечення спільної мови для вивчення проблеми та спілкування щодо хронічного артриту невідомої причини у дитячому віці. Деякі з параметрів ILAR-критеріїв були вибрані досить довільно з метою зберегти певну наступність критеріїв ACR і EULAR, таких як: вік хпочатку хвороби (<16 років); тривалість хвороби (6 тиж), клінічні прояви на початку хвороби (6 міс, відповідно до критеріїв ACR); кількість запалених суглобів (<5 або >4), що визначає олігоартикулярний або поліартикулярний варіант ЮІА відповідно. Кількість запалених суглобів визначають клінічно, в той час як результати багатьох досліджень свідчать, що ультразвукове дослідження чи магнітно-резонансна томографія перевершують можливості клінічного обстеження для документування кількості запалених суглобів [15].

Існує багато дискусійних питань щодо останньої класифікації ЮІА. Зокрема, виникає питання, чи потрібно системний ЮІА включати у категорію ЮІА, оскільки цей варіант перебігу хвороби насправді належить до автозапальних захворювань полігенного походження. Системний ЮІА, ймовірно, та сама хвороба, яку в дорослому віці називають хворобою Стілла, і для діагностики якої розроблені Yamaguchi-критерії (табл. 5) [24].

Ці критерії застосовуються для діагностики системного артриту в дітей, якщо у хворого були відсутні прояви артриту, і тому діагностичні критерії не відповідали ILAR-критеріям для ЮІА із системним початком [8]. ILAR-класифікація ґрунтується на характеристиках захворювання впродовж перших 6 міс хвороби, а у багатьох дітей на початку хвороби артриту немає, тому не справджуються ILAR-критерії для діагностики системного ЮІА.

Таблиця 5
Yamaguchi-критерії діагностики хвороби Стілла у дорослих (Adult Onset Still’s Disease)*
Великі критеріїГарячка з температурою тіла ≥39 °C тривалістю ≥1 тижАртралгія тривалістю ≥2 тиж Типове висипання (несвербляче макулярне або макулопапулярне висипання рожевого кольору на тілі та кінцівках під час епізодів гарячки) Лейкоцитоз (≥10 000/мм3 із ≥80% нейтрофілів)
Малі критеріїБіль у горліЛімфаденопатія та/чи спленомегаліяДисфункція печінки Негативний тест на антинуклеарні антитіла (АНА) та РФ
ВиключенняІнфекції, пухлини і ревматологічні хвороби
Діагноз достовірний за наявності ≥5 критеріїв, у тому числі щонайменше двох великих критеріїв

*Адаптовано за: Kumar S., Kunhiraman D.S., Rajam L., 2012 [8].

ЮІА, поліартрит із позитивним РФ. Наявність РФ у двох дослідженнях впродовж 3 міс поділяє ЮІА на серопозитивний та серонегативний варіанти перебігу. Антитіла до циклічного цитрулінованого пептиду (anti-CCP (анти-CCP) є маркером цього захворювання у дорослих із ревматоїдним артритом (РА), однак при розробці ILAR-класифікації вони не були враховані. Як відзначено E.G. Ferrell та співавторами, для відповідності ILAR-критеріям захворювання у анти-CCP-позитивних, але РФ-позитивних пацієнтів має класифікуватися як поліартикулярний ЮІА із негативним РФ або як олігоартикулярний ЮІА [6]. Автори припустили, що анти-CCP антитіла будуть включені до діагностичних критеріїв при майбутніх переглядах ILAR-класифікацій. Сьогодні пропонують надавати перевагу серологічним обстеженням (РФ і анти-CCP), аніж базувати класифікацію на підставі кількості уражених суглобів. Відповідно до цієї пропозиції, артрит із ураженням будь-якої кількості суглобів за відсутності системних ознак (гарячка і висипання), але з РФ, або з високим титром анти-CCP у двох дослідженнях, буде відповідати критеріям для РФ-позитивного ЮІА. На думку А. Martini, кількість уражених суглобів не повинна бути класифікаційним критерієм [10, 11]. Він вважає, що за винятком ЮІА з позитивними AНA, інші категорії ЮІА є такими самими захворюваннями, які відзначаються у дорослих, тому від терміну ЮІА потрібно у майбутньому відмовитися [11].

AНA можуть слугувати класифікаційним критерієм. У ряді досліджень розглядали наявність АНА як критерій класифікації. ILAR-класифікація поділяє олігоартрит на дві категорії — персистувальний та поширений, залежно від кількості пошкоджених суглобів впродовж перших 6 міс. Однак А. Ravelli та співавтори (2005; 2011) прийшли до висновку, що у пацієнтів із позитивними AНA (титр ≥160) є багато спільних ознак незалежно від кількості пошкоджених суглобів (ранній вік початку ЮІА (до 6 років), переважання жіночої статі, несиметричний артрит, ризик розвитку хронічного переднього увеїту) [18, 20]. Ці дані підтверджують гіпотезу про те, що персистувальний олігоартрит та поширений олігоартрит є одним захворюванням із появою більшої кількості артритів за певний час [12, 13]. Позитивність за AНA може стати більш відповідним класифікаційним критерієм, аніж кількість уражених суглобів.

Класифікація ювенільного псоріатичного артриту завжди викликала труднощі. Це пов’язано з багатьма факторами: початок артриту та псоріазу не завжди синхронізовані, псоріаз є досить поширеним серед населення загалом, а наявність псоріазу в осіб І ступеня спорідненості важко перевірити. Псоріатичний артрит є гетерогенною групою захворювань за даними класифікаційних критеріїв Vancuver [22]. Показано, що клінічні прояви псоріатичного артриту у дітей віком до 5 років і старшої вікової групи були різними. Хворі на псоріатичний артрит віком до 5 років були жіночої статі, мали дактиліти і залучення дрібних суглобів, позитивні AНA, часто спостерігалося прогресування до поліартикулярного захворювання (частіше у дітей молодшого віку, хоча у більшості дітей перебіг залишався олігоартикулярним). У старших пацієнтів із псоріатичним артритом часто відзначали ентезит, пошкодження хребта та персистувальний олігоартрит [23].

Отримані результати обсерваційних спостережень дають підстави пропонувати віднести хворих до окремої категорії ЮІА на ґрунті АНА-позитивності, раннього початку хвороби, незалежно від кількості пошкоджених суглобів та анамнезу щодо псоріазу [2, 12, 13].

Пацієнт із раннім початком хвороби та АНА-­позитивним артритом не може належати до категорії PФ-негативного поліартриту, оскільки РФ-негативний поліартрит, як правило, є АНА-негативним із симетричними артритами, що нагадує дорослих хворих на РА з від’ємним РФ.

Ентезитасоційований артрит (ЕАА). Ця категорія асоційована з наявністю ентезиту і серонегативного артриту [21] та нагадує недиференційований спондилоартрит [3]. У більшості хворих виявляють HLA B27. У значної частини хворих із часом виникає пошкодження крижово-клубового відділу хребта. Ентезит відіграє ключову роль при диференціації EАA від інших варіантів перебігу ЮІА. Однак ентезит виявляють у хворих на ЮІА і з іншими варіантами перебігу, зокрема при псоріатичному ЮІА [1]. Професор A. Martini пропонує замінити термін ЕАА на номенклатуру, яку використовують у дорослій ревматології, тобто вживати термін «ювенільний спондилоартрит» [11].

Недиференційований ЮІА. Частота диференціації дітей до категорії недиференційований ЮІА становить від 13% [14] до більше ніж 50% [9], а це відображає недосконалість самої ILAR-класифікації.

Провідні ревматологи світу висловлюють думку, що двадцятирічне існування ILAR-класифікації ЮІА потребує перегляду. Однак залишається відкритим питання, які саме зміни слід зробити. Рекомендації потребують подальшого обговорення та вдосконалення.

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

Номенклатура и классификация ювенильного идиопатического артрита

Я.Е. Бойко

Резюме. Ювенильный идиопатический артрит объединяет все формы хронического артрита с неизвестной этиологией у детей в возрасте до 16 лет, которые длятся более 6 нед. В статье проанализированы Северо­американская (ACR), Европейская (EULAR) и современная International League of Associations of Rheumatologists (ILAR) классификации ювенильного идиопатического артрита.

Ключевые слова: ювенильный идиопатический артрит, классификация, диагностические критерии.

Nomenclature and classification of juvenile idiopathic arthritis

Ya.E. Boyko

Summary. Juvenile idiopathic arthritis combines all forms of chronic arthritis of unknown cause that last more than 6 weeks in children up to 16 years old. The paper presents analysis of North American (ACR), European (EULAR) and modern International League of Associations of Rheumatologists (ILAR) classifications of juvenile idiopathic arthritis.

Key words: juvenile idiopathic arthritis, classification, diagnostic criteria.

Адреса для листування:
Бойко Ярина Євгенівна
79035, Львів, вул. Дністерська, 27
Комунальний заклад Львівської обласної ради
«Західноукраїнський спеціалізований дитячий медичний центр»
E-mail: jboyko@ukr.net

Комментариев нет » Добавить свой
Оставить комментарий

ERROR: si-captcha.php plugin says GD image support not detected in PHP!

Contact your web host and ask them why GD image support is not enabled for PHP.

ERROR: si-captcha.php plugin says imagepng function not detected in PHP!

Contact your web host and ask them why imagepng function is not enabled for PHP.