Номер №76 (2) 2019

Стратифікація серцево-судинного ризику і профілактика серцево-судинних захворювань при веденні пацієнтів ревматологічного профілю

Гарміш О.О.

Резюме. У статті наведено сучасні статистичні дані щодо захворюваності та смертності пацієнтів із ревматичними захворюваннями від серцево-­судинної патології. Розглянуто проблемні питання оцінки серцево-­судинного ризику у хворих ревматологічного профілю та представлено рекомендації міжнародних експертних груп із профілактики серцево-­судинних захворювань у різних групах цих пацієнтів.

Однією з основних причин смерті в популяції пацієнтів із ревматичними хворобами (РХ) (зокрема ревматоїдним артритом (РА), системним червоним вовчаком (СЧВ), псоріатичним артритом (ПсА), анкілозивним спондилоартритом (АС)) в останні 25–30 років є розвиток серцево-судинних захворювань (ССЗ), патогенетично пов’язаних із атеросклерозом і його ускладненнями (ішемічною хворобою серця (ІХС), гострим коронарним синдромом (ГКС), інфарктом міокарда (ІМ), церебральними судинними катастрофами) (Watson D.J. et al., 2003; Naranjo A. et al., 2008; Holmqvist M.E. et al., 2009).

Підвищення захворюваності та смертності від ССЗ серед пацієнтів із РХ порівняно із віковим популяційним показником є найбільш показовим у групах хворих на РА і СЧВ, інформація щодо хворих на ПсА, АС відносно обмежена, але, згідно з висновками експертів Європейської антиревматичної ліги (EULAR), дослідження свідчать про підвищення стандартизованої смертності і в цих групах хворих до 1,5–1,9 порівняно із загальною популяцією (Peters M.J. et al., 2010). Відносний ризик смерті від ССЗ при РА і СЧВ найвищий у хворих жінок молодого віку (до 55 років — у хворих на РА, до 40–49 років — у хворих на СЧВ) (Manzi S. et al., 1997; 1999), у хворих на РА ризик ще більше зростає у разі серопозитивного варіанта захворювання (як за наявності ревматоїдного фактора, так і за наявності антитіл до циклічного цитрульованого пептиду (Goodson N., Symmons D., 2002).

На сучасному етапі спостерігається зменшення тривалості життя в популяції хворих на РА із коливанням стандартизованого показника смертності в межах 0,87–3,0 (Haque S., Bruce I.N., 2007). ССЗ спричиняють >50% випадків передчасної смерті хворих на РА незалежно від статі та становлять близько 40% у структурі загальної смертності хворих на РА і близько 20–36% — хворих на СЧВ (Frostegard J., 2005; Bessant R., Duncan R., 2006; Gonzalez A. et al., 2007; Urowitz M.B., 2007; van Doornum S. et al., 2010).

Епідеміологічні дослідження свідчать про підвищення ризику розвитку ІХС та будь-яких серцево-судинних подій у хворих на РА в 1,5 раза (Watson D.J. et al., 2003; Sodergren A. et al., 2007), а раптової серцевої смерті — в 2 рази порівняно із середньопопуляційним показником. Встановлено, що ризик зростає практично відразу після клінічної маніфестації РА і зберігається підвищеним надалі (Frostegard J., 2005; Graham I. et al., 2007; van Doornum S. et al., 2010). Так, за даними епідеміологічного дослідження Rochester за 2-річний період після встановлення діагнозу РА (за критеріями Американського коледжу ревматологів (1987)) ризик госпіталізації з приводу ІМ, а також розвитку «німого» ІМ був достовірно вищим у хворих на РА, ніж у їх ровесників із загальної популяції (Maradit-Kremers H. et al., 2005; Sodergren A. et al., 2007). І навпаки, в дослідженні М.Е. Holmqiust та співавторів (2009), проведеному на двох великих когортах пацієнтів у Швеції, не виявлено підвищення захворюваності на ІМ, ССЗ, хронічну серцеву недостатність (ХСН) безпосередньо перед розвитком клінічної симптоматики РА, що підтверджує надзвичайно важливу патогенетичну роль факторів, асоційованих із РА, в розвитку прогресуючого атеросклерозу, виникненні ССЗ та їх ускладнень.

За результатами аналізу смертності хворих на РА із когорти Рочестерського дослідження (Kitagawa Y., Gotoh F., 1990; Nikola P.J. et al., 2005) також продемонстровано, що за 40 років тривалість життя і смертність хворих практично не змінилися; показано, що при однаковій поширеності традиційних факторів ризику (ФР) ССЗ в популяції хворих на РА і порівнюваній за віком популяції населення без РА і ССЗ на початку дослідження абсолютний ризик розвитку серцево-судинних подій був достовірно вищим серед хворих на РА і приблизно таким, як у осіб групи контролю, на 10 років старших.

ХСН розвивається у пацієнтів із РА та осіб із СЧВ частіше, ніж у популяції; подвійне підвищення ризику відзначають у пацієнтів із РА із серопозитивним варіантом захворювання (Watson D.J. et al., 2003; Sodergren A. et al., 2007; Radovits B.J. et al., 2010). При цьому, як і при ІМ, лікування ХСН у хворих на РА менш ефективне, пацієнти одержують менш активну терапію, смертність від ХСН перевищує популяційні показники, подвійне підвищення ризику смерті реєструється відразу після встановлення діагнозу ХСН (Watson D.J. et al., 2003).

У хворих на СЧВ частота пов’язаних із атеросклерозом судинних подій зростає від 1,8% на ранніх етапах розвитку захворювання до 27% — у пізні строки після встановлення діагнозу СЧВ (Manzi S. et al., 1997; Esdaile J.M. et al., 2001); інсульт розвивається у 15% хворих, причому характерні повторні цереброваскулярні події (Shah M.A. et al., 2009). Клінічно маніфестна ІХС розвивається у 6–9% хворих на СЧВ, що супроводжується підвищенням ризику ІМ у межах 2–10-кратного перевищення популяційних статевих і вікових показників (Hak E. et al., 2009). За допомогою інструментальних (ультразвукового дослідження судин, комп’ютерної томографії, сцинтиграфії) та гістологічних методів дослідження виявлено, що поширеність асимптомних форм ССЗ у хворих на СЧВ майже в 4 рази перевищує таку симптоматичної ІХС та інших ССЗ (Manzi S. et al., 1999).

Частота госпіталізації та смертність внаслідок ХСН серед хворих на СЧВ жінок значно перевищує популяційний показник навіть після врахування наявності артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, ниркової недостатності, ризик госпіталізації залишається в 2,5 раза вищим (Wajed J. et al., 2004; Ward M.M. et al., 2004; Avina-Zubieta J.A. et al., 2008). Таким чином, незважаючи на те що завдяки досягненням фармакотерапії відзначають підвищення 10-річної виживаності хворих на СЧВ, різниця у тривалості життя між пацієнтами із СЧВ та загальною популяцією продовжує зростати, особливо за рахунок ССЗ (Frostegard J., 2005; Urowitz M.B. et al., 2008).

Причиною підвищення захворюваності та смертності від ССЗ серед хворих на РХ є розвиток передчасного та агресивного атеросклерозу, зумовлений сумацією традиційних ФР та системного запалення.

Доведено, що після врахування впливу всіх відомих традиційних ФР ССЗ ризик розвитку ССЗ та їх ускладнень у хворих на РА залишається підвищеним у 1,5–2,5 раза, у хворих на СЧВ — у 5–10 разів порівняно із віковим/гендерним популяційним показником (Goodson N., Symmons D., 2002; Bessant R. et al., 2006; Davis J.M. et al., 2008).

Результати сучасних наукових клінічних та експериментальних досліджень дозволяють виділити такі фактори та групи факторів, що можуть прискорювати атерогенез у осіб із РХ (Maradit-Kremers H. et al., 2008; Holmqvist M.E. et al., 2009):

1. Традиційні ФР атеросклерозу та ССЗ.

2. Фактори, пов’язані із самою РХ (тривалість; особливості клінічних проявів і перебігу РХ, у тому числі ураження судинної системи; ендотеліальна дисфункція).

3. Фактори, що характеризують імунне запалення, притаманне РХ (зміни в кількісних показниках та показниках функціональної активності основ­них компонентів імунної системи, в тому числі цитокінового балансу; активність імунозапального процесу).

4. Застосування для лікування пацієнтів із РХ ряду медикаментозних засобів, які теоретично можуть мати як проатерогенний, так і протиатерогенний вплив (глюкокортикоїди (ГК), нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), імуносупресанти).

5. Психологічні фактори: відсутність настороги медичного персоналу, який працює із пацієнтами із РХ, щодо підвищеного ризику виникнення ССЗ; застосування менш активних лікувально-профілактичних втручань у разі розвитку ускладнень у осіб із РХ; часта відмова самих хворих від додаткових обстежень/консультацій, профілактичних втручань у зв’язку із «перевантаженням» проблемами/консультаціями/медикаментами, пов’язаними із основ­ним захворюванням.

Таблиця
Лікувально-профілактичні втручання у хворих на РА і хворих на СЧВ для первинної профілактики ССЗ
Втручання РА СЧВ
Контроль артеріального тиску (АТ) Цільовий АТ <140/85 мм рт. ст., медикаментозне лікування призначається відразу, якщо АТ ≥160/100 мм рт. ст. або якщо хворий належить до групи високого ризику і має АТ ≥140/90 мм рт. ст. Цільовий АТ <130/80 мм рт. ст., для хворих, які постійно приймають ГК — до 140/90 мм рт. ст. (при ураженні нирок — до 130/80 мм рт. ст.)
Контроль дисліпідемії Цільові рівні: ЗХС <5,0 ммоль/л, ХС ЛПНЩ <3,0 ммоль/л.Статини призначають усім хворим при значенні індексу ЗХС/ХС ЛПВЩ ≥7; хворим групи високого ризику — якщо ЗХС ≥5,0 ммоль/л, або ХС ЛПНЩ ≥3,0 ммоль/л, або при більш низьких рівнях цих показників, якщо гіпохолестеринова дієта недостатньо ефективна Цільові рівні: ХС ЛПНЩ <2,5 ммоль/л. Статини призначають при показнику ХС ЛПНЩ >3,4 ммоль/л.Хворим із рівнем ХС ЛПНЩ 2,6–3,4 рекомендується гіпохолестеринова дієта, фітостаноли, призначення амінохінолових препаратів та зниження дози ГК. У разі неефективності зазначених заходів слід призначити статини
Застосування ацетилсаліцилової кислоти в низьких дозах Ацетилсаліцилову кислоту в низьких дозах призначають хворим групи високого ризику віком від 50 років за умови АТ <150/90 мм рт. ст. та відсутності протипоказань незалежно від прийму інших НПЗП (не рекомендується комбінація ацетилсаліцилової кислоти з ібупрофеном). Одночасний прийом ацетилсаліцилової кислоти з неселективними інгібіторами циклооксигенази (ЦОГ)-2 потребує призначення інгібіторів протонної помпи За даними сучасних досліджень, терапія ацетилсаліциловою кислотою показана всім хворим, які не мають протипоказань, особливо для осіб із додатковими факторами ризику, антифосфоліпідним синдромом. Додаткове призначення ацетилсаліцилової кислоти хворим, які приймають варфарин, не підвищує ефективності терапії
Контроль цукрового діабету Цільовий рівень глюкози натще < 7,0 ммоль/л
Призначення НПЗП Роль НПЗП та селективних інгібіторів ЦОГ-2 у розвитку ССЗ у пацієнтів із РХ потребує подальшого уточнення. Відомо, що застосування НПЗП може супроводжуватися затримкою рідини, підвищенням АТ, тромбоутворенням, зменшенням вираженості протитромботичної дії ацетилсаліцилової кислоти; водночас ці препарати необхідні для лікування при запальному синдромі, для зниження активності РХ, покращання якості життя хворих
Призначення ГК ГК можуть зумовлювати проатерогенну дію шляхом негативного впливу на обмін вуглеводів і ліпідів, розвиток інсулінорезистентності, підвищення АТ; водночас вчасне застосування ГК сприяє швидкому зниженню активності імунозапального процесу і таким чином зменшує серцево-судинний ризик. Рекомендується застосування ГК у мінімально ефективних дозах
Контроль запалення Лікування пацієнтів із РА до досягнення ремісії чи найнижчої можливої активності знижує ризик виникнення ССЗ.
Застосування метотрексату (з фолієвою кислотою) за даними більшості досліджень асоціюється зі зниженням ризику виникнення ССЗ та збільшенням тривалості життя.
Застосування лефлуноміду сприяє зменшенню маси тіла.
Вплив препаратів біологічної терапії РА (інгібітори фактора некрозу пухлини-α) потребує уточнення в подальших клінічних дослідженнях
Амінохінолові похідні виявляють ліпідознижувальну активність.
Роль імуносупресивної терапії, в тому числі препаратів біологічної терапії, в розвитку ССЗ у хворих на СЧВ потребує подальшого уточнення

Тут і далі: ЗХС — загальний холестерин; ХС ЛПНЩ — холестерин ліпопротеїдів низької щільності; ХС ЛПВЩ — холестерин ліпопротеїдів високої щільності.

Оптимальна система оцінки серцево-судинного ризику у осіб із РХ має враховувати (бажано, кількісно) вплив всіх вищенаведених груп факторів для визначення індивідуального ризику і розробки найбільш ефективної програми профілактики та лікування (таблиця). L. Mosca та співавтори відзначають недостатню достовірність результатів застосування популяційних методів оцінки серцево-судинного ризику (за Фремінгемською системою, PROCAM, SCORE) у хворих на РА і СЧВ, особливо при їх використанні у роботі із пацієнтами молодого віку, жіночої статі, які становлять більшість хворих на СЧВ і значну частину хворих на РА (Gonzalez A. et al., 2007; Peters M.J. et al., 2010).

Для уточнення ступеня ризику при застосуванні традиційних популяційних шкал оцінки серцево-судинного ризику при роботі із хворими ревматологічного профілю різними авторами та експертними групами пропонуються різні підходи: J. Elliot, S. Manzi (2009) пропонують враховувати наявність РА як еквівалент цукрового діабету ІІ типу, наявність СЧВ — як еквівалент діагностованої ІХС; рекомендується збільшувати розрахований за SCORE ризик у 1,5–2 рази, або збільшувати вік хворих на 10 років; використовувати інші, ніж у популяції, системи оцінки кардіоваскулярного ризику (наприклад шкалу Рейнольдса, в якій враховується кількість С-реактивного білка, або алгоритм QRISK2, в якому РА враховується як еквівалент

цукрового діабету) (Ridker P.M. et al., 2007).

У такій ситуації лікарю-клініцисту будь-якої спеціальності рекомендується розглядати кожну особу із РХ як пацієнта з підвищеним серцево-судинним ризиком незалежно від статі та віку і намагатися застосувати індивідуалізований лікувально-профілактичний підхід щодо розвитку ССЗ разом із лікуванням основного захворювання.

На сучасному етапі стратифікація ФР ССЗ у хворих на РА базується на рекомендаціях EULAR (Peters M.J. et al., 2010), а у хворих на СЧВ — на рекомендації британських ревматологів (Wajed J. et al., 2004).

Згідно з рекомендаціями J. Wajed та співавторів (2004), усім пацієнтам із СЧВ (незалежно від віку, статі і тривалості захворювання) необхідно надавати рекомендації дотримання здорового способу життя та корекції наявних традиційних ФР розвит­ку ССЗ на фоні «агресивного» лікування та контролю активності основного захворювання. Слід проводити скринінг ФР виникнення ССЗ, який включає:

  • виявлення скарг і симптомів, що можуть свідчити про наявність маніфестної ІХС, серцевої недостатності;
  • активне вивчення сімейного анамнезу з метою виявлення спадкових ФР серед родичів першого ступеня;
  • визначення маси тіла, зросту, діагностику надмірної маси тіла й ожиріння;
  • контроль артеріального тиску не рідше 2 разів на рік при попередніх нормальних результатах;
  • визначення показників ліпідного обміну і кількості глюкози натще (ЗХС, ХС ЛПВЩ, ХС ЛПНЩ, тригліцериди) 1 раз на рік при попередніх нормальних показниках, 2 рази на рік — при дисліпідемії, порушеннях вуглеводного обміну;
  • електрокардіографію — при першому контакті, при розвитку артеріальної гіпертензії; при появі симптомів, які можуть свідчити про формування патології серцево-судинної системи; при змінах у проявах вже діагностованих ССЗ.

Список використаної літератури

СТРАТИФИКАЦИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА И ПРОФИЛАКТИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИ ВЕДЕНИИ ПАЦИЕНТОВ РЕВМАТологИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

Е.А. Гармиш

Резюме. В статье представлены современные статистические данные относительно заболеваемости и смертности пациентов с ревматическими заболеваниями от сердечно-сосудистой патологии. Рассмотрены проблемные вопросы оценки сердечно-сосудистого риска у больных ревматологического профиля и представлены рекомендации международных экспертных групп по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в различных группах этих пациентов.

Ключевые слова: факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, оценка сердечно-сосудистого риска, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, псориатический артрит, SCORE, профилактика, рекомендации.

CARDIOVASCULAR RISK STRATIFICATION AND CARDIOVASCULAR DISEASE PREVENTION IN RHEUMATOLOGIC PATIENTS CARE

O.O. Garmish

Summary. The up-to-date statistic data about rheumatologic patients morbidity and mortality from cardiovascular pathology is shown. Рroblems of cardiovascular risk assessment in rheumatologic patients are discussed and international experts’ recommendations for cardiovascular disease prevention in different groups of rheumatologic patients are given in the article.

Key words: сardiovascular disease risk factors, cardiovascular risk assessment, rheumatoid arthritis, systemic lupus erythematosus, psoariatic arthritis, SCORE, prevention, recommendations.

Адреса для листування:
Гарміш Олена Олексіївна
03680, Київ, вул. Народного ополчення, 5
ДУ «Національний науковий центр
«Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска»
НАМН України»,
відділення клінічної ревматології

Комментариев нет » Добавить свой
Оставить комментарий

ERROR: si-captcha.php plugin says GD image support not detected in PHP!

Contact your web host and ask them why GD image support is not enabled for PHP.

ERROR: si-captcha.php plugin says imagepng function not detected in PHP!

Contact your web host and ask them why imagepng function is not enabled for PHP.