Номер №71 (1) 2018

Клинический случай развития Sweet-синдрома

Триполка С.А. , Ховрат Т.И.

Резюме. Представлено описание клинического случая развития необычного воспалительного заболевания с поражением кожи — Sweet-синдрома у пациентки молодого возраста. Первоначально больной был установлен ошибочный диагноз, что повлекло применение антибиотиков и антигистаминных препаратов без клинического эффекта. Установление диагноза ревматологом и применение терапии глюкокортикоидами способствовало значимой положительной динамике и исчезновению высыпаний. В статье представлены диагностические критерии Sweet-синдрома, подробно описана картина классического варианта заболевания. Проведен также критический анализ курации пациентки, причины несвоевременного установления диагноза. Клиническая оценка больного с подозрением на Sweet-синдром должна включать тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование. Подозрительными в отношении диагноза Sweet-синдрома считается резкое появление отечных и эритематозных папул, бляшек или узелков на коже; часто сопровождается лихорадкой, лейкоцитозом и вовлечением внутренних органов; история предшествующей инфекции верхних дыхательных путей, злокачественных новообразований, беременности и воздействия лекарственных препаратов.

Sweet-синдром (острый фебрильный нейтрофильный дерматоз) — необычное воспалительное заболевание, характеризующееся резким появлением болезненных, отечных и эритематозных папул, бляшек или узелков на коже. Кожные изменения часто сопровождаются лихорадкой и лейкоцитозом. Кроме того, может происходить вовлечение глаз, внутренних органов и опорно-двигательного аппарата. Поэтому данное заболевание представляет существенный интерес не только для ревматологов, занимающихся лечением при сис­темной патологии, но и врачей других дисциплин.

Sweet-синдром впервые был описан докто­ром Robert Duglas Sweet в 1964 г., он задокументировал развитие острой воспалительной кожной сыпи с лихорадкой и лейкоцитозом у восьми женщин, у некоторых этому предшествовали инфекции верхних дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта [1]. Однако с тех пор Sweet-синдром неоднократно наблюдали в связи с широким спектром заболеваний, но чаще в ассоциации со злокачественными новообразованиями и на фоне применения некоторых препаратов. В результате некоторые авторы делят Sweet-синдром на три подтипа на основе этиологии: классический Sweet-синдром; Sweet-синдром, связанный со злокачественными новообразованиями; лекарственный Sweet-синдром.

Классический Sweet-синдром (также называемый идиопатическим) составляет большинство случаев, соответствует установленным диагностическим критериям и не связан со злокачественными новообразованиями или воздействием препарата [2]. Классический Sweet-синдром наиболее часто развивается на фоне следующих состояний [3–5]:

  • Инфекции (особенно верхних дыхательных путей и желудочно-кишечные инфекции; обычно развивается через 1–3 нед после заражения [6]).
  • Воспалительное заболевание кишечника (болезнь Крона и язвенный колит).
  • Беременность.

Менее частые и менее выраженные ассоциации существуют с другими инфекциями (например вирус иммунодефицита человека [ВИЧ], туберкулез, хламидиоз, вирусный гепатит), первичными иммунодефицитами и аутоиммунными состояниями (например синдром Бехчета, рецидивирующий полихондрит, ревматоидный артрит, саркоидоз, аутоиммунная патология щитовидной железы, заболевания соединительной ткани, включая системную красную волчанку и дерматомиозит) [2]. Ряд авторов [6] подчеркивают необходимость дальнейших исследований по изучению взаимоотношений между Sweet-синдромом и этими заболеваниями.

Sweet-синдром, ассоциированный со злокачественными новообразованиями, составляет значительную часть случаев данной патологии [7–9]. В одном из обзоров за 1993 г. описано 118 пациентов с Sweet-синдромом, из которых у 25 (21%) отмечали гематологическую или солидную опухолевую злокачественность [7]. Sweet-синдром может предшествовать, следовать или проявляться одновременно со злокачественными новообразованиями [7–25]. У пациентов с наличием онкологической патологии в анамнезе развитие Sweet-синдрома может предвещать рецидив болезни.

Отметим, что Sweet-синдром чаще выявляют в сочетании с гематологическими злокачественными новообразованиями, чем с опухолями другой локализации [23–25].

Лекарственный Sweet-синдром обычно развивается примерно через 2 нед после применения некоторых препаратов у пациентов, у которых нет предшествующей истории применения данного препарата. Чаще всего развитие этого синдрома описано на фоне применения следующих лекарственных средств: норфлоксацин, офлоксацин, триметоприм-сульфаметоксазол, карбамазепин, диазепам, гидралазин, бортезомид, фуросемид, азатиоприн, циклофосфамид, диклофенак, целекоксиб и ряда других [26–43].

Патогенез Sweet-синдрома до конца не изучен. Предполагается сочетанное влияние реакций гиперчувствительности на бактериальные, вирусные, опухолевые или другие антигены, дисрегуляции цитокинов, в частности гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (G-CSF), и генетическая восприимчивость. Сообщалось [44–46] об аномалиях в хромосоме 3q у нескольких пациентов. Японские авторы [47, 48] описали взаимосвязь между развитием этого синдрома и HLA-B54. У некоторых пациентов выявлены антинейтрофильные цитоплазматические антитела, однако их патогенная роль в развитии Sweet-синдрома требует дальнейшего изучения.

Среди клинических проявлений характерным является острое начало в виде появления болезненных воспалительных папул, бляшек, узелков ярко-красноватого оттенка от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре. Верхние конечности поражаются чаще, но высыпания также могут присутствовать на туловище, нижних конечностях, голове, шее [49]. Высыпания часто сопровождаются зудом, болью, ощущением жжения. Также описаны менее распространенные проявления, такие как буллезный Sweet-синдром, подкожный и нейтрофильный дерматоз тыльной поверхности кистей [50, 51].

Для Sweet-синдрома характерным является наличие так называемого феномена патергии, то есть даже незначительная травма кожи может привести к генерализации кожных изменений [7].

У примерно 12% пациентов со Sweet-синдромом выявляется язвенное поражение полости рта, это наиболее характерно для Sweet-синдрома, связанного с гематологическими злокачественными новообразованиями [2].

Особый интерес для ревматолога представляет изменение общего состояния, которое может симулировать клинику многих болезней соединительной ткани, а именно — частое наличие лихорадки, артралгии, недомогания, головной боли, миалгии. Нередко происходит вовлечение в патологический процесс глаз, мышц, легких, костей, печени, селезенки, сердца, почек, центральной нервной системы и желудочно-кишечного тракта. Поражение глаз является распространенным внекожным проявлением и отмечается у 17–72% пациентов с классическим вариантом [2]. Примеры глазных проявлений включают конъюнктивит, эписклерит, склерит, периферический язвенный кератит, ирит, глаукому, дакриоаденит и хориоидит [51, 52]. Костно-­мышечная система является еще одним частым внекожным поражением, проявляется в виде артралгии, артрита и миалгии.

Также Sweet-синдром может проявляться другими внекожными симптомами и синдромами [52]: поражением ЦНС в виде энцефалита, асептического менингита; сердечно-сосудистой системы — миокардит, аортит и аортальный стеноз, окклюзия коронарной артерии; поражением легких — нейтрофильный альвеолит, плевральные выпоты, обструкция дыхательных путей; печени — гепатит, гепатомегалия; кишечника — нейтрофильное воспаление кишечника; селезенки — спленомегалия; почек — мезангиальный гломерулонефрит, гематурия, протеинурия; костей — стерильный остеомиелит. Оценивая такую мультисистемность поражения и разнообразие клинических проявлений, заболевание представляет несомненный интерес для ревматологов, с целью повышения знаний об этой патологии и проведения дифференциального диагноза с системными заболеваниями соединительной ткани.

Согласно данным литературы [53], для диагностики Sweet-синдрома используют следующий набор диагностических критериев. Для установления диагноза классического Sweet-синдрома необходимо два основных и два из четырех дополнительных критериев.

Основные критерии (должны быть представлены оба)

  • Резкое начало болезненных эритематозных бляшек или узелок
  • Гистопатологические данные о плотном нейтрофильном инфильтрате без признаков лейкоцитокластического васкулита.

Малые критерии (должно быть два)

  • Пирексия >38 °C.
  • Ассоциация с гематологическим или висцеральным злокачественным новообразованием, воспалительным заболеванием или беременностью, с предшествующей инфекцией верхних дыхательных путей, желудочно-­кишечной инфекцией или вакцинацией.
  • Быстрый ответ на лечение системными глюкокортикоидами или йодидом калия.
  • Аномальные лабораторные показатели (три из четырех из следующих: скорость оседания эритроцитов (СОЭ) >20 мм/ч, положительный С-реактивный белок (СРБ), >8000 лейкоцитов, >70% нейтрофилов).

Гистопатологическое исследование также является основным диагностическим критерием Sweet-синдрома и должно выполняться, когда это возможно.

Лабораторные изменения являются неспеци­фичными, однако они необходимы и полезны для проведения дифференциального диагноза и установления основного заболевания, с которым ассоциирован Sweet-синдром. Из лабораторных отклонений наиболее распространены лейкоцитоз с нейтрофилезом, повышение неспецифических воспалительных маркеров, таких как СОЭ и уровень СРБ. Других специфических лабораторных маркеров этой патологии нет.

Диагноз Sweet-синдром устанавливается на основании клинических и лабораторных исследований, а также исключении заболеваний, протекающих с аналогичными клиническими признаками. Быстрый ответ на системную терапию глюкокортикоидами также подтверждает диагноз Sweet-синдрома.

Sweet-синдром требует проведения дифференциального диагноза с кожными инфекциями, крапивницей, другими нейтрофильными дерматозами, синдромом Бехчета, саркоидозом, васкулитом, узловатой эритемой, буллезным лейкоцитокластическим васкулитом, аутоиммунными буллезными заболеваниями, аспергиллезом и др.

Приводим описание случая Sweet-синдрома у пациентки молодого возраста после перенесенной острой респираторной инфекции.

Больная Л., 33 года, обратилась с жалобами на наличие болезненных, плотных высыпаний на коже голеней, бедер, спине, туловища, верхних конечностей, повышение температуры тела до 38,6 ˚С, ощущение жара во всем теле; боль в мышцах, крупных суставах, общую слабость. Из анамнеза известно, что считает себя больной с 10 января 2018 г., когда после переохлаждения появились единичные высыпания в области коленных суставов, через 2 дня — узловатые высыпания распространились по голеням, бедрам, спине, тогда же повысилась температура тела до 38 ˚С, семейным врачом было назначено лечение: гатифлоксацин, нимесулид, тавегил. Проведенное лечение существенного эффекта не дало, высыпания продолжали нарастать, и сохранялась пирексия более 38 ˚С. Больная была направлена к дерматологу, которым диагностирован васкулит, и пациентка направлена к ревматологу КЗОЗ «ОКБ ЦЭМП и МК».

Из анамнеза известно, что в ноябре в течение 2 нед проходила лечение у ЛОР-врача по поводу острого тонзиллита и гайморита.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, астенизирована. Активна. Умеренного питания: ИМТ 24,1. В области голеней, бедер — множественные высыпания различного диаметра (от 3 до 15 см), плотные багрово-­синюшного цвета, местами сливного характера с нечеткими контурами, болезненные при пальпации. В верхней части спины, области предплечий плотные эритематозные высыпания до 3 см в диаметре, а также папуллезные высыпания с наличием серозных корок и единичных везикул, безболезненные при пальпации (рис. 1). Периферические лимфоузлы не пальпируются. Аускультация легких — над всей поверхностью перкуторно — ясный легочный звук, аускультативно — везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. ЧДД 16 уд./мин. Сердце: границы относительной сердечной тупости: правая: IV м/р по правому краю грудины; верхняя: IІІ м/р по левой парастернальной линии; левая: V м/р на 1,0 см кнутри от левой среднеключичной линии. Сердце: тоны громкие, непостоянный трехчленный ритм и короткий систолический шум на верхушке, т. Боткина АД d/s 130/80 мм рт. ст., пульс 70 уд./мин, удовлетворительных качеств, ритмичный. Язык: влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Физиологические оправления без особенностей.

 Клинический случай развития Sweet синдрома
Рис. 1.
Воспалительные папулы ярко-красноватого оттенка и багрово-­синюшные узлы (Sweet-синдром) у пациентки Л. при первичном обращении к ревматологу

Проведены лабораторные обследования и выявлены значительные изменения в лабораторных показателях: увеличение СОЭ и СРБ, анемический синдром (таблица).

Таблица. Показатели общего анализа крови в динамике у пациентки Л.
Даты Эритро­циты, ·1012 Hb, г/л Цветовой показатель крови Лейко­циты, ·109 Тромбо­циты, ·109 Палочко­ядерные, % Сегментоядерные, % Эозинофилы, % Базофи­лы, % Лимфоци­ты, % Моноци­ты, % СОЭ, мм/ч
29.01.2018 3,9 118 0,71 7,1 376 1 54 2 0 37 6 60
05.02.2018 3,3 107 0,71 8,5 196 2 48 4 0 37 9 41

Лабораторные обследования: СРБ от 29.01.2018 г. — 30 мг/л, от 05.02.2018 г. — отр; ревматоидный фактор отр. АСЛО — отр., ЛЕ клетки (трижды) не найдены РМП — отр.

Иммунологические исследования: проведение скрининга на аутоиммунные заболевания не выявило каких-либо отклонений, антитела к двуспиральной ДНК — 15,3 МО/мл, антинуклеарные антитела — 0,62 ед., антитела к ANCA — 0,06, крио­глобулины — 0,012. Проведено обследование на инфекционные заболевания: антитела к туберкулезу (Ig G + Ig M) 0,37 ед. (отр.), 25.01.2018 г., антитела к боррелиозу (иммуноблот) — отр., иерсинеозу — отр. Биохимические показатели крови: общий белок — 75,6 г/л, АлАТ — 43,4 ед./л, АсАТ — 22,3 ед./л, билирубин общий — 12,3 мкмоль/л, прямой — 2,1 мкмоль/л, непрямой — 10,2 мкмоль/л, тимол — 1,3 ед., креатинин — 58 мкмоль/л, мочевина — 6,4 ммоль/л, кальций — 2,31 ммоль/л, фосфор — 1,32 ммоль/л, глюкоза — 4,3 ммоль/л, мочевая кислота — 233,2 мкмоль/л. Функция щитовидной железы не изменена: ТТГ — 0,38 мМЕ/л, Т3св. — 5,5 пмоль/л, Т4 своб. — 13,05 пмоль/л. Клинический анализ мочи — без изменений. Обследование на гепатиты В и С — результат отрицательный.

Рентгенография органов грудной клетки от 09.02.2018 г. — без патологии. УЗИ сердца, внутренних органов и слюнных желез: пролабирование митрального клапана 1-й степени с митральной регургитацией 1–0 степени, признаки хронического холецистита, МКД. Признаки диффузной патологии щитовидной железы с узлообразованием. Признаки нерезко выраженного сиалоаденита. Лимфаденопатия. Маммография: диффузная фиброзная мас­топатия. ФГДС: эритематозная гастродуоденопатия. Дуоденогастральный рефлюкс.

Проведены консультации со смежными специалистами: окулист — частичная катаракта справа, ангиопатия сетчатки по гипотоническому типу.

Гинеколог: патологии не выявлено, ЛОР: хронический фарингит, пульмонолог — хроническое обструктивное заболевание легких, стадия ремиссии ЛН 0 ст., эндокринолог — аутоиммунный тиреоидит с узлообразованием, эутиреоз.

Во время пребывания в стационаре пациентка получила внутривенные инфузии дексаметазона, метилпреднизолон перорально. Выписана с положительной динамикой в виде значительного уменьшения высыпаний, нормализации температуры тела, мышечная слабость и боль в суставах не беспокоили. Был рекомендован метилпреднизолон 8 мг/сут, гидроксихлорохин 400 мг/сут. Диагноз при выписке: Недифференцированный нодозный васкулит (панникулит?). Хроническое обструктивное заболевание легких, стадия ремиссии ЛН 0 ст. Пролабирование митрального клапана I ст., регургитация 0–I ст. Хронический фарингит. Частичная катаракта справа. Хронический эрозивный гастрит с нарушенной кислотообразующей функцией желудка. Аутоиммунный тиреоидит с узлообразованием, эутиреоз. Лимфаденопатия.

В настоящее время на фоне проводимой терапии наблюдается дальнейшая выраженная положительная динамика в виде заживления кожных дефектов, исчезновения узловатых высыпаний на коже нижних конечностей. Положительные изменения можно проследить на фотографиях пациентки, которые выполнял лечащий врач через 1 и 7 дней после проведения терапии глюкокортикоидами (рис. 2 и 3).

 Клинический случай развития Sweet синдрома
Рис. 2.
Динамика изменений поражений кожи на следующий день после проведения внутривенной инфузии дексаметазона. Четко видно уменьшение яркости и интенсивности высыпаний. В динамике нормализовалась температура тела, исчезли артралгия и миалгия
 Клинический случай развития Sweet синдрома
Рис. 3.
Динамика изменений через 1 нед на фоне терапии метилпреднизолоном. Узловатых высыпаний на нижних конечностях не определяется. Очаги гиперпигментации на месте папул в области спины

Анализируя данный клинический случай, необходимо акцентировать внимание на следующих моментах.

Во-первых, мы впервые в своей клинической практике столкнулись с очень редкой патологией — кожным нейтрофильным дерматозом Sweet-синдромом (данных по частоте выявляемости не найдено, в литературе имеются лишь описания серии случаев). Тем ценнее наш опыт, приобретенный в период диагностики и продолжающейся курации пациентки.

Во-вторых, кожные изменения на фоне высокой температуры тела с наличием в анамнезе инфекционной патологии верхних дыхательных путей, на наш взгляд, были неправильно интерпретированы, и пациентке была назначена антибактериальная терапия, которая была неэффективной и отдалила время установления правильного диагноза.

В-третьих, даже после стационарного лечения в ревматологическом отделении данный диагноз не был верифицирован, и больная выписана с диа­гнозом нодозный васкулит(?), хотя характерные изменения кожи, наличие одного основного и четырех дополнительных критериев трактовали необходимость проведения гистопатологического исследования и верификации данного нейтрофильного дерматоза как Sweet-синдрома.

Таким образом, Sweet-синдром, являясь очень редкой для курации патологией, представляет наибольший интерес как для ревматологов, так и для врачей смежных специальностей (инфекционистов, окулистов, невропатологов, сосудистых хирургов, дерматологов). Это связано, с одной стороны, с редкостью данной патологии, когда пациенты обращаются к инфекционистам и дерматологам, получают неэффективную или малоэффективную, как в данном случае, антибактериальную и антигистаминную терапию. С другой стороны, отсутствие четких методов верификации диагноза и трудность принятия решения о системной глюкокортикоидной терапии при наличии обширных воспалительных изменений кожи также откладывает своевременное начало адекватного лечения. Тяжелое поражение кожи и лихорадочный синдром, а также склонность к рецидивирующему течению значительно ухудшают качество жизни пациентов. Обсуждение подобных редких клинических случаев необходимо для повышения информированности врачей о такой патологии и совместном коллегиальном ведении подобных больных ревматологами, дерматологами и инфекционистами.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

 

КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК РОЗВИТКУ SWEET-СИНДРОМУ

С.А. Трипілка, Т.І. Ховрат

Резюме. Представлено опис клінічного випадку розвитку незвичайного запального захворювання з ураженням шкіри — Sweet-синдрому у пацієнтки молодого віку. Спочатку хворій був встановлений помилковий діагноз, що спричинило застосування антибіотиків і антигістамінних препаратів без клінічного ефекту. Встановлення діагнозу ревматологом і застосування терапії глюкокортикоїдами сприяло значущій позитивній динаміці та зникненню висипів. У статті представлені діагностичні критерії Sweet-синдрому, докладно описана картина класичного варіанта захворювання. Проведено також критичний аналіз курації пацієнтки, причини несвоєчасного встановлення діагнозу. Клінічна оцінка хворого з підозрою на Sweet-синдром повин­на включати ретельний збір анамнезу та фізикальне обстеження. Підозрілими щодо діагнозу Sweet-синдрому вважається різка поява набряклих і еритематозних папул, бляшок або вузликів на шкірі; часто супроводжується лихоманкою, лейкоцитозом і залученням внутрішніх органів; історія попередньої інфекції верхніх дихальних шляхів, злоякісних новоутворення, вагітності та впливу лікарських препаратів.

Ключевые слова: Sweet-синдром, ураження шкіри, клінічний випадок, глюкокортикоїди.

CLINICAL CASE OF SWEET SYNDROM DEVELOPMENT

S.A. Trypilka, T.I. Hovrat

Summary. The article presents a description of the clinical case of the development of a rare manifestation of autoimmune diseases — Sweet-syndrome in a young patient. Initially, the patient was diagnosed with an erroneous diagnosis, which led to the appointment of antibiotics and antihistamines without clinical effect. The diagnosis made by a rheumatologist and the use of glucocorticoid therapy contributed to a significant positive dynamics and the disappearance of rashes. The article presents diagnostic criteria for Sweet-syndrome, a detailed description of the classical tipe of the disease. Critical analysis of the patient’s curation, reasons for the untimely diagnosis were also carried out. Clinical evaluation of a patient with suspected Sweet-syndrome should include a careful history and physical examination. Suspicious of the diagnosis of Sweet-syndrome is the sudden appearance of edematous and erythematous papules, plaques or nodules on the skin; often accompanied by fever, leukocytosis and involvement of internal organs; history of previous infection of the upper respiratory tract, malignant neoplasms, pregnancy and the effects of medications.

Key words: sweet syndrome, skin lesion, clinical case, glucocorticoids.

 

Адрес для переписки:
Триполка Светлана Анатольевна
61058, Харьков, просп. Правды, 13
Коммунальное учреждение здравоохранения
«Областная клиническая больница —
центр экстренной медицинской помощи
и медицины катастроф»
E-mail: svtripolka@gmail.com

Комментариев нет » Добавить свой
Оставить комментарий

ERROR: si-captcha.php plugin says GD image support not detected in PHP!

Contact your web host and ask them why GD image support is not enabled for PHP.

ERROR: si-captcha.php plugin says imagepng function not detected in PHP!

Contact your web host and ask them why imagepng function is not enabled for PHP.