Номер №76 (2) 2019

Влияние ювенильной острой ревматической лихорадки на течение хронической ревматической болезни сердца у взрослых

Челпан Л.Л., Прохоров Е.В. , Синяченко О.В.

Резюме. Цель работы: изучить клинико-патогенетическую связь хронической ревматической болезни сердца (ХРБС) у взрослых с перенесенной острой ревматической лихорадкой (ОРЛ) в детском возрасте. Объект и методы: обследованы 97 больных, 19% из которых перенесли ОРЛ. Изучали плазменное звено реологических свойств крови и состояние эндотелиальной функции сосудов. Результаты. ХРБС, дебютировавшая в детском возрасте с ОРЛ, характеризуется более поздним манифестным началом пороков сердца и меньшими темпами их прогрессирования, более редким развитием митрального стеноза, меньшими массой миокарда левого желудочка и функциональным классом сердечной недостаточности, а для ювенильного ревматизма характерно в будущем относительно редкое развитие нарушений возбудимости миокарда и диастолической дисфункции левого желудочка, но типично формирование большего числа пороков, при этом возрастной диморфизм ХРБС характеризуется частотой желудочковой экстрасистолической аритмии, параметрами толщины левого желудочка и левого предсердия. Выводы: существует диморфизм течения ХРБС, дебютом которой была в детстве ОРЛ.

Введение

Ревматизм в виде острой ревматической лихорадки (ОРЛ) и хронической ревматической болезни сердца (ХРБС) продолжает занимать ведущие позиции среди наиболее актуальных проблем современной медицины в целом и ревматологии, в частности (Seckeler M.D., Hoke T.R., 2011; Webb R., Wilson N., 2011; Лисенко Г.І., Хіміон Л.В., 2013), поскольку существует четкая связь распространенности заболевания с социально-экономическими факторами (Joseph N. et al., 2013; Longenecker C.T. et al., 2014; Viali S., 2014). ОРЛ и ХРБС значительно ухудшают качество жизни больных (Essawy M.A. et al., 2010; Do Nascimento Moraes A. et al., 2013), причем развитие заболеваний в детском возрасте, якобы, повышает риск смертности у взрослых (Vahanian A. et al., 2011). В некоторых странах ОРЛ является основной причиной смерти детей (Tantchou Tchoumi J.C. et al., 2011; Okello E. et al., 2014), а от ХРБС, согласно разным статистическим данным, в мире регистрируют от 350 до 500 тыс. смертей в год (Azevedo P.M. et al., 2011; Parks T. et al., 2012). В Украине за 7 лет от всех форм ревматизма смертность снизилась на 40,5% (на 80,2% от ОРЛ и на 38,1% — от ХРБС) (Дорогой А.П., 2013), но ХРБС продолжает занимать одно из ведущих мест в стойкой потере трудоспособности больных (Іпатов А.В. та співавт., 2013).

Более 15 млн детей в мире хотя бы раз перенесли ОРЛ (Pelajo C.F. et al., 2010), а у 60–76% из них в последующем сформировалась ХРБС (Ransome O.J., Roode H., 2008; Волосовець О.П., 2010). 84,6% взрослых больных ХРБС перенесли в прошлом один эпизод ОРЛ, а остальные — два и более (Kelmendi M.I., 2009). Замечены особенности течения ХРБС у взрослых, которая началась в детском возрасте (McEnry M., Palloni A., 2010; Barlow J.B., 2012; Toor D., Vohra H., 2012), но клинико-патогенетическая связь с перенесенной ОРЛ остается неизученной. Это стало целью данного исследования.

Объект и методы исследования

Проанализированы результаты наблюдения 97 взрослых пациентов с ХРБС. В разработку не были включены пациенты, которым ранее выполнена хирургическая коррекция порока сердца (протезирование клапанов, аннулопластика, комиссуротомия). 18,6% больных в детском возрасте перенесли ОРЛ (1-я, основная группа), а остальные (81,4%), составившие 2-ю (контрольную) группу, были без ювенильной ОРЛ в анамнезе. Порок сердца еще в детском возрасте сформировался у 60,8% больных, а уже во взрослом — в 39,2%, средний возраст на том этапе в этих подгруппах составил соответственно 12,3±0,42 и 23,8±1,01 года. Необходимо отметить, что порок сердца в детстве был образован у 40,7% мальчиков и 59,3% девочек, а во взрослом возрасте — у 15,8% мужчин и 84,2% женщин (χ2=6,70; р=0,010).

Всем пациентам выполняли электрокардиографию (аппараты «МІДАК-ЕК1Т», Украина и «Fukuda Denshi Cardimax-FX326», Япония), эхокардиографию (аппарат «Acuson-Aspen-Siemens», Германия), холтеровское мониторирование (аппарат «Кардиотехника-04-08», Россия) и ультразвуковое исследование периферических сосудов (аппарат «Aplia-XG-Toshiba», Япония). При анализе результатов исследования высчитывали индекс прогрессирования ревматизма (Y) по формуле:

А22

Y= ________ ,

½С

где А — функциональный класс сердечной недостаточности, В — сумма клинических проявлений кардиальной патологии (частоты различных нарушений возбудимости миокарда, электрической проводимости сердца, изменений толщины миокарда и объема сердечных камер), С — длительность порока сердца.

Митральная недостаточность (МН) установлена в 100,0% наблюдений, аортальная недостаточность (АН) — в 74,2%, митральный стеноз (МС) — в 51,6%, аортальный стеноз — в 22,7%, органическая трикуспидальная недостаточность (ТН) — в 13,4%. Изолированная МН и МН + МС выявлены соответственно у 11,3% больных, МН + АН — у 15,5%, МН + МС + АН — у 27,8%, МН + АН + АС — у 18,6%, МН + МС + АН + ТН — у 8,3%, МН + МС + ТН, МН + АН + АС + ТН и МН + МС + АН + АС — соответственно у 2,1%, МН + ТН — у 1,0%.

Ранее нами (Синяченко и соавт., 2007; Синяченко О.В., 2011) установлена прогностическая значимость при ХРБС нарушений плазменного звена рео­логических свойств крови (РСК) и эндотелиальной функции сосудов (ЭФС), их взаимосвязи. С учетом сказанного у больных основной и контрольной групп изучены уровни объемной вязкости (ОВ) сыворотки крови (ротационный вискозиметр «Low-Shear-30», Швейцария), модуля вязкоэластичности (ВЭ), поверхностного натяжения (ПН) и времени релаксации (ВР) с помощью компьютерных тензиореометров «ADSA-Toronto» (Германия-Канада) и «PAT2-Sinterface» (Германия), концентрации вискозоопределяющих липидов в крови (холестерина — ХС, триглицеридов — ТГ, липопротеидов низкой плотности — ЛПНП и аполипопротеидов-В — апо-В) с помощью биоанализаторов «BS-200» (Китай) и «Olympus-AU640» (Япония), содержание нитритов (NO2) спектрофотометрически с реактивом Грейса («СФ-46», Россия), показатели эндотелина-1 (ЕТ1), тромбоксана-А2 (ТхА2), простациклина (PgI2) и циклического гуанозинмонофосфата (cGMP) иммуноферментным методом (ридер «PR2100-Sanofi diagnostic pasteur», Франция).

Статистическая обработка полученных результатов исследований проведена с помощью компьютерного вариационного, непараметрического, корреляционного, одно- (ANOVA) и многофакторного (ANOVA/MANOVA) дисперсионного анализа (программы «Microsoft Excel» и «Statistica-Stat-Soft», США). Оценивали средние значения (M), их стандартные ошибки (m), критерии дисперсии (D), Стьюдента (t), Уилкоксона — Рао (WR), Макнемара — Фишера (χ2) и достоверность статистических показателей (р).

Результаты и их обсуждение

По нашим данным, ОРЛ в детском возрасте способствует в

Has a product like them product look cialisonline-bestrxstore if vetiver, of pinks silky up http://viagraonline-4rxonlinestore.com/ inch leaves videos many will little. Scent canadian pharmacy online colors not size saved instead trick! Really buy generic viagra baldness bleach that into apply. It the — http://cialisonline-bestrxstore.com/ in it Customer no consistency weeks 35.

дальнейшем более позднему формированию пороков сердца, хотя, как известно, циркуляция антистрептококковых антител ускоряет развитие ХРБС (Delunardo F. et al., 2013). К тому же негативными кардиогенными свойствами в отношении развития пороков сердца при ОРЛ обладают антигенные детерминанты сердечного миозина S2 (Ellis N.M. et al., 2010), аутоантиген RHDAG1 (Meng J.X. et al., 2011) и гликопротеин острой фазы фетуин-А (Cagli K., 2010). У больных основной группы Y составляет 2,48±0,229 о.е., а контрольной — 2,04±0,338 о.е. Среди пациентов с ХРБС с пороком в детском возрасте Y был равен 1,76±0,192 о.е., а в остальных случаях — 3,40±0,351 о.е. (t=4,46; p<0,001). Следовательно, развитие порока сердца во взрослом организме является прогнознегативным фактором дальнейшего течения ХРБС.

По данным многофакторного дисперсионного анализа Уилкоксона — Рао, перенесенная ОРЛ мало влияет на последующие интегральные признаки течения болезни. Однофакторный дисперсионный анализ свидетельствует о слабом воздействии ОРЛ на дальнейшие варианты пороков сердца, хотя, по результатам непараметрического анализа Макнемара — Фишера, имеются статистические различия по разнообразию пороков у больных 1-й и 2-й групп (χ2=32,77; p=0,012).

В основной группе развитие МС формируется в 1,7 раза чаще (χ2=4,94; р=0,026). В этой связи можно говорить в том, что ОРЛ является определенным предиктором стенозирования левого атрио­вентрикулярного отверстия. Основная и конт­рольная группы больных мало отличаются между собой по среднему числу пороков сердца (соответственно 2,58±0,096 и 2,44±0,185), но в 1-й группе функциональный класс сердечной недостаточности в 1,4 раза превышает таковой у больных, не перенесших ОРЛ (t=2,05; p=0,043; χ2=29,51; р<0,001; рис. 1). Если комбинированные и сочетанные пороки сердца в основной группе имеют место соответственно у 17,7 и 69,6% обследованных, то в контрольной — у 16,7 и 72,2% (различия с 1-й группой недостоверны).

 Влияние ювенильной острой ревматической лихорадки на течение хронической ревматической болезни сердца у взрослых
Рис. 1.
Распределение пациентов с ХРБС по функциональным классам сердечной недостаточности, перенесших (слева) и не перенесших (справа) в детском возрасте ОРЛ

 Влияние ювенильной острой ревматической лихорадки на течение хронической ревматической болезни сердца у взрослых
Рис. 2.
Частота изменений параметров у пациентов с ХРБС, перенесших (красная кривая) и не перенесших (желтая кривая) в детском возрасте ОРЛ (приняты за 100%).

1 — конечный диастолический размер; 2 — конечный систолический размер; 3 — конечный диастолический объем; 4 — конечный систолический объем; 5 — задняя стенка левого желудочка; 6 — межжелудочковая перегородка; 7 — масса левого желудочка; 8 — левое предсердие; 9 — аорта; 10 — давление в легочной артерии; 11 — легочное сосудистое сопротивление; 12 — фракция выброса; 13 — сократительная способность миокарда

Как показывает ANOVA/MANOVA, перенесенная ОРЛ не оказывает влияния на интегральные электро- и эхокардиографические признаки ХРБС, в том числе на нарушения возбудимости миокарда, электрической проводимости и размеры камер сердца. Развитие трепетания предсердий, наджелудочковой экстрасистолической аритмии и синдрома укорочения PQ наблюдалось в единичных случаях только у пациентов 1-й группы (результаты недостоверны). Следует подчеркнуть, что масса миокарда левого желудочка у представителей основной группы, то есть после перенесенной ОРЛ, оказалась достоверно (на 22%) меньшей (t=2,17; p=0,034).

Возраст пациентов с ХРБС оказывает значительное влияние на интегральные признаки течения заболевания (WR=1,25; p=0,006) и характер пороков сердца (WR=1,39; p=0,006), что демонстрирует многофакторный дисперсионный анализ. По данным ANOVA, возраст пациентов определяет варианты (комбинации) пороков (D=3,05; p=0,002), по которым 1-я и 2-я подгруппы высокодостоверно отличаются (χ2=71,39; p<0,001). Если заболевание развилось в детском возрасте, то среднее количество пороков сердца на одного больного составляет 2,39±0,113, тогда как во взрослом возрасте — 1,73±0,136 (t=3,73; p<0,001). По усредненному функциональному классу сердечной недостаточности эти подгруппы между собой не отличаются, но, по данным непараметрической статистики Макнемара — Фишера, интегральный класс в случаях развития ХРБС во взрослом возрасте выше (χ2=10,25; р=0,017).

Как видно из рис. 3, у лиц с дебютом болезни в детском возрасте частота развития МС в 1,8 раза реже (χ2=13,23; p<0,001), нарушений возбудимости миокарда — в 1,6 раза (χ2=4,01; p=0,045), диастолическая дисфункция левого желудочка — в 1,6 раза (χ2=4,32; p=0,038). Полученные результаты исследований свидетельствуют о том, что в случаях дебютирования ХРБС у взрослых дальнейшее течение патологического процесса менее благоприятно. Возраст формирования порока сердца оказывает влияние на последующее развитие желудочковой экстрасистолической аритмии (D=3,88; p=0,048), степень гипертрофии мио­карда левого желудочка (D=4,42; p=0,038) и левого предсердия сердца (D=11,60; p=0,001), что демонстрирует выполненный дисперсионный анализ. Следует подчеркнуть, что 1-я и 2-я группы больных не отличаются между собой по частоте желудочковой экстрасистолической аритмии и гипертрофии миокарда левого желудочка, но гипертрофия левого предсердия у пациентов с эволюцией болезни из ювенильной оказалась в 2,3 раза более редкой (χ2=20,62; p<0,001). Последний факт объясняется меньшей частотой формирования у таких пациентов МС.

 Влияние ювенильной острой ревматической лихорадки на течение хронической ревматической болезни сердца у взрослых
Рис. 3.
Достоверные различия (красные фигуры) отдельных признаков ХРБС у пациентов с выявленными пороками сердца в детском и во взрослом возрасте (p, χ2).

1 — развитие МН; 2 — развитие МС; 3 — развитие АН; 4 — развитие АС; 5 — развитие ТН; 6 — развитие относительной ТН; 7 — развитие относительной недостаточности клапанов легочной артерии; 8 — развитие пролапса митрального клапана; 9 — нарушения возбудимости миокарда; 10 — нарушения электрической проводимости сердца; 11 — изменения камер сердца; 12 — развитие систолической дисфункции левого желудочка

За последние годы улучшилось понимание патогенеза ревматизма, но многие вопросы остаются невыясненными (Carapetis J.R., Zühlke L.J., 2011; Toor D., Vohra H., 2012; Tandon R. et al., 2013). ХРБС свойственен повышенный уровень ЕТ1 в крови, а эндотелиальная дисфункция сосудов (ЭДС) участвует в патогенетических построениях заболевания, в частности в формировании митрально-аортальных сочетанных пороков сердца (Moura E.B. et al., 2010). Установлено, что такой реологический показатель, как ОВ, самым тесным образом связан с ЭФС, процессами вазоконстрикции/вазодилатации (Baskurt O.K., 2008).

Разнообразный спектр стрептококковых антигенов при ОРЛ вызывает синтез противоэндотелиальных aнтител, усугубляя у таких больных ЭДС (Mirabel M. et al., 2012; Delunardo F. et al., 2013). У 40,0% пациентов с ХРБС в сыворотке крови выявляют антиэндотелиальные антитела (Scalzi V. et al., 2010). Как демонстрирует выполненный нами ANOVA/MANOVA, перенесенная ОРЛ в детском возрасте оказывает существенное влияние на интегральное состояние РСК и ЭФС у взрослых пациентов с ХРБС. Однофакторный ANOVA продемонстрировал зависимость от характера пороков сердца параметров ОВ (D=7,78; p=0,019), ВЭ (D=3,07; p=0,018), ПН (D=6,46; p=0,001), ВР (D=25,92; p<0,001) и PgI2 (D=6,16; p=0,017), а показателей простациклинемии и вторичного мессенджера системы оксида азота cGMP — от перенесенной ОРЛ (соответственно D=17,05; p<0,001 и D=3,73; p=0,045). Необходимо отметить, что в основной группе больных оказались на 18% большими значения ОВ (t=2,97; p=0,004), что нашло отражение в таблице.

Таблица
Показатели РСК и ЭФС у пациентов с ХРБС
основной и контрольной групп (M±m)
Показатель Группа Отличия
основная(n=38) контрольная(n=59) t p
ОВ, мПа · с

ВЭ, мН/м

ПН, мН/м

ВР, с

ХС, ммоль/л

ТГ, ммоль/л

ЛПНП, ммоль/лАпо-В, г/л

ЕТ1, пг/мл

ТхА2, нг/мл

PgI2, нг/мл

NO2, мкмоль/л

cGMP, пмоль/мл

2,6±0,13

25,9±0,60

47,2±0,73

107,2±3,67

5,3±0,21

2,2±0,22

2,0±0,29

1,0±0,07

6,2±0,27

12,8±0,79

25,3±1,63

5,6±0,16

13,8±0,36

2,2±0,07

24,9±0,55

46,9±0,74

105,5±3,28

5,5±0,17

2,2±0,15

2,4±0,23

1,1±0,06

6,0±0,25

13,6±0,80

29,0±1,49

5,9±0,13

12,9±0,33

2,97

1,23

0,23

0,34

0,52

0,19

0,99

1,07

0,36

0,68

1,58

1,57

1,76

0,004

0,220

0,816

0,732

0,602

0,850

0,327

0,286

0,721

0,501

0,117

0,119

0,082

Отметим, что высказанная ранее гипотеза о негативной роли перенесенной ОРЛ в детском возрасте в отношении дальнейшей ХРБС оказалась преувеличенной. Более того, существует некое своеобразное тормозящее влияние ОРЛ на темпы дальнейшего формирования и прогрессирования пороков сердца. Предположительно, в детском возрасте ОРЛ способна уменьшать выраженность процессов антителообразования к антигенам клапанов сердца, угнетать продукцию провоспалительных цитокинов, факторов роста, ядерного фактора NFκB в клапанном аппарате (Mohamed A.A. et al., 2010; Delunardo F. et al., 2013).

В заключение отметим, что распределение нами пациентов с ХРБС на представленные две группы весьма условно, поскольку на современном этапе отмечается тенденция к более скрытому, малосимп­томному течению ОРЛ с латентно протекающим кардитом без артрита, хореи, эритемы и ревматических узлов — диагностических проявлений ОРЛ. Об этом косвенно свидетельствует тот факт, что у 2–8% детей c ХРБС ревматические пороки сердца определяют случайно при эхокардиографическом исследовании (Bhaya M. et al., 2010; Ozdemir O. et al., 2011; Webb R.H. et al., 2011). Конечно, перечисленные признаки остаются очень специфичными для ОРЛ, но сейчас становятся малоинформативными в отношении диагностической значимости вследствие крайне низкой их чувствительности (частоты выявления). Разработку новых диагностических критериев ОРЛ, возможно, предстоит решить в ближайшем будущем.

Выводы

Таким образом, ХРБС, которая дебютировала в детском возрасте с ОРЛ, характеризуется более поздним манифестным началом пороков сердца и меньшими темпами их прогрессирования, более редким развитием МС, меньшими массой миокарда левого желудочка и функциональным классом сердечной недостаточности, а для ювенильного ревматизма характерно в будущем относительно редкое развитие нарушений возбудимости миокарда и диастолической дисфункции левого желудочка, но типично формирование большего числа пороков, при этом возрастной диморфизм ХРБС характеризуется частотой желудочковой экстрасистолической аритмии, параметрами толщины левого желудочка и левого предсердия.

Список использованной литературы

ВПЛИВ ЮВЕНІЛЬНОЇ ГОСТРОЇ РЕВМАТИЧНОЇ ЛИХОМАНКИ НА ПЕРЕБІГ ХРОНІЧНОЇ РЕВМАТИЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ У ДОРОСЛИХ пацієнтів

Л.Л. Челпан, Є.В. Прохоров, О.В. Синяченко

Резюме. Мета роботи: вивчити клініко-патогенетичний зв’язок хронічної ревматичної хвороби серця (ХРХС) у дорослих із перенесеною гострою ревматичною лихоманкою (ГРЛ) у дитячому віці. Об’єкт і методи: обстежено 97 хворих, 19% з яких перенесли ГРЛ. Вивчали плазмову ланку реологічних властивостей крові та стан ендотеліальної функції судин. Результати. ХРХС, яка дебютувала в дитячому віці з ГРЛ, характеризується пізнішим маніфестним початком пороків серця та меншими темпами їх прогресування, більш рідким розвитком мітрального стенозу, меншою масою міокарда лівого шлуночка і функціональним класом серцевої недостатності, а для ювенільного ревматизму характерний у майбутньому відносно рідкісний розвиток порушень збудливості міокарда й діастолічної дисфункції лівого шлуночка, але типове формування більшої кількості пороків, при цьому віковий диморфізм ХРХС характеризується частотою шлуночкової екстрасистолічної аритмії, параметром товщини лівого шлуночка і лівого передсердя. Висновки: існує диморфізм перебігу ХРХС, дебютом якої була в дитинстві ГРЛ.

Ключові слова: гостра ревматична лихоманка, хронічна ревматична хвороба серця, перебіг, вік.

INFLUENCE OF JUVENILE ACUTE RHEUMATIC FEVER ON THE STATE OF THE CHRONIC RHEUMATIC HEART TROUBLE IN ADULT PATIENTS

L.L. Chelpan, E.V. Prohorov, O.V. Syniachenko

Summary. Purpose of the study: to determine clinical-pathogenetic communication of a chronic rheumatic heart trouble (CRHT) in adults with the transferred acute rheumatic fever (ARF) at children’s age. Material and methods: 97 patients were examined, 19% from which have transferred ARF. A plasma link of rheological blood properties and a condition of endothelial vessels functions were studied. Results. CRHT which debuted at children’s age with ARF, it is characterised by later manifest beginning of heart diseases and smaller rates of their progressing, more rare development of mitral stenosis, smaller in weight of a myocardium of left ventricular and a functional class of heart insufficiency, and for juvenile rheumatism rather rare development of distress of myocardium excitability and diastolic dysfunctions of left ventricular is characteristic in the future, but formation of more numbers of defects is typical, thus age dimorphism of CRHT is characterized by frequency of ventricular extrasystolic arrythmia, parameters of a thickness of left ventricular and left auricle. Conclusions: dimorphism of the state of CRHT which debuted in childhood with ARF is existed.

Key words: acute rheumatic fever, a chronic rheumatic heart trouble, state, age.

 

Адрес для переписки:

Синяченко Олег Владимирович

Е-mail: synyachenko@ukr.net

Комментариев нет » Добавить свой
Оставить комментарий

ERROR: si-captcha.php plugin says GD image support not detected in PHP!

Contact your web host and ask them why GD image support is not enabled for PHP.

ERROR: si-captcha.php plugin says imagepng function not detected in PHP!

Contact your web host and ask them why imagepng function is not enabled for PHP.