Номер №73 (3) 2018

Депресія, тривога та алекситимія у пацієнтів із фіброміалгією: можливості фармакологічної корекції

Станіславчук М.А., Шаповал І.І.

Резюме. У статті представлено аналіз сучасних даних літератури щодо поширення депресії, тривоги та алекситимії у пацієнтів із фіброміалгією, їх взаємо­зв’язку та зв’язку з іншими клінічними проявами. Наведено останні дані щодо застосування лікарських засобів, рекомендованих для лікування при фіброміалгії, проаналізовано їх ефективність та безпеку використання.

УДК 616.895.4:159.942/923:616.74-009.615

Фіброміалгія (ФМ) — синдромокомплекс, що характеризується дифузним м’язово-скелетним болем тривалістю щонайменше 3 міс та наявністю специфічних чутливих точок за відсутності запального захворювання, що може спричиняти подібні симптоми (Wolf F., Häuser W., 2011; Wolf F. et al., 2016). Поширеність ФМ в популяції становить від 3 до 6% (WHO, 2008). Окрім вираженого больового синдрому, ФМ властива ціла низка гетерогенних симптомів, зокрема таких, як невмотивована втома, інсомнія, когнітивні розлади тощо (Bennet R. et al., 2014; Roth Т. et al., 2016). Незважаючи на те що окремі ланки патогенезу больового синдрому при ФМ було з’ясовано і встановлено головну роль в цьому явищі центральної сенситизації (Sluka K., Clauw D.J., 2016), етіологічні чинники ФМ залишаються невідомими. Серед факторів, причетних до виникнення та прогресування ФМ, називають значну кількість складових — від генетичних до психологічних (Bertolucci P.H.F., de Oliveira F.F., 2013; Park D.J., Lee S.S., 2017). Причому психологічні чинники можуть не лише служити тригерними факторами ФМ, але й бути вагомою складовою клінічної маніфестації. У багатьох дослідженнях продемонстровано наявність тісних асоціацій між ФМ та психоемоційними розладами (Fietta P., Manganelli P., 2007; Aguglia A. et al., 2011). Це дозволило окремим авторам розглядати ФМ як «депресію з ознаками соматизації» — стан, при якому соматичні симптоми тісно асоціюються з емоційними розладами, когнітивними порушеннями тощо (Castelli L. et al., 2012). Частота виявлення у пацієнтів із ФМ депресивних і тривожних розладів коливається від 20 до 80% (Fietta P., Manganelli P., 2007). Сукупність больового синдрому та психоемоційних розладів створює взаємообтяжливий стан, при якому біль посилює прояви депресії та тривоги, а наявність депресії та тривоги не дозволяє адекватно оцінити соматичні симптоми (Steinweg D.L. et al., 2011). Виникнення та персистенція психоемоційних розладів при ФМ не може бути пояснена лише наявністю больового синдрому, оскільки за умов інших патологічних станів, що супроводжуються хронічним болем, частота цих розладів значно нижча, ніж при ФМ — 1,3 та 19% (Wilke W.S. et al., 2010; Marangel L.B. et al., 2011). Коморбідність ФМ з ментальними розладами, особливо з депресією і тривогою, істотно погіршує перебіг ФМ. Високий рівень депресії та тривоги у хворих на ФМ навіть більшою мірою асоціювався з кількістю соматичних симптомів та низькою функціональною здатністю, ніж больовий синдром (White K.P. et al., 2002).

Депресивні розлади у хворих на ФМ коливаються в широких межах як за частотою їх виявлення, так і за інтенсивністю проявів. Легкі ознаки депресії реєструють у 45–90% пацієнтів із ФМ, тоді як депресію виявляють у близько 20–60% хворих (Aguglia A. et al., 2011; Haviland M.G. et al., 2011). При цьому вираженість депресії більшою мірою залежала від інших чинників, ніж больовий синдром, зокрема соціальних, сімейних, психологічних тощо (Shuster J. et al., 2009; de Heer E. et al., 2017). Так, виявлено, що хворі, які не мали повного порозуміння та підтримки членів родини, мали значно вищий рівень депресії, ніж пацієнти з родинною підтримкою (Shuster J. et al., 2009). Значною мірою наявність і вираженість депресії залежали від сприйняття пацієнтами свого захворювання, різних його аспектів — від розуміння його наслідків, існуючих методів лікування, їх ефективності, до віри в одужання. Негативне сприйняття хвороби, невіра в ефективність лікування не лише асоціювалися з вищим рівнем депресії, але й виступали предикторами резистентності до лікування (de Heer E. et al., 2017). Автори роблять висновки, що недостатнє розуміння та негативне сприйняття хвороби є важливим фактором ризику розвитку депресії у хворих на ФМ. Навчання пацієнтів може бути однією зі стратегій у лікуванні хворих з метою профілактики депресивних розладів. Ця терапевтична практика продемонструвала свою ефективність при ряді інших захворювань — таких як біль у нижній ділянці спини та інфаркт міокарда (Siemonsma P.C. et al., 2013; Sararoudi R.B. et al., 2016).

Серед психологічних розладів, окрім депресії, а частіше разом з ознаками депресії, у хворих на ФМ виявляють тривожні розлади, причому останні часом виявляють навіть частіше, ніж депресивні розлади (від 60 до 100% випадків). Так, серед 155 хворих на ФМ ознаки тривоги різного ступеня виявлялися у більше ніж 90% обстежених. При цьому у 60% випадків тривожні розлади кваліфікувались як тяжкі, і в кожного четвертого обстеженого мало місце поєднання тяжких депресивних і тяжких тривожних розладів (Xhaxho D. et al., 2017). Дещо інші дані отримано при обстеженні 158 хворих спеціалізованої Клініки фіброміалгії — депресію середнього і тяжкого ступеня було зареєстровано у 80% хворих, а тривогу — у 59%. При цьому тривожні розлади тісно корелювали зі шкалою впливу ФМ на пацієнта (Fibromyalgia Impact Questionnaire — FIQ) (Garrood T. et al., 2013). Аналіз даних 60 хворих на ФМ свідчив про наявність тривоги у 100% обстежених, тоді як у групі контролю легкі прояви тривоги виявляли лише у 5% осіб. У 40% хворих на ФМ тривожні розлади були тяжкого ступеня. Вираженість тривоги незалежно корелювала з болем та іншими симптомами ФМ.

Полісиндромний характер ФМ із різними варіантами поєднання окремих клінічних симптомів, різної їх вираженості спонукав до пошуку окремих клінічних варіантів ФМ. На основі багатофакторного аналізу Т. Giesecke та співавтори (2003) виокремили три підгрупи хворих на ФМ. Підгрупа 1 (кластер 1) характеризувалася помірними рівнями тривоги і депресії з помірним контролем над болем; до підгрупи 2 (кластер 2) віднесли хворих, для яких були властиві високі рівні тривоги та депресії і ці хворі характеризувалися низьким контролем болю; хворі третьої підгрупи (кластер 3) мали найнижчі рівні тривоги і депресії та високий контроль над болем, при цьому в останній підгрупі хворих був найнижчий больовий поріг.

Пізніше й іншими авторами пацієнти з ФМ класифікувалися за різними ознаками в окремі підгрупи, однак у більшості випадків основоположними критеріями виокремлення хворих за підгрупами були наявність тривоги та депресії та їх вираженість. Зокрема А. Vincent та співавтори (2014) запропонували виділяти 4 кластери хворих і до кластерів 1 та 4 відносили пацієнтів із найнижчим чи найвищим рівнями тривоги і депресії, а хворі з проміжними значеннями цих розладів були класифіковані до кластерів 2 та 3 незалежно від вираженості больового синдрому. H.D. Wilson та співавтори (2009) також виділили 4 кластери пацієнтів із найвищими значеннями тривоги та депресії у кластерах 1 та 2 і найнижчими — у кластері 4. Пацієнти з найвищими значеннями доменів фізичних симптомів включалися до кластера 1 і з найнижчими — до кластера 4.

Незважаючи на результати більшості досліджень, в яких тривога та депресія виступали провідними чинниками вираженості більшості фізичних симптомів ФМ і значною мірою встановлювали клінічний патерн захворювання, в роботі N. Kurtze та S. Svebak (2001) показано специфічність взаємодії тривоги та депресії. Так, вираженість депресії тісно асоціювалася з больовим синдромом, а тривога була визначальною для слабкості як периферичного, так і центрального походження. Очевидно, наявність тісного зв’язку тривоги зі слабкістю є визначальною в тому, що тривога виявилася найважливішим чинником тяжкості ФМ.

Ці дослідження свідчать про важливу роль тривоги та депресії не лише в перцепції болю, але й значною мірою інших симптомів ФМ. Тривога і депресія виступають предикторами резистентності до лікування — хворі з високим рівнем тривоги характеризувалися низьким контролем над больовим синдромом.

Алекситимія є ще одним психологічним розладом, що доволі часто супроводжує хворих на ФМ. Алекситимію визначають як нездатність пацієнта оцінити і висловити вербально свої емоції (Taylor G.L. et al., 1999). Якщо тривозі та депресії при ФМ присвячена велика низка клінічних досліджень, то алекситимії — лише кілька робіт (van Middendorp H. et al., 2008; Huber A. et al., 2009; Geenen R. et al., 2012; Di Tella M. et al., 2017). Алекситимію виявляють як при фізичних, так і психічних розладах, особливо тих, що супроводжуються больовим синдромом (Celikel F., Saatcioglu O., 2006; van Leeuwen N. et al., 2012; Di Tella M., Castelli M., 2016). Нездатність пацієнта адекватно оцінювати та висловлювати свої фізичні відчуття та емоції робить їх загрозливими в плані пізньої діагностики захворювань або їх загострень з відповідно неадекватною терапією (Тuzer V. et al., 2011). Це особливо актуально у разі ФМ, оскільки як діагностичний процес, так і оцінка тяжкості цього патологічного стану й оцінка ефективності лікування в основному ґрунтуються на суб’єктивних відчуттях хворих. Тому виявлення феномену алекситимії є важливою складовою діагностичної та лікувальної тактики хворих на ФМ. Тим часом результати досліджень свідчать про досить значну поширеність алекситимії у хворих на ФМ. Зокрема, за даними L. Castelli та співавторів (2012), ознаки алекситимії виявляли у близько половини хворих на ФМ (у дослідження було включено 55 хворих). У 15 з них значення шкали ТAS-20 (Toronto Alexithymia Scale) були межовими і у 11 діагностовано алекситимію, що майже у 6–8 разів перевищує частоту виявлення алекситимії в загальній популяції (Steinweg D.L. et al., 2011). Частота алекситимії не змінювалася залежно від контролю болю чи депресії у хворих на ФМ, це свідчило, що алекситимія у дослідженій моделі ФМ не залежить від депресії чи болю. Водночас залишається контроверсійною природа взаємозв’язку алекситимії та депресії, що залежить від інтерпретації природи алекситимії. В окремих дослідженнях вона трактується як реакція на травму або захворювання (Honkalampi К. et al., 2000), навпаки — в інших алекситимія розглядається як постійна характеристика особистості (Penacoba Puente C. et al., 2013). Фактично мова йде про існування двох форм алекситимії — вторинної та первинної.

З урахуванням вищенаведеного A. Ghiggia та спів­автори (2017a; b), обстеживши 181 хворого з ФМ та стільки ж осіб контрольної групи, з використанням багатофакторного аналізу дослідили зв’язок алекситимії та депресії окремо в обох групах (вторинна та первинна алекситимія). Автори не лише очікувано встановили вищу частоту алекситимії та депресії у пацієнтів із ФМ порівняно з контрольною групою, але й показали існування зв’язку між алекситимією та депреcією як у хворих, так і осіб групи контролю. У групі хворих зв’язок був достовірно тісніший, ніж у контролі. Дослідники відзначають різний характер зв’язку в обох групах, що може свідчити про існування різних форм алекситимії.

Щодо зв’язку алекситимії з больовим синдромом, то дані літератури, за винятком окремих випадків, одностайні в існуванні таких зв’язків. Так, за даними М. Shibata та співавторів (2014), вищі значення шкали алекситимії (ТAS-20) асоціювалися з вищим ризиком або вираженістю хронічного болю, депресією, тривогою та нижчою якістю життя обстежених. В окремих дослідженнях показано, що депресивність є посередником між болем (його тяжкістю і впливом на хворих) та алекситимією (Lumley М.А. et al., 2002; Makino S. et al., 2013). Негативний вплив алекситимії на перебіг больового синдрому продемонстровано в багатьох довготривалих дослідженнях, результати яких свідчать, що у «алекситимічних» пацієнтів реєструють значно вищий рівень болю та значно більшу кількість факторів, що підтримують больовий синдром (Sariaho А.S. et al., 2016; 2017). У перехресному дослідженні щодо порівняння хворих на ФМ з особами контрольної групи виявлено, що дефіцит емоційної сфери в поєднанні з катастрофізмом та страхом болю — важливі підтримувальні чинники тяжкості больового синдрому (Martínez М.Р. et al. 2015) у пацієнтів із ФМ.

Таким чином, наведені дані літератури переконливо засвідчують залучення емоційної дисрегуляції до перцепції болю у пацієнтів із ФМ. Депресія, тривога та алекситимія виступають чинниками гіперсенситизації та акселерації больової реакції та є предикторами резистентності до лікування. Складний характер зв’язків емоційної сфери з больовим синдромом не виключає, що пацієнти з депресивним алекситимічним болем за відсутності органічного (первинного) захворювання можуть хибно трактуватись як хворі на соматичну патологію і, відповідно, не отримувати належного патогенетичного лікування. Очевидно, ФМ є типовим представником такого типу больового синдрому і підтвердженням цього є ефективність при ФМ лікарських засобів, спрямованих на нормалізацію психоемоційних розладів.

Незважаючи на рекомендований комплексний мультидисциплінарний підхід до лікування хворих на ФМ з використанням лікувальної фізкультури, когнітивно-поведінкової терапії, голковколювання, гідротерапії, медитативних практик (йога, цигун) тощо, фармакотерапія залишається важливою складовою лікування цих хворих.

Багатьма дослідженнями продемонстровано ефективність застосування при ФМ цілої низки лікарських засобів, зокрема антидепресантів, антиконвульсантів, анальгетиків (амітриптиліну, дулоксетину, мілнаципрану, трамадолу, прегабаліну, циклобензаприну) (Bennett R.M. et al., 2005; Moldofsky H. et al., 2011; Arnold L.М. et al., 2016; Macfarlane G.J. et al., 2016; Kia S., Choy E., 2017). Однак Управлінням з контро­лю за харчовими продуктами і лікарськими засобами США (Food and Drug Administration — FDA) до застосування при ФМ було схвалено лише три лікарських засоби — прегабалін, мілнаципран та дулоксетин. Першим у 2007 р. було схвалено аналог GABA (Gamma-Aminobutyric Acid) — прегабалін, який демонстрував свою перевагу перед плацебо у пацієнтів із ФМ.

Зокрема, в рандомізованому клінічному дослідженні (РКД) за участю 750 пацієнтів показано знач­не зменшення вираженості болю та інших клінічних симптомів у хворих на ФМ, які приймали прегабалін у дозі 300–600 мг/добу протягом 14 тиж (Arnold L.M. et al., 2008). Результати систематичного аналізу застосування прегабаліну при ФМ (Häuser W. et al., 2009) свідчать про високу ефективність прегабаліну порівняно з плацебо щодо зменшення вираженості болю, поліпшення сну та якості життя. Метааналіз чотирьох РКД з більше ніж 3000 пацієнтів показав, що у 40% хворих, які отримували прегабалін, реєстрували зниження вираженості болю на >30%, а у групі плацебо таких було лише 28% пацієнтів (Straube S. et al., 2010). Порівняння прегабаліну та амітриптиліну у хворих на ФМ свідчило про ефективність обох препаратів, однак прегабалін мав перевагу над амітриптиліном щодо ефективнішого впливу на нейропатичний біль (Acet G. et al., 2017). Результати аналізу лікування понад 2000 хворих на ФМ свідчать, що прегабалін був ефективний щодо зменшення вираженості больового синдрому, депресії та тривоги незалежно від того, чи ці пацієнти раніше отримували опіоїди, чи ні (Argoff C.Е. et al., 2016а). Порівняння двох режимів прийому прегабаліну — один раз на ніч чи двічі на добу — показало, що в обох випадках препарат був однаково ефективним і частота побічних ефектів була також однаковою (Nasser K. et al., 2014). Характерним для прегабаліну є швидкість настання терапевтичного ефекту. Пацієнти відзначали покращення сну та зменшення вираженості больового синдрому під впливом прегабаліну уже в перші два дні лікування (Arnold L.M. et al., 2015а), причому як початок терапевтичного ефекту, так і стійкий ефект реєстрували значно раніше у групі прегабалін порівняно з плацебо.

Прегабалін проявляв ефективність у пацієнтів із ФМ з депресивними розладами на тлі застосування антидепресантів. Під впливом прегабаліну зареєстровано значне покращення сну, зменшення вираженості больового синдрому, проявів депресії та тривоги. Кількість побічних ефектів при поєднанні прегабаліну з антидепресантами відповідала спектру побічних ефектів прегабаліну (Arnold L.M. et al., 2015б). Ефективним виявився прегабалін і за умов коморбідності ФМ з остеоартритом. Ескалація дози до 450 мг/добу забезпечувала суттєве зменшення вираженості ФМ-залежного больового синдрому, нормалізувала сон, знижувала ознаки депресії та тривоги як за наявності, так і за відсутності коморбідності з остеоартритом (Argoff C.Е. et al., 2016б).

Вивчення частоти призначення, ефективності та прихильності до лікування 240 144 хворих на ФМ (68% становили жінки) препаратами прегабалін, габапентин, дулоксетин, мілнаципран, циклобензаприн, трамадол засвідчило, що більшість пацієнтів не застосовували препаратів, рекомендованих FDA, навіть через 1 рік після встановлення діагнозу. Лише 31% пацієнтів розпочинали лікування згідно з рекомендаціями ACR, з них 95% спочатку отримували вищеназвані препарати у монотерапії. Решта пацієнтів приймали ці препарати у комбінаціях. Найчастішою була комбінація циклобензаприну і трамадолу. Одна чверть усіх пацієнтів застосовували додатково нестероїдні протизапальні препарати, а 3,0% використовували целекоксиб протягом 1 року після встановленого діагнозу ФМ. Щодо прихильності до препаратів, то найвищою вона була до дулоксетину — 52% пацієнтів продовжували приймати препарат і через рік після першого призначення, що на 25% більше порівняно з прегабаліном, на 29% — з габапентином, на 38,4% — з мілнаципраном, на 53,8% — з трамадолом та на 73,1% — порівняно з циклобензаприном (Liu Y., 2016).

Водночас дані щодо рекомендованої дози дулоксетину і тривалості лікування при ФМ мають суперечливий характер. У Кокранівському огляді (Lunn М. et al., 2014) проаналізовано 6 РКД щодо застосування дулоксетину у пацієнтів із ФМ. Дулоксетин виявився ефективним як при короткотривалому (12 тиж), так і при довготривалому (28 тиж) прийомі порівняно з плацебо. Використана в цих дослідженнях доза дулоксетину становила 60–120 мг/добу для пацієнтів із супутніми депресивними розладами, із загальними тривожними розладами або без них. Дози дулоксетину 60 та 120 мг/добу були однаково ефективними без суттєвої відмінності між ними. В інших дослідженнях, де застосовували дулоксетин у дозі 20–30 мг/добу, не виявлено різниці з групою плацебо (Arnold L. et al., 2012).

Дулоксетин у монотерапії в дозі 60 мг/добу проявляв ефективність не лише стосовно депресивних і тривожних розладів, але й щодо больового синдрому (Konno S. et al., 2016). При цьому побічні ефекти у групі дулоксетину проявлялися сонливістю, запором, нудотою, запамороченням, сухістю у роті, більшість з яких були легкими або помірними і не вимагали відміни препарату. Автори роблять висновок про достатню ефективність і хорошу переносимість дулоксетину в дозі 60 мг/добу упродовж 14 тиж.

У довготривалому дослідженні серед японських пацієнтів із ФМ дулоксетин у дозі 60 мг/добу протягом 50 тиж також продемонстрував суттєве зменшення больового синдрому при тому ж спектрі побічних реакцій. Отже, дулоксетин виявляє ефективність і відносну безпеку як при коротко-, так і довготривалому застосуванні у пацієнтів із ФМ.

Аналогічні результати отримано у двох інших дослідженнях (Arnold L.M., 2005; Hunter A.M., 2009). Значне покращення під впливом дулоксетину досягалось уже на 8-му тижні терапії і підтримувалося на тому ж рівні протягом 52 тиж наступного лікування препаратом у стабільній дозі (Chappell A.S., 2008). При цьому виявлено, що нереспондери на дозу 60 мг/добу не показали кращих результатів і при підвищенні дози до 120 мг/добу, порівняно з тими, які залишилися на попередній дозі (60 мг/добу). Лише в одному 27-тижневому дослідженні III фази не виявлено суттєвої різниці між дулоксетином (60 або 120 мг/добу) та плацебо (Russell I.J. et al., 2008).

Вивчення ефективності дулоксетину стосовно больового синдрому у хворих на ФМ залежно від наявності депресивних розладів свідчило про його ефективність в обох групах і суттєве зниження показника FIQ порівняно з плацебо (Arnold L.М., 2007).

Підводячи підсумок за даними літератури щодо застосування дулоксетину у хворих на ФМ можна зазначити, що препарат показаний як у разі наявних депресивних і тривожних розладів, так і без них, середні рекомендовані для використання дози становлять 60 та 120 мг/добу. Препарат проявляв ефективність при коротко- (6 тиж) і довготривалому застосуванні (52 тиж). Достатня ефективність та безпека знайшли відображення і в останніх рекомендаціях Німецької медичної асоціації (AWMF) (Sommer C. et al., 2012), Канадської асоціації болю (CPS) (Fitzcharles M.A., 2013) та Європейської антиревматичної ліги (EULAR) (Macfarlan G.J. et al., 2016). Дозу дулоксетину і тривалість терапії за цими рекомендаціями встановлюють залежно від відповіді пацієнта і наявності побічних ефектів. Мінімальний ефективний термін застосування препарату — 8 тиж, ефективна доза — 60 мг/добу.

Іншим, рекомендованим FDA для лікування пацієнтів із ФМ препаратом, є мілнаципран. Цілою низкою досліджень доведено його ефективність як в усуненні больового синдрому, так і у зменшенні вираженості вторинних симптомів, таких як порушення сну, депресія, когнітивні розлади.

Вивчення впливу мілнаципрану на інсомнію та больовий синдром у хворих на ФМ показало суттєве (на 25% базового рівня) зменшення вираженості болю і незначне покращення ефективності сну. Автори роблять висновок, що покращення сну під впливом мілнаципрану у більшості пацієнтів із ФМ, ймовірно, є результатом зменшення вираженості болю (Ahmed M. et al., 2016). Результати іншого 8-тижневого дослідження мілнаципрану у хворих на ФМ також показали, що мілнаципран зменшував вираженість болю за шкалою ВАШ порівняно з плацебо, але не впливав на когнітивні функції (Natelson B.H. et al., 2015). Здатність мілнаципрану зменшувати інтенсивність больового синдрому продемонстрована не лише у хворих на ФМ, але й при остеоартриті та ревматоїдному артриті за наявності поширеного дифузного болю. Зокрема, у пацієнтів із ревматоїдним артритом та дифузним болем і стабільною активністю захворювання встановлено, що під впливом мілнаципрану інтенсивність болю зменшувалася достовірно більше порівняно з плацебо. Найпоширенішими побічними ефектами, що виникали під час дослідження, були нудота (26,8%) та втрата апетиту (9,7%) (Lee Y.C. et al., 2014).

У дослідженні D.J. Clauw та співавторів (2013), де вивчали ефективність мілнаципрану у хворих на ФМ, встановлено появу стабільного ефекту вже після 4-го тижня лікування, а середній час до втрати терапевтичного ефекту після відміни препарату становив 56 днів. У цьому дослідженні продемонстрована висока прихильність до лікування мілнаципраном — тривалість терапії мілнаципраном в середньому становила 3 (1,5–4,5) роки, а кількість респондерів за час спостереження — 81% (Clauw D.J. et al., 2013).

Застосування мілнаципрану у пацієнтів із ФМ супроводжувалося не лише зменшенням вираженості больового синдрому, але й зменшенням проявів психоемоційних розладів (Arnold L.M. et al., 2012; Häuser W. et al., 2012; Kim J.L. et al., 2013). Мілнаципран значно покращував когнітивну функцію — підвищував показник словесної пам’яті, викликав позитивні зміни в домені увага–безсоння, хоча й статистично недостовірно порівняно з плацебо. Щодо наявної депресії, то її ознаки під впливом мілнаципрану значно зменшувалися вже на 1-му тижні лікування (Kim J.L. et al., 2013).

Хоча за даними метааналізу, в який були включені 35 досліджень (де вивчали ефект селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну та нор­адреналіну стосовно болю, сну, втоми, депресії та якості життя), вплив на біль, депресію та якість життя був незначними, а дія на сон виявилася несуттєвою (Häuser W. et al., 2012). Результати інших досліджень (Arnold L.M. et al., 2012) свідчать про ефективність мілнаципрану в дозі 100 мг/добу щодо больового синдрому — у пацієнтів, які отримували мілнаципран, спостерігалося значне зменшення вираженості болю, незалежно від тяжкості депресивних симптомів. Найкращі показники стосовно болю виявлено у пацієнтів із максимальним позитивним ефектом щодо депресивних розладів, хоча й суттєвий вплив на біль виявлявся і в пацієнтів без поліпшення або з погіршенням депресивних симптомів. Кореляції між антидепресивним та анальгезивним ефектами були низькими (r≤0,3). Аналіз показав, що у 87,2% випадків зменшення вираженості болю є прямим ефектом лікування мілнаципраном і незалежним від поліпшення депресивної симптоматики (Arnold L.M. et al., 2012).

Оцінка динаміки депресивних розладів під впливом мілнаципрану у хворих на ФМ свідчить, що у 30% лікованих ознаки депресії за шкалою Гамільтона зменшилися на >50%, а у 23,3% пацієнтів зареєстровано ремісію (Hashimoto T., 2015). У пацієнтів із ФМ виявлено дозозалежну анельгезивну дію мілнаципрану — найефективнішою була доза препарату 200 мг/добу і при цьому анальгезивний ефект мало корелював з антидепресивним (Matthey A. et al., 2013). Проте застосування препарату у високих дозах суттєво підвищує ризик виникнення побічних ефектів. Так, D.J. Clauw та співавторами (2013) проаналізовано лікування мілнаципраном у дозі 100 мг/добу у 150 пацієнтів із ФМ. Несприятливі ефекти зареєстровано у 47 (47%) зі 100 пацієнтів у групі мілнаципрану та у 29 (58%) із 50 пацієнтів у групі плацебо. Основними несприятливими ефектами були нудота, блювання, головний біль, назофарингіт, респіраторні інфекції, втома, артралгія та набряки. Подібні побічні ефекти були і у в групі плацебо (Clauw D.J. et al., 2013). В іншому дослідженні при порівнянні мілнаципрану у дозах 100 і 200 мг/добу з плацебо у 888 хворих на ФМ побічні ефекти зареєстровано у 84% учасників групи мілнаципрану 100 мг/добу та у 90% — групи 200 мг/добу. У групі плацебо побічні ефекти зареєстровано у 85% випадків. Титрування дози для пом’якшення цих несприятливих ефектів виконано у всіх випадках (Clauw D.J. et al., 2012).

Таким чином, у пацієнтів із ФМ, окрім дифузного тривалого больового синдрому та значної кількості функціональних розладів, у більшості випадків спостерігаються тривожно-депресивні та алекситимічні розлади. Наявна складна патогенетична взаємодія між больовим синдромом та порушеннями в психоемоційній сфері. З одного боку, тривожно-депресивні та алекситимічні розлади здатні слугувати тригерами й акселераторами центральної сенситизації, яка лежить в основі больового синдрому при ФМ, а з іншого — хронічний больовий синдром виступає відомим фактором ризику порушень психоемоційної сфери. На сьогодні не існує єдиної думки про причинно-наслідкові зв’язки болю та психоемоційних розладів у хворих на ФМ. Очевидно, має місце їх неоднорідність у когорті пацієнтів із ФМ — у різних хворих це співвідношення різне. Звідси, мабуть, і наявність як респондерів, так і нереспондерів у відповідь на лікування як анальгетиком трамадолом, так і антидепресантами чи антиконвульсантами і незалежний вплив антидепресантів на больовий синдром і психоемоційну сферу. На сьогодні доказовою базою лікування як психоемоційних розладів, так і больового синдрому при ФМ володіють антидепресанти (дулоксетин та мілнаципран), антиконвульсант прегабалін та анальгетик трамадол. Серед анальгетиків найбільша доказова база у трамадолу, його ефективність при ФМ, очевидно, пов’язана зі здатністю не лише стимулювати опіоїдні рецептори, але й селективно інгібувати зворотне захоплення серотоніну та норадреналіну — основного механізму дії антидепресантів. Водночас схваленими FDA для лікування пацієнтів із ФМ є лише три лікарських засоби — прегабалін, дулоксетин та мілнаципран, в той час як Європейська медична агенція не схвалила жодного у зв’язку з недостатньою їх ефективністю. На сьогодні не існує жодного лікарського засобу, який би ефективно впливав на всі клінічні прояви ФМ, що свідчить про необхідність пошуку нових підходів, розроблення нових препаратів для лікування пацієнтів із ФМ.

Список використаної літератури

ДЕПРЕССИЯ, ТРЕВОГА И АЛЕКСИТИМИЯ У пациентов С ФИБРОМИАЛГИЕЙ: ВОЗМОЖНОСТИ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ

Н.А. Станиславчук, И.И. Шаповал

Резюме. В статье представлен анализ современных данных литературы о распространенности депрессии, тревоги и алекситимии у пациентов с фибромиалгией, их взаимосвязи и связи с другими клиническими проявлениями. Приведены последние данные по применению лекарственных средств, рекомендованных для лечения при фибромиалгии, проанализирована их эффективность и безопасность использования.

Ключевые слова: фибромиалгия, депрессия, тревога, алекситимия, дулоксетин, милнаципран, прегабалин.

DEPRESSION, ANXIETY AND ALEXITHYMIA IN PATIENTS WITH FIBROMYALGIA: POSSIBILITY OF PHARMACOLOGICAL CORRECTION

M.A. Stanislavchuk, I.I. Shapoval

Summary. The article presents an analysis of mo­dern literary data on the prevalence of depression, anxiety and alexithymia in patients with fibromyalgia, their interconnections and relationships with other clinical manifestations. There are given the latest data on medicines recommended for the treatment of FM, their effectiveness and safety.

Key words: fibromyalgia, depression, anxiety, alexithymia, duloxetine, milnacipran, pregabalin.

Адреса для листування:
Станіславчук Микола Адамович
21018, Вінниця, вул. Пирогова, 46
Вінницький національний медичний
університет ім. М.І. Пирогова,
кафедра внутрішньої медицини № 1
E-mail: mstanislav53@yahoo.com

Комментариев нет » Добавить свой
Оставить комментарий

ERROR: si-captcha.php plugin says GD image support not detected in PHP!

Contact your web host and ask them why GD image support is not enabled for PHP.

ERROR: si-captcha.php plugin says imagepng function not detected in PHP!

Contact your web host and ask them why imagepng function is not enabled for PHP.