Номер №69 (3) 2017

Амілоїдна артропатія в ревматології

Проценко Г.О.

Резюме. Амілоїдна артропатія виникає у пацієнтів з первинним або вторинним амілоїдозом внаслідок відкладання амілоїду в синовіальній оболонці, періартикулярній тканині та кістках. Знання клінічної картини цього захворювання, методів діагностики допоможуть лікарю-ревматологу вчасно запідозрити амілоїдоз та спрямувати пацієнта до спеціа­лізованих клінік.

У практичній діяльності лікаря-ревматолога досить часто трапляються недиференційовані артропатії, які викликають певні труднощі у пошуку основ­ної причини ураження суглобів. Тому дуже важливим є ретельно зібраний анамнез, скарги хворого, знання диференційно-діагностичних ознак суглобового синдрому, що допоможе своєчасно встановити правильний діагноз та розпочати необхідне лікування. Однією з таких проблем для ревматолога є амілоїдна артропатія — ураження суглобів на фоні амілоїдозу.

Амілоїдоз — це порушення білкового обміну, в результаті чого у тканинах органів відкладається елемент глікопротеїд амілоїд. Амілоїд має характерну фібрилярну ультраструктуру, подвійне променезаломлення при поляризаційній мікроскопії та специфічно забарвлюється конго червоним [12, 13].

Ураження суглобів, спричинене відкладанням амілоїду в синовіальній оболонці, періартикулярних м’яких тканинах (суглобовій сумці, зв’язках, сухожилках) і кістках, спостерігається головним чином при первинному (ідіопатичному) і вторинному амілоїдозі [14]. Первинний амілоїдоз становить собою генералізований процес невідомої етіології, що розвивається переважно у віці 20–50 років і призводить до прогресуючого ураження різних органів і систем. Вторинний амілоїдоз, який виникає найчастіше, може бути спричинений такими причинами:

  • хронічні інфекції — гнійні захворювання легень (абсцес, бронхоектази), туберкульоз легень, лімфатичних вузлів, кісток і суглобів, остеомієліт, інфекція рани, підгострий інфекційний ендокардит, пієлонефрит, абсцес печінки, парапроктит, сифіліс, проказа, актиномікоз;
  • лімфопроліферативні захворювання — мієломна хвороба, плазмоцитома, множинна міє­лома, лімфогранулематоз, лімфома;
  • злоякісні пухлини (наприклад рак шлунка);
  • хронічні ревматичні імунозапальні захворювання — ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак та інші дифузні хвороби сполучної тканини, періодична хвороба, серонегативні спондилоартропатії, системні васкуліти;
  • хронічні неревматичні захворювання імунопатологічного генезу — гломерулонефрит, неспецифічний виразковий коліт, саркоїдоз, панікуліт Вебера — Крісчена;
  • хронічна ниркова недостатність (при проведенні хворим системного гемодіалізу).

При первинному генералізованому амілоїдозі та амілоїдозі у хворих із мієломною хворобою основ­ним компонентом амілоїдних фібрил служать інтактні легкі ланцюги моноклонального імуноглобуліну чи їх фрагменти, які утворюються з варіабельної зони молекули (AL-амілоїд). У більшості випадків вторинного амілоїдозу амілоїдні фібрили побудовані переважно з особливого протеїну, попередником якого вважають А-амілоїд у сироватці крові, що відноситься до гострофазових білків (АА-амілоїд). Виняток становить вторинний амілоїдоз, що розвивається при програмному гемодіалізі у хворих на хронічну ниркову недостатність. Амілоїдні маси в таких випадках утворені β2-мікроглобуліном — глікопептидом, який входить у ролі легкого ланцюга до складу всіх молекул I класу головного комплексу гістосумісності HLA, які експресуються на зовнішній мембрані клітин організму, що містять ядро. Потрап­ляючи в циркуляцію, β2-мікроглобулін легко проходить через мембрану ниркових гломерул, а потім реабсорбується і метаболізується клітинами проксимальних канальців. Збільшення тривалості життя хворих на хронічну ниркову недостатність за рахунок гемодіалізу приводить до накопичення в організмі β2-мікроглобуліну, який у тканинах піддається модифікації та утворює фібрилярні депозити амілоїду, чому, в свою чергу, сприяє уремія. Додатковим джерелом β2-мікроглобуліну служить сам діаліз, який викликає активацію моноцитів із вивільненням цитокінів і посиленням продукції β2-мікроглобуліну. Фібрили, утворені β2-мікроглобуліном, відкладаються в кістково-суглобових тканинах [1]. Клінічні ознаки артропатії спостерігаються у всіх хворих, які перебувають на гемодіалізі протягом 15 років, хоча у деяких вони можуть виникати вже через 4–5 років.

Клінічно артропатія спостерігається у третини хворих на первинний генералізований амілоїдоз. Найчастіше вона проявляється артралгією, рідше — маніфестним артритом. У патологічний процес можуть залучатися будь-які суглоби, але уражаються переважно великі суглоби кінцівок (особливо плечові), причому процес може носити симетричний характер. Артралгія іноді буває досить вираженою, стійкою, поєднується з болем у м’язах, призводить до больового обмеження рухливості суглобів і складно піддається протизапальній терапії. Амілоїдна артропатія може імітувати різні ревматичні запальні захворювання, наприклад реактивний або ревматоїдний артрит, але без характерних клінічних та лабораторних ознак для цих захворювань. Ураження амілоїдом сухожиль зумовлює розвиток згинальних конт­рактур. Відкладення амілоїду в параартикулярних ділянках призводить до утворення навколосуглобових вузликів, які зовні схожі з ревматоїдними. Нерідко спостерігається двобічний синдром карпального (зап’ясткового) каналу з ознаками обмеження серединного нерва. При рентгенологічному дослідженні в уражених суглобах зрідка виявляються амілоїдні «узури». Іноді відбувається заміщення кісткового мозку пухлиноподібними амілоїдними відкладеннями, що призводить до появи остеопорозу, особливо в ділянці епіфізів, утворення дрібних кіст, виникнення патологічних, у тому числі внутрішньосуглобових переломів (частіше стегнової кістки).

Амілоїдна артропатія у хворих на первинний генералізований амілоїдоз нерідко супроводжується загальною слабкістю, зменшенням маси тіла, збільшенням печінки, селезінки і периферичних лімфатичних вузлів. Крім того, можливі зміни з боку серцево-­судинної, дихальної та травної систем, а також нирок.

Ураження серцево-судинної системи відзначають у майже половини хворих. Вражається переважно міокард. Характерною ознакою є швидке збільшення розмірів серця, зниження вольтажу зубців на електрокардіограмі, різноманітні, нерідко поєднані порушення серцевого ритму і провідності, прогресуюча серцева недостатність, резистентна до терапії серцевими глікозидами. Також відзначається артеріальна гіпотонія. Можливий розвиток перикардиту за констриктивним типом, синдрому Рейно, переміжної кульгавості.

До основних клінічних проявів амілоїдозу системи органів дихання відносяться кашель, задишка, кровохаркання, схильність до повторних пневмоній і бронхітів. Під час рентгенологічного дослідження легень можуть виявлятися вузлики і вузли з відкладенням у них вапна.

Травний тракт страждає на всій його довжині. Може спостерігатися макроглосія і потовщення губ, особливо нижньої. Макроглосія спричиняє утруднення жування, ковтання, порушення мови. Відкладення амілоїду в слинних залозах призводить до розвитку «сухого» синдрому. Можливе утворення на слизовій оболонці порожнини рота і глотки висипань, що нагадують восковидні папули, і навіть великі вузли, які симулюють злоякісне новоутворення. Ураження стравоходу зумовлює виникнення дисфагії. У таких випадках рентгенологічне дослідження виявляє затримку контрасту, уповільнення пери­стальтики, звуження чи дилатацію в різних відділах стравоходу. При ураженні травного тракту хворі скаржаться на біль у животі, втрату апетиту, нудоту, блювання, дисфагію, запор або діарею, метеоризм. Можливий розвиток часткової або пов­ної кишкової непрохідності.

Ураження нирок — досить часта, проте не голов­на ознака первинного генералізованого амілоїдозу. Клінічні прояви амілоїдозу нирок неспецифічні. До відмінних його рис відносять поодинокі ураження клубочкового апарату, гіпертонічний синдром і тяжку ниркову недостатність.

З інших проявів первинного генералізованого амілоїдозу слід зазначити ущільнення скелетних м’язів, периферичну нейропатію, вузлові утворення у шкірі, а також підвищену кровоточивість шкіри та слизових оболонок, спричинену амілоїдними вазопатіями. Зміни лабораторних показників зумовлені в основному функціональними порушеннями з боку внутрішніх органів, залучених до патологічного процесу. Нерідко спостерігається підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), гіпергаммаглобулінемія. У сечі часто виявляється білок Бен — Джонса.

Вторинний амілоїдоз виникає зазвичай через кілька років від початку основного захворювання і характеризується поступовим розвитком. До найчастіших його проявів відносяться ураження нирок з розвитком нефротичного синдрому, а також гепато- і спленомегалія, до рідкісних — ураження суглобів. У разі ж розвитку амілоїдної артропатії можливі різні варіанти суглобового синдрому: від моно- або олігоартриту великих суглобів до псевдоревматоїдного поліартриту із симетричним ураженням п’ястково-фалангових і проксимальних міжфалангових суглобів кистей, нетривалої ранкової скутості з подальшим залученням великих суглобів. Суглоби збільшені у розмірах, щільні на дотик, але ознаки місцевого запалення слабо виражені, біль під час рухів помірний. Не буває також деструктивних кісткових змін, за винятком випадків вторинного амілоїдозу, що розвинувся при тривалому гемодіалізі у хворих на хронічну ниркову недостатність. Як і при первинному генералізованому амілоїдозі, можливе утворення навколосуглобових амілоїдних вузликів, розвиток згинальних контрактур, двобічного синдрому карпального каналу. У деяких хворих виявляють ураження хребта з компресією окремих хребців. Зміни лабораторних показників відповідають характеру основ­ного захворювання, що викликало амілоїдоз. Для вторинного амілоїдозу, що розвинувся у хворих на хронічні ревматичні запальні захворювання, характерна позитивна динаміка запального процесу у суглобах, тоді як лабораторні показники активності запального процесу, зокрема, ШОЕ, лейкоцитоз тощо підвищуються.

У сучасних умовах АА-амілоїдоз виникає найчастіше при ревматичних захворюваннях, серед яких на першому місці ревматоїдний артрит. Середній вік хворих — 40 років. Серед пацієнтів переважають чоловіки. Клінічна картина залежить від морфологічного і функціонального стану органів і систем, де сформувалися депозити. Основні органи мішені — нирки, кишечник, селезінка, печінка. Нефропатія виникає внаслідок відкладання амілоїду в стінках капілярів нирок. Розвивається протеїнурія. Зміни в осаді сечі незначні (поодинокі еритроцити, циліндри тощо). У разі розвитку нефропатичного синдрому функціональний стан нирок погіршується швидше, внаслідок чого розвивається хронічна ниркова недостатність [8]. Ураження кишечнику проявляєтся синдромом мальабсорбції, який негативно впливає на перебіг метаболічних процесів. Відбуваються зміни з боку печінки і селезінки — збільшуються їх розміри. Відзначають їх виключну щільність при пальпації, відсутність певних функціональних розладів. Прогноз серйозний. Якщо не усунути амілоїдогенний стимул (комплексне консервативне лікування, радикальне оперативне втручання тощо), — захворювання прогресує. Дуже несприятливим є виникнення нефротичного синдрому. Остаточного вирішального значення набувають хронічна ниркова недостатність і темпи її розвитку.

При амілоїдній артропатії, що розвивається при тривалому гемодіалізі у хворих на хронічну ниркову недостатність, можуть страждати як великі, так і дрібні суглоби, проте найчастіше в патологічний процес залучаються плечові та колінні суглоби, що проявляється болем і скутістю в них, особ­ливо в нічний час. Можуть спостерігатися ознаки ураження плечового суглоба, але найчастіше виникає двобічний синдром карпального каналу, причому рецидиви його бувають навіть після хірургічного лікування. Відзначається повільне прогресування патологічних змін у суглобах з періодичною появою в них запальних змін та синовіального випоту, а також недостатня ефективність нестероїдних протизапальних препаратів. До характерних особливостей цього виду амілоїдної артропатії відноситься її деструктивний характер — поступовий розвиток кісткових ерозій суглобових поверхонь, у тому числі в дрібних суглобах кистей. Крім того, нерідко виникає ерозивна спондилоартропатія шийного і поперекового відділів хребта. Можливі також вторинні форми мікрокристалічної артропатії (подагра, хондрокальциноз, гідроксиапатитна артропатія), що спричиняє розвиток ерозивних змін суглобів. У хворих підвищений ризик розвитку інфекційних артритів, асептичного остеонекрозу голівки стегна, патологічних переломів. Нерідко виявляють кісткові зміни, зумовлені вторинним гіперпаратиреозом. Вважають, що в розвитку кісткової патології може мати значення також акумуляція в організмі алюмінію, що застосовується при гемодіалізі. Вісцеральні прояви виникають значно рідше, спостерігаються пізніше і зазвичай помірні.

Діагноз. На думку про первинний генералізований амілоїдоз повинні наводити незрозуміла кардіомегалія та наростаюча серцева недостатність, рефрактерна до терапії серцевими глікозидами, артеріальна гіпотонія, макроглосія, дисфагія, а також тривала (до декількох діб) затримка барію в тому чи іншому відділі кишечнику за відсутності явної причини обтурації. Можливість вторинного амілоїдозу слід припускати при виявленні будь-якого із зазначених основних захворювань, особливо за наявності нефротичного і гепатолієнального синдромів. Слід також враховувати, що найчастіші причини вторинного амілоїдозу — хронічні гнійні захворювання легень, туберкульоз і ревматоїдний артрит [9, 10].

Діагностика амілоїдозу. Клінічній картині не властива специфічність. Верифікація захворювання і, тим паче, окремих його форм можлива тільки на основі результатів імуноморфологічного дослідження біоптатів [4]. Найбільш інформативними є біопсія слизової та підслизової оболонок прямої кишки, слизової оболонки ротової порожнини, підшкірної клітковини живота. При підозрі на AL-амілоїдоз рекомендується виконувати стернальну пункцію [6]. При отриманні негативних результатів, але за наявності клінічних даних про можливість амілоїдозу, доцільно здійснювати біопсію уражених органів-мішеней (нирки, селезінка тощо). Якщо імуноморфологічне дослідження провести неможливо, орієнтуються тільки на клінічні прояви. Наприклад, поява у хворого на ревматоїдний артрит нефротичного синдрому дозволяє запідозрити АА-амілоїдоз [2, 3, 5, 7]. Однак такий діагностичний спосіб недостовірний і не виходить за межі припущень. Для підтвердження системності процесу широко використовують ультразвукове дослідження органів-мішеней (нирки, печінка, селезінка тощо). При ураженні серця обов’язково виконують ехокардіографію в поєднанні з електрокардіографією. В діагностиці генералізованого амілоїдного процесу велике значення має метод сцинтиграфії з Р-компонентом у сироватці крові (SAP).

Також для верифікації діагнозу амілоїдної артропатії проводять гістологічне дослідження біоптатів синовіальної оболонки чи періартикулярних м’яких тканин із застосуванням таких барвників, як конго червоний та метиловий фіолетовий. При цьому виявляється перицелюлярна амілоїдна інфільтрація. Амілоїд можна виявити також у синовіальному випоті при фарбуванні його осаду (центрифугату) конго червоним. Діагноз генералізованого амілоїдозу підтверджують за допомогою біопсії слизової оболонки прямої кишки, ясна, шкіри, лімфатичних вузлів. Застосовують також пункційну біопсію підшкірної жирової клітковини живота, нирок, печінки, кісткового мозку. Достовірність результатів дослідження зростає при вивченні біоптатів, отриманих не менше ніж із двох органів, а також використання обох гістохімічних методів виявлення амілоїду. В останні роки розроблено метод візуалізації амілоїдних відкладень радіоізотопним методом за допомогою амілоїдного Р-компоненту в сироватці крові, міченого 123J з подальшою сцинтиграфією суглобів. Хворим на хронічну ниркову недостатність, які перебувають на програмному гемодіалізі, показано визначення змісту β2-мікроглобуліну у сироватці крові.

Лікування. Терапія сконцентрована в основному на виключенні факторів, що провокують формування та накопичення амілоїду. Всі методи (як консервативні, так і хірургічні) спрямовані на усунення патології, яка є пусковим механізмом амілоїдозу.

Симптоматичне лікування полягає в усуненні набряків із застосуванням діуретиків. Велику роль у цьому має дієтичне малобілковое харчування з обмеженням кухонної солі. Показано споживання підвищеної кількості вуглеводів та вітамінів у складі їжі. Багато антиоксидантів міститься в печінці, тому її радять вживати в сирому вигляді тривалий період, при непереносимості допускається кулінарна обробка.

З лікарських засобів для лікування пацієнтів із амілоїдозом нирок призначають антигістамінні лікарські засоби, аскорбінову кислоту, препарати печінки, а також лікарські засоби, дія яких спрямована на зменшення синтезу амілоїду. В термінальній стадії доцільна пересадка нирки, можливий хронічний гемодіаліз.

Специфічні методи лікування пацієнтів із первинним генералізованим амілоїдозом відсутні. При вторинному амілоїдозі проводять лікування основного захворювання [11]. Оптимальним методом лікування амілоїдної артропатії у хворих на хронічну ниркову недостатність є пересадка нирки. Слід враховувати, що після трансплантації нирки в ранній післяопераційний період можливі тимчасовий артрит імунокомплексного генезу, а також асептичний остеонекроз голівок стегнової та плечової кісток, зумовлений терапією глюкокортикоїдами у високих дозах.

Список використаної Літератури

Амилоидная артропатия в ревматологии

Г.А. Проценко

Резюме. Амилоидная артропатия возникает у пациентов с первичным или вторичным амилоидозом вследствие отложения амилоида в синовиальной оболочке, периартикулярной ткани и костях. Знания клинической картины этого заболевания, методов диагностики помогут врачу-ревматологу вовремя заподозрить амилоидоз и направить пациента в специализированные клиники.

Ключевые слова: амилоидоз, амилоидная артропатия в ревматологии, диагностика, лечение.

Amyloid arthropathy in rheumatology

G.A. Protsenko

Summary. Amyloid arthropathy occurs in patients with primary or secondary amyloidosis due to amyloid deposition in the synovial membrane, periarticular tissue and bones. Knowledge of the clinical picture of this disease and diagnostic methods will help the doctor-rheumatologist to detect amyloidosisin time and direct the patient to specialized clinics.

Key words: amyloidosis, amyloid arthropathy, diagnostic, treatment.

Адреса для листування:
Проценко Галина Олександрівна
03680, Київ, вул. Народного ополчення, 5
ДУ «Національний науковий центр
«Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска»
НАМН України»

Комментариев нет » Добавить свой
Оставить комментарий

ERROR: si-captcha.php plugin says GD image support not detected in PHP!

Contact your web host and ask them why GD image support is not enabled for PHP.

ERROR: si-captcha.php plugin says imagepng function not detected in PHP!

Contact your web host and ask them why imagepng function is not enabled for PHP.