Номер №76 (2) 2019

История описания болезни Кавасаки. Томисаку Кавасаки — известный японский педиатр, автор системного васкулита у детей

Головач И.Ю.

Резюме. В статье представлены исторические данные описания новой болезни у детей младшего возраста, которая впоследствии получила имя японского педиатра Томисаку Кавасаки. Описаны этапы изучения болезни, сложности в установлении диагноза, а также заслуга Т. Кавасаки в открытии этого распространенного детского системного васкулита. В 1961 г. Т. Кавасаки впервые описал новый и необычный симптомокомплекс у ребенка в возрасте 4 лет. Наблюдая детей с подобными симптомами в будущем Кавасаки обозначил его как «кожно-слизисто-лимфожелезистый синдром с лихорадкой». Он впервые опубликовал свои наблюдения в 1967 г. в Японии и в 1974 г. — в англоязычном медицинском журнале. Так о новом заболевании узнал весь мир. Особо сложным был этап установления взаимосвязи между кожно-­слизистыми симптомами болезни и сердечно-сосудистыми осложнениями. В 1965 г. патологоанатом Н. Танака впервые описал причину смерти ребенка с симптомами болезни Кавасаки от тромбоза коронарной артерии, а педиатр Т. Якимото впервые описал симп­томы болезни Кавасаки с сердечно-сосудистыми проявлениями. Сегодня общепризнано, что болезнь Кавасаки отмечается чаще у детей в возрасте младше 5 лет и является ведущей причиной приобретенных заболеваний сердца у детей.

Болезнь Кавасаки — системный васкулит неизвестной этиологии, остро начинающийся в грудном или раннем детском возрасте, с преимущественным поражением коронарных артерий [3, 4]. Синд­ром или болезнь Кавасаки отмечается чаще у детей в возрасте младше 5 лет и признан ведущей причиной приобретенных заболеваний сердца у детей — прежде всего патологии коронарных артерий, которая в ряде случаев может сохраняться у пациента всю жизнь, приводя к ишемической болезни сердца и инфаркту миокарда в детском и молодом возрасте [5, 16, 20]. В настоящее время возрастает число взрослых с поражением коронарных артерий в результате болезни Кавасаки, перенесенной в детском возрасте, которые госпитализируются по поводу острого инфаркта миокарда для аортокоронарного шунтирования или интервенционных процедур. Расширение (эктазия) или аневризмы коронарных артерий развиваются у 25% детей, не получавших адекватной терапии [20]. Лечение, начатое в первые 10 дней заболевания с применением иммуноглобулина для внутривенного введения, снижает этот риск до 3–5% [16]. В связи с этим важны две проблемы этого заболевания:

1. Необходимость установления диагноза и назначения лечения не позже 10-го дня болезни для снижения риска поражения коронарных артерий.

2. Необходимость многолетнего наблюдения и лечения детей с аневризмами коронарных артерий для снижения риска коронарного тромбоза, своевременного выявления стеноза коронарных артерий, профилактики и лечения ишемических поражений сердца.

 История описания болезни Кавасаки. Томисаку Кавасаки — известный японский педиатр, автор системного васкулита у детей

Т. Кавасаки

Томисаку Кавасаки (Tomisaku Kawasaki) впервые опубликовал на английском языке в 1974 г. доклад о 50 случаях новой болезни с поражением сосудов и сердечно-сосудистой системы [13]. С того времени болезнь, названная именем Кавасаки, стала ведущей причиной приобретенных заболеваний сердца у детей в Северной Америке и Японии [6].

Т. Кавасаки впервые увидел необычные симп­томы будущего нового заболевания в январе 1961 г. у мальчика в возрасте 4 лет. Описывая диа­гностику этого заболевания, Кавасаки отметил, что впервые столкнулся с таким набором симптомом и ни в какой доступной медицинской литературе не мог найти какое-либо подобное описание. В то время Кавасаки ничего не оставалось, как написать в графе «диагноз заболевания» — неизвестная болезнь. У ребенка наблюдалась длительная фебрильная температура, также были увеличены шейные лимфатические узлы, имелись трещины губ с кровоточивостью, ярко-красный язык, конъюнктивит, экзантема, гиперемия и отек ладоней и подошв. Позже произошло шелушение кожи конечностей. Ребенок был пролечен пенициллином и глюкокортикоидами. Температура снизилась через 2 нед, затем постепенно исчезли и другие симп­томы. В 1962 г. Кавасаки наблюдал уже 6 пациентов с подобной клинической картиной. В качестве предварительного диагноза выступали полиморфная экссудативная эритема, синдром Стивенса — Джонсона и даже ювенильный ревматоидный артрит. Первоначально болезнь Кавасаки считали доброкачественным заболеванием, ограниченным только проявлениями со стороны кожи и слизистой оболочки. Это отображает даже одно из названий, которое употребил Кавасаки при описании нескольких случаев — «скарлатиноподобный синд­ром с шелушением» — во время своего доклада в 1962 г. на совещании Ассоциации японских педиатров в Чиба (Chiba). В 1964 г. при представлении уже 22 случаев Кавасаки использовал термин «кожно-слизисто-глазной синдром».

Обследуя и наблюдая этих детей, Кавасаки стал подозревать, что столкнулся с новой, ранее неизвестной болезнью. На самом деле симптомы этого заболевания активно описывались в Японии с 50-х годов прошлого века [9, 10, 17]. Но только после комплексного описания симптомов болезни Т. Кавасаки, после публикации серии его работ и создания общенационального регистра под названием «История болезни Кавасаки» в 1970 г. ученые и практические врачи смогли объединить все эти разрозненные случаи болезни в единую нозологическую единицу.

Только спустя несколько лет после появления первых статей о «новой болезни» в Японии появились клинические и патоморфологические доказательства серьезного поражения сердца у части пациентов, включая внезапную смерть от тромбоза коронарных аневризм.

К 1967 г. Кавасаки описал уже 50 случаев заболевания, которое сопровождалось лихорадкой, неэкссудативным конъюнктивитом, эритемой ладоней и подошв, лимфоаденопатией шейной области [12]. Этот симптомокомплекс был назван «острый фебрильный окуло-оро-кутанеоакродес­квамативный синдром с негнойным шейным лимфоаденитом или без него», но с момента описания врачи стали употреблять эпоним «болезнь Кавасаки». Описывая симптомы «нового» заболевания, Кавасаки имел много оппонентов, которые оспаривали мнение ученого о самостоятельном характере заболевания. Основная дискуссия касалась взаимосвязи сыпи и лихорадки с последующими сердечно-сосудистыми осложнениями. И основными оппонентами Т. Кавасаки, который описал только клинические кожно-слизисто-лимфожелезистые проявления и лихорадку, были патолог Н. Танака и педиатр Т. Ямомотоб. Именно они впервые указали на серьезные сердечно-сосудистые проявления болезни. Этот спор был окончательно решен только в 1970 г., когда первый японский общенациональный регистр аутопсий 10 случаев внезапной смерти детей младшего возраста четко установил взаимо­связь причины смерти вследствие кардиоваскулярных осложнений с болезнью Кавасаки. Однако еще в 1965 г. доктор Нобору Танака (Noboru Tanaka), впоследствии заведующий кафедрой патологии в больнице Красного Креста, провел вскрытие ребенка, умершего вследствие болезни, симптомы которой были расценены как проявления болезни Кавасаки. Ребенок умер внезапно, и при вскрытии Н. Танака выявил тромбоз коронарной артерии. Таким образом, Н. Танака стал первым патологоанатомом, указавшим на связь кожно-слизисто-лимфожелезистых симптомов с сердечно-сосудистыми осложнениями. Однако большинство врачей отклонили версию, что кожно-слизисто-глазной симптомокомплекс может быть связан с фатальными сердечно-сосудистыми осложнениями [7].

Дискуссия, вызванная публикацией статьи Кавасаки с представленными случаями болезни, особо остро развернулась среди педиатров и клиницистов. Одним из первых врачей, который указал на вовлечение сердечно-сосудистой системы в несмертельные осложнения случаев болезни Кавасаки, был доктор Такайиро Ямамото (Takajiro Yamamoto), заведующий кафедрой педиатрии в больнице Святого Луки в Токио. Он, как и Кавасаки, независимо собрал и описал клинические случаи с симптомами, типичными для болезни Кавасаки, но с сердечно-сосудистыми проявлениями. Так, часть маленьких пациентов имели сердечную недостаточность, нарушения на ЭКГ и ритм галопа при аускультации. В 1968 г. Т. Ямамомо с коллегами опубликовали данные о 23 пациентах, из которых у 11 (48%) выявлены нарушения на ЭКГ. Эти результаты убедили Ямамото, что вовлечение сердца была общей чертой этого синдрома. Ямомото, возможно, впервые диагностировал симптомы болезни Кавасаки в США в 1963 г. во время его пребывания в Корнелл больнице Нью-Йорка в качестве приглашенного профессора. Имея опыт диагностики и клинических наблюдений подобных симптомов в Японии, Т. Ямомото выявил лихорадку, поражение кожи и слизистой оболочки с шейной лимфоаденопатией у пациента в возрасте 3 лет; однако только позже стало известно, что данный симптомокомплекс характеризуется как болезнь Кавасаки.

В 1970 г., как уже указывалось, проведено первое общенациональное эпидемиологическое исследование по болезни Кавасаки под руководством доктора Итцуко Шигематцу (Itsuzo Shigematsu), заведующего кафедрой эпидемиологии Института общественного здравоохранения в Токио [19]. Именно по настоянию доктора Н. Танака в анкету был включен вопрос о сердечно-сосудистых проявлениях. Анализ результатов исследования прояснил вопрос о сердечных осложнениях болезни Кавасаки. Подтверждая более ранние аргументы Н. Танаки и Т. Якимото, исследователи признали, что вовлечение сердца и сосудов как осложнение тяжелого васкулита является важной и неотъемлемой частью клинической картины болезни Кавасаки [7].

Таким образом, к моменту англоязычной публикации результатов исследований Т. Кавасаки (1974) была четко установлена патоморфологическая причина нового симптомокомплекса и сердечно-сосудистых осложнений — васкулит коронарных сосудов. В этой публикации указывалось, что 1–2% пациентов умирают от приобретенного порока сердца. Кроме длительных эпизодов лихорадки и экзантемы, болезнь характеризуется риском внезапной смерти вследствие коронарита, сопроводжающегося аневризмами (иногда гигантских размеров) и тромбоэмболическим синдромом. В настоящее время известно, что в острой стадии заболевания в патологический процесс могут быть вовлечены все структуры сердца: миокард, эндокард, клапанный аппарат, перикард и коронарные артерии [4], а поражение сердечно-сосудистой системы наблюдается у более чем половины пациентов.

Отметим, что параллельно с Японией болезнь Кавасаки в несколько другом варианте была описана в США. Гайвайи являются вторым местом с наибольшей распространенностью этого заболевания. В начале 70-х годов ХХ века двое молодых преподавателей кафедры педиатрии Гавайского университета отметили увеличивающееся количество детей с необычной, но однотипной симптоматикой — лихорадкой, высыпаниями на коже и слизистой оболочке, покраснением языка, увеличением шейных лимфоузлов. Доктор Мэриан Мелиш (Marian Melish), специалист в области детских инфекционных болезней, и доктор Ракель Хикс (Raquel Hicks), детский ревматолог, были озадачены симп­томами новой болезни, которая отмечалась преимущественно среди детей японского происхождения. Кроме того, подобные случаи болезни выявляли в клинической практике эти врачи и ранее. Всем детям был установлен диагноз лихорадки неясного происхождения, которая спонтанно разрешилась. Осенью 1973 г. Мелиш и Хикс увидели в научном журнале фотографии детей из Японии с болезнью Кавасаки и сразу признали заболевание, которое они также описали. Сегодня остается фактом, что М. Мелиш и Р. Хикс независимо в США (1974) описали заболевание, которое в Японии уже было описано под названием болезнь Кавасаки [14].

В США, также как в Японии, описание симптомов болезни шло отдельными путями — клиническим и патанатомическим. В апреле 1971 г. доктор Юнис Ларсон (Eunice Larson), патологоанатом больницы в Гонолулу, при выполнении вскрытия 10-месячного младенца японского происхождения установил причину смерти как тромбоз коронарной артерии. Посмертно был установлен диагноз инфантильного узелкового периартериита (IPN). И только позже, после ознакомления с работами японских патологоанатомов, к Ю. Ларсону пришло понимание, что причиной смерти были сердечно-сосудистые осложнения болезни Кавасаки.

Синонимами названия болезни Кавасаки являются «синдром Кавасаки», «системный васкулит Кавасаки» и «слизисто-кожно-лимфожелезистый синдром» (mucocutaneos lymph node syndrome — MCLNS). В МКБ-10 болезнь Кавасаки вошла под кодом М30.3.

Т. Кавасаки родился 4 августа 1925 г. в Токио и был младшим в семье из семи детей. С детства он проявлял значительный интерес к ботанике и хотел заниматься мутациями растений. Однако мать мечтала видеть младшего сына врачом. Т. Кавасаки закончил медицинскую школу Университета Чиба (Chiba) и как интерн стажировался по педиатрии. После этого он получил назначение на факультет педиатрии в больницу Красного Креста в Хироо в Токио, где впоследствии стал директором и проработал на одном месте более 40 лет. С учетом высокой распространенности и значимости последствий описанного заболевания в 1970 г. был создан правительственный комитет по изучению болезни Кавасаки.Т. Кавасаки был вдохновителем создания «Научно-исследовательского центра болезни Кавасаки», а позднее в 1990 г. — некоммерческой организации «Научно-исследовательский центр болезней Японии». Т. Кавасаки награжден многочисленными премиями и поощрениями педиатрических обществ мира, в 1989 г. он удостоен премии Asahi. Последние 17 лет он возглавляет«Научно-исследовательский центр болезни Кавасаки», является приглашенным профессором в Университете в Куруме, читает лекции в США.

На сегодняшний день в Европе, Северной Америке и Японии болезнь Кавасаки считается ведущей причиной приобретенных сердечно-сосудистых заболеваний у детей [6]. Доказано, что коронарит вследствие болезни Кавасаки является основой формирования вторичной ишемической болезни сердца в детском и молодом возрасте.

Из всех стран мира болезнь Кавасаки наиболее распространена в Японии. Ежегодно заболевают 90–100 из 100 тыс. детей в возрасте до 5 лет, что в 10 раз выше, чем в странах Запада. Кроме эндемичных случаев, в Японии наблюдались вспышки болезни в среднем каждые 3 года. Зарегистрировано 3 эпидемии: в 1979 г. — 6967 заболевших, в 1982 г. — 15 519 и в 1986 г. — 12 847 детей [11]. Общенациональные эпидемиологические исследования проводились в Японии 14 раз, начиная с 1970 г. Их результаты позволяют предположить, что болезнь Кавасаки может быть вызвана неизвестным возбудителем, который распространен в популяции и воздействует преимущественно на детей раннего возраста. Начиная с 1986 г. эпидемических вспышек не наблюдалось. После Японии второе место по распространенности болезни Кавасаки принадлежит США. Первая вспышка в этой стране возникла на Гавайях в 1978 г. Пациенты чаще имели японское происхождение, высокий социально-экономический статус и симптомы предшествующей респираторной инфекции [8]. Отмечена значительно более высокая заболеваемость детей монголоидной и негроидной рас.

В Италии заболеваемость составляет 14,7 на 100 тыс. детей в возрасте до 5 лет. В Швеции уровень заболеваемости составляет 2,9 на 100 тыс. детей в возрасте до 16 лет и 6,2 на 100 тыс. — в возрасте до 5 лет. В Финляндии ежегодный уровень заболеваемости колеблется от 3,1 до 7,2 на 100 тыс. детей в возрасте до 5 лет. В 1981–1982 гг. отмечена одна эпидемическая вспышка, продолжавшаяся 10 мес, с уровнем заболеваемости 31 на 100 тыс. детей в возрасте до 5 лет [18]. В то же время многие авторы считают, что в мире существует ситуация гиподиагностики болезни Кавасаки, а реальная частота недооценивается. Y. Nakamura и соавторы (2008) [15] отметили рост заболеваемости болезнью Кавасаки в последние два десятилетия в Японии; в 2005 г. она составляла 174 на 100 тыс. детей в возрасте до 5 лет.

В России официальных данных о заболеваемости болезнью Кавасаки нет. Проведенные в Иркутской области исследования за период 1995–2009 гг. показали, что средний уровень заболеваемости составил 2,7 на 100 тыс. детей в возрасте до 17 лет и 6,6 на 100 тыс. детей — в возрасте до 5 лет. Однако следует отметить, что действительный уровень заболеваемости вероятно выше, поскольку регистрация случаев болезни проводилась по обращаемости, причем обычно уже по факту состоявшихся кардиальных осложнений [1, 2, 4, 5].

С момента первого описания заболеваемость болезнью Кавасаки продолжает расти. «Почему? Почему мы не можем остановить эту болезнь? — риторически вопрошает Т. Кавасаки. — К сожалению, причина остается неизвестной. В то время как я впервые описал болезнь, я чувствовал, что мы были на пороге открытия причины, так как симптомы болезни были очень четкими. Несмотря на усилия многих исследователей, однако, мы все еще в поиске. Я твердо надеюсь, что молодые исследователи смогут определить причину этого заболевания».

СПИСОК использованной ЛИТЕРАТУРЫ

1. Белозеров Ю.М., Брегель Л.В., Субботин В.М. (2010) Болезнь Кавасаки — особенности клинических симптомов и кардиальных проявлений у детей российской популяции. Педиатрия; 3: 31–37.
2. Брегель Л.В., Белозеров Ю.М., Субботин В.М. (1998) Болезнь Кавасаки у детей — первый клинические наблюдения в России. Рос. вестн. перинатол. педиатр., 45 : 25–30.
3. Брегель Л.В., Субботин В.М., Белозеров Ю.М. (2002) Этиология болезни Кавасаки. Клин. микробиол. антимикроб. химиотер., 4 (3): 239–247.
4. Лыскина Г.А. (ред.) (2011) Клиника, диагностика и лечение синдрома Кавасаки. Клин. рекомендации. Москва, 57 с.
5. Лыскина Г.А., Ширинская О.Г. (2013) Клиническая картина, диагностика и лечение синдрома Кавасаки: известные факты и нерешенные проблемы. Вопр. совр. педиатрии; 1: 63–73.
6. Bronstein D.E., Dille A.N., Austin J.R. et al. (2000) Relationship of climate ethnicity and socioeconomic status of Kawasaki disease. Pediatr. Infect. Dis.J., 19(11): 1087–1091.
7. Burns J.C., Kushner H.I., Bastian J.F. et al. (2000) Kawasaki Disease: A Brief History. Pediatrics, 106 (2): e27.
8. Dean A.G., Melish M.F., Hicks R., Palumbo N.E. (1982)An epidemic of Kawasaki syndrome in Hawaii. J. Pediatr., 100(4): 552–557.
9. Fujikawa T. (1953) A case report of Feer disease. J. Pediatr. Pract., 16: 282–283.
10. Hanawa K. (1959) Two cases of pericardial hematoma in infancy. J. Pediatr. Pract., 22: 820.
11. Hirata S., Namakure Y., Yanagawa H. (2001) Incidence rate of recurrent Kawasaki disease and related risk factors: from the results of nationwide surveys of Kawasaki disease in Japan. Acta Paediatr., 90: 40–44.
12. Kawasaki T. (1967) Acute febrile MCLNS: Clinical observations of 50 cases. Jpn.J. Allergol., 16: 178–222.
13. Kawasaki T., Kosaki F., Okawa S. et al. (1974) A new infantile acute febrile mucocutaneous lymph node syndrome (MCLS) prevailing in Japan. Pediatrics, 54: 271–276.
14. Melish M.E., Hicks R.M., Larson E. (1974) Mucocutaneous lymph node syndrome in the US. Pediatr. Res., 8: 427A.
15. Nakamura Y., Yashiro M., Uehara R. et al. (2008) Increasing incidence of Kawasaki disease in Japan: nationwide survey. Pediatr. Int., 50(3): 287–290.
16. Newburger J.W., Takahashi M., Gerber M.A. et al. (2004) Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease: a statement for health professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association. Pediatrics, 114: 1708–1733.
17. Sakurai K. (1954) Mucocutaneous ocular syndrome: report of a case. Jpn. J. Pediatr., 7: 787–790.
18. Salo E., Pelkonen P., Pettay O. (1986) Outbreak of Kawasaki syndrome in Finland. ActaPaediatr. Scan., 75(1): 75–80.
19. Shigematsu I. (1972) Epidemiology of mucocutaneous lymph node syndrome. J. Jpn. Pediatr. Soc., 76: 695–696.
20. Uehara R. (2011) Summary of nationwide epidemiologic surveys of Kawasaki disease. Nihon Rinsho., 69(9): 525–528.

ІСТОРІЯ ОПИСУ ХВОРОБИ КАВАСАКІ. ТОМІКАСУ КАВАСАКІ — ВІДОМИЙ ЯПОНСЬКИЙ ПЕДІАТР, АВТОР СИСТЕМНОГО ВАСКУЛІТУ В ДІТЕЙ

І.Ю. Головач

Резюме. У статті представлено історичні дані опису нової хвороби у дітей молодшого віку, яка згодом отримала ім’я японського педіатра Томісаку Кавасакі. Описано етапи вивчення хвороби, складності у встановленні діагнозу, а також заслуга Т. Кавасакі у відкритті цього поширеного дитячого системного васкуліту. У 1961 р. Т. Кавасакі вперше описав новий і незвичний симптомокомплекс у дитини віком 4 років. Спостерігаючи дітей із подібними симптомами в майбутньому Кавасакі позначив його як «шкірно-­слизово-лімфозалозистий синдром із лихоманкою».Він вперше опублікував свої спостереження у 1967 р. в Японії та у 1974 р. — в анг­ломовному медичному журналі. Так про нове захворювання дізнався весь світ. Особливо складним був етап встановлення взаємозв’язку між шкірно-слизовими симптомами хвороби і серцево-судинними ускладненнями. У 1965 р. патологоанатом Н. Танака вперше описав причину смерті дитини із симптомами хвороби Кавасакі від тромбозу коронарної артерії, а педіатр Т. Якімото вперше описав симптоми хвороби Кавасакі з серцево-судинними проявами. Нині загальновизнано, що хвороба Кавасакі відзначається частіше у дітей віком молодше 5 років і є провідною причиною набутих захворювань серця у дітей.

Ключові слова: хвороба Кавасакі, системний васкуліт, діти, серцево-судинні ускладнення.

HISTORY DESCRIPTION OF KAWASAKI DISEASE. TOMISAKU KAWASAKI — THE FAMOUS JAPANESE PEDIATRICIAN, AUTHOR OF SYSTEMIC VASCULITIS IN CHILDREN

I.Yu. Golovach

Summary. Historical these descriptions of a new illness are presented in article for the children of junior age, that afterwards got the name of the Japanese pediatricianTomisaku Kawasaki. The stages of study of illness, the difficulty in diagnosis establishment, and also merit of Kawasaki in opening of this widespread child’s systemic vasculitisare described. In 1961 Tomikasu Kawasaki was described for the first time by new and unusual symptoms for the child of 4th. Observing children with similar symptoms in future Kawasaki designated it as a «mucocutaneos lymph node syndrome with fever». He published for the first time the supervisions in 1967 in Japan and in 1974 in the English-language medical magazine. So the whole world knew about a new disease. The stage of establishment of interrelation between skin and mucous symptoms of an illness and cardiovascular complications was especially difficult. In 1965 a pathologist N.Tanakafirst described the reason of death of child with the symptoms of Kawasaki disease from the coronal artery thrombosis, and a pediatricianT.Yakimotodescribed for the first time the symptoms of Kawasaki disease with cardiovascular manifestations. Today it is conventionalthat Kawasaki disease meets more often at children under 5 years of age and is the leading cause of acquired heart disease in children.

Key words: Kawasaki disease, systemic vasculitis, children, cardio-vascular complications.

Адрес для переписки:
Головач Ирина Юрьевна
03680, Киев, ул. Заболотного, 21, 3-й корпус
Клиническая больница «Феофания»
E-mail: golovachirina@yandex.ru

Комментариев нет » Добавить свой
Оставить комментарий

ERROR: si-captcha.php plugin says GD image support not detected in PHP!

Contact your web host and ask them why GD image support is not enabled for PHP.

ERROR: si-captcha.php plugin says imagepng function not detected in PHP!

Contact your web host and ask them why imagepng function is not enabled for PHP.