Номер №76 (2) 2019

Оптимізація лікування набрякового та запального синдромів у пацієнтів із ревматичними хворобами суглобів: дані доказової медицини та досвід застосування в Україні

Коваленко В.Н.

Резюме. Наведено сучасні дані щодо застосування системної ензимотерапії (CЕТ) у лікуванні найпоширеніших ревматичних хвороб суглобів (РХС) — остеоартрозу (ОА) та ревматоїдного артриту (РА). Містяться дані доказової медицини щодо впливу СЕТ на основні патогенетичні механізми РХС. На основі світового досвіду та результатів власних досліджень доведені ефективність та безпека застосування препараті СЕТ в лікуванні РА та ОА, а також коморбідної серцево-судинної патології.

Ревматичні хвороби суглобів (РХС) розглядаються у всьому світі як одна з найбільш розповсюджених патологій та значимих медичних і соціально-економічних проблем сучасного суспільства. Вони суттєво знижують якість життя, призводять до знач­них витрат на охорону здоров’я і негативно впливають на національну економіку (Коваленко В.М., 2010; Коваленко В.М., Корнацький В.М. (ред.), 2010).

Загальна захворюваність на РХС у розвинених країнах, зокрема у США, є вищою, ніж в Україні, і в останні десятиріччя становила 15%, а за прогнозом до 2020 р. сягне >18%. Подібні дані спостерігаються і в Європі. У ФРН хронічний поліартрит зареєстрований у 800 тис. населення, а дегенеративні ураження опорно-рухового апарату спостерігаються майже у половини дорослого населення. В Україні у 2009 р. вони були виявлені у більше ніж 3,9 млн осіб. Найбільш поширеними та значимими як для пацієнта, так і суспільства в цілому, є ревматоїдний артрит (РА) та остеоартроз (ОА) (табл.1).

Таблиця 1
Поширеність в Україні основних хвороб внутрішніх органів
серед дорослого населення (2009)
Нозологія Абс. дані На 100 тис. населення
Усі хвороби 41 105 645 14713,0
Ревматичні хвороби:ОА

РА

Подагра

Системний червоний вовчак

3 922 0251 253 737

118 004

92 563

6524

10382,53318,8

312,4

245,0

17,3

Серцево-судинні:Гіпертонічна хвороба (всі форми)

Ішемічна хвороба серця

Гострий інфаркт міокарда

Інсульт

25 576 10811 889 737

8 657 608

50 296

105 836

67702,731473,4

22917,6

133,1

280,2

Хвороби шлунково-кишкового тракту 4 365 775 15677,8
Хвороби дихальної системи 8 094 697 29068,6
Хвороби ендокринної системи, в тому числі:Цукровий діабет 1 863 660381 592 6692,51370,3

На сьогодні в Україні не вирішено багато проблем щодо РХС. Так, постійно зростає загальна кількість хворих на ОА, перш за все, працездатного віку. Залишається складним завданням рання діагностика РХС, але поява нових діагностичних можливостей, а саме: магнітно-резонансної томографії (МРТ), ультразвукового дослідження опорно-рухового апарата (УЗД), нових лабораторних маркерів кісткового та хрящового метаболізму, а також специфічних маркерів щодо окремих хвороб, сприяє найбільш ранній та диференційній їх діагностиці, що стало основою для впровадження концепції «ранньої агресивної терапії» РА та базисної (так званої хондропротекторної терапії) ОА (Коваленко В.М., Борткевич О.П., 2010).

Забезпечення належної якості життя, суттєве збільшення його тривалості та зниження непрацездатності й смертності у зв’язку з РХ є найбільш актуальними завданнями сучасної ревматології (Коваленко В.М., 2010; Коваленко В.М., Корнацький В.М., 2010). Багато в чому досягнення цієї мети залежить від раціонально підібраних методів лікування та схем фармакотерапії (Коваленко В.М., 2010).

На сьогодні в арсеналі лікарів-ревматологів є найсучасніші засоби фармакотерапії РА та ОА, які базуються на даних доказової медицини та набули визнання у провідних розвинених країнах світу (біологічні препарати для лікування РА, структурно-модифікуючі препарати для лікування ОА, тощо). Так, підвищення ефективності лікування хворих на РХС з аутоімунними та імунокомплексними механізмами розвитку може бути досягнуто шляхом застосування блокаторів фактора некрозу пухлини (ФНП)-α, інтерлейкіну (ІЛ)-6 та В-лімфоцитів, що на сьогодні зареєстровані в Україні та успішно випробувані в багатьох клінічних закладах.

Стандартна оцінка лікування пацієнта із РХС включає такі показники: вартість/ефективність/безпека/якість життя/виживаність хворих/втрата працездатності/частота курсів госпітального лікування (Мальцев В.И. и соавт., 2002).

Вдосконалення схем лікування та поява нових фармакотерапевтичних агентів не вирішують проблеми неефективності та поганої переносимості подібного лікування у значної частки хворих на РА та ОА (Вікторов О.П., 2010). Тому актуальним є застосування у пацієнтів із РХС засобів ад’ювантної терапії, які, поряд із власною протизапальною та антинабряковою дією, були б здатні нівелювати чи значно зменшувати побічну дію основних базисних засобів.

Таким вимогам відповідають препарати системної ензимотерапії (СЕТ) на основні ланки гомеостазу організму: системні патофізіологічні процеси (запалення, набряк); ад’ювантні властивості при антибіотикотерапії (підвищення концентрації препаратів у вогнищах запалення); вторинний анальгезивний ефект; широке застосування в різних галузях медицини як у складі комплексного лікування, так і в монотерапії.

На сьогодні доведено, що гідролітичні ензими можуть модулювати активність ряду прозапальних цитокінів (ФНП-α, ІЛ-6, ІЛ-8 тощо), що відіграють ключову роль у патогенезі РХС (Мазуров В.И., Лила А.М., 2004). Здатність препаратів СЕТ пригнічувати експресію цитокінових рецепторів на клітинах-мішенях, і тим самим підтримувати їх оптимальну концентрацію, можливо, і є одним із регуляторних механізмів, які протидіють масовому прояву прозапальних ефектів цитокінів на системному рівні (Лысикова М. и соавт., 2004).

Разом із базисними препаратами для лікування РХС, глюкокортикоїдами, вітамінами, антибіотиками тощо препарати СЕТ доцільно застосовувати при цих нозологіях, для яких характерні такі ознаки: набряк, запалення, порушення згортувальної системи крові та імунітету (Веремеенко К.Н., Коваленко В.Н., 2000).

СЕТ активно використовується в різних галузях медицини: внутрішні хвороби, кардіологія, хірургія, акушерство і гінекологія, онкологія, спортивна медицина, травматологія тощо. Для СЕТ застосовують препарати, до складу яких у різних поєднаннях входять ензими рослинного і тваринного походження, а також рутин. З ензимів тваринного походження використовують: панкреатин, трипсин, хімотрипсин, амілазу і ліпазу; рослинні ензими — це бромелаїн (із плодів ананаса) і папаїн (із плодів папайї) (Веремеенко К.Н., Коваленко В.Н., 2000).

На сьогодні в Україні зареєстровані препарати: Вобензим, Флогензим (табл. 2).

Таблиця 2
Препарати системної ензимотерапії, зареєстровані в Україні
Склад Вобензим Флогензим
Панкреатин 100 мг (345 прот. Євр. Фарм.Од.)
Хімотрипсин 1 мг (300 F.I.P. — Од.)
Трипсин 24 мг (360 F.I.P. — Од.) 48 мг
Амілаза 10 мг (50 F.I.P. — Од.)
Ліпаза 10 мг (34 F.I.P. — Од.)
Бромелаїн 45 мг (225 F.I.P. — Од.) 90 мг
Папаїн 60 мг (90 F.I.P. — Од.)
Рутин 50 мг 100 мг

СЕТ: дані доказової медицини (експериментальні дослідження)

Ефекти ензимів, що приймалися перорально, на колаген-ІІ індукований «мишачий» артрит, досліджені Emansipator S.N. et al, 1997. Автори порівнювали результати застосування препарату СЕТ Флогензиму, та НПВС — Ібупрофену, при колаген- ІІ індукованому артриті. Результати дослідження (вірогідне зменшення розміру запального набряку на внутрішній частині ступні в групах Флогензиму та Ібупрофену в порівнянні з групою, яка не отримувала лікування; вірогідно менша дегенерація суглобів в групі Флогензиму в порівнянні з групою Ібупрофену та групою, яка не отримувала лікування; за даними комп’ютерної морфометрії наприкінці дослідження товщина суглобових хрящів в середньому склала до 720 нм (здоровий контроль), 630 нм (Флогензим), 380 нм (Ібупрофен) та 290 нм (без лікування) дозволили авторам зробити висновок, що СЕТ (Флогензим) захищає суглобовий хрящ значно краще, ніж Ібупрофен.

СЕТ: дані доказової медицини
(клінічні дослідження)

Порівняльне епідеміологічне ретроспективне популяційне з паралельними групами дослідження щодо застосування НПЗП і СЕТ у хворих на ревматичні захворювання було проведене в A. Wittenborg et al. (2000). Метою дослідження було: оцінити ефективність і безпечність CЕТ в порівнянні з НПЗП. Дані 3326 пацієнтів із РХС, які отримували лікування СЕТ (флогензим) або НПЗП за 2-річний період, були проаналізовані 380 лікарями.

Результати дослідження свідчать про те, що ефективність СЕТ (флогензим) була порівняна з ефективністю НПЗП в стандартних дозах. У пацієнтів, що отримували СЕТ, було зафіксовано значно менше побічних явищ, порівняно з лікованими НПЗП.

В рандомізованому подвійному сліпому дослідженні, що мало на меті оцінити ефективність і переносимість флогензиму в порівнянні з диклофенаком, було обстежено 73 хворих на гонартроз із вираженим больовим синдромом. Тривалість лікування склала 3 тиж, а тривалість спостереження — 7 тиж. Ефективність СЕТ (флогензим), за даними авторів, була порівняна з ефективністю диклофенака, але перевищує диклофенак за профілем безпечності.

В Україні СЕТ вперше було втілено в 1995 році на базі Українського ревматологічного центру для лікування ревматичних хвороб суглобів (академік НАМН України, проф. В.М.Коваленко). Тривалий 5-річний моніторинг базисної терапії РА вобензимом (Коваленко В.Н. и соавт., 2002) до теперішнього часу є єдиним і показує, що використання СЕТ забезпечує хорошу клінічну ефективність терапії та низьку частоту побічних ефектів (близько 2%), на відміну від інших препаратів, задовільну якість життя хворих. Застосування схеми лікування вобензимом в комплексі з НПЗП ефективно при ураженні суглобів на рівні І-ІІ рентгенологічної стадії, при вираженому набряку, скутості, а також при неефективності, непереносимості або побічних проявах терапії глюкокортикоїдами, цитостатиками. У випадках резистентного перебігу РА можлива комбінація вобензиму з іншими препаратами базисної терапії, а також курсове або постійне застосування СЕТ в комбінації з глюкокортикоїдами, що дозволяє значно понизити дозу і ризик виникнення побічних ефектів останніх.

На ефективність та безпечність застосування препаратів СЕТ при РА вказують також Зборовский А.Б. и соавт., 2003; Мазуров В.И., Лила А.М., 2004.

Цікавими є дані Токаревой Л.В. (2004), яка показала, що комбінована терапія метотрексатом і вобензимом хворих на серопозитивний РА є ефективною у 61% хворих, супроводжується хорошим клінічним ефектом, поліпшенням процесів диференціювання і нормалізацією співвідношення імунорегуляторних клітин в ранні терміни від початку терапії. Крім того, автор вказує, що при серопозитивному варіанті РА ефективність комбінованої терапії метотрексатом і вобензимом вища, ніж монотерапія метотрексатом 61 і 35% відповідно), а переносимість даної комбінації краща (частота побічних ефектів на тлі монотерапії метотрексатом склала 41%, а на тлі комбінованої терапії 28%).

Згідно сучасному визначенню, остеоартроз (остеоартрит) є хронічним прогресуючим захворюванням суглобів, яке характеризується дегенерацією хряща та структурними змінами субхондральної кістки, а також явним чи прихованим помірно вираженим синовітом. Тобто, підкреслюється роль запального компонента в патогенезі ОА (Коваленко В.М., Борткевич О.П., 2010). Таким чином, патогенетично обгрунтованим вважається застосування у хворих на ОА препаратів СЕТ, які мають доведену протизапальну та протинабрякову дію (Веремеенко К.Н., Коваленко В.Н., 2000).

F.Singer et al. (2001) провели подвійне сліпе проспективне рандомізоване дослідження щодо оцінки ефективності та переносимості препарату СЕТ флогензиму в порівнянні з диклофенаком у 63 хворих на гонартроз з індексом Лекена більше 10. Програма лікування включала флогензим 2 таб 3 р/добу чи диклофенак (1-й тиж — по 50 мг 3 р/добу, 2-й і 3-й — 50 мг 2 р/добу), тривалість лікування склала 3 тиж. На основі отриманих даних автори зробили висновок, що ефективність СЕТ (флогензим) порівняна з ефективністю диклофенака, але перевищує диклофенак за профілем безпечності у хворих на активний гонартроз. Доведено також суттєве зменшення больового синдрому у пацієнтів за ОА під впливом СЕТ (Clein G., Kullich W., 2000).

В Україні також накопичений позитивний досвід застосування флогензиму при ОА. Так, В.Н.Коваленко, Л.Б.Шолохова (2000) провели дослідження ефективності та безпечності цього препарата у хворих на гонартроз, який ускладнений реактивним синовітом.

Аналіз отриманих даних показав суттєве зменшення індексу Лекена та ВАШ болю на фоні прийому флогензима і диклофенака в порівнянні з монотерапією диклофенаком (рис. 1 та 2).

 Оптимізація лікування набрякового та запального синдромів у пацієнтів із ревматичними хворобами суглобів: дані доказової медицини та досвід застосування в Україні
Рис.
1. Динаміка індексу Лекена у хворих на ОА під впливом флогензима і диклофенака (І група) або диклофенака (ІІ група)
 Оптимізація лікування набрякового та запального синдромів у пацієнтів із ревматичними хворобами суглобів: дані доказової медицини та досвід застосування в Україні
Рис.
2. Динаміка ВАШ болю у хворих на ОА під впливом флогензима і диклофенака (І група) або диклофенака (ІІ група)

За даними авторів, включення СЕТ до програми лікування ОА покращувало функціональний стан уражених суглобів, дозволило суттєво зменшити прийом НПЗП, і було позитивно оцінено як лікарем, так і пацієнтом (Коваленко В.Н., Шолохова Л.Б., 2000).

Об’єктивним підтвердженням позитивної дії СЕТ саме на запальний компонент патогенезу ОА, тобто реактивний синовіт, є дані ультразвукового дослідження суглобів (рис.3).

В роботі О.В.Пішак (2002), яка обстежила 197 хворих на ОА та 141 — на РА була патогенетично обґрунтована концепція протизапального та імуномодулюючого впливу СЕТ на цитокінову регуляцію запалення при ОА та РА. Автором встановлено, що оптимальною для лікування ОА є програма тритижневої терапії, що включає використання НПЗП, «хондропротекторів» і Флогензима з подальшим через 4–6 міс профілактичним призначенням останнього. У хворих з РА доведена більш висока, ніж при стандартному лікуванні, ефективність тривалої СЕТ з використанням препарата Вобензима.

Важливим компонентом багатьох РХС, в тому числі ОА, є супутня серцево-судинна патологія — ішемічна хвороба серця, метаболічний синдром, дисліпідемія тощо (Коваленко В.М., Борткевич О.П., 2010).

а – на початку лікування; б, в – в процесі лікування; г – в кінці курсу терапії флогензимом

а – на початку лікування; б, в – в процесі лікування; г – в кінці курсу терапії флогензимом
Випіт у верхньому завороті позначено червоними стрілками
Рис.
3. Зникнення синовіту у хворої на остеоартроз під впливом лікування Флогензимом (дані ультразвукового дослідження колінного суглоба)

На сьогодні доведений позитивний вплив СЕТ при включенні останньої в комплексну терапію хворих на РХС з ішемічною хворобою серця та дисліпідемією (Коваленко В.Н. и соавт., 2004), метаболічного синдрому в поєднанні з гіперурикемією (Яковенко Г.Ю., 2009), синдромі інсулінорезистентності (Коваленко В.М. и соавт., 2009). Застосування СЕТ при цих станах дозволяє: оптимізувати перебіг запального процесу, імунних реакцій, забезпечити антиоксидантний захист, нормалізувати чутливість до інсуліну, усунути метаболічні порушення, що пов’язані з імунозапальною реакцією, нормалізувати реологічні властивості крові та її ліпопротеїновий спектр.

Дані доказової медицини та великий досвід застосування СЕТ в Україні стали підставою для включення препаратів СЕТ до стандартів лікування, які розроблені робочими групами Асоціації ревматологів України в комплексній терапії більшості РХС, в тому числі РА та ОА (Коваленко В.Н., Шуба Н.М., 2004).

Висновки

1. Здатність системної ензимотерапії впливати на загальні ланки патогенезу як ревматичних хвороб суглобів — ревматоїдного артриту та остеоартрозу, так і супутньої патології, в першу чергу, серцево-судинної (ішемічна хвороба серця, атеросклероз, дисліпідемії, міокардити, тощо), дозволяють рекомендувати її використання в комплексному лікуванні даних хвороб.

2. Включення препарату СЕТ Флогензима в комбіновану терапію ОА з синовітом є обгрунтованим і достовірно впливає на усунення набряку, ліквідацію запалення у суглобі та функціональні характеристики суглобів.

3. Використання системної ензимотерапії дозволяє посилити ефективність застосування етіотропної та імуносупресивної терапії хворих на вказані нозологічні форми, що підтверджується даними доказової медицини та власним досвідом застосування, в тому числі клінічними, лабораторними, імунологічними та інструментальними (МРТ, УЗД тощо) дослідженнями.

4. Застосування системної ензимотерапії (вобензим, флогензим) є бажаним в якості ад’ювантної терапії у хворих на РА при застосуванні базисних синтетичних препаратів (метотрексат, сульфасалазин), та може розглядатися як потенційно можлива підтримуюча терапія при застосуванні біологічних агентів (інфліксимаб, адалімумаб, рітуксімаб, тоцилізумаб, тощо), що підвищить ефективність та безпеку програм лікування.

Література

Оптимизация лечения отечного и воспалительного синдромов у пациентов с ревматическими болезнями суставов: данные доказательной медицины и опыт применения в Украине

Оптимизация лечения отечного и воспалительного синдромов у пациентов с ревматическими болезнями суставов: данные доказательной медицины и опыт применения в Украине

В.Н. Коваленко

Резюме: Приведены современные данные по применению системной энзимотерапии (CЭТ) в лечении самых распространенных ревматических болезней суставов (РБС) — остеоартроза (ОА) и ревматоидного артрита (РА). Предоставлены данные доказательной медицины относительно влияния СЭТ на основные патогенетические механизмы РБС. На основе мирового опыта и результатов собственных исследований доказаны эффективность и безопасность применения препаратов СЭТ в лечении РА и ОА, а также коморбидной сердечно-сосудистой патологии.

Ключевые слова: ревматоидный артрит, остеоартроз, лечение, системная энзимотерапия

Optimisation of swelling and inflammatory joint syndromes’ treatment in patients with rheumatic joint diseases:
the evidence-based data
and experience in Ukraine

V.M. Kovalenko

Summary. The current data on application of systemic enzymotherapy (SET) in the treatment of the most frequent rheumatic joint diseases (RJD) — osteoarthritis (ОА) and rheumatoid arthritis (RА) are presented. The evidence-based data concerning SET influence on the basic pathogenetic mechanisms of RJD are given. On the basis of world experience and results of own researches efficacy and safety of SET application were proved for RA and OA treatment, as well as comorbid cardiovascular pathology.

Keywords: rheumatoid arthritis, osteoarthritis, treatment, systemic enzymotherapy.

Адреса для листування:

Коваленко Володимир Миколайович

03680, Київ, вул. Народного ополчення, 5

ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д.Стражеска»

НАМН України

Комментариев нет » Добавить свой
Оставить комментарий

ERROR: si-captcha.php plugin says GD image support not detected in PHP!

Contact your web host and ask them why GD image support is not enabled for PHP.

ERROR: si-captcha.php plugin says imagepng function not detected in PHP!

Contact your web host and ask them why imagepng function is not enabled for PHP.