Номер №75 (1) 2019

ПОРАЖЕНИЕ ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ С АНТИФОСФОЛИПИДНЫМ СИНДРОМОМ

Игнатенко Г.А.1, Синяченко П.О.2, Ливенцова Е.А.2

Резюме. Антифосфолипидный синдром регистрируется только у больных с волчаночным эндокардитом и пороками сердца (31% случаев), а те, в свою очередь, диагностируются в 1,5 раза чаще при наличии антифосфолипидного синдрома, который определяет при системной красной волчанке вовлечение в патологический процесс аортального клапана, развитие митральной и трикуспидальной недостаточности, поражение легких и серозных оболочек, размеры левого предсердия, степень дилатации полости правого желудочка, гипертрофии миокарда левого желудочка, левого предсердия и правого желудочка, фракцию выброса крови левым желудочком сердца, показатели легочного сосудистого сопротивления и функциональный класс сердечной недостаточности.

Введение

Системная красная волчанка (СКВ) относится к наиболее частым заболеваниям соединительной ткани, на долю которой приходится ¼ от числа таких больных (Crosslin K.L., Wiginton K.L., 2009). В мире распространенность СКВ составляет примерно 10 человек на 100 тыс. населения (Ulff-Muller C.J. et al., 2009), а в Украине — достигает 30 на 100 тыс. человек, причем численность этих больных ежегодно растет (Коваленко В.М. та співавт., 2005; Гайдаєв Ю.О. та співавт., 2007).

СКВ является фактором риска развития кардиоваскулярных изменений (Duarte C. et al., 2009; Hak A.E. et al., 2009; Haque S., Bruce I.N., 2009; Schillaci G. et al., 2009), которые относят к основной причине смерти таких пациентов (Urowitz M.B. et al., 2008; Boffa J.J. et al., 2009; Boucelma M. et al., 2009). Эндокардит считается наиболее частым проявлением патологии сердца при СКВ (Nakamura H., 2007), а иногда становится дебютом заболевания (Schneider C. et al., 2003; Pelz G. et al., 2004). Как считают L. Panchal и соавторы (2006), веррукозный волчаночный эндокардит (ВЭ) на аутопсии выявляется у каждого третьего умершего больного СКВ, а по результатам исследования С.А. Roldan (2008) — во всех секционных наблюдениях. Следует подчеркнуть, что наличие ВЭ с последующим формированием пороков сердца (ПС) существенно ухудшает выживаемость больных СКВ (Bidwell C. et al., 2008; Ippolito A., Petri M., 2008).

При развитии патологических изменений клапанного аппарата сердца у больных СКВ в настоящее время изучается роль антифосфолипидных антител (Boffa J.J. et al., 2009; Gustafsson J. et al., 2009). Лучше всего изучено значение в этих процессах антител к кардиолипину (аCL) (Yamamoto H. et al., 2007; Plastiras S.C. et al., 2009). Частота выявления клапанных поражений сердца у больных СКВ с антифосфолипидным синдромом (АФЛС) оценивается неоднозначно, но составляет в среднем 20–25% (Решетняк Т.М. и соавт., 2005; Шевчук С.В., 2007). Между тем установлено, что при наличии АФЛС изменения клапанов развиваются в 3–4 раза чаще, чем в остальных наблюдениях СКВ (Khamashta M.A., 2009; Popescu B.A. et al., 2009; Tuthill J.I., Khamashta M.A., 2009), хотя другие исследователи эти данные все-таки опровергают (Roldan C.A., 2008).

Можно предположить, что установление роли АФЛС в развитии ВЭ-ПС будет способствовать повышению качества ранней диагностики этой патологии, а также разработке прогностических критериев течения болезни. Цель данной работы — изучение частоты эндокардита у больных СКВ при наличии АФЛС, степень его влияния на поражение клапанного аппарата с формированием ПС.

Объект и методы исследования

Под наблюдением находились 77 больных (73 женщины и 4 мужчины) в возрасте от 17 до 54 лет (в среднем — 34±1,1 года). Длительность заболевания составила в среднем 7,0±0,6 года. Подострое течение патологического процесса констатировано в 34% наблюдений, хроническое — в 66%, I степень активности патологического процесса — в 18% случаев, II степень — в 31%, III степень — в 51%. Волчаночные клетки в периферической крови выявлены у 71% обследованных больных, высокий уровень антител к нативной дезоксирибонуклеиновой кислоте (ДНК) — у 84%, аCL — у 21%.

Поражение миокарда и почек установлено в 82% наблюдений, суставов — в 77%, кожи — в 75%, лимфоузлов — в 49%, придатков кожи — в 48%, легких и печени — в 47%, центральной нервной системы — в 44%, скелетных мышц — в 40%, плевры — в 34%, перикарда — в 33%, селезенки — в 18%, периферической нервной системы — в 14%. ВЭ-ПС диагностированы у ¾ от числа обследованных больных, АФЛС — у 23%. Желудочковая и наджелудочковая экстрасистолическая аритмия выявлены соответственно в 13% случаев, синдром укорочения P–Q — в 14%, блокада правой ножки пучка Гиса — в 12%, левой ножки — в 9%, гипертрофия левого желудочка — в 17%, левого предсердия — в 23%, правого желудочка — в 14%, дилатация полости левого желудочка — в 51%, левого предсердия — в 22%, правого желудочка — в 10%, систолическая легочная гипертензия — в 14%, диастолическая дисфункция левого желудочка — в 31%. Признаки хронической сердечной недостаточности I–III функционального класса констатированы у 83% больных.

Всем пациентам выполняли электрокардиографию (аппараты «МІДАК-ЕК1Т», Украина и «Fukuda Denshi Cardimax-FX326», Япония), трансторакальную или чрезэзофагеальную эхокардиографию (аппараты «Hеwlеtt Packard», США и «Acuson-Aspen-Siemens», Германия). Иммуноферментным методом в плазме крови изучали уровни аCL (ридер «PR2100 Sanofi diagnostic pasteur», Франция, набор «Amercham pharmacia biotech», Великобритания). В качестве контроля лабораторные показатели изучены у 30 практически здоровых людей (25 женщин и 5 мужчин) в возрасте от 18 до 62 лет.

Статистическая обработка полученных результатов исследований проведена с помощью компьютерного вариационного, корреляционного, регрессионного, одно- (ANOVA) и многофакторного (ANOVA/MANOVA) дисперсионного анализа (программы «Microsoft Excel» и «Statistica-Stat-Soft», США). Оценивали средние значения, их ошибки, коэффициенты корреляции, критерии регрессии, дисперсии, Стьюдента, Уилкоксона — Рао, кси-квадрат (χ2) и достоверность статистических показателей (р). Определяли также чувствительность (X), специфичность (Y) и значимость (Z) отдельных параметров.

Результаты и их обсуждение

Если в группе больных с ВЭ-ПС (основной) АФЛС установлен у 31% всех обследованных больных, то у остальных пациентов (контрольная группа) АФЛС отсутствовал (p=0,006). Развитие АФЛС не связано с возрастом, длительностью заболевания, характером течения СКВ и степенью активности патологического процесса. В свою очередь, по данным многофакторного дисперсионного влияния, составляющие АФЛС влияют на интегральные другие клинические признаки заболевания (p=0,012), а однофакторный анализ показывает воздействие на поражение миокарда (p=0,001), перикарда (p=0,002), легких (p=0,035), плевры (p=0,008) и почек (p=0,044). Как видно из таблицы, в группе больных с АФЛС достоверно чаще выявляли перикардит, пневмонит, плеврит. В целом ΣZ признаков СКВ у больных с АФЛС и без такового практически не отличается.

У обследованных с АФЛС ВЭ-ПС диагностированы во всех случаях, тогда как без АФЛС — в 68% (р=0,006). АCL в основной группе выявлены у 28% больных и ни у одного без ВЭ-ПС (р=0,010). Тяжесть ВЭ-ПС в группе с АФЛС намного большая (p<0,001). По данным дисперсионного анализа АФЛС мало влияет на характер поражения клапанов и ПС, но если частота изменений митрального и трикуспидального клапана в группах больных с АФЛС и без такового между собой не отличается, то частота вовлечения в процесс аортального клапана на фоне АФЛС возрастает в 1,6 раза (р=0,047). Это касается также формирования митральной и трикуспидальной недостаточности, которые соответственно в 1,5 раза (р=0,018) и в 3,7 раза (р=0,038) чаще регистрируются при наличии АФЛС. Заметим, что АФЛС оказывает влияние на степень выраженности недостаточности митрального клапана (p=0,003).

Таблица
Информативность отдельных клинических признаков СКВ у больных с АФЛС и без такового
Признак Группа больных СКВ Отличия
с АФЛС (n=18) без АФЛС (n=59)
X Y Z X Y Z χ2 p
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

66,7

50,0

77,8

61,1

38,9

94,4

61,1

72,2

55,6

94,4

44,4

16,7

44,4

11,1

45,6

57,3

51,1

58,1

42,6

54,8

72,1

64,9

67,2

54,8

48,3

47,3

50,2

42,1

11,3

14,0

12,8

14,1

10,4

13,6

14,5

14,8

14,8

13,6

12,1

11,8

12,6

10,3

79,7

37,3

74,6

44,1

52,5

78,0

23,7

39,0

27,1

78,0

47,5

18,6

44,1

15,3

54,4

42,7

48,9

41,9

57,4

45,2

27,9

35,1

32,8

45,2

51,7

52,7

49,8

57,9

13,5

10,5

12,2

10,2

14,0

11,2

5,6

8,0

7,2

11,2

12,9

13,1

12,5

14,1

1,30

0,93

0,08

1,60

1,03

2,52

8,79

6,12

4,99

2,52

0,05

0,04

0,01

0,19

0,254

0,336

0,783

0,205

0,311

0,113

0,003

0,013

0,026

0,113

0,823

0,849

0,978

0,660

Поражение: 1 — суставов, 2 — мышц, 3 — кожи, 4 — придатков кожи, 5 — лимфоузлов, 6 — миокарда, 7 — перикарда, 8 — легких, 9 — плевры, 10 — почек, 11 — печени, 12 — селезенки, 13 — центральной нервной системы, 14 — периферической нервной системы.

По результатам ANOVA/MANOVA, АФЛС достоверно влияет на интегральные признаки волчаночной кардиопатии (p=0,002), а однофакторный дисперсионный анализ свидетельствует о воздействии АФЛС на степень гипертрофии миокарда левого желудочка (p=0,031), левого предсердия (p<0,001), правого желудочка (p=0,001) и дилатации полости правого желудочка сердца (p<0,001). Гипертрофия миокарда левого желудочка у больных с АФЛС регистрируется в 1,6 раза чаще (p=0,031), левого предсердия — в 4,9 раза (p<0,001), правого желудочка — в 5,9 раза (p=0,001), дилатация полости правого желудочка — в 15,6 раза (p<0,001). АФЛС у больных с ВЭ-ПС влияет на параметры конечного систолического объема левого желудочка (p=0,021) и легочного сосудистого сопротивления (p=0,049).

У больных с АФЛС показатели конечного систолического объема на 26% выше (p=0,029), размеры левого предсердия — на 22% больше (p=0,002), а параметры фракции выброса крови левым желудочком — на 10% меньше (p=0,036). Результаты этих исследований отражены на рисунке. Необходимо отметить, что от наличия АФЛС у больных СКВ зависит функциональный класс сердечной недостаточности (p<0,001). Если при АФЛС II–III класс констатируется у 89% больных, то без АФЛС — у 39% (p<0,001).

 ПОРАЖЕНИЕ ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ С АНТИФОСФОЛИПИДНЫМ СИНДРОМОМ
Рисунок.
Изменения эхокардиографических показателей у больных СКВ с АФЛС и без такового, которые приняты за 100%
КДР — конечный диастолический размер; КСР — конечный систолический размер; КДО — конечный диастолический объем; КСО — конечный систолический объем; МЖП — межжелудочковая перегородка; ЗСЛЖ — задняя стенка левого желудочка; ФВ — фракция выброса; ЛП — левое предсердие; ПЖ — правый желудочек; ДЛА — систоличес­кое давление в легочной артерии; ЛСС — легочное сосудистое сопротивление.

Дискуссия

На основании полученных результатов исследования необходимо сделать некоторые комментарии. Как отмечено выше, по данным литературы, частота выявления клапанных поражений сердца у больных СКВ с АФЛС оценивается неоднозначно. Большинством исследователей установлено, что при наличии АФЛС изменения клапанов развиваются значительно чаще, чем в остальных наблюдениях СКВ, хотя мы констатировали достоверные различия только в отношении частоты поражения аортального клапана. Тяжелые изменения клапанного аппарата у части больных СКВ с АФЛС могут быть обусловлены выраженными фибриноидными изменениями, приводящими к истончению створок и замещению ткани клапана фиброзной тканью. При наличии АФЛС повреждение клапанных структур могут усугублять подклапанные тромбы, формирующиеся в активной фазе заболевания. Взаимодействуя с фосфолипидными детерминантами тромбоцитов, эндотелиальных клеток сосудов и эндокарда, антифосфолипидные антитела способны индуцировать развитие локальных васкулопатий с рецидивирующими артериовенозными тромбозами (Дядык А.И., Багрий А.Э., 2003). У этой категории пациентов субэндотелиально депонируются антитела к фосфолипидам (Lev S., Shoenfeld Y., 2004; Tincani A. et al., 2005), способствуя фиброзированию клапанов сердца.

По нашим данным (Синяченко П.О., 2009), у умерших больных СКВ с АФЛС спектр эндокардиальной патологии достаточно широк и включает веррукозный (бородавчатый) эндокардит, неспеци­фическое утолщение клапанных створок с развитием ПС или без такового, их перфорацию и формирование подклапанного тромбоза. ВЭ на фоне АФЛС характеризуется развитием бородавчатых вегетаций в виде конгломератов, плотно связанных с подлежащим эндокардом. Эти вегетации локализуются на обеих поверхностях клапанных структур у их краев, фиброзных кольцах и хордах, комиссурах, папиллярных мышцах, пристеночном эндокарде предсердий и желудочков. Для ВЭ характерно расположение веррукозных образований в углу между створками одного или нескольких клапанов и пристеночным эндокардом. В бородавчатых образованиях выявляются грануляционная ткань, депозиты фибрина, участки фибриноидного некроза, лимфоциты, плазматические клетки и гематоксилиновые тельца, а в стенках мелких сосудов, располагающихся в вегетациях, вдоль створок клапанов и в строме также присутствуют гематоксилиновые тельца. Кроме специфических признаков, в клапанах развиваются фибриноидные изменения (чаще фибриноидный некроз), которые сами по себе приводят к истончению клапана, перфорации створок, формированию аневризм. Эти результаты соответствуют данным литературы (Buss S.J. et al., 2009).

На наш взгляд, всем больным СКВ с АФЛС показано выполнение трансэзофагеальной эхокардиографии, поскольку веррукозный ВЭ тогда выявляется в 2 раза чаще, чем при трансторакальном исследовании (Roldan С.А. et al., 2009). ВЭ в этих случаях характеризуется абактериальными фибриноидными вегетациями на эндокардиальной поверхности клапанов сердца, которые чреваты тромбоэмболическими осложнениями (Nijjar P.S. et al., 2007; Zurick A.O. et al., 2007; Plastiras S.C. et al., 2009). В целом же АФЛС является прогнознегативным фактором в отношении развития и тяжести ВЭ-ПС.

Выводы

1. АФЛС регистрируется у 23% больных СКВ, причем, только в случаях наличия ВЭ-ПС (31% наблюдений), а те, в свою очередь, диагностируются в 1,5 раза чаще при наличии АФЛС.

2. АФЛС определяет при СКВ вовлечение в патологический процесс аортального клапана, развитие митральной и трикуспидальной недостаточности, поражение легких и серозных оболочек, размеры левого предсердия, степень дилатации полости правого желудочка, гипертрофии миокарда левого желудочка, левого предсердия и правого желудочка, конечный систолический объем и фракцию выброса левого желудочка сердца, показатели легочного сосудистого сопротивления и функциональный класс сердечной недостаточности.

3. Всем больным СКВ с АФЛС показано выполнение трансэзофагеальной эхокардиографии для раннего выявления веррукозного ВЭ.

Литература

УРАЖЕННЯ ЕНДОКАРДА І КЛАПАНІВ СЕРЦЯ У ХВОРИХ НА СИСТЕМНИЙ ЧЕРВОНИЙ ВОВЧАК З АНТИФОСФОЛІПІДНИМ СИНДРОМОМ

Г.А. Ігнатенко, П.О. Синяченко, К.В. Лівенцова

Резюме. Антифосфоліпідний синдром реєструється лише у хворих із вовчаковим ендокардитом і пороками серця (31% випадків), а ті, в свою чергу, діагностуються в 1,5 раза частіше за наявності антифосфоліпідного синдрому, який визначає при системному червоному вовчаку втягування в патологічний процес аортального клапана, розвиток мітральної та трикуспідальної недостатності, ураження легень та серозних оболонок, розміри лівого передсердя, ступінь дилатації порожнини правого шлуночка, гіпертрофії міокарда лівого шлуночка, лівого передсердя і правого шлуночка, фракцію викиду крові лівим шлуночком серця, показники легеневого судинного опору і функціональний клас серцевої недостатності.

Ключові слова: системний червоний вовчак, антифосфоліпідний синдром, ендокардит, пороки серця.

Endocardium defeat and heart valves at patients with systemic lupus erythematosus with antiphospholipid syndrome

G.A. Ignatenko, P.O. Sinyachenko, E.A. Liventsova

Summary. Antiphospholipid syndrome is only detected at patients with lupus endocarditis and heart defects (31%), and those, in turn, are diagnosed in 1,5 times more often in the presence of antiphospholipid antibody syndrome, which defines in systemic lupus erythematosus involving the aortic valve in pathological process, development of mitral and tricuspid insufficiency, lung and serous membranes, left atrium size, the degree of right ventricle, myocardium hypertrophy of left ventricular, left atrial and right ventricular, left ventricle ejection fraction, indicators of pulmonary vascular resistance and functional heart failure class.

Key words: systemic lupus erythematosus, antiphospholipid syndrome, endocarditis, heart defects.

Адрес для переписки:

Игнатенко Григорий Анатольевич

83003, Донецк, просп. Ильича, 16

Национальный медицинский университет им. Максима Горького, кафедра

пропедевтики внутренней медицины и медицины стоматологического факультета

Комментариев нет » Добавить свой
Оставить комментарий

ERROR: si-captcha.php plugin says GD image support not detected in PHP!

Contact your web host and ask them why GD image support is not enabled for PHP.

ERROR: si-captcha.php plugin says imagepng function not detected in PHP!

Contact your web host and ask them why imagepng function is not enabled for PHP.