ЕНДОТЕЛІАЛЬНА ФУНКЦІЯ СУДИН І РЕОЛОГІЧНІ ВЛАСТИВОСТІ КРОВІ ПРИ ANCA-АСОЦІЙОВАНому СИСТЕМНому ВАСКУЛІТі

Введение

В настоящее время изучение системного васкулита (СВ) относится к наиболее динамично развивающимся областям ревматологии (Бекетова Т.В., 2014), при этом подчеркивается как клинико-патогенетическая общность этих заболеваний, так и определенные отличия отдельных нозологических форм (Gibelin A. et al., 2011; Дядык А.И. (ред.), 2013). СВ, ассоциированными с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (ANCA-СВ), являются микроскопический полиангиит (МПА), гранулематоз с полиангиитом Вегенера (ГПА) и эозинофильный полиангиит Черджа — Стросс (ЭПА), которые преимущественно поражают людей трудоспособного возраста, нанося ощутимый медико-социальный урон государствам (Basu N. et al., 2014). Согласно результатам эпидемиологических исследований, распространенность ГПА составляет 24 человека на 10 тыс. населения, а МПА — 13 на 10 тыс. (Tsuchiya N., 2012; Watts R.A. et al., 2012). ЭПА иногда рассматривают как вариант ГПА (Santana A.N. et al., 2011; Mouthon L. et al., 2014), тогда как ГПА и МПА включают в общую группу системного некротизирующего васкулита (Aydin Z. et al., 2011).

C открытием ANCA произошли существенные изменения в понимании патогенеза СВ (Kallenberg C.G., 2011; Berg E.A. et al., 2014), но все-таки механизмы развития ANCA-СВ остаются исследованными крайне недостаточно (Wilson A.S. et al., 2010; Gibelin A. et al., 2011; Khalidi N.A., 2011; Nachman P.H., Henderson A.G., 2011). Обсуждается значение эндотелиальной дисфункции сосудов (ЭДС) в патогенетических построениях ANCA-СВ (Nijenhuis H.L. et al., 2009; Стрижаков Л.А. и соавт., 2012). Считается, что у таких пациентов высокий синтез провоспалительных цитокинов усиливает процессы апоптоза эндотелиоцитов мелких сосудов с последующим изменением их функций (Raza K. et al., 2009). Нарушения эндотелиальной функции сосудов (ЭФС), якобы, в наибольшей степени характерны для больных ГПА (De Leeuw K. et al., 2010). Вследствие иммунных воспалительно-­некротических повреждений стенок сосудов при ANCA-СВ возникают нарушения реологических свойств крови (РСК), которые во многом определяются именно ЭДС (Tzoulaki I. et al., 2014). Ухудшение РСК зависит от уровня циркулирующих ANCA (Kumano Y. et al., 2012; Monach P.A. et al., 2012), которые негативно влияют на эндотелиоциты сосудистой стенки (Haubitz M. et al., 2009). Известна роль изменений реологических характеристик сыворотки крови при СВ (Синяченко О.В.(ред.), 2011), но клинико-патогенетическая значимость их при МПА, ГПА и ЭПА не изучена, необходимы дальнейшие исследования состояния ЭФС у этих больных с разным течением патологического процесса и в контексте с РСК. Это стало целью и задачами данной работы.

Объект и методы исследования

Под наблюдением находились 129 больных ANCA-СВ — 76 (59%) с МПА в возрасте 44,0±1,53 года, 26 (20%) с ГПА в возрасте 46,6±2,55 года и 27 (21%) с ЭПА в возрасте 42,1±2,74 года. Среди всех обследованных были 47% мужчин и 53% женщин. Длительность заболевания от момента его манифестации у пациентов с МПА составила 5,7±0,75 года, при ГПА — 4,4±0,88 года, при ЭПА — 10,5±1,98 года. 1-я степень активности заболеваний имела место у 10% больных ANCA-СВ, 2-я — у 35%, 3-я — у 55%, причем обследованные с МПА, ГПА и ЭПА не отличались между собой. Поражение почек диагностировано в 73% случаев, легких — в 63%, кожи — в 61%, суставов — в 54%, миокарда — в 49%, печени — в 47%, нервной системы — в 46%, эндокарда и клапанного аппарата — в 36%. Показатель интегральной тяжести клинических признаков МПА, ГПА и ЭПА соответственно составил 5,4±0,25; 5,2±0,55 и 4,9±0,40 балла.

На момент обследования ANCA в сыворотке крови выявлены у 74% больных МПА, у 79% — ГПА и 44% — ЭПА. Антитела к миелопероксидазе (АМП) выявлены в 88% случаев ANCA и у 65% обследованных с МПА, при ГПА — соответственно у 27 и 21%, при ЭПА — у 100 и 44%, тогда как антитела к протеиназе-3 (АП3) — соответственно в 35 и 26% наблюдений МПА, в 100 и 79% — ГПА, в 13 и 6% — ЭПА. Таким образом, для МПА и ЭПА были более характерны АМП, а для ГПА — АП3. Соотношение АМП по частоте выявления при отдельных ANCA-СВ составило как «МПА:ЭПА:ГПА=3:2:1», а АП3 как «ГПА:МПА:ЭПА=14:5:1». Уровень эозинофилов в крови больных ЭПА составил 15,2±2,17% лейкоцитов, или 2,1±0,88 10/л.

ЭФС оценивали по уровням эндотелина-1 (ЕТ1), тромбоксана-А₂ (ТхА₂), гомоцистеина (HCys), простациклина (PgI₂), нитритов (NO₂) и циклического гуанозинмонофосфата (cGMP), а РСК — по параметрам объемной вязкости (ОВ), поверхностным значениям вязкости (ПВ), упругости (ПУ), релаксации (ПР) и натяжения (ПН) сыворотки, а также модуля вязкоэластичности (ВЭ). Для определения перечисленных показателей использовали ридер «PR2100-Sanofi diagnostic pasteur» (Франция), ротационный вискозиметр «Low-Shear-30» (Швейцария), компьютерные тензиометры «ADSA-Toronto» (Германия — Канада) и «PAT2-Sinterface» (Германия). Концентрацию NO₂ (конечного стойкого продукта метаболизма оксида азота) в сыворотке крови изучали спектрофотометрически («СФ-46», Россия), а АМП и АП3 — иммуноблотовым методом («Euroline-Euroimmun», Германия). В качестве контроля обследованы 30 практически

здоровых людей (12 мужчин и 18 женщин в возрасте от 18 до 58 лет).

Статистическая обработка полученных результатов исследований проведена с помощью компьютерного вариационного, непараметрического, корреляционного, регрессионного, одно- (ANOVA) и многофакторного (ANOVA/MANOVA) дисперсионного анализа (программы «Microsoft Excel» и «Statistica-Stat-Soft», США). Оценивали средние значения (M), их стандартные ошибки и отклонения (SD), коэффициенты корреляции, критерии дисперсии, множественной регрессии, Стьюдента, Уилкоксона — Рао, Макнемара — Фишера и достоверность статистических показателей.

Результаты

У больных ANCA-СВ показатели ЕТ1 составляют 8,6±0,13 пг/мл, ТхА₂ — 9,5±0,24 нг/мл, HCys — 5,6±0,21 мкмоль/л, PgI₂ — 23,3±0,92 нг/мл, NO₂ — 5,7±0,11 мкмоль/л, cGMP — 11,7±0,23 пмоль/мл, ОВ — 3,3±0,08 мПа  с, ПВ — 10,7±0,23 мН/м, ПУ — 24,2±0,61 мН/м, ВЭ — 14,7±0,63 мН/м, ПР — 127,5±3,15 с, ПН — 45,7±0,46 мН/м. По сравнению с показателями у здоровых людей наблюдается достоверное повышение ОВ в 2,4 раза, ЕТ1 — в 2,2 раза, NO₂ и ПР — на 12%, ПН — на 6% при уменьшении параметров PgI₂ на 68%, ПУ — на 43%, ВЭ — на 36%, HCys — на 40%, ПВ — на 31%.

МПА сопровождается повышением содержания в крови ЕТ1 в 2,1 раза, NO₂ — на 8%, cGMP — на 12%, ОВ — в 2,4 раза, ПР — на 11% и ПН — на 7% при снижении концентрации HCys на 42%, PgI₂ — на 67%, ПВ — на 32%, ПУ — на 48% и ВЭ — на 37%, что (<M±SD> здоровых) соответственно наблюдается у 96; 45; 55; 99; 50; 61; 68; 32; 73; 97 и 54% больных (рис. 1 и 2). Для ГПА характерно повышение содержания в крови ЕТ1 в 2,2 раза, NO₂ — на 94%, ОВ — в 2,1 раза, ПР — на 18% при снижении концентрации HCys на 31%, PgI₂ — на 74%, cGMP — на 40%, ПВ — на 27%, ПУ — на 31% и ВЭ — на 42%, что соответственно отмечается в 92; 85; 100; 50; 58; 62; 54; 81; 96 и 89% случаев. Примерно как и МПА, ЭПА свойственно повышение содержания в крови ЕТ1 в 2,2 раза, ОВ — в 2,4 раза и ПН — на 10% при снижении уровня HCys на 43%, PgI₂ — на 67%, ПВ — на 31%, ПУ — на 48% и ВЭ — на 27%, что определяется в 100; 100; 74; 78; 33; 96; 100 и 37% наблюдений. Таким образом, МПА, ГПА и ЭПА отличаются между собой соответственно повышенными, сниженными и неизмененными показателями cGMP, ГПА, кроме того, нормальными значениями ПН, а ЭПА — NO₂ и ПР.

Обсуждение

Проблема ЭДС (своеобразный дисбаланс между вазоконстрикторными и вазодилататорными системами) в патогенезе сосудистых заболеваний приобретает особую актуальность. Нарушение функции эндотелия является предшественником появления структурных изменений в сосудистой стенке. Иногда даже эндотелий рассматривается как активный сосудистый эндокринный орган с динамически изменяющейся поверхностью, реакцией его структурных и функциональных свойств на различные стимулы. Одним из главных факторов инициации ЭДС при ANCA-СВ может быть гемодинамическая составляющая, которая в местах турбулентного тока крови нарушает нормальное (вдоль сосудов) ориентирование эндотелиальных клеток. В свою очередь, изменения функции эндотелия способствуют нарушениям РСК, регуляции сосудистого тонуса и сократительной способности миокарда. В гладкомышечных клетках сосудов больных ANCA-СВ гуанилатциклаза превращает оксид азота в cGMP, уровень которого при ГПА снижается согласно нарастанию концентрации ЕТ1 в сыворотке крови. Одновременное исследование параметров вазодилататора cGMP и вазоконстриктора ЕТ1 в настоящее время используется для оценки ЭФС.

В рамках обсуждения полученных результатов исследования отметим, что поражение миокарда при МПА оказывает дисперсионное влияние на уровень в крови HCys, который, как и ОВ, зависит от изменений эндокарда и клапанного аппарата сердца. НСys (аминокислота, содержащая сульфгидрильную группу, продукт деметилирования метионина) считается маркером ЭДС. Гистограммы интегральных параметров поверхностных свойств сыворотки крови у таких пациентов представлены на рис. 3. Если у больных ГПА поражение миокарда никак не отражается на показателях ЭФС и РСК, то от изменений эндокарда и клапанов сердца зависят значения ПУ сыворотки крови, что продемонстрировал ANOVA. Компонента ПУ при частоте 1 радиан/с на фоне снижения содержания в сыворотке крови сурфактантов (поверхностно-­активных веществ) практически не изменяется, тогда как при частоте 0,1 радиан/с — отчетливо снижается. Следовательно, изменения концентраций поверхностно-активных веществ в сыворотке крови по-разному влияют на ПУ. Повышение кислотности сыворотки крови при ANCA-СВ будет усиливать упругие (эластичные) свойства поверхности вследствие усиления электростатических взаимодействий, компенсированных для уменьшения внутримолекулярной ассоциации.

Изменения со стороны эндокарда и клапанного аппарата сердца определяют концентрации в крови больных ЭПА ПН сыворотки крови, которое является важнейшей термодинамической характеристикой поверхности раздела фаз и определяется как работа обратимого изотермического образования единицы площади этой поверхности. ПН правомерно рассматривать как силу, действующую на единицу длины контура поверхности и стремящуюся уменьшить поверхность до минимума при заданных объемах фаз, как меру некомпенсированности межмолекулярных сил в поверхностном (межфазном) слое.

У больных МПА наблюдается дисперсионное влияние на развитие нарушений возбудимости миокарда параметров ПН крови, на изменения электрической проводимости сердца — показателей ПВ, ВЭ и ПР, на размеры камер сердца — ОВ, на систолическую дисфункцию левого желудочка — NO₂ и ВЭ, на диастолическую — cGMP. Размеры камер сердца при ГПА тесно связаны с уровнями ПУ и ПР сыворотки крови. Кроме того, от ПУ зависят нарушения электрической проводимости сердца и его клапанного аппарата, а от ПР — возбудимости миокарда. У больных ЭПА на изменения электрической проводимости сердца оказывают достоверное влияние параметры ОВ и ПН крови, на состояние клапанного аппарата — концентрации ТхА₂ и HCys, на размеры камер сердца — уровень эндотелинемии.

У больных МПА показатели HCys влияют на параметры конечно-диастолического размера правого желудочка сердца и легочного сосудистого сопротивления (ЛСС), PgI₂ — на размеры полости левого предсердия (ПЛП) и соотношение ЛСС к периферическому (ЛСС/ПСС), ПН — на давление в легочной артерии, NO₂ — на фракцию выброса крови левым желудочком. На рис. 6 и 7 представлены корреляционные связи уровня простациклинемии с размерами ПЛП и параметрами ЛСС/ПСС. Выполненный ANOVA показывает при ГПА дисперсионное влияние на конечно-диастолический объем левого желудочка уровня в крови ТхА₂ и PgI₂, на конечно-систолический объем и полость правого желудочка — ЕТ1, на диаметр устья аорты — ОВ, на конечно-диастолический размер правого желудочка — HCys и NO₂, на ЛСС — ПВ и ПР, на исходный диаметр плечевой артерии — ПР, на диаметр в процессе вазодилатации — ПУ. У пациентов с ЭПА масса миокарда левого желудочка зависит от показателя простациклинемии, полость правого желудочка — от уровня в крови cGMP, ЛСС — от параметров эндотелинемии и нитритемии, значения эндотелийзависимой вазодилатации — от концентрации ЕТ1 и ТхА₂.

В выполненном корреляционном анализе не выявлено достоверных связей индекса интегральной тяжести кардиопатии с отдельными показателями ЭФС и РСК у больных МПА. В свою очередь, степень выраженности патологии сердца и крупных сосудов при ГПА прямо коррелирует с параметрами ПР, а при ЭПА — с уровнем эндотелинемии. В контексте полученных данных сделано следующее заключение, имеющее практическую значимость: прогнознегативными критериями в отношении тяжести поражения сердца при ГПА являются показатели ПР >160 c, а при ЭПА ET1 >9 пг/мл (>M+SD соответствующих больных).

Выводы

У больных ANCA-СВ наблюдаются выраженные нарушения ЭФС и РСК, сопровождающиеся дисбалансом уровней вазоконстрикторов и вазодилататоров, изменениями вязких, упругих, вязко­эластичных, релаксационных и межфазно-активных свойств сыворотки крови, а отдельные нозологии отличаются между собой повышенными (МПА), сниженными (ГПА) и неизмененными (ЭПА) показателями cGMP, нормальными значениями ПН при ГПА, NO₂ и ПР при ЭПА, что зависит от поражений сердца (у больных МПА отмечается влияние на содержание HCys и ОВ, ГПА — на ПВ, ПУ и ПР, ЭПА — на HCys, cGMP и ПН), а ЭДС и сдвиги физико-­химических свойств крови участвуют в патогенезе кардиоаритмии, дисфункции миокарда, изменений размеров камер и клапанов сердца. Прогностической значимостью могут обладать показатели ПР и ЕТ1, соответственно при ГПА и ЭПА, как критерии тяжести поражения сердца.

Список использованной литературы

• Бекетова Т.В. (2014) Гранулематоз с полиангиитом, патогенетически связанный с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами: особенности клинического течения. Науч.-практ. ревматол., 50(6): 19–28.
• Дядык А.И. (ред.) (2013) Системные васкулиты в современной клинической практике. Издатель Заславский, Донецк, 248 с.
• Синяченко О.В. (ред.) (2011) Адсорбционно-реологические свойства биологических жидкостей в ревматологии. Донеччина, Донецк, 286 с.
• Стрижаков Л.А., Моисеев С.В., Семенкова Е.Н. и др. (2012) Сердечно-сосудистые осложнения и дисфункция эндотелия при системных васкулитах. Терапевт. арх., 84(5): 31–36.
• Aydin Z., Gursu M., Karadag S. et al. (2011) Role of plasmapheresis performed in hemodialysis units for the treatment of anti-neutrophilic cytoplasmic antibody-associated systemic vasculitides. Ther. Apher. Dial., 15(5): 493–498.
• Basu N., McClean A., Harper L. et al. (2014) Markers for work disability in anti-neutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis. Rheumatology, 53(5): 953–956.
• Berg E.A., McGregor J.G., Burkart M.E. et al. (2014) What everybody is doing but no one is talking about: Use of complementary and alternative medicine in the ANCA associated vasculitis population. J. Autoimmune Dis. Rheumatol., 2(3): 74–91.
• De Leeuw K., Bijzet J., van der Graaf A.M. et al. (2010) Patients with Wegener’s granulomatosis: a long-term follow-up study. Clin. Exp. Rheumatol., 28(1): 18–23.
• Gibelin A., Maldini C., Mahr A. (2011) Epidemiology and etiology of wegener granulomatosis, microscopic polyangiitis, churg-strauss syndrome and goodpasture syndrome: vasculitides with frequent lung involvement. Semin. Respir. Crit. Care Med., 32(3): 264–273.
• Haubitz M., Dhaygude A., Woywodt A. (2009) Mechanisms and markers of vascular damage in ANCA-associated vasculitis. Autoimmunity, 42(7): 605–614.
• Kallenberg C.G. (2011) Anti-neutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)-associated vasculitis: where to go? Clin. Exp. Immunol., 164(1): 1–3.
• Khalidi N.A. (2011) ANCA-associated vasculitides and classification: a conundrum solved? J. Rheumatol., 38(6): 971–972.
• Kumano Y., Yoshida N., Fukuyama S. et al. (2012) Central retinal artery occlusion in a patient with ANCA-negative Churg-Strauss syndrome. Clin. Ophthalmol., 6: 1225–1228.
• Monach P.A., Kümpers P., Lukasz A. et al. (2012) Circulating angiopoietin-2 as a biomarker in ANCA-associated vasculitis. PLoS One., 7(1): 30197.
• Mouthon L., Dunogue B., Guillevin L. (2014) Diagnosis and classification of eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (formerly named Churg-Strauss syndrome). J. Autoimmun., 48–49: 99–103.
• Nachman P.H., Henderson A.G. (2011) Pathogenesis of lung vasculitis. Semin. Respir. Crit. Care Med., 32(3): 245–253.
• Nijenhuis H.L., de Leeuw K., Smit A.J. et al. (2009) Enhanced endothelium-dependent microvascular responses in patients with Wegener’s granulomatosis. J. Rheumatol., 34(9): 1875–1881.
• Raza K., Carruthers D.M., Stevens R. (2006) Infliximab leads to a rapid but transient improvement in endothelial function in patients with primary systemic vasculitis. Ann. Rheum. Dis., 65(7): 946–948.
• Santana A.N., Woronik V., Halpern A.S. et al. (2011) Treatment of antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis: update. J. Bras. Pneumol., 37(6): 809–816.
• Tsuchiya N. (2012) Genetics of ANCA-associated vasculitis in Japan: a role for HLA-DRB1*09:01 haplotype. Clin. Exp. Nephrol., 23(11): 132–136.
• Tzoulaki I., Murray G.D., Lee A.J. et al. (2007) Inflammatory, haemostatic, and rheological markers for incident peripheral arterial disease: Edinburgh Artery Study. Eur. Heart J., 28(3): 354–362.
• Watts R.A., Mooney J., Skinner J. et al. (2012) The contrasting epidemiology of granulomatosis with polyangiitis (Wegener’s) and microscopic polyangiitis. Rheumatology, 51(5): 926–931.
• Wilson A.S., Bacon P.A., Young S.P. et al. (2010) Vasculitis integrated clinical assessment database: a data management system to support studies into systemic vasculitis. J. Clin. Rheumatol., 16(1): 10–14.

Адрес для переписки:
Синяченко Олег Владимирович
84404, Красный Лиман, ул. Кирова, 27
Донецкий национальный медицинский
университет им. Максима Горького,
кафедра внутренней медицины № 1
Е-mail: synyachenko@ukr.net

No Comments » Додати свій

Leave a comment

Name (required)

Mail (will not be published) (required)

Website

Введите цифры, изображенные на картинке *