Номер №75 (1) 2019

Ехокардіографічні критерії діагностики ревматичної хвороби серця

Боярчук О.Р.

Резюме. У статті висвітлено основні проблеми хронічної ревматичної хвороби серця, наведено критерії Всесвітньої федерації серця (2012) для ехокардіографічної діагностики субклінічних форм захворювання.

Проблема хронічних ревматичних хвороб серця (ХРХС) залишається актуальною до сьогодні не лише в Україні, але й у світі. Щонайменше у 15 млн людей у світі діагностовано ХРХС (Carapetis J.R. et al., 2005). Згідно зі статистичними даними на 2012 р., в Україні ХРХС діагностовано у 175 373 осіб (467,9 на 100 тис. населення) (Коваленко В.М., Корнацький В.М., 2013).

Минуле століття охарактеризувалося великим прогресом у вивченні етіопатогенезу гострої ревматичної лихоманки (ГРЛ), яка призводить до виникнення ХРХС. На сьогодні мало змінилися і підходи до лікування та профілактики хвороби. Загалом виділяють три періоди, коли велися активні наукові дослідження з вивчення ГРЛ (Carapetis J.R., Zuhlke L.J., 2011). Перший з них припадає на сере­дину ХХ ст., коли T. Duckett Jones (1944) виділив великі й малі діагностичні критерії хвороби, опубліковані у журналі Американської медичної асоціації (JAMA). Вони переглядались у 1964, 1985, 1992 та 2002 р. та зазнали незначних змін. Зауважимо, що нашим співвітчизником О.А. Киселем (1859–1938) ще раніше були виділені ознаки ревматизму, які у вітчизняній літературі значились як критерії Киселя — Джонса. Визначення етіологічного чинника дозволило розробити підходи до первинної та вторинної профілактики, що мало значний успіх у зниженні захворюваності на ГРЛ. Подальші десятиріччя ХХ ст. ознаменувалися поглибленим інтересом до проблеми ГРЛ, заінтересованістю ВООЗ, міжнародних спільнот і федерації кардіо­логів, що вилилось у Глобальній програмі з ГРЛ та ХРХС (2001). У першій декаді ХХІ ст. спостерігалося зниження заінтересованості до цієї проблеми з боку міжнародних організацій з проблем охорони здоров’я. На сьогодні однією з провідних структур у світі з контролю за ГРЛ/ХРХС є Всесвітня федерація серця (ВФС/WHF) (Remenyi B. еt al., 2013).

Одним із пріоритетних завдань на найближчі 5 років ВФС визначила елімінацію ГРЛ та мінімізацію кордонів ХРХС (Carapetis J.R., Zuhlke L.J., 2011). Основну мету ВФС в напрямку боротьби з ГРЛ/ХРХС відображено у формулі 25×25<25, що означає зниження на 25% передчасної смерті від ГРЛ і ХРХС в осіб віком молодше 25 років до 2025 р.

J.R. Carapetis та L.J. Zuhlke (2011) виділили чотири основні проблеми, які потребують вирішення у найближчі 10 років: впровадження доведених стратегій контролю над ХРХС у всьому світі; необхідність ранньої діагностики захворювання, оскільки вчасні превентивні заходи мають більше шансів на успіх; поглиблене вивчення патогенезу захворювання (його імунологічних та генетичних аспектів) для покращення діагностики і лікування; визначення ефективних підходів до первинної профілактики.

Велике значення надається інтеграції контролюючих програм на всіх ланках надання медичної допомоги. Комплексна програма контролю над ХРХС включає використання реєстру всіх випадків захворювання; спостереження цих хворих із проведенням вторинної профілактики; акцент на первинну профілактику (адекватне лікування стрептококових інфекцій ротоглотки і шкіри); підвищена увага до симптомів ГРЛ і вчасне звернення за медичною допомогою; удосконалення знань про ГРЛ/ХРХС, тактику їх ведення, контроль медичного персоналу і широкі просвітницькі кампанії серед населення та общин (Nordet P. et al., 2008). Зазначається важливість розуміння необхідності вторинної профілактики, використання нових стратегій для підвищення прихильності до тривалої антибактеріальної терапії; доцільність розроблення шляхів моніторингу якості бензатин пеніциліну G та перспективи застосування імплантованого пеніциліну.

Більшість випадків ХРХС реєструють на стадії виражених змін із боку клапанів серця, тоді як ефективність профілактики залежить від стадії хвороби. При проведенні вторинної профілактики у пацієнтів із помірно вираженою ХРХС клінічні прояви вади серця можуть не визначатися протягом 5–10 років (Sanyal S.K. et al., 1974).

Результати досліджень останніх років свідчать про велику кількість випадків субклінічного кардиту, коли систолічний шум не вислуховується (Vasan R.S. еt al., 1996; Lanna C.C.D. еt al., 2003; Tubridy-Clark M., Carapetis J.R., 2007). Проведене нами дослідження (Боярчук О.Р., 2012) показало, що у 38,9% дітей та у 46,7% дорослих із ХРХС в анамнезі не було даних стосовно перенесеної ГРЛ. Вади серця у них виявляли випадково, при госпіталізації з приводу інших захворювань. В окремих випадках патологію з боку серця було запідозрено при оформленні у спортивну секцію чи при плановому медичному огляді. За даними вітчизняних вчених (Ильяш М.Г., 2005), у 30–50% пацієнтів із ХРХС в анамнезі не виявляють даних про перенесену ГРЛ, зарубіжні повідомлення інформують про частоту субклінічного кардиту до 41% (Ramakrishnan S., 2009).

E. Marijon та співавтори (2007; 2009) зазначають, що скринінгове використання ехографії дозволяє діагностувати ХРХС на ранніх стадіях у 10 разів частіше порівняно із клінічною діагностикою. Водночас хибна діагностика може призвести до необґрунтованого призначення препаратів бензатин бензилпеніциліну. З іншого боку, недооцінка ознак субклінічного кардиту може спричинити тяжкий наслідок — формування ХРХС. Тому перед науковцями постало питання необхідності рандомізованих контрольованих досліджень для визначення місця субклінічних кардитів у формуванні ХРХС і тактики ведення пацієнтів із цими кардитами.

Єдиним шляхом для діагностики асимптоматичних випадків є проведення ехокардіографічного скринінгу. У 2012 р. ВФС опублікувала доказові критерії еходіагностики ХРХС (Remenyi B. еt al., 2012). Вони не призначені для діагностики кардиту при ГРЛ чи для діагностики ХРХС з анамнестично перенесеною ГРЛ. Використання цих критеріїв дозволить ідентифікувати ХРХС у осіб без анамнезу ГРЛ.

Над розробленням критеріїв працював 21 науковець з усіх континентів. Критерії базуються на найякісніших доказових дослідженнях останніх років. На основі використання двовимірної безперервної та кольорової допплерографії визначено три категорії: визначена (definite) ХРХС, ймовірна (погранична, borderline) ХРХС та норма. Враховуючи різні моделі хвороби, виділено 4 субкатегорії визначеного діагнозу ХРХС та 3 субкатегорії ймовірної ХРХС. Визначено критерії діагностики захворювання залежно від віку (до та старше 20 років). Кожен критерій діагностики визначеної ХРХС має рівень доказовості 2+, клас рекомендацій cheap essay B (за винятком субкатегорії D, в якої клас рекомендацій С). Окрім того, в Настанові зазначені критерії патологічної регургітації на мітральному (МК) та аортальному клапані (АК) (табл. 1) та морфологічні ознаки ревматичного ураження серця (табл. 2).

Ехокардіографічні критерії діагностики ХРХС (ВФС, 2012)

Ехокардіографічні критерії для осіб молодше 20 років

Визначена ХРХС (один з A, B, C чи D)

A) Патологічна мітральна регургітація і щонайменше 2 морфологічні ознаки ХРХС МК.

B) Мітральний стеноз із середнім градієнтом >4 мм рт. ст.*

C) Патологічна аортальна регургітація і щонайменше 2 морфологічні ознаки ХРХС АК.#

D) Ймовірне захворювання обох клапанів: МК і АК.@

Таблиця 1
Критерії патологічної регургітації
Патологічна мітральна регургітація
(обов’язкова наявність усіх 4 критеріїв)
Простежується у двох вимірах
Довжина потоку ≥2 см* хоча б в одному вимірі
Пікова швидкість ≥3 м/с
Пансистолічний потік щонайменше в одній розгортці
Патологічна аортальна регургітація
(обов’язкова наявність усіх 4 критеріїв)
Простежується у двох вимірах
Довжина потоку ≥1 см* хоча б в одному вимірі
Пікова швидкість ≥3 м/с у ранню діастолу
Пандіастолічний потік щонайменше в одній розгортці

*Довжина потоку регургітації вимірюється від vena contracta до останнього пікселя регургітації (синього або червоного).

Таблиця 2
Морфологічні ознаки ХРХС
Ознаки на МК
Потовщення ≥3 мм1 передньої стулки МК (залежно від віку)2
Потовщення хорди
Обмеження руху стулок3
Надмірний рух кінчиків стулок у систолу4
Ознаки на АК
Нерівномірні чи фокальні потовщення5
Дефекти кооптації (змикання)
Обмежений рух стулок
Пролапс
1Потовщення передньої стулки МК вимірюється у діастолу при повній екскурсії. Вимірювання проводять у потовщеній частині стулки, включаючи фокальні потовщення, вузлики. Вимірювання проводять при максимальному відділенні хорд від тканини стулок.
2Патологічне потовщення передньої стулки МК залежить від віку і становить: ≥3 мм для осіб віком ≤20 років; ≥4 мм для осіб віком 21–40 років; ≥5 мм для осіб віком >40 років.
3Обмеження руху передньої чи задньої стулок МК зазвичай є результатом хордального укорочення чи зрощення, зрощення комісур чи потовщення стулок.4Надмірний рух кінчиків стулок — результат подовження чи розриву первинних хорд — визначається як зміщення кінчика ураженої стулки до лівого передсердя, що призводить до аномального змикання та регургітації. Надмірний рух кінчиків стулок не відповідає стандартам ехокардіо­графічного визначення пролапсу МК, оскільки це відноситься до різних патологічних станів. Зазначена ознака використовується лише в осіб віком молодше 35 років. У осіб молодше 20 років ця морфологічна ознака достатня для морфологічних критеріїв ХРХС (одна замість щонайменше двох, як визначено у критеріях).5При скануванні з парастернального доступу по короткій осі права коронарна і некоронарна стулки АК часто виглядають потовщеними у здорових осіб, і це слід розглядати як варіант норми.

Ймовірна ХРХС (один з A, B, C чи D)

A) Щонайменше 2 морфологічні ознаки ХРХС МК без патологічної мітральної регургітації чи мітрального стенозу.

B) Патологічна мітральна регургітація.

C) Патологічна аортальна регургітація.

Нормальна ехокардіографічна картина (все з A, B, C і D)

А) Фізіологічна мітральна регургітація.

B) Фізіологічна аортальна регургітація.

C) Ізольовані морфологічні ознаки ХРХС МК (наприклад потовщення клапана) без поєднання з патологічним стенозом чи регургітацією.

D) Морфологічні ознаки ХРХС АК (наприклад потовщення клапана) без поєднання з патологічним стенозом чи регургітацією.

Ехокардіографічні критерії для осіб віком старше 20 років

A) Визначена ХРХС (один з A, B, C чи D).

B) Патологічна мітральна регургітація і щонайменше 2 морфологічні ознаки ХРХС МК.

C) Мітральний стеноз із середнім градієнтом ≥4 мм рт. ст.*

D) Патологічна аортальна регургітація і щонайменше 2 морфологічні ознаки ХРХС АК, тільки в осіб віком <35 років.#

E) Патологічна аортальна регургітація і щонайменше 2 морфологічні ознаки ХРХС МК.

Примітки. *Виключаються вроджені аномалії МК та обструкція виходу через неревматичну кальцифікацію кільця МК; #виключаються двостулковий АК, розширення гирла аорти, гіпертензія; @поєднання аортальної та мітральної регургітації у районах з високою поширеністю захворювання та у разі відсутності вроджених захворювань серця розглядається як ревматичного генезу.

У Настанові підкреслено, що ехокардіографічні відхилення завжди повинні інтерпретуватись у контексті з клінічними змінами та з урахуванням індивідуальних передумов ХРХС, а саме географічного положення (рівень доказовості 1+) (Carapetis J.R. et al., 2005), етнічності (рівень доказовості 2+) (Jaine R. еt al., 2008; Spinetto H. et al., 2011), умов проживання (рівень доказовості 2+) (клас рекомендацій В) (Longo-Mbenza B. еt al., 1998; Jaine R. еt al., 2011). У пацієнтів із перенесеною ГРЛ, при будь-яких структурних та функціональних змінах з боку клапанів серця, необхідно виключати ХРХС.

Водночас при виявленні ехокардіографічних змін з боку серця без даних про перенесену ГРЛ необхідно перш за все виключити інший етіологічний чинник, зокрема вроджені вади серця, дегенеративні зміни клапанів та інші набуті порушення (при інфекційному ендокардиті, системному червоному вовчаку тощо) (рівень рекомендацій D).

Зазначено, що ХРХС частіше уражає клапани лівих відділів серця (МК та АК). Інші клапани (трикуспідальний, клапан легеневої артерії) також можуть втягуватись у патологічний процес, але у 99,3% —при ехокардіографічному обстеженні та у 100% — при патоанатомічному обстеженні виявлено також ураження МК, рівень доказовості 1+ (Sultan F.A. et al., 2010).

У літературі ехокардіографічне зображення ревматичного ураження МК часто порівнюють із «ногою собаки», «ліктем», «хокейною клюшкою» (van der Bel-Kahn J., Becker A.E., 1986). Ці зміни виникають внаслідок потовщення та обмеження руку передньої стулки МК.

Ізольоване ураження АК при ревматизмі відзначають рідко. В осіб віком до 18 років лише АК втягувався в патологічний процес у 4,5%, а старше 18 років — у 2,8% пацієнтів із ХРХС (Chockalingam A. еt al., 2003). Проведене дослідження CARDIA, в якому було залучені 4352 учасників, показало високу специфічність зазначених у Настанові критеріїв для діагностики ХРХС у осіб віком до 35 років (Reid C.L. et al., 2007).

Зазначимо, що за даними різних дослідників частота фізіологічної мітральної регургітації, яка не відповідає наведеним критеріям, коливається від 3 до 45% (Yoshida K. еt al., 1988; Wilson N.J., Neutze J.M., 1995). Фізіологічна аортальна регургітація виявляється значно рідше і становить у дітей до 2–6% (Yoshida K. еt al., 1988; Brand A. еt al., 1992) та посилюється з віком (Berger M. et al., 1989; Singh J.P. еt al., 1999).

Морфологічні критерії діагностики ХРХС визначені на основі детального аналізу ехокардіо­графічних, хірургічних та патологоанатомічних даних. Морфологічні ознаки залежать від активності процесу та від віку пацієнта (Camara E.J. еt al., 2004). Так, регургітація переважає в осіб молодого віку, тоді як поєднані порушення та стеноз стають домінуючими з віком. Наведені морфологічні критерії базуються на класифікації хвороб стулок (Carpentier A., 1983) і запобігають колоквіалізмам.

Потовщення МК наявне у 56–100% пацієнтів з ревматичним кардитом (Camara E.J. еt al., 2004; Atalay S. et al., 2007; Vijayalakshmi I.B. et al., 2008). Потовщення клапана часто має вузликовий характер, що більше характерно для ГРЛ і може в подальшому регресувати.

Хордальне потовщення виявляли у 100% пацієнтів із мітральним стенозом, які потребували балонної вальвотомії (Anwar A.M. еt al., 2010), та у 35–44% пацієнтів з переважанням мітральної регургітації, які також потребували хірургічної корекції (Skoularigis J. et al., 1994).

За даними різних досліджень надмірний рух кінчиків стулок відмічають від 11 до 97% пацієнтів (Vasan R.S. еt al., 1996; Chauvaud S. еt al., 2001; Kumar A.S. еt al., 2006). Найчастіше ця ознака визначається в молодих осіб із мітральною регургітацією (Camara E.J. et al., 2004).

Часто виникають труднощі диференційної діа­гностики надмірного руху стулок внаслідок ревматичного процесу та пролапсу МК. Автори зазначають, що це два різних процеси (Remenyi B. et al., 2012). При пролапсі МК має місце прогинання стулок у порожнину лівого передсердя ≥2 мм у систолу, що не завжди супроводжується регургітацією.

Обмеження руху стулок пов’язано з укороченням хорд, потовщенням клапанів, кальцифікацією чи зрощенням. При мітральній регургітації цю ознаку виявляють у 20–60% пацієнтів (Atalay S. et al., 2007; Vijayalakshmi I.B. et al., 2008), а при стенозі — у 100% (Vasan R.S. et al., 1996).

Оскільки ізольоване ураження АК рідко трапляється при ХРХС, морфологічні критерії його ураження базуються в основному на даних, отриманих при хірургічних втручаннях та патологоанатомічних результатах (Remenyi B. et al., 2012).

Таким чином, отримані ехокардіографічні критерії ХРХС дають змогу диференціювати помірно виражені прояви захворювання від норми. І хоча більшість критеріїв базуються на результатах досліджень останніх десятиліть, вони були протестовані на великій когорті здорових дітей за останні 5 років, які передували публікації.

Можливості ехокардіографії у діагностиці ХРХС необхідно використовувати для скринінгу хвороби у регіонах зі значним поширенням ГРЛ. Водночас у інших регіонах критерії дадуть змогу удосконалити діагностику ХРХС, уникати як гіпер-, так і гіподіагностики.

Також потребує вирішення питання тактики ведення цих пацієнтів. При визначеній ХРХС більшість експертів схиляються до думки щодо необхідності проведення вторинної профілактики (Remenyi B. et al., 2012).

Тактика ведення хворих з імовірною ХРХС не до кінця визначена та залежить від регіону, в якому проживає особа. Мінімальні зміни у пацієнтів із низьким ризиком слід розглядати як варіант норми, тоді як при високому ризику необхідно більше схилятися на користь ХРХС (Webb R.H. et al., 2011). Окремі експерти визначають доцільність вторинної профілактики при ймовірній ХРХС, не виключаючи при цьому лікування деяких здорових дітей (Bhaya M., 2011), інші high school no homework policy — вибирають стратегію клінічного спостереження таких пацієнтів із проведенням повторної ехокардіографії (Remenyi B. et al., 2012).

На сьогодні визначено пріоритети щодо доцільності великих когортних сліпих досліджень для валідизації цих критеріїв, визначення подальших ехокардіографічних змін при встановленні цих критеріїв. Необхідні також міжнародні, мультицентрові, високоякісні рандомізовані контрольовані дослідження для визначення ефективності вторинної профілактики у регіонах із високою прихильністю населення до тривалої антибактеріальної терапії.

Слід зазначити, що в Австралії апробовано ехокардіографічні критерії ХРХС, визначені ВФС, у дітей віком 5–15 років, які проживають у районах із високим ризиком захворювання та низьким ризиком хвороби (Roberts K. еt al., 2014). У 3946 дітей із високим ризиком 34 мали ознаки певної ХРХС (поширеність — 8,6 на 1000) та 66 — імовірної ХРХС (поширеність — 16,7 на 1000). Серед 1053 дітей із низьким ризиком у жодного не виявлено певної ХРХС та у 5 виявлено ймовірну ХРХС. Таким чином підтверджено високу чутливість ехокардіографічних критеріїв для діагностики визначеної ХРХС.

В Україні, де частота субклінічної ХРХС є також високою, необхідно впровадити ці критерії, що дасть змогу удосконалити діагностику захворювання, запобігти як тяжким наслідкам, так і гіпердіагностиці.

Список використаної літератури

ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ РЕВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

О.Р. Боярчук

Резюме. В статье раскрыты основные проблемы хронической ревматической болезни сердца, приведены критерии Всемирной федерации сердца (2012) для эхокардиографической диагностики субклинических форм заболевания.

Ключевые слова: хроническая ревматическая болезнь сердца, эхокардиография.

ECHOCARDIOGRAPHIC CRITERIA FOR DIAGNOSIS OF RHEUMATIC HEART DISEASE

O. Boyarchuk

Summary. The article deals with problems of rheumatic heart disease and with World Heart Federation criteria (2012) for echocardiographic diagnosis of rheumatic heart disease.

Key words: rheumatic heart disease, echocardiography.

Адреса для листування:
Боярчук Оксана Романівна
46011, Тернопіль, вул. powerpoint presentation help Лесі Українки, 18/134
ДВНЗ «Тернопільський державний медичний
університет ім. І.Я. Горбачевського
МОЗ України»,
кафедра дитячих хвороб
Е-mail: boyarchuk_oksana@mail.ru

Комментариев нет » Добавить свой
Оставить комментарий

ERROR: si-captcha.php plugin says GD image support not detected in PHP!

Contact your web host and ask them why GD image support is not enabled for PHP.

ERROR: si-captcha.php plugin says imagepng function not detected in PHP!

Contact your web host and ask them why imagepng function is not enabled for PHP.