Номер №77 (3) 2019

Cучасні погляди на проблему остеопорозу у хворих на системний червоний вовчак (огляд літератури та опис клінічного випадку)

Абрагамович О.О.1, Абрагамович У.О.1, Циганик Л.В. 1, Синенький О.В.2, Кушина А.П. 1

Резюме. У статті наведено огляд сучасної літератури щодо причин та патогенетичних механізмів остеопорозу у хворих на системний червоний вовчак, особливостей їх лікування. Наведено клінічний випадок остеопорозу у пацієнтки із системним червоним вовчаком.

Остеопороз — розповсюджене системне захворювання скелета, яке супроводжується зниженням міцності кісткової тканини і підвищеним ризиком переломів. Термін «остеопороз» був введений у медичну термінологію ще у XIX ст. французьким патологоанатомом Jean Lobstein, який таким чином описав вікові зміни кісток. У цей же час Astley Paston Cooper, англійський хірург, припустив, що певні види переломів можуть бути зумовлені зниженням кісткової маси. Сьогодні остеопороз — одна з основ­них проблем охорони здоров’я внаслідок високого поширення і тяжких ускладнень, остеопоротичних переломів, які є причиною інвалідності та підвищеної смертності серед населення. Щорічно частота нових остеопоротичних переломів становить близько 9 млн, із яких 1,6 млн — переломи шийки стегна [3]. В Європі остеопороз виявляють у приблизно 6,0% чоловіків та 21,0% жінок віком 50−84 роки. В Україні у межах дослідження структурно-функціонального стану кісток у жінок віком 20−89 років остеопороз діагностовано у 13,0% жінок у віковій групі 50−59 років, у 25,0% — у групі 60−69 років, у 50,0% — у групі 70−79 років та у 53,0% — у групі 80−89 років [3]. Поширеність остеопорозу серед пацієнтів із системним червоним вовчаком (СЧВ) становить від 1,4 до 68,0% [10, 12, 15, 35, 40]. Вчений Carlos García Carrasco з колегами, базуючись на численних дослідженнях мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) у пацієнтів із СЧВ, опублікували такі статистичні дані: на рівні LI–LIV частота остеопорозу становить 4,0−23,0%, остеопенії — 11,0–62,0%, на рівні стегнової кістки 3,0–42,0 та 6,0–74,0% відповідно [15]. Відносний ризик виникнення остеопоротичних змін у пацієнтів із СЧВ становить 1,2 на кожен рік захворювання [4]. У ретроспективному популяційному дослідженні за участю 702 пацієнток із СЧВ виявлено, що ризик виникнення симптоматичних переломів у дослідній групі вищий у 5 разів, порівняно із контрольною групою здорових жінок того ж віку [1]. У роботі американських дослідників продемонстровано майже триразове підвищення комбінованого ризику переломів стегна та хребців у хворих на СЧВ [39].

Традиційними чинниками ризику розвитку остео­порозу визнані такі: вік, постменопаузальний статус у жінок, низький індекс маси тіла (ІМТ), тютюнокуріння, зловживання алкоголем, низька фізична активність, схильність до падінь, недостатнє споживання кальцію, дефіцит вітаміну D, належність до європеоїдної раси та сімейний анамнез переломів [8, 27, 34, 39]. Їх вплив на виникнення остеопорозу у пацієнтів із СЧВ вивчено у багатьох дослідженнях, які часто демонстрували суперечливі результати: в одних повідомлялося, що ризик виникнення остеопорозу вищий у пацієнтів із вовчаком білої раси [21], інші виявляли зниження МЩКТ переважно у афроамериканців [22]; серед азіатських жінок у пременопаузальний період поширеність остеопорозу була значно нижча, ніж серед жінок білої раси [18, 35]. Щодо гендерних особливостей остеопорозу у хворих на СЧВ питання залишається відкритим, оскільки переважну більшість досліджень проводили серед пацієнтів виключно жіночої статі [14, 33]. Однак є декілька публікацій, в яких подається інформація про зниження МЩКТ у чоловіків, які хворіють на СЧВ, порівняно зі здоровими. Куріння та вживання алкоголю сприяють зниженню кісткової маси у чоловіків із люпусом та виникненню у них остеопоротичних переломів [23, 29]. Американські вчені, з’ясовуючи чинники ризику зниження МЩКТ у пацієнток із вовчаком, виділили п’ять особливо значущих: приналежність до кавказької раси, більша кількість вагітностей, постменопаузальний статус, високий індекс активності хвороби, вищі кумулятивні дози кортикостероїдів [21, 27]. Вчені Оксфордського університету довели актуальність традиційного чинника остеопорозу — низького ІМТ у жінок із вовчаком [8].

Відомо, що велика кількість прозапальних чинників [інсуліноподібний фактор росту, гранулоцитарно-­макрофагальний фактор росту, фактор некрозу пухлин (TNF)-α/β, інтерлейкін (IL)-1β, IL-3] регулюють дозрівання, проліферацію та диференціювання остеокластів (ОК) та остеобластів (ОБ), а також їх функцію. Однак основну роль у процесах ремоделювання кістки відіграють відкриті відносно недавно нові члени сімейства TNF: рецептор — активатор ядерного фактора kappa B ліганд (RANKL), рецептор — активатор ядерного фактора kappa B (RANK), остеопротегерин (OPG). RANKL, впливаючи на специфічний рецептор ОК, стимулює резорбтивну активність цих клітин. ОPG, зв’язуючи RANKL, опосередковано пригнічує активність та дозрівання ОК [7, 37].

Вважається, що основним патогенетичним чинником у виникненні остеопорозу у пацієнтів із СЧВ є прискорений остеокластогенез, індукований прозапальними цитокінами, однак китайськими вченими виявлено порушення остеобластогенезу внаслідок пригнічення BMP-2-індукованої диференціації ОБ через BMP/Smad сигнальний шлях [34]. Є ряд робіт, які підтверджують знижений рівень остео­кальцину у сироватці крові пацієнтів із СЧВ [6, 7].

У пацієнтів із СЧВ виявлено підвищений рівень ліпопротеїдів низької щільності (LDL) у сироватці крові [30]. Окиснення ліпопротеїдів і Т-клітинна гіпер­активація спричиняють підвищення продукції RANKL та TNF, які, як відомо, стимулюють дозрівання ОК. Окрім того, LDL спричиняють негативний вплив на утворення ОБ. Це відображено у співвідношенні маркерів формування та резорбції кісткової тканини у пацієнтів із СЧВ на користь останніх [24].

Зниження рівня комплементу С4 у сироватці крові у пацієнтів із високою активністю вовчака, визнано предиктором зниження МЩКТ поперекових хребців [18].

Втрата кісткової маси у пацієнтів із СЧВ зумовлена виникненням найбільш серйозного ускладнення — люпус-нефриту, який діагностують у 60% дорослих пацієнтів та 80% — дітей [25]. Спричинені тяжкою нирковою недостатністю у пацієнтів із вовчаковим нефритом гіперфосфатемія та вторинний гіперпаратиреоїдизм зумовлюють зниження МЩКТ через каскад компенсаторних механізмів, спрямованих, перш за все, на утримання гомеостазу: підвищення резорбції кісткової тканини, зниження рівня 11,25[OH]2D у сироватці крові, зниження реабсорбції Са тощо. Зв’язок між ренальною дисфункцією та зниженням індексу кісткової маси продемонстрований у хворих на вовчак, у яких швидкість клубочкової фільтрації не перевищувала 60 мл/хв [3]. Високий рівень креатиніну в сироватці крові у пацієнтів із вовчаком супроводжувався зниженням МЩКТ хребців поперекового відділу хребта [8]. Однак наявність тяжкої ниркової недостатності у пацієнтів із СЧВ є критерієм виключення у більшості досліджень, що стосуються остеопорозу, тому це питання не до кінця з’ясоване.

Відомо, що вітамін D відіграє важливу роль у гомеостазі кісткової тканини. Вітамін D3 (колекальциферол), який синтезується у шкірі чи надходить в організм із їжею, біологічно неактивний та потребує первинного гідроксилювання у печінці за участю ферменту D-25-гідроксилази з утворенням 25(ОН)D. У нирках 25(ОН)D проходить повторне гідроксилювання за участю D-25-1α-гідроксилази, внаслідок чого утворюється активна форма вітаміну D-1,25(ОН)2D (кальцитріол). Останній має цілий спектр біологічних впливів на кальцієво-фосфорний обмін та кістковий метаболізм. 1,25(ОН)2D стимулює всмоктування кальцію у кишках та посилює його реабсорбцію у нирках. Крім того, взаємодіючи із власним рецептором на ОБ, опосередковано через активацію лігандом ядерного фактора кВ, стимулює диференціювання незрілих моноцитів в ОБ [36].

Дефіцит вітаміну D у пацієнтів із СЧВ зумовлений багатьма причинами, зокрема униканням інсоляції, активністю захворювання, ренальною дисфункцією, лікуванням глюкокортикоїдами (ГК), наявністю антитіл до вітаміну D [8, 26, 31]. Окрім того, у пацієнтів із темною шкірою дефіцит вітаміну D може бути зумовлений недостатнім його синтезом і як наслідок — нижчим рівнем, ніж у пацієнтів із СЧВ, що мають світлу шкіру [26]. Доведено залежність між зниженням рівня 25[ОН]D у сироватці крові та зменшенням МЩКТ поперекових хребців у хворих на вовчак — мешканців Нідерландів [12, 36]. Науковці вивчають можливу етіологічну роль дефіциту вітаміну D у виникненні та наростанні тяжкості СЧВ: in vitro та ex vivo продемонстровано здатність активного метаболіту вітаміну D пригнічувати утворення IFN, маркера активності СЧВ [25].

Ураження нирок у хворих на СЧВ зумовлює зниження рівня кальцитріолу через недостатню активність ферменту D-25-1α-гідроксилази. У наукових публікаціях продемонстровано зв’язок між підвищеним рівнем сироваткового креатиніну та дефіцитом 1,25(ОН)2D [18, 27].

Дефіцит вітаміну D викликає порушення рухової активності, що проявляється затрудненням під час вставання, порушенням ходи та координації рухів. Вчені виявили зв’язок між низькою концентрацією 1,25(ОН)2D у крові та зменшенням сили розгинання у колінному суглобі пацієнтів, вік яких перевищував 65 років. Подальшими дослідженнями виявлено кореляцію між нормальним рівнем вітаміну D, більш високою м’язовою силою рук та зменшенням ризику падінь [9, 17].

Лікування пацієнтів із СЧВ часто призводить до зниження рівнів 25(ОН)D та 1,25(ОН)2D у крові [31]. Застосування ГК та гідроксихлорохіну впливає на процес гідроксилювання 25(ОН) D до 1,25(ОН)2 внаслідок пригнічення ферменту α-гідроксилази. У пацієнтів із СЧВ, у разі лікування яких застосовували протималярійні препарати, виявлено значно нижчий рівень колекальциферолу, порівняно із контрольною групою пацієнтів, лікувальний комплекс яких не передбачав застосування гідроксихлорохіну, однак рівень 25(ОН)D в обох когортах суттєво не розрізнявся [18].

Роль метаболічних та серологічних чинників у виникненні остеопорозу у хворих на вовчак була вивчена багатьма дослідниками [27, 31, 41]. Так, китайські вчені, досліджуючи залежність між серологічним профілем anti-Sm та anti-Ro і МЩКТ поперекового відділу хребта пацієнтів із вовчаком, повідомили, що індекс кісткової маси був вищим у пацієнтів, у яких визначався підвищений рівень anti-Sm [27]. У пацієнтів із СЧВ часто виявляють гіпергомоцистеїнемію, яка негативно впливає на МЩКТ через стимуляцію кісткової резорбції та порушення колагенових зв’язків [41].

Як відомо, після впровадження ГК у 1949 р. у клінічну практику вони і до сьогодні займають чільне місце серед протизапальних засобів. Особливо інтенсивно стероїдні препарати застосовують для лікування при ревматичних захворюваннях, зокрема СЧВ, що зумовлено їх здатністю пригнічувати різні етапи імуногенезу. ГК-індукований остеопороз — одне із серйозних ускладнень тривалого застосування гормонів. Ще у 1932 р. було доведено зв’язок між надмірним синтезом ендогенного кортизолу і остеопорозом. Японські вчені, вивчаючи вплив ГК на кісткову тканину, відзначили зниження рівня маркерів формування кістки: остеокальцину, проколагену типу N1-кінцевого телопептиду, кісткової фракції лужної фосфатази та підвищення титру маркерів резорбції: кислої фосфатази, колагену типу N1-кінцевого телопептиду [20]. ГК впливають на кальцієво-фосфорний обмін шляхом зниження кишкової абсорбції кальцію, порушення синтезу та метаболізм вітаміну D. Окрім того, у разі тривалого прийому ГК знижується концентрація статевих гормонів (естрадіолу, тестостерону, лютеїнізувального та фолікулостимулювального гормонів), що є додатковим тригером виникнення остеопорозу. З метою вивчення впливу ГК на МЩКТ у пацієнток із СЧВ у пременопаузальний період проведено дослідження за участю 118 жінок. У групі пацієнток із СЧВ, які застосовували ГК, виявлено достовірне зниження МЩКТ порівняно із другою групою пацієнтів, яким не проводили лікування цими препаратами. Частота виявлення остеопорозу коливалася від 4,0 до 48,8% випадків, остеопенії — від 1,4 до 68,7% [35]. ГК впливають в основному на трабекулярні кістки та кортикальний шар хребців. У разі пролонгованого застосування спостерігається також ураження кортикального шару довгих кісток. У декількох дослідженнях продемонстровано зниження кісткової маси поперекового відділу хребта та проксимального відділу стегна у групі пацієнтів, які застосовували ГК [10, 20, 35]. Результати оцінки впливу ГК на виникнення остеопорозу свідчать, що втрата кісткової маси наростає з підвищенням дози стероїдних препаратів. За деякими розрахунками підвищення добової дози на кожні 10 мг підвищує ризик переломів хребців на 62,0% [10].

Американських вчені виявили пряму залежність між зниженням МЩКТ у поперековому відділі хребта пацієнтів із СЧВ і застосуванням ГК у високій дозі. У дослідженні брали участь пацієнти, які приймали від 7,5 мг преднізолону на добу [19]. Однак у подальших дослідженнях статистично достовірної різниці МЩКТ у хворих, які приймають ГК у дозі, що не перевищує 5 мг/добу, і в осіб контрольної групи, які не мають досвіду застосування стероїдних препаратів, не отримано. Результати цього дослідження стали приводом для визначення безпечної дози ГК, які не лише не зумовлюють негативного впливу на кісткову тканину, але й захищають її завдяки зниженню активності запалення. Проте метааналіз результатів контрольованих досліджень свідчить, що навіть незначні дози стероїдних засобів спричиняли резорбцію кістки. Відзначимо, що серед осіб, які приймали ГК, переломи частіше виникали у пацієнтів із вищими показниками кісткової маси, ніж у пацієнтів, яким лікування гормональними препаратами не проводилося [11].

Вищенаведені чинники ризику виникнення остеопорозу та симптоматичних переломів дозволяють сформулювати основні принципи профілактики цього тяжкого ускладнення. По-перше, це якісне лікування основного захворювання, що полягає у контролі активності захворювання шляхом призначення адекватних доз лікарських засобів, «ятрогенних» щодо остеопорозу. По-друге, це заходи, спрямовані на корекцію способу життя: відмова від куріння та вживання алкоголю, нормалізація маси тіла, достатня фізична активність, адекватне надходження кальцію із їжею. Потреба кальцію становить 1000 мг/добу. Пацієнтам, які приймають ГК, рекомендовано споживати 1200–1500 мг кальцію та 800–1000 МО вітаміну D на добу [16, 38]. І, по-третє, патогенетичне лікування, яке полягає у застосуванні лікарських засобів, які сповільнюють кісткову резорбцію (бісфосфонати, естрогени, модулятори естрогенових рецепторів), посилюють формування кістки (терипаратид, андрогени, анаболічні стероїди) чи мають подвійний механізм дії (α-кальцидол, солі стронцію).

Лікування пацієнтів із остеопорозом, перш за все, передбачає покращання якості життя, що означає зменшення вираженості больового синдрому, підвищення рухової активності, сповільнення втрати МЩКТ та запобігання переломам. Бісфосфонати (алендронова, ризедронова та золедронова кислоти) є препаратами першого вибору для профілактики та лікування остеопорозу у пацієнтів, які приймають ГК [16, 38]. У більшості рандомізованих досліджень доведена ефективність бісфосфонатів у разі постменопаузального остеопорозу [9, 16, 38]. Поодинокі роботи, присвячені вивченню ефективності й безпеки препаратів цієї групи у жінок у пременопаузальний період, демонструють підвищення МЩКТ у осіб із системними захворюваннями сполучної тканини, які приймали етидронат [6].

Застосування естрогеновмісних препаратів для профілактики остеопорозу у пацієнтів із СЧВ підвищує ризик тромбоемболічних ускладнень та активності захворювання, тому не може бути рекомендованим для цієї категорії хворих [13].

У хворих на вовчак жінок у постменопаузальний період без ознак активності захворювання та антифосфоліпідних антитіл може бути застосований селективний модулятор естрогенових рецепторів ралоксифен [28].

Альтернативним препаратом для лікування ГК-індукованого остеопорозу у пацієнток із менопаузальним статусом і високою активністю захворювання є дегідроепіандростерон [32].

У схемах профілактики та лікування остеопорозу у пацієнтів із системними захворюваннями застосовують нативні вітаміни (ергокальциферол та колекальциферол) та активні метаболіти вітаміну D (кальцитріол та альфакальцидол). У багатьох дослідженнях продемонстровано зниження частоти переломів на 25,0−70,0% у людей похилого віку за умови застосування ними препаратів, що містять кальцій та вітамін D. Згідно з рекомендаціями Європейської антиревматичної ліги, слід призначати щонайменше 400 МО вітаміну D та 1000 мг кальцію усім пацієнтами, які приймають преднізолон у дозі >7,5 мг/добу впродовж ≥3 міс [5].

Багато авторів вважають більш доцільним у разі вторинного остеопорозу застосування активних метаболітів вітаміну D. Дослідження впливу α-кальцидолу на МЩКТ хребта у хворих, які тривало приймали ГК, продемонстрували перевагу активних метаболітів вітаміну D порівняно з нативною формою у комбінації з кальцієм чи у монотерапії. Застосування пацієнтами α-кальцидолу у дозі 1000 мкг та 500 мг кальцію на добу впродовж 3 років знижувало ризик переломів будь-якої локалізації майже у 2 рази порівняно із застосуванням комбінації аналогічної дози кальцію та 1000 МО нативного вітаміну D. Використання активних форм вітаміну D патогенетично обґрунтовано у разі середньотяжкої та тяжкої ниркової недостатності у хворих із люпус-нефритом [16].

Подвійний механізм дії стронцію ранелату: зменшення резорбції кістки та одночасна стимуляція остеогенезу зумовлюють його застосування як ефективного протиостеопоротичного лікарського засобу. Проведені довготривалі дослідження за участю великої когорти хворих на остеопороз продемонстрували зниження відносного та абсолютного ризику виникнення переломів тіл хребців на 41,0 та 12,0% та стегнової кістки — на 36,0 та 2,6% відповідно [3]. Однак застереження щодо призначення стронцію ранелату пацієнтам із тяжкою нирковою недостатністю, серцево-судинними ураженнями та високим ризиком венозної тромбоемболії обмежують його застосування у певної категорії хворих на СЧВ.

Цікавим напрямком лікування остеопорозу є використання моноклональних антитіл до IL-6 та інших цитокінів. Лікувальний ефект цих засобів, очевидно, зумовлений зниженням активності захворювання та безпосереднім впливом на ремоделювання кістки [6].

Моноклональні антитіла до RANKL — деносумаб — блокують взаємодію ліганду з RANK, пригнічують утворення ОБ та зменшують резобцію трубчастих та губчастих кісток [2]. Проведені дослідження щодо ефективності препарату деносумаб у пацієнтів із ревматоїдним артритом, які приймали метотрексат, продемонстрували зниження сироваткового рівня маркерів резорбції кісткової тканини та підвищення МЩКТ у поперековому відділі хребта й проксимальній ділянці стегнової кістки [5]. Подібність патогенетичних механізмів системних захворювань сполучної тканини дозволяє розглядати деносумаб перспективним лікарським засобом для лікування остеопорозу у пацієнтів із СЧВ.

Отже, етіологія втрати кісткової маси у пацієнтів із СЧВ є мультифакторною. Традиційні причини остеопорозу, а саме старіння, постменопаузальний статус, низький ІМТ тощо, поєднуються із чинниками, які мають безпосереднє відношення до самого захворювання: хронічним імунним запаленням, метаболічними та гормональними порушеннями, побічним впливом лікарських засобів, що необхідно враховувати у лікувально-діагностичному комплексі.

Наводимо опис клінічного випадку, який демонструє зміни стану кісткової системи у хворої на СЧВ з люпус-нефритом.

Хвора М., ІХ № 9545/2013 р., 1987 р.н., звернулася у Львівську обласну клінічну лікарню зі скаргами на еритематозний висип на обличчі; мігруючий ниючий біль у великих суглобах верхніх та нижніх кінцівок, біль уздовж хребта, який виникає під час навантаження, довготривалого положення стоячи, триває близько 2 тиж, поступово зникає впродовж 2 міс; підвищення артеріального тиску до 160/110 мм рт. ст., періодично до 230/120 мм рт. ст., що супроводжується нудотою, блюванням, головним болем; виражену загальну слабкість.

Вважає себе хворою з грудня 2003 р., з того часу, відколи вперше з’явилися еритематозний висип на обличчі, біль у променезап’ясткових суглобах та дрібних суглобах кистей, почервоніння та набряк над цими суглобами, підвищення температури тіла до 38,0 ˚С, виражена слабкість. Звернулася за медичною допомогою; після дообстеження (лейкопенія, LE-клітини, anti-dsDNA, ANA-positiv) було встановлено діагноз «системний червоний вовчак». Проведене лікування (ГК, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП)) дало позитивний результат. З серпня 2004 р. виникли ознаки пошкодження нирок, діагностовано люпус-нефрит, до лікування додано циклофосфамід. Погіршення стану впродовж останніх 6 міс, у зв’язку з чим постійно приймає НПЗП. Госпіталізована у ревматологічне відділення.

З анамнезу життя: перенесені захворювання у дитинстві — не пам’ятає. Оперативні втручання — не проводилися. Туберкульоз, венеричні захворювання, вірусний гепатит, паразитози у себе та у рідних заперечує. Гінекологічний анамнез: тривалі періоди аменореї. Шкідливих звичок не має. Ревматичні захворювання у прямих родичів — двоюрідна сестра хворіє на СЧВ. Непереносимість медикаментів не виявлена.

Об’єктивно: загальний стан середньої тяжкості; ріст 172,0 см; маса тіла 59,0 кг; індекс Кетле 19,9 кг/м2; індекс Брока 81,94, конституція — нормостенічна; сколіотичне викривлення хребта, виражений кіфоз; слизові оболонки — бліді, вологі, чисті; шкіра бліда, суха, з еритематозними висипаннями у ділянці обличчя; пастозність нижніх кінцівок. Лімфатичні вузли, доступні пальпації, не збільшені. ЧД 19 за 1 хв, перкуторно — ясний легеневий звук над усіма відділами легень; аускультативно — везикулярне дихання над всією поверхнею легень; хрипів, крепітації, шуму тертя плеври немає. Тони серця ритмічні, чисті, звучні; ЧСС — 74 уд./хв; пульс — 74 уд./хв, ритмічний, задовільного наповнення; артеріальний тиск: ліва рука — 150/90 мм рт. ст., права рука — 150/90 мм рт. ст. Язик — вологий, обкладений білим нашаруванням; живіт — овальний, симетричний, пальпаторно — м’який, не болючий; нижній край печінки не виступає з-під краю реберної дуги за l. medioclavicularis. dexter; селезінка не збільшена; кишечник при пальпації еластичний; випорожнення — регулярні, кал світло-коричневий, оформлений, домішок немає. Нирки не пальпуються; симптом Пастернацького: зліва — слабопозитивний, справа — від’ємний; дизуричні прояви — відсутні. Суглоби: дефігурація, деформація — немає; обсяг рухів: активні й пасивні — збережені; хода — не порушена; сила кистей рук збережена; тонус скелетних м’язів збережений.

Пацієнтці проведено низку лабораторних та інструментальних обстежень: 1) загальний аналіз крові (еритроцити 2,29•1012/л; лейкоцити 3,0•109/л; гемоглобін 67,0 г/л; колірний показник 0,87, ШОЕ 40,0 мм/год; 2) загальний аналіз сечі (білок 3,6 г/л); 3) біохімічний аналіз крові (креатинін у сироватці крові — 168,0 мкмоль/л (ч/ж — 71–115/53–88); сечовина — 24,7 ммоль/л (N — ж/ч: до 50 років 2,6–6,4); загальний білок — 53 г/л (N — ж/ч: 64,0–83,0 г/л); холестерин загальний — 7,3 ммоль/л (N <5,2 ммоль/л); ЛПВЩ — 1,15 ммоль (N >1,68 ммоль/л), ЛПНЩ — 5,62 ммоль (N >2,6 ммоль/л); іонізований кальцій — 1,19 ммоль/л (N — 1,15–1,27 ммоль/л), кальцій загальний — 2,98 ммоль/л (N — 2,3–2,75 ммоль/л); фосфор у сироватці крові — 1,53 ммоль/л (N — 0,87–1,45 ммоль/л); β-сrossLaps — 1,04 нг/мл (N до 0,573нг/мл); P1NP — 105,2 нг/мл (N —15–59 нг/мл); остеокальцин — 112,33 нг/мл (N — 11–43 нг/мл); паратгормон — 190,6 пг/мл (N — 15–65 пг/мл); вітамін D total — 5,66 нг/мл (N — 30–150 нг/мл); сечовина — 33 ммоль/л (N — 2,5–6,4 ммоль/л); калій — 4,4 ммоль/л (3,5–5,1 ммоль/л); натрій — 137,3 ммоль/л (136–145 ммоль/л); 4) біохімічний аналіз сечі (кальцій у сечі — 0,3 ммоль/24 год (N — 2,5–6,2ммоль/24 год); фосфор у сечі — 6,3 ммоль/24 год (N — 12,9–42,0 ммоль/24 год); креатинін у сечі — 5,3 ммоль/24 год (N — 5,3–15,9 ммоль/24 год); 5) імунологічне дослідження (антитіла до двохспіральної ДНК — 83,48 МО/мл (<25 МО/мл); 6) ультразвукове дослідження нирок (від 24.04.2013 р.): розміри в межах норми; чашечно-мискова система не розширена, не блокована; паренхіма 9–10–11 мм, негомогенна, підвищеної ехогенності в обох нирках); 7) ультра­звукова денситометрія (BQI — 52,6; T-Score: –2,8; Z-Score –2,8; T-коефіцієнт — 50,1; Z-коефіцієнт 50,1); 8) рентгеностеоденситометрія з визначення індексів Barnett — Nordin (T-Score: –2,74; Z-Score: –1,33; T-коефіцієнт: 61,24%; Z-коефіцієнт: 76,5%); 9) рентгенографія кистей (рентгенологічні ознаки поліостео­артрозу І ст.: епіфізарний остеопороз; звуження суглобових щілин міжфалангових суглобів; ущільнення суглобових поверхонь); 10) біопсія нирки (дифузний глобальний проліферативний та склерозивний люпус-нефрит із наявністю клітинних півмісяців у 50% клубочків, помірною тубулярною атрофією, вогнищевим інтерстиціальним фіброзом інтимальним артеріосклерозом).

З урахуванням скарг пацієнтки, інформації з анамнезу, відхилень, виявлених під час об’єктивного обстеження, в результатах лабораторних та інструментальних досліджень, встановлено клінічний діагноз: «СЧВ: хронічний прогресивний перебіг; активна фаза, активність ІІ ст.; з ураженням шкіри (еритема), суглобів (поліартрит із переважним ураженням променезап’ясткових суглобів, дрібних суглобів кистей, Rtg-стадія І, в ан., ФНС 0); нирок (ХХН ІІІ ст.: люпус-нефрит ІV-G(А/С) класу з нефротичним синдромом); гематологічними (лейкопенія); імунологічними (ANA — posit. в ан., anti-dsDNA — positiv) порушеннями; ускладнений: 1) симптоматичною артеріальною гіпертензією: IІ стадії (ангіопатія сітківки); із кризовим перебігом; змішаного генезу (медикаментозна + ренопаренхіматозна); ІІ ступінь, ризик ІІІ (високий); СН I ст. зі збереженою систолічною функцією лівого шлуночка; ФК І–ІІ за NYHA; 2) анемією середнього ступеня тяжкості; 3) вторинним остеопорозом зі збереженою остеобластною функцією. ФКХ ІІ–ІІІ».

До стандартної схеми лікування (метил­преднізолон 0,024 г/добу; азатіоприн 0,1 г/добу; дилтіазем 0,09 г 2 рази на добу; фозиноприл 0,01 г 2 рази/добу; омепразол 0,04 г/добу) додано α-кальцидол — 1000 мкг/добу, алендронову кислоту — 70 мг/тиж. Через 3 міс від початку лікування антиостеопоротичними препаратами у пацієнтки зменшилась інтенсивність болю уздовж хребта, у зв’язку чим припинено застосування НПЗП. Проведено повторне дослідження маркерів кісткового метаболізму: β-сrossLaps — 0,802 нг/мл (N до 0,573нг/мл), P1NP — 79,2 нг/мл (N — 15–59 нг/мл), що є свідченням зниження резорбції кістки, а отже, і ефективності лікування.

Отже, сучасний погляд на ОП у хворих на СЧВ із констатацією факту про високу частоту виникнення системного остеопорозу та значний ризик переломів, які призводять до зниження якості та зменшення тривалості життя, дозволяє стверджувати, що ця проблема актуальна у клінічній медицині та її вирішення потребує ранньої діагностики й своєчасного лікування цього тяжкого ускладнення.

список використаної Літератури

Cовременные взгляды на проблему остеопороза у больных системной красной волчанкой
(обзор литературы и описание клинического случая)

О.О. Абрагамович, У.О. Абрагамович, Л.В. Циганик, О.В. Синенький,
А.П. Кушина

Резюме. В статье представлен обзор современной литературы о причинах и патогенетических механизмах остеопороза у больных системной красной волчанкой, особенностях их лечения. Представлен клинический случай остео­пороза у пациентки с системной красной волчанкой.

Ключевые слова: остеопороз, системная красная волчанка, минеральная плотность костной ткани.

Сurrent view on the problem of osteoporosis in patients with systemic lupus erythematosus (literature review and clinical case presentation)

O.O. Abragamovych, U.O. Abragamovych, L.V. Tsyganyk, O.V. Sunenkiy, A.P. Kushina

Summary. The article provides a review of the current literature on the etiology and of pathogenic mechanisms of osteoporosis in patients with systemic lupus erythematosus (SLE) and features of its treatment. The article reports the clinical case of osteoporosis in patients with SLE.

Key words: osteoporosis, systemic lupus erythematosus, bone mineral density.

Адреса для листування:
Абрагамович Орест Остапович
79010, Львів, вул. Некрасова, 4
Львівський національний медичний
університет ім. Данила Галицького,
кафедра внутрішньої медицини № 1

Комментариев нет » Добавить свой
Оставить комментарий

ERROR: si-captcha.php plugin says GD image support not detected in PHP!

Contact your web host and ask them why GD image support is not enabled for PHP.

ERROR: si-captcha.php plugin says imagepng function not detected in PHP!

Contact your web host and ask them why imagepng function is not enabled for PHP.