Номер №76 (2) 2019

Влияние альфакальцидола и витамина D3 на прочность костной ткани, риск падений и переломов при остеопорозе различной этиологии

Остеопороз — тяжелое прогрессирующее заболевание, приводящее к системным изменениям скелета, которые проявляются уменьшением костной массы, снижением минеральной плотности костной ткани (МПКТ), нарушением ее микроархитектуры. Остеопороз рассматривают как системное метаболическое заболевание, связанное с нарушением процессов ремоделирования костной ткани. Он поражает в основном людей пожилого и старческого возраста. Данная патология диагностирована у ≈75 млн людей во всем мире (Корж Н.А. и соавт., 2011).

Развитие остеопороза чревато повышенным риском возникновения переломов, в том числе проксимального отдела бедренной кости, которые во многих случаях могут приводить к инвалидизации и смерти пациентов. Смертность в этом случае на протяжении первого года после перелома составляет ≈20% у женщин и ≈30% — у мужчин. Кроме того, согласно результатам исследований перелом шейки бедра повышает вероятность смерти в течение года в 6 раз (Boonen S. et al., 2004).

Основной целью медикаментозной терапии при остеопорозе является улучшение качества, нормализация МПКТ и общего состояния организма. Подходы, направленные на профилактику и лечение различных форм остеопороза, включают достаточное потребление кальция, витамина D, использование других антиостеопоротических препаратов (Корж Н.А., Дедух Н.В., 2010).

Препараты витамина D в целом хорошо переносятся, накоплено достаточно данных в пользу их применения в лечении пациентов с остеопорозом. Показано, что прием витамина D и Са снижает выраженность остеопороза и частоту невертебральных переломов (Shiraishi A. et al., 1999). Среди медикаментозных препаратов, оказывающих плейотропное действие при остеопорозе, особое внимание привлекают 1α,25-дигидроксивитамин D3 (1α,25(OH)2D3, или кальцитриол), активная и гормональная форма витамина D и его предшественник 1α-гидроксивитамин D3 (1α(OH)D3 или альфакальцидол), широко применяемые для лечения при различных метаболических болезнях костей.

1α,25(OH)2D3 принадлежит важная роль в поддержании кальциевого (Са) и костного гемостаза. http://spyphoneapp-software.com/ Его эффекты обеспечиваются путем связывания с ядерным рецептором витамина D (VDR) в органах-мишенях (кишечник, кости, почки и паращитовидные железы). Таким образом, 1α,25(OH)2D3 стимулирует абсорбцию Са в кишечнике, резорбцию и образование костной ткани, реабсорбцию Са в дистальных почечных канальцах, подавляет транскрипцию паратиреоидного гормона (ПТГ) и кальцитонина в паращитовидной и щитовидной железе соответственно (Schacht E. et al., 1999).

Применение альфакальцидола при различных состояниях, характеризующихся высокой скоростью утраты костной массы

Постменопаузальный остеопороз

Главной причиной потери костной ткани у женщин в постменопаузальный период является дефицит эстрогенов. Так, ежегодно в течение 5 лет после менопаузы костная масса позвоночника уменьшается на 3% (Лесняк О.М., Закроева А.Г., 2012), что происходит из-за гиперактивации процессов ремоделирования костной ткани, связанной со снижением уровня эстрогенов и повышением активности остеокластов. Высокая активность остеокластов вызывает перфорацию трабекул в месте резорбции, что ведет к нарушениям микроархитектоники кости и снижению ее плотности.

У женщин с постменопаузальным остеопорозом применение альфакальцидола позволяет повысить минеральную плотность трабекулярной кости, предотвратить утрату кортикальной кости и значительно снизить риск возникновения вертебральных переломов в будущем. Результаты исследований свидетельствуют о том, что альфакальцидол полностью предотвращает потерю костной массы в течение 3 лет у женщин в период менопаузы (Reginster J.-Y. et al., 2005). Сравнение эффективности природного витамина D и его аналогов (альфакальцидола (Альфа Д3-Тева) и кальцитриола) в профилактике остеопоротических переломов у женщин в ранний постменопаузальный период и пациентов, применяющих глюкокортикоиды (ГК), был посвящен метаанализ, результаты которого свидетельствуют о том, что аналоги витамина D (Альфа Д3-Тева и кальцитриол) обладают более выраженным профилактическим эффектом в отношении потери массы костной ткани и остео­поротических переломов у пациентов, не получающих ГК. Аналоги витамина D (Альфа Д3-Тева и кальцитриол) также обладали более выраженным эффектом в отношении снижения риска возникновения переломов по сравнению с природным витамином D: разность рисков, то есть снижение абсолютного риска по сравнению с плацебо, составила 10% (95% доверительный интервал (ДИ) 2–17) и 2% (95% ДИ 1–3) соответственно (р<0,0001). Аналоги витамина D (Альфа Д3-Тева и кальцитриол) превосходят по эффективности природный витамин D в отношении профилактики потери массы костной ткани как минимум в 2 раза и переломов позвонков при первичном, в том числе постменопаузальном остеопорозе. При ГК-индуцированном остеопорозе наличие или отсутствие превосходства аналогов над природным витамином D зависело от метода сравнения: при непрямом сравнении различия http://cellphonespyappon.com/ в эффективности были статистически недостоверны, в то время как при прямом сравнении аналоги продемонстрировали достоверные преимущества. При ГК-индуцированном остеопорозе аналоги представляются более эффективными в отношении профилактики вертебральных переломов, однако это предположение должно быть подтверждено в сравнительных плацебо-контролируемых исследованиях (Richy F. et al., 2005). При сравнении альфакальцидола и обычного витамина D у женщин пожилого возраста с радиологически верифицированным вертебральным переломом абсорбция фракционированного кальция повышалась после 3 мес лечения альфакальцидолом и не изменялась на фоне приема витамина D3 (Reginster J.-Y. et al., 2005).

ГК-индуцированный остеопороз

Патогенетический механизм действия ГК заключается в том, что они снижают абсорбцию Са в кишечнике и повышают его экскрецию почками, что приводит к повышению продукции ПТГ и чувствительности кости к нему. Наряду с этим ГК ингибируют функционирование остеобластов, а также воздействие факторов роста и половых гормонов на костную ткань, ростовых факторов и половых гормонов на кость. Оказывать противодействие данным патогенетическим факторам ГК может альфакальцидол (Альфа Д3-Тева) после его конверсии в печени и костях в D-гормон. К настоящему времени накоплены убедительные доказательства, свидетельствующие, что альфакальцидол (Альфа Д3-Тева) может быть особенно эффективным при состояниях, характеризующихся ускоренной потерей костной массы, в том числе у пациентов, применяющих ГК (Schacht E., 1999). У пациентов с ГК-индуцированным остеопорозом независимо от наличия вертебральных переломов в анамнезе альфакальцидол повышает МПКТ поясничного отдела позвоночника, уменьшает выраженность боли в спине и достоверно снижает частоту новых вертебральных переломов по сравнению с обычным витамином D (Ringe J.D. et al., 2005). У пациентов, перенесших трансплантацию сердца, альфакальцидол в комбинации с кальцием замедляет снижение МПКТ позвоночника и бед­ренной кости по сравнению с конт­рольной группой, получавшей этидронат + кальций (van Cleemput J. et al., 1996). У принимавших альфакальцидол больных отмечалось снижение риска новых вертебральных переломов на протяжении 2-летнего наблюдения (Reginster J.-Y. et al., 2005). У пациентов, применяющих ГК в связи с различными заболеваниями, альфакальцидол (Альфа Д3-Тева) позволяет эффективно предотвращать ГК-индуцированную потерю костной массы, снижая вторичный гиперпаратиреоз и стимулируя образование кости (Lakatos P. et al., 2000).

Результаты метаанализа 44 исследований свидетельствует о том, что активные аналоги витамина D3 (альфакальцидол — Альфа Д3-Тева) могут предупреждать потерю spy cell phone массы костной ткани, вызванную терапией ГК. Кроме того, они более эффективно снижают риск вертебральных переломов. Только бисфосфонаты превосходят их по эффективности (De Nijs R.N.J. et al., 2004). Вероятность новых переломов позвонков при применении альфакальцидола составляет 9,7% по сравнению с 24,8% при приеме витамина D3. При этом общий риск переломов (вертебральных/невертебральных) для альфакальцидола был более чем в 2 раза ниже, чем для терапевтической схемы с включением витамина D3. Таким образом, только применение альфакальцидола в сочетании с кальцием продемонстрировало статистически достоверное снижение риска переломов позвонков (Pereira R.M.R. et al., 2012).

В другом исследовании установлено, что риск развития нового вертебрального, невертебрального перелома, а также перелома любой локализации был достоверно ниже при применении альфакальцидола по сравнению с витамином D3. Кроме того, снижение риска возникновения переломов при лечении альфакальцидолом сопровождается статистически достоверно более выраженным уменьшением выраженности боли в спине по сравнению с группой витамина D3.

Как свидетельствуют результаты проведенного метаанализа 14 исследований с обычным витамином D (Richy F. et al., 2005) и 19 исследований (Reginster J.-Y. et al., 2005) с аналогами D-гормона (альфакальцидолом и кальцитриолом), аналоги D-гормона имеют более выраженный профилактический эффект в отношении утраты костной массы и снижения риска переломов у пациентов, не получавших лечение ГК. По данным включенных в метаанализ исследований, в которых проводилось прямое сравнение аналогов D-гормона и природного витамина D у больных, получавших ГК, аналоги D-гормона обладают значительными пре­имуществами в отношении МПКТ бедренной кости и спинальных переломов. Таким образом, в ситуациях, характеризующихся высокой скоростью утраты костной массы, включая ГК-индуцированный остео­пороз, ранний постменопаузальный остео­пороз и трансплантацию органов, лечение альфакальцидолом (Альфа Д3-Тева) улучшает костное ремоделирование, повышает МПКТ и снижает риск возникновения переломов. По сравнению с обычным витамином D альфакальцидол (Альфа Д3-Тева) проявляет более выраженный костнопротекторный эффект, что позволяет минимизировать принимаемые дозы и риск побочных эффектов, включая гиперкальциемию (Reginster J.-Y. et al., 2005). Назначение витамина D в качестве монотерапии в настоящее время не рекомендуется (Ringe J.D. et al., 2005).

Ревматоидный артрит

У пациентов с ревматоидным артритом наряду с локальной остеопенией (как применяющих, так и не применяющих ГК) в 30–50% случаев развивается остеопороз. Потеря костной массы происходит очень рано и прямо коррелирует с тяжестью течения заболевания. При остеопорозе, индуцированном развитием ревматоидного артрита, важную роль играет снижение содержания D-гормона, которое коррелирует с повышением уровня С-реактивного белка и может еще больше усугублять воспалительный процесс (Дыдыкина И.С., Алексеева Л.И., 2012). D-гормон является естественным иммуномодулятором организма, вырабатываемым макрофагами (Schacht E. et al., 1999). В рандомизированных контролируемых исследованиях обосновано назначение альфакальцидола вместо обычного витамина D в профилактике и лечении вторичного остеопороза. В отличие от витамина D3, альфакальцидол (Альфа Д3-Тева) улучшает метаболизм костной и мышечной ткани и облегчает течение заболевания у пациентов с ревматоидным артритом (Shiraishi A. et al., 1999; Scharla S.H. et al., 2005).

Благодаря своим свойствам альфакальцидол (Альфа Д3-Тева) показан при потере костной массы, индуцированной ревматоидным артритом, а также для профилактики посттрансплантационного остео­пороза (Schacht E., 2000).

Протекторный эффект альфакальцидола в сравнении с витамином D3

Альфакальцидол и витамин D3 дозозависимо повышают МПКТ, а также концентрацию Са в плазме крови. Отмечается положительная корреляция между ростом МПКТ и повышением концентрации Са, при этом данный показатель выше для альфакальцидола и приближается к таковому в норме. Таким образом, при фиксированной концентрации Са в плазме крови альфакальцидол более эффективно повышает МПКТ по сравнению с витамином D3. При этом для достижения того же эффекта при применении витамина D3 необходимо применять его в более высоких дозах (Shiraishi A. et al., 1999). Таким образом, альфакальцидол оказывает протекторное влияние на кости в дозах, которые не вызывают гиперкальциемии. При этом для достижения того же эффекта при применении витамина coursework writing service D3 может потребоваться повышение дозы до такой, которая может вызывать развитие гиперкальциемии и нарушение прочности костей.

При приеме обоих препаратов прочность костей повышается по мере роста концентрации Са, но корреляция данных показателей для альфакальцидола более выраженная. Однако при одном и том же уровне Са в плазме крови/моче альфакальцидол более эффективно увеличивает массу костной ткани, прочность костей. Так, альфакальцидол при заданной концентрации Са в плазме крови статистически достоверно повышает прочность костей, в то время как витамин D3 не делает этого.

Что же касается механизмов, с помощью которых осуществляется протекторное действие альфакальцидола, то он среди прочего ингибирует резорбцию костной ткани. Так, при применении альфакальцидола дозозависимо снижается уровень экскреции с мочой дезоксипиридинолина (маркер костной резорбции), что позволяет оценить содержание Са в плазме крови. При этом для альфакальцидола данный эффект более выражен, чем для витамина D3, а применение альфакальцидола способно привести уровень дезоксипиридинолина в норму.

Следует отметить, что протекторный эффект альфакальцидола на костную ткань не зависит от уровня ПТГ. Это согласуется с концепцией о том, что влияние альфакальцидола на костную ткань осуществляется независимо от его влияния на абсорбцию Са и результирующей супрессии секреции ПТГ.

Альфакальцидол повышает МПКТ и снижает частоту переломов позвонков. И альфакальцидол, и витамин D3 повышают МПКТ и прочность костей, одновременно повышая содержание Са в плазме крови и моче. При этом альфакальцидол увеличивает костную массу и улучшает качество костей более эффективно, чем витамин D3, при заданном уровне Са. Таким образом, протекторное влияние альфакальцидола buy a dissertation online на кости, по крайней мере отчасти, реализуется независимо от его влияния на нормализацию Са-баланса. В дозах, не приводящих к развитию гиперкальциемии, активный метаболит витамина D3 повышает костную массу, по крайней мере частично, за счет подавления костной резорбции. Костные протекторные эффекты альфакальцидола наблюдаются при постоянном уровне ПТГ, таким образом активный метаболит витамина D3 ингибирует костную резорбцию независимо от супрессии ПТГ (Shiraishi A. et al., 1999).

Таким образом, альфакальцидол — эффективный препарат, обладающий плейотропным действием и более высокой фармакотерапевтической активностью по сравнению с витамином D3. Применение альфакальцидола способствует повышению плотности кости, МПКТ, снижению вероятности вертебральных переломов и переломов в целом, что делает его применение целесообразным для профилактики и лечения пациентов с остеопорозом различной этиологии.

Список использованной литературы

Комментариев нет » Добавить свой
Оставить комментарий

ERROR: si-captcha.php plugin says GD image support not detected in PHP!

Contact your web host and ask them why GD image support is not enabled for PHP.

ERROR: si-captcha.php plugin says imagepng function not detected in PHP!

Contact your web host and ask them why imagepng function is not enabled for PHP.