Номер №76 (2) 2019

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ И ОФТАЛЬМОПАТИЯ

Синяченко О.В., Павлюченко А.К. , Лукашенко Л.В. , Гончар Г.А.

Резюме. Офтальмопатию при ревматоидном артрите диагностируют у каждого пятого больного в соотношении увеит–склерит–кератит–глаукома–катаракта–конъюнктивит как 10:6:5:4:4:1. Причем патология глаз тесно связана с интегральными клиническими признаками течения заболевания, определяя степень активности патологического процесса, темпы прогрессирования артрита, частоту поражения грудино-ключичных, верхнечелюстных, лучезапястных и локтевых суставов, энтезопатию, развитие дигитального артериита, изменений скелетных мышц и легких, возникновение системного остеопороза, остеоузур, асептического некроза костей, внутрисуставных хондромных тел и тел Пеллогри — Штайди.

Введение

В 15–20% случаев ревматоидного артрита (РА) заболевание сопровождается развитием воспаления сосудистой оболочки глаза, что может привести к полной потере зрения (Lee S.Y. et al., 2011; Rosenbaum J.T., Rosenzweig H.L., 2012). Помимо увеита, офтальмопатия у таких больных зачастую протекает в виде склерита, кератита, катаракты, глаукомы и конъюнктивита (El Maghraoui A., 2011; Kaliterna D.M., 2011; Morović-Vergles J., Culo M.I., 2011). Склерит отмечается у 5–10% пациентов с РА (Zlatanović G. et al., 2010), а каждый 4–5-й случай такой формы офтальмопатии приходится на РА (Restrepo J.P., Molina M.P., 2010; Daguano C.R. et al., 2011). Ревматоидный склерит диагностируют преимущественно у женщин старшего возраста (Zurutuza A. et al., 2011). Если по данным R.G. Bettero и соавторов (2008) склерит и кератит выявляют у 2% больных РА, то C.R. Daguano и соавторы (2011) кератит считают самым частым вариантом офтальмии у такой категории больных. Следует отметить, что ревматоидный кератит является прерогативой женщин, тогда как васкулит сетчатой оболочки — мужчин (Hennessy A.L. et al., 2011). На наш взгляд, очень важным является то, что у 25–30% больных РА такая патология глаз развивается уже в дебюте заболевания (Zlatanović G. et al., 2010).

Офтальмопатию при РА считают очень сложной медицинской проблемой, требующей для успешного решения тесного сотрудничества ревматологов и окулистов (Fonollosa A., Adan A., 2011; Zurutuza A. et al., 2011). Поражение органа зрения, в частности увеального тракта, иногда начинается и спонтанно заканчивается с развитием различных ослож­нений до первых признаков артрита (Nölle B. et al., 2008), в дальнейшем существенно ухудшая и так плохое качество жизни больных (Rosenbaum J.T. et al., 2011; Chan C.C. et al., 2012). Необходимо подчеркнуть, что в настоящее время не изучена взаимосвязь между течением глазной и суставной патологии при РА, остается невыясненной степень влияния отдельных вариантов офтальмопатии на течение заболевания, отсутствуют сведения об их прогностической значимости. Это стало целью и задачами данного исследования.

Объект и методы исследования

В исследовании приняли участие 133 больных РА (26% мужчин и 74% женщин) в возрасте от 18 до 69 лет (медиана — 46 лет). Длительность заболевания составляла 10 лет (квартили 1,8÷17,2 года). Высокая степень активности патологического процесса отмечена в 30% случаев, III–IV рентгенологические стадии — в 44%. Пациентам проводили рентгенологическое («Multix-Compact-Siеmens», Германия) и ультразвуковое («Envisor-Philips», Нидерланды) исследование периферичес­ких суставов, крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника, а также двухэнергетическую рентгеновскую остеоденситометрию проксимального отдела бедренной кости («QDR-4500-Delphi-Hologic», США). Оценивали следующие рентгенологические индексы: периферический метакарпальный Барнетта — Нордина, Рохлина, дисковый и вогнутости. Кроме того, проводили электрокардиографию (аппараты «МІДАК-ЕК1Т», Украина и «Fukuda Denshi Cardimax-FX326», Япония), эхокардиографию («Acuson-Aspen-Siemens», Германия) и спирографию («Master-Scope-Jaeger», Германия), сонографию внутренних органов и щитовидной железы («Envisor-Philips», Нидерланды).

Тиреоидит диагностирован у 1% обследованных больных, сетчатое ливедо — у 3%, лимфаденопатия и серозит (плеврит, перикардит) — у 5%, дигитальный артериит — у 7%, пневмопатия (интерстициальный пневмонит, фиброзирующий альвеолит, ревматоидные узлы) — у 8%, периферическая полинейропатия — у 11%, поражение скелетных мышц и почек (мезангиопролиферативный IgA- и IgM-гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, амилоидоз) — у 16%, периферические ревматоидные узлы — у 17%, изменения эндокарда и клапанного аппарата сердца — у 21%, нарушения возбудимости миокарда, электрической проводимости сердца, увеличение его полостей и диа­столической функции левого желудочка — у 26%. Из исследования были исключены больные с синд­ромом Шегрена.

При рентгеносонографии опорно-двигательного аппарата системный остеопороз выявлен в 12% случаев, эпифизарный остеопороз — в 24%, субхондральный склероз — в 82%, остеокистоз — в 90%, остеоузурации — в 73%, подвывихи суставов — в 26%, лигаментоз — в 39%, артрокальцинаты — в 65%, изменения рогов коленных менисков — в 62%, кисты Бейкера — в 48%, тела Пеллогри — Штайди — в 16%, хондромные тела — в 38%, тела Гоффа — в 11%.

Статистическая обработка полученных результатов исследований проведена с помощью компьютерного вариационного, корреляционного, непараметрического, одно- (ANOVA) и многофакторного (ANOVA/MANOVA) дисперсионного анализа (программы «Microsoft Excel» и «Statistica-Stat-Soft», США). Оценивали средние значения, стандартные отклонения и ошибки, коэффициенты корреляции, критерии дисперсии, Стьюдента, Уилкоксона — Рао, Макнемара — Фишера и достоверность статистических показателей. Подсчитывали чувствительность, специфичность и значимость (X, Y, Z) признаков.

Результаты исследований

Офтальмопатия на разных этапах течения РА диа­гностирована в каждом пятом наблюдении в виде увеита (у 14% обследованных больных), склерита (у 9%), кератита (у 7%), глаукомы (у 5%), катаракты (у 5%) и конъюнктивита (у 2%). Таким образом, соотношение частоты этих офтальмологических нозологий составило 7:5:4:3:3:1. У 41% пациентов с офтальмией установлено одно заболевание глаз, у 26% — сочетание двух, у 19% — трех, у 15% — четырех.

В 47% случаев увеит выявлен либо в дебюте, либо в течение 1-го года от начала болезни. Минимальная тяжесть воспаления сосудистой оболочки глаза имела место в53% наблюдений, умеренная — в 26%, значительная — в 21%. Медиана выраженности увеита составила 1,68 (0,86–2,50) балла. Острая и интермиттирующая формы этой офтальмии наблюдались соответственно у 32 и 68% пациентов, а соотношение переднего, периферического, заднего увеита и панувеита составило 4:2:1:1. В 58% случаев наблюдалась диффузная форма склерита, в 42% — узелковая, в 67% — односторонняя, в 33% — двусторонняя, а соотношение субкапсулярной, кортикальной и ядерной форм катаракты составило 4:2:1.

По данным многофакторного дисперсионного анализа Уилкоксона — Рао на интегральные проявления увеита у больных РА оказывает влияние рентгенологическая стадия патологического процесса, а тяжесть течения увеита зависит от длительности заболевания и возраста пациентов в дебюте артрита, на что указывает выполненный ANOVA. Отметим, что индекс прогрессирования артрита (как частное от деления квадрата рентгенологической стадии на продолжительность болезни) мало влияет на степень тяжести и распространенность увеита.

С темпами прогрессирования артикулярного синдрома и с поражением отдельных суставов тесно связаны увеит, кератит, катаракта и конъюнктивит (увеит, кроме того, ассоциируется с ревматоидным дигитальным артериитом и остеоузурами), а на выраженность патологии глаз влияют степень активности заболевания, наличие тендовагинита, энтезопатии, спондилопатии, субхондрального склероза, остеокистоза, остеопороза, устео­узур, асептического костного некроза, экстраартикулярных признаков патологического процесса, внутрисуставных хондромных тел (при кератите) и тел Пеллогри — Штайди (при глаукоме). Развитие офтальмии достоверно определяют такие признаки течения болезни, как поражение голеностопных суставов, дигитальный артериит, пневмопатия и периферическая полинейропатия.

По данным ANOVA/MANOVA офтальмопатия оказывает достоверное воздействие на интегральные клинико-лабораторные признаки течения РА, хотя отдельные варианты глазной патологии такого действия не вызывают. Однофакторный дисперсионный анализ демонстрирует зависимость развития висцеритов от наличия офтальмии. Склерит и кератит влияют на экстраартикулярные признаки заболевания и темпы прогрессирования артрита, системные проявления РА также тесно связаны с катарактой, а от конъюнктивита зависит степень активности PA. В целом, при наличии конъюнктивита, независимо от суставной нозологии, всегда констатируется высокая активность болезни.

С учетом полученных нами данных проведен дополнительный непараметрический анализ Макне-мара — Фишера. Установлено, что частота склерита при висцеральной форме РА в 2,1 раза достоверно превышает аналогичную у остальных пациентов, кератита — в 2 раза. Индекс прогрессирования артрита (рис. 1) в случаях отсутствия офтальмопатии составляет 1,57±1,849±0,179 о.е., а при поражении глаз он достоверно возрастает на 63%. Необходимо отметить, что значения темпов прогрессирования РА в 2,9 раза выше у пациентов при наличии склерита. На общую активность заболевания влияют вариант течения увеита, а на тяжесть костно-­деструктивных изменений в суставах — распространенность этой офтальмопатии.

 РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ И ОФТАЛЬМОПАТИЯ
Рис. 1. Показатели медианы индекса прогрессирования РА при отсутствии и наличии офтальмопатии (о.е.).

На рис. 2 представлены интегральные гистограммы тяжести течения РА. При оценке информативности поражения отдельных суставов в случаях офтальмии отличия касались лишь частоты изменений лучезапястных сочленений, которая на фоне глазной патологии регистрировалась достоверно на 36% чаще, и что имеет определенную прогностическую значимость. Следует подчеркнуть, что ∑Z суставного синдрома у больных РА без офтальмопатии составила 179%, а средние параметры Z — 11,2±6,86±1,71%, тогда как с наличием заболеваний глаз — 195 и 12,2±9,09±2,27% (различия недостоверны).

 РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ И ОФТАЛЬМОПАТИЯ
Рис. 2. Гистограммы интегральных показателей тяжести течения РА у больных без офтальмопатии (слева) и с поражением глаз (справа)

В отношении изучения уровня ревматоидного фактора в сыворотке крови пациентов без/с патологией органа зрения результаты оказались не­ожиданными. Показатели в этих группах мало отличались между собой, соответственно составляя 12,7±20,36±1,98 и 10,7±9,44±1,82 МЕ/мл, тогда как серопозитивный вариант течения РА при отсутствии офтальмии достоверно (на 63%) диа­гностирован чаще.

∑Z экстраартикулярных проявлений РА при отсутствии и наличии офтальмопатии соответственно составила 23 и 66%, а средние показатели Z — 2,2±1,31±0,39 и 6,0±5,67±1,71% (различия достоверны). Информативность отличительных особенностей обеих групп касалась только частоты дигитального артериита, которая оказалась на 96% выше в случаях глазной патологии. В таблице представлена Z, Y, Z структурных костно-суставных признаков РА. Установлено, что системный остеопороз при наличии офтальмопатии наблюдается достоверно на 27% чаще, эпифизарный остеопороз — на 19%, остеоузурация — на 59%, суставные подвывихи — в 2,2 раза, интраартикулярные хонд­ромные тела — в 2,1 раза. ∑Z рентгеносонографических проявлений РА в случаях отсутствия и наличия офтальмопатий соответственно составила 111 и 195%, а средние показатели Z — 7,9±6,71±1,79 и 14,0±10,07±2,69% (см. таблицу).

Таблица. Информативность отдельных рентгеносонографических признаков поражения суставов у больных РА в зависимости от офтальмопатии.
Признаки Группы больных, % Отличия
без офтальмопатии с офтальмопатией
X Y Z X Y Z c2 р
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
84,0
69,8
51,9
86,8
34,9
23,6
33,0
4,7
24,5
39,6
19,8
6,6
16,0
5,7
45,7
44,0
50,0
50,5
38,6
31,3
47,1
29,8
68,8
41,6
57,2
37,3
32,5
60,6
17,54
13,51
12,98
22,14
5,20
2,31
7,32
0,42
11,60
6,85
6,48
0,92
1,69
2,09
100,0
88,9
51,9
85,2
55,6
51,9
37,0
11,1
11,1
55,6
14,8
11,1
33,3
3,7
54,3
56,0
50,0
49,5
61,4
68,7
52,9
70,2
31,2
58,4
42,8
62,7
67,5
39,4
29,49
27,88
12,98
20,88
20,96
24,50
10,35
5,47
1,08
18,96
2,71
4,36
15,17
0,57
4,96
4,04
<0,01
0,05
3,85
8,30
0,16
1,56
2,27
2,23
0,35
0,63
4,09
0,17
0,026
0,045
0,997
0,828
0,049
0,004
0,694
0,212
0,132
0,135
0,553
0,428
0,043
0,684

1 — эпифизарный остеопороз; 2 — системный остеопороз; 3 — субхонд­ральный склероз; 4 — остеокистоз; 5 — остеоузурация; 6 — подвывихи суставов; 7 — лигаментоз; 8 — асептический некроз; 9 — артрокальцинаты; 10 — изменения рогов менисков; 11 — кисты Бейкера; 12 — тела Пеллогри — Штайди; 13 — хондромные тела; 14 — тела Гоффа.

Обсуждение результатов

По данным проведенного однофакторного дисперсионного анализа установлено, что форма увеита существенно влияет на развитие энтезопатии и патологии миокарда, вариант катаракты — на поражение коленных суставов, появление лимфаденопатии и тяжесть остеокистоза, распространенность склерита — на формирование артрита голеностопных сочленений. Как свидетельствуют результаты корреляционного анализа, с индексом прогрессирования артрита существуют достоверные прямые связи тяжести течения склерита и кератита. Нами установлены факторы глазной патологии, имеющие определенную практическую прогностическую значимость в отношении течения РА. Так, наличие у больных офтальмопатии является фактором риска поражения лучезапястных суставов, развития дигитального артериита, остео­пороза, остео­узурации и интраартикулярных хондромных тел, а степень тяжести склерита и кератита определяет темпы прогрессирования суставной патологии.

Разнообразие глазной патологии (так называемый офтальмологический пейзаж) оказывает слабое влияние на интегральные клинико-лабораторные признаки РА, о чем свидетельствует выполненный ANOVA/MANOVA, в том числе и на структурные костно-суставные проявления патологического процесса по данным рентгенографического, сонографического и денситометрического исследования. Вместе с тем, выявлена достоверная связь с характером экстраартикулярных проявлений заболевания. Количество глазной патологии у одного больного воздействует на вовлечение грудино-ключичных и локтевых суставов, появление дигитального артериита, поражений скелетных мышц, формирование системного и эпифизарного остео­пороза.

От тяжести течения увеита при РА зависит поражение грудино-ключичных, верхнечелюстных, лучезапястных и локтевых суставов, от выраженности кератита — грудино-ключичных, верхнечелюстных сочленений и энтезопатий. Со склеритом, глаукомой, катарактой и конъюнктивитом характер суставной патологии у больных РА не связан. Возникновение дигитального артериита зависит от увеита, кератита и катаракты, скелетного мышечного синд­рома — от кератита и катаракты, поражение миокарда — от склерита и кератита, легких — от наличия и тяжести глаукомы. Выраженность конъюнк­тивита у пациентов с РА не оказывает влияния на развитие отдельных костносуставных признаков заболевания. В свою очередь, по данным ANOVA, воспаление увеального тракта и повышение внутриглазного давления влияют на формирование интраартикулярных тел Пеллогри — Штайди, склерит — на развитие остеопороза, кератит — асептических некрозов костей и хондромных суставных тел, катаракта — остео­узураций. На наш взгляд, тяжелое течение глазной патологии (за исключением конъюнктивита) является фактором риска появления экстраартикулярных признаков РА и различных внутрисуставных тел, а наличие выраженного склерита требует превентивных мероприятий в отношении дальнейшего развития остеодефицитного состояния (применение препаратов кальция, ранелата стронция, кальцийрегулирующих гормонов и др.).

В заключение необходимо представить некоторые комментарии. По данным литературы, воспаление сосудистой оболочки глаза обычно прямо коррелирует с развитием других экстраартикулярных признаков заболевания (Iliou C. et al., 2012) у серопозитивных по ревматоидному фактору больных (Cojocaru M. et al., 2010). Существует мнение, что учащению случаев развития катаракты при РА может способствовать длительное применение в комплексном лечении глюкокортикоидных гормонов (Wang J.J. et al., 2009). В 60–70% случаев ревматоидный увеит осложняется другой патологией глаз, в частности, соотношение катаракты и глаукомы составляет 2:1 (Camuglia J.E. et al., 2009). Хотя катаракта и увеит у больных РА рассматриваются как независимые офтальмии, их объединяют общие патогенетические взаимоотношения, в том числе и с процессами, происходящими в суставах (van Gelder R.N., Leveque T.K., 2009).

Выводы

1. Офтальмопатию на разных этапах течения РА выявляют у 20% больных в виде увеита, склерита, кератита, глаукомы, катаракты и конъюнктивита в соотношениях частоты 10:6:5:4:4:1 и 7:5:4:3:3:1 соответственно среди всех пациентов и лиц с патологией глаз, которые связаны с темпами прогрессирования заболевания и с поражением отдельных суставов, а увеит, кроме того, ассоци­ируется с ревматоидным дигитальным артериитом и остео­узурами.

2. На выраженность патологии глаз при РА влияют степень активности патологического процесса, наличие тендовагинита, энтезопатии, спондилопатии, субхондрального склероза, остеокистоза, остеопороза, остеоузур, асептических костных некрозов, экстраартикулярных признаков патологического процесса, интраартикулярных хондромных тел (при кератите) и тел Пеллогри — Штайди (при глаукоме).

3. Офтальмопатия участвует в патогенетических построениях РА, определяя степень активности заболевания (увеит), темпы прогрессирования артрита (склерит), частоту поражения грудино-ключичных и верхнечелюстных суставов, воспаления энтезисов, развитие дигитального артериита, висцерита, остеопороза и асептических некрозов костей.

4. Можно высказать гипотезу, согласно которой наличие выраженного склерита при РА будет требовать превентивных мероприятий в отношении возможного дальнейшего развития остеодефицитного состояния.

Список использованной литературы

  • Bettero R.G., Cebrian R.F., Skare T.L. (2008) Prevalence of ocular manifestation in 198 patients with rheumatoid arthritis: a retrospective study. Arq. Bras. Oftalmol., 71 (3): 365–369.
  • Camuglia J.E., Whitford C.L., Hall A.J. (2009) Juvenile idiopathic arthritis associated uveitis in adults: a case series. Ocul. Immunol. Inflamm., 17(5): 330–334.
  • Chan C.C., Inrig T., Molloy C.B. et al. (2012) Prevalence of inflammatory back pain in a cohort of patients with anterior uveitis. Am. J. Ophthalmol., 153(6): 1025–1030.
  • Cojocaru M., Cojocaru I.M., Silosi I. et al. (2010) Extra-articular manifestations in rheumatoid arthritis. Maedica, 5(4): 286–291.
  • Daguano C.R., Bochnia C.R., Gehlen M. (2011) Anterior uveitis in the absence of scleritis in a patient with rheumatoid arthritis: case report. Arq. Bras. Oftalmol., 74(2): 132–133.
  • El Maghraoui A. (2011) Extra-articular manifestations of ankylosing spondylitis: prevalence, characteristics and therapeutic implications. Eur. J. Intern. Med., 22(6): 554–560.
  • Fonollosa A., Adan A. (2011) Uveitis: a multidisciplinary approach. Arch. Soc. Esp. Oftalmol., 86(12): 393–394.
  • Hennessy A.L., Katz J., Covert D. et al. (2011) A video study of drop instillation in both glaucoma and retina patients with visual impairment. Am. J. Ophthalmol., 152(6): 982–988.
  • Iliou C., Anthis N., Tsifetaki N. et al. (2012) Clinical images: Corneal melt in a woman with longstanding rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum., 64(1): 253–258.
  • Kaliterna D.M. (2011) Spondyloarthritides — clinical features. Reumatizam, 58(2): 51–53.
  • Lee S.Y., Chung W.T., Jung W.J. et al. (2011) Retrospective study on the effects of immunosuppressive therapy in uveitis associated with rheumatic diseases in Korea. Rheumatol. Int., 24(12): 77–83.
  • Morović-Vergles J., Culo M.I. (2011) Extra-articular manifestations of seronegative spondyloarthritides. Reumatizam, 58(2): 54–56.
  • Nölle B., Both M., Heller M. et al. (2008) Typical questions from the rheumatologist to the ophthalmologist and cooperating radiologist. Z. Rheumatol., 67(5): 360–371.
  • Restrepo J.P., Molina M.P. (2010) Successful treatment of severe nodular scleritis with adalimumab. Clin. Rheumatol., 29(5): 559–561.
  • Rosenbaum J.T., Russell A.S., Guenther L.C. et al. (2011) The influence of uveitis on patients with immune-mediated inflammatory disease. J. Rheumatol., 88: 26–30.
  • Rosenbaum J.T., Rosenzweig H.L. (2012) Spondyloarthritis: the eyes have it: uveitis in patients with spondyloarthritis. Nat. Rev. Rheumatol., 8(5): 249–250.
  • van Gelder R.N., Leveque T.K. (2009) Cataract surgery in the setting of uveitis. Curr. Opin. Ophthalmol., 20(1): 42–45.
  • Wang J.J., Rochtchina E., Tan A.G. et al. (2009) Use of inhaled and oral corticosteroids and the long-term risk of cataract. Ophthalmology, 116(4): 652–657.
  • Zlatanović G., Veselinović D., Cekić S. et al. (2010) Ocular manifestation of rheumatoid arthritis-different forms and frequency. Bosn. J. Basic. Med. Sci., 10(4): 323–327.
  • Zurutuza A., Andonegui J., Berástegui L. et al. (2011) Bilateral posterior scleritis. An. Sist. Sanit. Navar., 34(2): 313–315.

РЕВМАТОЇДНИЙ АРТРИТ І ОФТАЛЬМОПАТІЯ

О.В. Синяченко, А.К. Павлюченко, Л.В. Лукашенко, Г.А. Гончар

Резюме. Офтальмопатію при ревматоїдному артриті діагностують у кожного п’ятого хворого співвідношенням увеї–склерит–кератит–глаукома–катаракта–кон’юнктивіт як 10:6:5:4:4:1. При цьому патологія очей щільно пов’язана з інтегральними клінічними ознаками перебігу захворювання, визначаючи ступінь активності патологічного процесу, темпи прогресування артриту, частоту ураження груднино-ключичних, верхньощелепних, променезап’ясткових і ліктьових суглобів, ентезопатії, розвиток дигітального артеріїту, змін скелетних м’язів та легень, виникнення системного остеопорозу, остео­узур, асептичних некрозів кісток, внутрішньосуглобових хондромних тіл і тіл Пеллогрі — Штайді.

Ключові слова: ревматоїдний артрит, офтальмопатія, перебіг.

RHEUMATOID ARTHRITIS AND OCULOPATHIES

O.V. Syniachenko, А.K. Pavlyuchenko, L.V. Lukashenko, G.V. Gonchar

Summary. Oculopathies in rheumatoid arthritis are diagnosed in every fifth patient in correlation of «uveit–scleritis–keratitis–glaucoma–cataract–conjunctivitis» as 10:6:5:4:4:1. Thus eye patho­logy is closely related to clinical picture, disease course, depend on pathological process activity, rates of arthritis progression, frequency of sternoclavicularies, supramaxillary, wrist involvement, entesopathy frequency, digital artheriitis development, muscles and lung pathology, systemic osteoporosis development, erosions, bone aseptic necrosis, intra-articular chondromal bodies and Pellogri-Shtaydi bodies presence.

Key words: rheumatoid arthritis, oculopathology, course.

Адрес для переписки:
Синяченко Олег Владимирович
83003, Донецк-3, просп. Ильича, 16
Национальный медицинский университет
им. Максима Горького,
кафедра пропедевтики внутренней медицины
и общей практики — семейной медицины

Комментариев нет » Добавить свой
Оставить комментарий

ERROR: si-captcha.php plugin says GD image support not detected in PHP!

Contact your web host and ask them why GD image support is not enabled for PHP.

ERROR: si-captcha.php plugin says imagepng function not detected in PHP!

Contact your web host and ask them why imagepng function is not enabled for PHP.