ПРОЯВИ НЕКЛАСИФІКОВАНОЇ ДИСПЛАЗІЇ СПОЛУЧНОЇ ТКАНИНИ ЗАЛЕЖНО ВІД ВІКУ. ПРОГНОЗ

Довольно длительное время считалось, что неклассифицированная (недифференцированная) дисплазия соединительной ткани (ДСТ) в основном проявляется в детском и юношеском возрасте [5, 19, 29, 30]. Однако по мере накопления данных исследований пришло понимание, что ДСТ имеют место во всех возрастных группах [13, 22, 40]. В процессе роста и развития организма накапливаются дефекты в системе соединительной ткани (СТ): белках внеклеточного матрикса, ферментах, клетках [29]. С учетом полигенности ДСТ, многочисленности структур, вовлеченных в патологический процесс, отмечают, что конкретные клинические проявление ДСТ могут меняться с возрастом. И время появления клинических признаков наследственных нарушений соединительной ткани (ННСТ) зависит от закономерностей генной экспрессии, пенетрантности генов и факторов внешней среды. Важно, что чем большее число признаков ДСТ имеется у конкретного индивидуума, чем раньше они проявляются, тем достовернее диагноз ДСТ и хуже прогноз [13].

Признаки ДСТ в возрасте новорожденности минимальны и проявляются отставанием в росте, недостаточной массой тела, долихостеномелией, маленькой верхней челюстью, дисплазией тазобедренных суставов и т.д. [19]. Рост признаков ДСТ наблюдается в дошкольном возрасте, отличий по полу не наблюдается. Максимальный рост признаков происходит в возрасте 11–14 лет [30, 36]. В этот же период появляются различия в частоте признаков ДСТ в зависимости от пола. После «возрастного рубежа» — 16–17 лет — нарастание частоты и выраженности признаков ДСТ идет медленнее.

Влияние половых гормонов на метаболизм СТ известно [29]. Так, тестостерон стимулирует фибропластические реакции, ускоряя синтез СТ, обусловливая ее бόльшую прочность и меньшую растяжимость. Вероятно, именно поэтому при гиперандрогении у девушек can lipitor cause forgetfulness «слабость» СТ не столь выражена. Эстрогены, напротив, увеличивают количество тучных клеток, способствуя отечности СТ и формированию экссудативных реакций. Под действием женских половых гормонов происходит преждевременное созревание фибробластов и разрушение части клеток с продукцией легкорастворимого, эластичного коллагена. Так, в подростковом возрасте у девушек по сравнению с юношами отмечается более быстрое прогрессирование сколиоза. Гипермобильность суставов и кожные проявления ДСТ также чаще выявляют у девочек.

В детском и подростковом возрасте наиболее характерными проявлениями ДСТ являются разнообразные аномалии строения скелета, гипермобильность суставов, малые аномалии сердца (МАС), и прежде всего — пролапс митрального клапана (ПМК), миопия [ 2, 14, 19, 27, 36, 41].

Наибольшей чувствительностью и специфичностью для клинической диагностики ДСТ обладают костные признаки: астеническое телосложение, долихостеномелия, арахнодактилия, килевидная и воронкообразная грудная клетка, сколиоз, кифоз и лордоз позвоночника, синдром «прямой спины», плоскостопие и др. [23]. Начальные признаки скелетных деформаций формируются в 5–6-летнем возрасте. Во всех случаях воронкообразная деформация отмечается на 2–3 года раньше, чем килевидная. Обычно к 10–12 годам четко формируется деформация грудной клетки. В этом же возрасте отмечаются корригируемые деформации позвоночника. В дальнейшем выраженность и количество костно-мышечных признаков увеличивается, деформации позвоночника становятся фиксированными, не поддаются активной и пассивной коррекции.

Статический сколиоз позвоночника, развившийся в подростковом возрасте, в среднем и пожилом возрасте приводит к более ранним и выраженным дегенеративным изменениям в суставах позвонков с развитием корешкового синдрома.

С возрастом на фоне усиления выраженности деформаций скелета может страдать бронхолегочная система [33]. При развитии тугоподвижности в реберно-позвоночно-грудинных сочленениях начинает страдать торакодиафрагмальный аппарат. Последнее способствует рестриктивным нарушениям функции внешнего дыхания, которые считаются специ­фической формой диспластикозависимых нарушений и механики дыхания у лиц с ДСТ.

Поперечная распластанность стопы с подросткового и юношеского возраста в большинстве случаев приводит к hallux valgus и предрасполагает к развитию гонартроза в среднем и пожилом возрасте [22].

Гипермобильность суставов относится к явным проявлениям неклассифицированной ДСТ у детей [36, 41]. Частота выявляемости гипермобильности суставов достоверно выше среди пациентов с наличием других проявлений ДСТ, неоднородна в разных популяциях. Реже она определяется у европейцев, чаще — у индейцев. Наибольшая подвижность суставов выявляется у детей в возрасте 13–14 лет; к 25–30 годам она уменьшается в 3–5 раз. В подростковом возрасте имеется наиболее высокое содержание эластина. По-видимому, именно за счет нарастания удельного веса эластических волокон развивается типичная для подростков гипермобильность суставов, уменьшающаяся по мере взросления.

Отмечено, что у лиц, у которых имелся гипермобильный синдром, во второй половине жизни раньше и чаще, чем у лиц без такого синдрома, развиваются разнообразные поражения околосуставных мягких тканей. Такое положение объясняется тем, что на уже имеющийся дефект СТ более легко накладываются инволютивные процессы в сухожильно-связочном аппарате [22, 41].

МАС обычно диагностируют в раннем детском возрасте. Часть МАС может подвергнуться обратному развитию уже в среднем возрасте: увеличенный евстахиев клапан, пролабирующие гребенчатые мышцы в правом предсердии, ПМК, закрытие открытого овального окна, нормализация длины хорд митрального клапана и диаметра магистральных сосудов [19, 22, 37, 43]. Другие МАС сохраняются в течение жизни, и с возрастом могут приобретать самостоятельное клиническое значение, способствуя развитию патологии или становясь фактором риска кардиальной патологии: экстрасистолии при ложных хордах левого желудочка, парадоксальной эмболии при открытом овальном окне, стеноза аорты при асимметрии трехстворчатого аортального клапана, тромбоэмболических осложнений при аневризме межпредсердной перегородки. Миксоматозная дегенерация створок и хорд прогрессирует с возрастом и может являться причиной перфорации створок и/или разрыва хорд митрального клапана в старшем возрасте.

Установлены половые различия в распространенности ПМК: соотношение девочек и мальчиков в подростковом возрасте определяют как 3:1, а женщин и мужчин до 50 лет — 2:1. Прогноз при ПМК благоприятный, только в очень редких случаях при выраженной регургитации, истончении и дегенерации створок клапана показана консультация кардиохирурга.

В прошлом столетии при описании клиники ПМК как обязательную составляющую описывали «астеновегетативный» синдром [16]. Авторы объясняли причину появления этого синдрома «неполноценностью развития структур гипоталамуса», связанного с ПМК. Данное положение подтверждалось с помощью анкетирования, но не нейровизуализации. Можно предположить, что такие результаты обследования пациентов являются установочными, когда у ребенка диагностируют «заболевание сердца», а прогноз неясен вследствие недостаточности информации. К настоящему времени в клинику ПМК астенический или синд­ром вегетативной дисфункции не включается [7, 25].

Нередко в отношении МАС подчеркивается, что они могут служить причиной тромбоэмболии, инфекционного эндокардита (ИЭ). В настоящее время первичный ПМК исключен из причин, вызывающих инсульт или транзиторную ишемическую атаку [7]. В плане ИЭ хотим привести следующие данные: из 106 наблюдавшихся пациентов с ИЭ только у 4 диа­гностирован ПМК и у 1 — миксоматозная дегенерация митрального клапана [32]. Если учесть, что распространенность ПМК в популяции составляет 3–10%, до 22%, то у пациентов с ИЭ наличие ПМК, скорее всего, не является существенным фактором риска последнего.

В отношении ИЭ принципиален вопрос его профилактики. В рекомендациях Европейского общества кардиологов по инфекционному эндокардиту (2009) [39] указывается, что проведение антибиотикопрофилактики должно быть рассмотрено только у пациентов самого высокого риска развития ИЭ. Больные с ПМК с регургитацией или выраженным утолщением створок клапана относятся к пациентам среднего риска развития ИЭ. В связи с этим эксперты считают, что ввиду отсутствия доказательств эффективности профилактики ИЭ у этой категории пациентов антибиотикопрофилактика им не показана.

Синдром внезапной смерти часто включается в клинику ДСТ, особенно у людей молодого возраста, связывается с наличием ПМК, МАС. К настоящему времени признано, что ПМК — чрезвычайно редкая причина внезапной смерти [7, 11, 25, 38]. В этом плане проведено специально организованное исследование [23]. Автор наблюдала учащихся трех школ города Омска в возрасте от 7 до 17 лет (n=950), кроме этого, в течение 15 лет проводилось наблюдение 400 пациентов с ДСТ (конечными точками исследования были смерть или первичный выход на инвалидность), оценены результаты патолого-анатомического исследования 25 умерших и судебно-медицинских исследований 164 внезапно умерших людей молодого возраста (средний возраст — 27,5±3,1 года) с признаками ДСТ. Автор приходит к следующим выводам: фенотипические проявления ДСТ и биохимические нарушения, наиболее информативные в отношении наступления инвалидизации или являющиеся предвестниками ранней и внезапной смерти, располагаются в порядке убывания информативности следующим образом:

• воронкообразная деформация грудной клетки III степени;
• килевидная деформация корпорокостального и костального типов;
• кифосколиоз III–IV степени;
• воронкообразная деформация II степени;
• уровень общего оксипролина в суточной моче >3 норм;
• кифосколиоз II степени;
• килевидная деформация манубриостернального типа;
• содержание гликозаминогликанов в суточной моче >3 норм;
• снижение индекса массы тела (<18,5).

Образцом изменений специальных видов СТ при ДСТ служат повреждения органа зрения [5, 40]. Известно частое сочетание проявлений ДСТ с миопией. Миопия проявляется в различные периоды жизни, но у большинства — в школьные годы (8–15 лет), и далее прогрессирует. В некоторых случаях может приводить к осложнению диспластикозависимых изменений — отслойке сетчатки.

Если в детском возрасте ДСТ преимущественно выступает как ведущая причина патологии, то в среднем возрасте ДСТ может выступать и как ведущая причина, так и фактором, изменяющим течение «классических» заболеваний. Наиболее вероятной патологией в среднем возрасте, при которой ДСТ является ведущей причиной, можно считать следующее [27]:

• Ломкость костей (>2 переломов в анамнезе при падении).
• Абдоминальные грыжи и пролапсы внутренних органов.
• Расширение ствола легочной артерии при отсутствии клапанного или периферического легочного стеноза или другой очевидной причины, в возрасте <40 лет; обызвествление митрального кольца в возрасте <40 лет; расширение либо расслоение стенки аорты в возрасте <50 лет.
• Спонтанный пневмоторакс.
• Птозы органов брюшной полости и почек, поликистоз почек.
• Аномалии формы и расположения желудка, двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря.

Признанная градация в отношении ДСТ и возраста: при развитии определенной патологии в более молодом возрасте она, скорее всего, обусловлена ДСТ, а в более старшем — другими причинами. Эксперты [32] в некоторых случаях ограничивают вероятность связи ДСТ и некоторых заболеваний возрастом. Однако существуют и другие мнения. Так, К.Н. Милица [17] у 240 пациентов изучал связь ДСТ с возникновением грыж передней брюшной стенки в экспериментальных и клинических условиях. Автор при морфологическом исследовании выявил существенные изменения состава гликозаминогликанов, коллагена I и III типа передней брюшной стенки, которые прогрессируют по мере нарастания признаков ДСТ. Клинически это проявлялось в увеличении доли послеоперационных грыж в 6 раз, рецидивирующих грыж в 7 раз по сравнению с лицами без ДСТ. При этом одним из прогностических факторов развития после­операционных грыж автор приводит возраст >49 лет.

Сосудистый синдром, как правило, манифестирует в подростковом возрасте, прогрессируя с годами. Патология венозной системы нередко сочетается с ПМК в 78% случаев [15, 18, 34, 42].

О взаимосвязи варикозной болезни вен и некласифицированной ДСТ можно утверждать при наличии семейного анамнеза, при появлении заболевания, а также геморроя в раннем возрасте [28].

Варикозное расширение вен малого таза часто возникает в молодом возрасте, имеет прогредиентное течение. Так, эта патология у девочек в возрасте 3–17 лет отмечается в 19,4%, у женщин репродуктивного возраста — уже в 80% случаев [1, 12]. Считается, что заболевание манифестирует у девочек с врожденной слабостью СТ в пубертатном возрасте, когда под действием эстрогенов происходит физиологическая и морфологическая перестройка венозной стенки органов малого таза с дальнейшим развитием клинической картины заболевания.

Имеются разнообразные свидетельства влияния ДСТ на течение многих заболеваний и состояний у взрослых молодого и среднего возраста. Такое положение зафиксировано в отношении дуоденальных язв [26], в акушерстве и гинекологии [1, 9], при патологии бронхолегочной системы [33].

В старшем возрасте трудно дифференцировать инволютивные изменения и проявления ДСТ [22, 29]. Дифференциация их на основании клинических проявлений затруднена. Изменения СТ генетически детерминированы и при старении, и при врожденной патологии. Однако морфологические аспекты старения и ДСТ различаются. Так, при старении происходит разрастание СТ в сосудах, развивается их склероз, погибшие клетки замещаются СТ. Нарушается структура костной и хрящевой тканей, развивается деформация скелета («старческая осанка»). Уплотнение СТ ведет к клеточной гипоксии, ухудшению питания, что способствует гибели паренхиматозных элементов. При старении возрастает масса волокнистых структур, повышается плотность «упаковки» коллагена, наряду с утолщенными волокнами появляются истонченные, изменяются их тинкториальные свойства. Резистентность коллагена к воздействию ферментов (трипсина, пепсина) повышается. В макромолекуле коллагена образуются ковалентные поперечные сшивки, снижающие его растворимость, повышается содержание плохорастворимого коллагена («старческий коллаген»). При ДСТ, напротив, в молекулах коллагена уменьшено количество поперечных сшивок, он более растворимым, легко разрушается.

При старении уменьшается число эластических волокон, происходит их конденсация, разволокнение, повышается их сродство к солям кальция. При ДСТ наблюдается фрагментация эластина аорты и даже его исчезновение, объясняемое избыточным уровнем эластазы и дефицитом десмозиновых связей.

Для инволютивных сдвигов внеклеточного матрикса характерно уменьшение объема клеточных элементов; меняется их качественный состав, взаимодействие с коллагеном. При ДСТ наоборот, описывается скопление кислых мукополисахаридов.

Можно констатировать, что в настоящее время отсутствуют свидетельства того, что у лиц старших возрастных групп проявления ДСТ имеют самостоятельное клиническое значение [22]. Однако имеются многочисленные свидетельства того, что наличие признаков ДСТ, особенно их значительного числа, оказывает влияние на течение заболеваний, развивающихся в этом возрасте [3, 10, 24]. Например, в отношении течения острой церебральной патологии у лиц с ДСТ показано, что у них чаще развивается геморрагический инсульт, более выражена патология брахиоцефальных сосудов. При нарушении мозгового кровообращения достоверно в сравнении с пациентами без ДСТ отмечается более выраженная положительная динамика в виде уменьшения тяжести клинических проявлений и лучшее восстановление утраченных функций [8, 35].

Высказывается мнение, что у лиц с ДСТ артериальная гипертензия (АГ) чаще имеет черты симптоматической [5]. Как причину АГ чаще называют патологию почек (нефроптоз, гипоплазия, ротация, врожденные аномалии почечных сосудов), а также нарушение кровотока по артериям позвоночника вследствие гипоплазии или нарушения вхождения в канал шейных позвонков, дисплазии брахиоцефальных сосудов [3, 4, 20, 21]. Однако подтверждения такого положения нам не удалось выявить [31].

Можно предположить, что, поскольку основным морфофункциональным признаком ДСТ является повышение эластичности тканей, в том числе и сосудов, и, соответственно, уменьшение их жесткости, то течение эссенциальной АГ на фоне ДСТ должно быть более благоприятным. Для выяснения этого момента нами обследовано 35 пациентов с АГ І–ІІ стадии з разной степенью повышения артериального давления высокого и очень высокого риска 47,9±7,7 года. У наблюдаемых лиц выявлен нефроптоз в 15% случаев. Изучались показатели упругоэластичных свойств сосудов эластического типа на примере общей сонной артерии: модули Петерсона, Юнга, линейной растяжимости, коэффициент податливости, индекс жесткости методом сонографии высокого разрешения [6]. Установлено, что у пациентов с АГ и признаками ДСТ изучаемые показатели существенно отличаются в сторону повышения эластичности и уменьшения жесткости от таковых у пациентов с АГ, но без ДСТ. Необходимо подчеркнуть, что нами определена корреляционная зависимость между показателями жесткости и наличием нефроптоза. Эти связи слабо отрицательные, но достигали достоверной величины (р<0,05). Мы делаем вывод, что у пациентов с АГ и ДСТ эластичность сосудов (как основного патогенетического звена АГ) повышена, жесткость — снижена. Однако АГ у них все равно развивается. Иначе говоря, механизмы реализации повышения АД у лиц с и без ДСТ отличаются. И при этом присутствуют определенные элементы симптоматической нефрогенной АГ.

При анализе строения общих сонных и позвоночных артерий по данным сонографии высокого разрешения нами установлено следующее [6]. У пациентов с АГ и ДСТ, в отличие от лиц без ДСТ, достоверно чаще отмечались S-образная извитость и гипоплазии позвоночных артерий, и реже — общей сонной. Следовательно, пациенты с АГ и фенотипическими, висцеральными, признаками ДСТ отличаются от лиц соответствующего возраста без ДСТ направленностью патологии экстракраниальных артерий. Последнее, безусловно, оказывает влияние на течение и прогноз АГ. Такой вывод обоснован, поскольку есть доказательства, что патология экстракраниальных сосудов в значительной степени связана с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Таким образом, клинические проявления и прогноз ДСТ зависит от возраста. В детском и подростковом возрасте существенны проявления самой ДСТ. У лиц в возрасте старше 20 лет сохраняется клиническое значение проявлений ДСТ как таковых. При этом вступает в силу другое правило — наличие ДСТ оказывает влияние на течение других, интеркуррентных относительно ДСТ, заболеваний. В старшей возрастной категории превалирует влияние ДСТ на течение основной патологии. Еще раз подчеркнем, что морфологические основы ДСТ и старения различны.

Литература

1. Адамян Л.В., Смольнова Т.Ю. (2010) Диагностика и тактика ведения больных с дисплазией соединительной ткани в акушерстве и гинекологии. РМЖ, 6: 41–46.
2. Белозеров Ю.М., Османов И.М., Магомедова Ш.М. (2011) Диагностика и классификация пролапса митрального клапана у детей и подростков. Кардиология, 3: 63—67.
3. Верещагина Г.Н., Висковатых М.А., Махмудян Д.А. и др. (2004) Дисплазия соединительной ткани и формирование артериальной гипертензии. Кардиоваск. терапия и профилактика, 4(2): 86.
4. Верещагина Г.Н., Махмудян Д.А. (2008) Почки при системной дисплазии соединительной ткани. Мед. вестн. Северного Кавказа, 2: 87–89.
5. Верещагина Г.Н. (2008) Системная дисплазия соединительной ткани. Клинические синдромы, диагностика, подходы к лечению. Метод. пособие для врачей. Новосибирский государственный медицинский университет, 37 с.
6. Дєдова В.О. (2011) Показники пружно-еластичних властивостей судин у хворих на артеріальну гіпертензію з дисплазією сполучної тканини. Актуальні питання медицини і фармації: 13–14.
7. Денисов И.Н., Шевченко Ю.Л., Кулаков В.И. (ред) (2003) Клинические рекомендации для практических врачей, основанные на доказательной медицине. Пер. с англ. ГЭОТАР-Медиа, Москва, 1242 с.
8. Дмитриев А.Н., Пизова Н.В. (2007) Дисплазия соединительной ткани и острые нарушения мозгового кровообращения (обзор литературы). Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 19: 66–72.
9. Дорохова Л.Н. (2011) Состояние иммунитета и течение инфекционного процесса у беременных с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани, носителей семейства герпес-вирусов. Мед. иммунология, 2: 175–180.
10. Земцовский Э.В., Лобанов М.Ю., Давтян К.У. (2009) Диспластические синдромы и фенотипы как предикторы пароксизмов фибрилляции предсердий у пациентов со стабильным течением ишемической болезни сердца. Вестн. аритмологии, 56: 14–19.
11. Земцовский Э.В., Малев Э.Г., Луневаа Е.Б. (2011) Наследственные нарушения соединительной ткани и внезапная сердечная смерть. Вестн. аритмологии, 63: 61–65.
12. Ильина И.Ю., Доброхотова Ю.Э., Титченко И.П. и др. (2009) Варикозное расширение вен малого таза у женщин как одно из проявлений дисплазии соединительной ткани. Рос. вестн. акушера-гинеколога, 2: 39–42.
13. Кадурина Т.И., Горбунова В.Н. (2009) Дисплазия соединительной ткани. Руководство для врачей. ЭЛБИ, Санкт-Петербург, 714 с.
14. Крючкова О. Н., Лутай Ю. А. (2011) Современные методы диагностики и лечения пролапса митрального клапана. Крым. журн. эксперимент. и клин. медицины, 2(2): 44–47.
15. Кубышкин В.Ф., Захарьян Е. А. (2007) Биохимические, морфологические и допплерометрические критерии дисплазии соединительной ткани при варикозной болезни вен нижних конечностей. Кровообіг та гемостаз, 1: 85–89.
16. Мартынов А.И., Степура О.Б., Остроумова О.Д. и др. (1998) Пролапс митрального клапана. Ч. ІІ. Нарушения ритма и психологический статус. Кардиология, 2: 74–79.
17. Милиця К.М. (2009) Методологія виявлення хворих на дисплазію сполучної тканини серед хворих хірургічного стаціонару, як захід попередження гриж черевної стінки. Укр. cipro penicillin allergy мед. альманах, 3: 103–105.
18. Мозес В.Г., Мозес К.Б. (2006) Клинические проявления системного поражения соединительной ткани у женщин раннего репродуктивного возраста с варикозным расширением вен малого таза. Бюл. сиб. медицины, 1: 87–90.
19. Мутафьян О. А. (2005) Пороки и малые аномалии сердца у детей и подростков. Издательский дом СПбМАПО, Санкт-Петербург, 480 с.
20. Нечаева Г.И., Викторова И.А., Дёмина Г.И. и др. (2002) Диспластикозависимая и ассоциированная патология почек — один из механизмов формирования артериальной гипертензии при дисплазии соединительной ткани. Сиб. консилиум, 1: 15–18.
21. Нечаева Г.И., Викторова И.А., Дёмина Г.И. и др. (2003) Маркеры патологии брахеоцефальных сосудов при артериальной гипертензии у молодых. В кн.: Конгресс ассоциации кардиологов стран СНГ, 18–20 сентября, 2003 г., Санкт-Петербург, с. 204–205.
22. Нечаева Г.И. Викторова И.А., Калинина И.Ю. (2004) Диагностика дисплазии соединительной ткани у лиц среднего и пожилого возраста в практике семейного врача. Рос. сем. врач, 2(8): 47–54.
23. Нечаева Г.И., Конев В.П., Викторова И.А. (2004) Методология курации пациентов с дисплазией соединительной ткани семейным врачом в аспекте профилактики ранней и внезапной смерти. Рос. мед. вести, 3 (IX): 25–32.
24. Нечаева Г.И., Яковлев В.М., Друк И.В. и др. (2008) Нарушения ритма сердца при недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Леч. врач, 6: 43–47.
25. Прокоп Д., Кюваниеми Х., Тромп Дж. (2002) Наследственные болезни соединительной ткани. В кн.: Т.Р. Харрисон. Внутренние болезни. Практика, Москва, 2646–2660.
26. Рудой А.С., Москалев А.В., Апчел В.Я. (2010) Роль цитокинов в иммуноморфогенезе эрозивных и хронических гастритов, ассоциированных с наследственными нарушениями соединительной ткани. Вестн. Рос. воен.-мед. академ., 3: 20—25.
27. Российские рекомендации (2009) Наследственные нарушения соединительной ткани. Кардиоваск. терапия и профилактика, 6(8): 24 с.
28. Свистунов А.А., Царев О.А., Маслякова Г.Н. и др. (2009) Клиническое течение варикозной болезни у больных с различной степенью выраженности дисплазии соединительной ткани. Саратов. науч.-мед. журн., 2(5): 261–266.
29. Серов В.В., Шехтер А.Б. (1981) Соединительная ткань (функциональная морфология и общая патология). Медицина, Москва, 312 с.
30. Сидорович О.В., Горемыкин В.И., Елизарова С.Ю. и др. (2011) Особенности развития и течения заболеваний, ассоциированных с дисплазией соединительной ткани, у детей пубертатного возраста. Саратов. науч.-мед. журн., 1(7): 123–126.
31. Сиренко Ю.Н. (2011) Гипертоническая болезнь и артериальные гипертензии. Издатель Заславский А.Ю., Донецк, 288 с.
32. Федорова Т.А., Яковлев В.Н., Левина О.Н. и др. (2008) Современные проблемы и патоморфоз инфекционного эндокардита (по данным многопрофильного стационара). Клин. геронтология, 11: 11–16.
33. Филипенко П.С., Кучмаева Т.Б. (2008) Особенности клинического течения экспираторного стеноза трахеи и главных бронхов у больных с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Мед. вестн. Север. Кавказа, 2: 80–82.
34. Царегородцев А.Г. (2009) Дисплазия соединительной ткани: патология сосудов, причины внезапной смерти. Сиб. мед. журнал, 1: 34–39.
35. Чижов П.А., Пизова Н.В., Дмитриев А.Н. и др. (2011) Клинические особенности острых нарушений мозгового кровообращения у лиц молодого возраста с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2: 19–24.
36. Шостак Н.А., Клименко А.А., Правдюк Н.Г. и др. (2011) Гипермобильный синдром и патология мягких тканей. Фарматека, 9: 29–32.
37. ACC/AHA (2006) Guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J. Am. Coll. Cardiolog., 48: 1–148.
38. Anders S., Said S., Schulz F. (2007) Mitral valve prolapse syndrome as cause of sudden death in young adults. Forensic. Sci. Int., 2–3(171): 127—130.
39. ESC (2009) Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis of the European society of cardiology (new version 2009). Eur. Heart J., 30: 2369—2413.
40. Hakim A., Clunie G., Hag I. (2008) Oxford Handbook of Rheumatology, 2 ed. Oxford University Press, 606 p.
41. Malfait F., Hakim A.J., De Paepe A. (2006) The genetic basis of the joint hypermobility syndrome. Rheumatology, 45: 502–507.
42. Roldan J.F., O’Rourke R.A., Roberts W.C. (2008) The connective tissue diseases and the cardiovascular system. Hurst’s The Heart, 88: 2033–2052.
43. Scordo K.A. (2007) Medication use and symptoms in individuals with mitral valve prolapse syndrome. Clin. Nurs. Res., 1(16): 58—71.

Адрес для переписки:

Доценко Николай Яковлевич

69096, Запорожье, бульв. Винтера, 20

ГУ «Запорожская медицинская академия

последипломного образования МЗ Украины»,

кафедра кардиологии

Е-mail: dnya@mail.ru

No Comments » Додати свій

Leave a comment

Name (required)

Mail (will not be published) (required)

Website

Введите цифры, изображенные на картинке *